Нутрітивного підтримки В ПАЛІАТИВНОЇ МЕДИЦИНІ. ЧИ ПРОВЕДЕННЯ В амбулаторних умовах?

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Шаврин А.П. 1 Ховаева Я.Б. 1 Кірьянова Н.В. 1 Бабушкіна Г.Д. 1

1 ФГБОУ ВО «Пермський державний медичний університет імені академіка О.О. Вагнера МОЗ Росії »

У статті представлений детальний аналіз проблем, які можуть виникати в процесі надання паліативної допомоги на амбулаторному етапі в частині нутритивной підтримки. Розглядаються можливі варіанти вирішення цих проблем. Вказується, що синдром гіперкатаболізму-гіперметаболізма, кахексії-анорексії і кишкової недостатності здатний викликати важкі наслідки у вигляді гіпоальбумінемії і може бути безпосередньою причиною смерті пацієнтів. У зв'язку з цим необхідно проводити комплекс лікувальних заходів, спрямованих на підтримку Cтруктурная-функціонального і метаболічного рівноваги в організмі важких хворих з використанням сучасних методів нутритивной підтримки у вигляді сіпінга, зондового, парентерального та змішаного харчування і ентеральних гіперкалоріческіх поживних сумішей. Для практичного лікаря визначені основні завдання нутритивной підтримки, показання, методи і критерії ефективності проведення лікувального харчування.

нутритивная підтримка

паліативна медицина

1. Введення в паліативну допомогу / Пер. з англ. О. Цейтліної, Е. Бакуніної // під ред. Невзорова Д.В. - М .: Благодійний фонд допомоги хоспісу «Віра». - 2016. - 276 с.

2. Крутень А.В. Стратегія розвитку системи паліативної медичної допомоги Пермського краю. Шляхи вирішення проблем / А.В. Крутень, Л.Н. Чудінова, А.П. Шаврин і ін. // Паліативна медицина і реабілітація. - 2015. - № 2. - С. 13-16.

3. Сніговий А.В. Нутритивная недостатність і методи її лікування в онкологічних хворих / А.В. Сніговий, А.І. Салтанов, Л.В. Манзюк, В.Ю. Сельчук // Практична онкологія. - 2009. - № 1. - С. 49-57.

4. Хомічук А.Л. Принципи харчування хворих, оперованих з приводу раку шлунка / А.Л. Хомічук, В.І. Пилипенко, А.К. Шаховська // Consilium medicum. - 2014. - Т. 16. - № 8. - С. 89-92.

5. Шевченко Ю.Л. Особливості нутриционной підтримки в багатопрофільному стаціонарі / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, В.Н. Матушевська, Б.А. Теплих // Гастроентерологія. - 2007. - № 2. - С. 17-21.

6. Ockenga J., Valentini I. Review article: anorexia and cachexia in gastrointestinal cancer // Aliment Pharmacol Ther. - 2005. - № 22. - P. 583-94.

В даний час в багатьох країнах світу, в тому числі і Російської Федерації, відзначається активний розвиток паліативної медичної допомоги, яка визначається як всеосяжна медико-соціальна допомога хворим з діагнозом активного (при наявності симптомів, які потребують активного медичного втручання) невиліковного прогресуючого захворювання на стадії, коли вичерпані всі можливості спеціального (радикального) лікування. Основною метою паліативної медичної допомоги є поліпшення якості життя хворого і членів його сім'ї, що досягається завдяки активному виявленню, ретельній оцінці та симптоматичної терапії болю та інших тяжких проявів хвороби, а також надання психологічної, соціальної та духовної підтримки як самому пацієнту, так і його близьким . Принципи паліативної допомоги можуть бути реалізовані на різних стадіях захворювання в поєднанні з іншими методами лікування. Європейська Асоціація паліативної допомоги виділяє три рівня паліативної допомоги:

• паліативний підхід - здійснюється усіма лікарями та медичними сестрами незалежно від їх спеціалізації, що мають базову підготовку з паліативної допомоги;
• загальна паліативна допомога - здійснюється онкологами, геріатрами і іншими фахівцями, що мають додаткове післядипломну педагогічну освіту з паліативної медичної допомоги;
• спеціалізована паліативна допомога - надається кваліфікованими фахівцями паліативної допомоги / медицини, мають спеціалізацію, сертифікацію (постійно підвищують свій професійний рівень) в умовах спеціалізованих установ.

Слід зазначити, що в нашій країні сертифікованого фахівця з паліативної медичної допомоги поки що немає, але вже на законодавчому рівні ведеться розробка професійного стандарту «Лікар паліативної медичної допомоги» для введення відповідної спеціальності та сертифікації. Крім цього, є ряд проблем в організації самої системи паліативної медицини, особливо на амбулаторному етапі, які пов'язані з відсутністю в поліклінічних установах кабінетів паліативної медичної допомоги, які вирішували б всі поставлені перед ними завдання, в тому числі за програмою нутритивной підтримки [2].

Основним завданням паліативної допомоги є поліпшення якості життя хворого, при цьому пріоритетним напрямком є ​​досягнення емоційної рівноваги і фізичного комфорту хворого в результаті проведення медичного втручання, без заподіяння додаткової болю і дискомфорту страждає пацієнтові. Крім цього, фахівець повинен володіти необхідними знаннями, щоб підготувати себе до розмови про смерть з хворими та їхніми родичами. Передумовою виникнення даної проблеми в системі охорони здоров'я є збільшення тривалості життя населення та частки осіб старших вікових груп з важкими невиліковними захворюваннями.

Для досягнення основної мети в паліативної медицини поряд з рішенням безлічі різних проблем пацієнта перед лікарем паліативної медичної допомоги часто постає питання своєчасного визначення потреби і проведення нутритивной (нутриционной) підтримки (НП) паліативних хворих. Як показують практичні спостереження, потреба в НП тяжкохворих пацієнтів досить велика і вимагає від медичних працівників відповідних професійних компетенцій для її проведення. У літературі зазначається, що симптоми анорексії зустрічаються у 65% онкологічних пацієнтів на пізніх стадіях захворювання. Явища обстипации, що підсилюють анорексію, присутні у 60% хворих з різними захворюваннями в термінальній стадії і можуть бути обумовлені малорухомістю пацієнтів, знеболюючою терапією, недостатнім вмістом в раціоні харчування грубих харчових волокон, а також самої анорексією [1]. Своєчасне розпізнавання і корекція цих тяжких симптомів дозволять значно поліпшити якість життя паліативних пацієнтів.

Найчастіше лікарі, які курирують паліативних пацієнтів після виписки зі стаціонару (терапевти, лікарі загальної практики), не мають відповідних подань про показання і способи цього виду медичної допомоги. В ідеалі, цими питаннями має займатися лікар-нутриціолог, але таких фахівців в даний час недостатньо. Разом з тим досвід спостереження за паліативними хворими показує, що багато пацієнтів, зокрема онкологічного профілю, опинившись в амбулаторних умовах, не отримують адекватної, а часом взагалі ніякої нутриционной підтримки і повільно гинуть при явищах прогресуючого синдрому анорексії-кахексії.

Мета цієї публікації - звернути увагу лікарів на можливості проведення НП у паліативних хворих в амбулаторних умовах.

Нутріціонной підтримку можна визначити як комплекс лікувальних заходів, спрямованих на підтримку Cтруктурная-функціонального і метаболічного рівноваги в організмі важких хворих. Найчастіше необхідність в проведенні нутритивной підтримки виникає у пацієнтів онкологічного профілю, хоча потреба в ній може виникнути при багатьох важких захворюваннях: рефрактерної серцевої недостатності, сепсисі, системних васкулітах, цирозах печінки, важкої ХОЗЛ та ін. У всіх цих випадках створюються більш-менш подібні умови для формування синдромів гіперкатаболізму-гіперметаболізма, кахексії-анорексії, кишкової недостатності. Аби не заглиблюватися в патогенетичні аспекти даних феноменів, слід зазначити важкі наслідки формується при гіперкатаболізму гипоальбуминемии, яка служить предиктором несприятливого результату [6].

Так, при показнику сироватковогоальбуміну менше 35 г / л число післяопераційних ускладнень у онкологічних хворих збільшується в 4 рази, рівень післяопераційної летальності - до 6 разів. Трофологіческая недостатність (ТН) може бути безпосередньою причиною смерті кожного п'ятого онкологічного хворого, активуючи канцерогенез і посилюючи імунний дефіцит. При цьому формальне збільшення споживання продуктів харчування не гарантує нормалізацію нутрітівного статусу [6, 3]. Відомо, що у здорової людини гіпокалорійное харчування змушує функціонувати організм в економному, енергетично щадному режимі. Зворотна картина спостерігається при ТН у ​​паліативних хворих, коли дефіцит харчових калорій активує метаболічні процеси, прискорює розпад білкової і жирової тканини. Крім того, пухлинні клітини мають здатність продукувати речовини, які пригнічують апетит, а також ліпід- і протеінмобілізующіе чинники. Ліквідувати наростаючі енергетичні втрати у паліативних хворих без урахування деяких базових показників неможливо [3].

Основними завданнями нутритивной підтримки є купірування проявів синдрому гіперметаболізма-гіперкатаболізму; збереження соматичного та вісцерального пулів білків; профілактика і лікування імуносупресії; зниження ризиків інфекційних ускладнень; активація репаративних процесів; підвищення рівня якості життя хворих. Починати проведення НП слід з моменту її діагностики, тобто невідкладно. Слід пам'ятати про те, що нутритивная недостатність може бути навіть у пацієнтів з надмірною масою тіла. Показаннями до проведення НП є:

1) втрата 10% і більше маси тіла за 1 місяць і / або 20% за 3 місяці;

2) зниження індексу маси тіла до 19 кг / м2 і менше;

3) гіпопротеїнемія і гіпоальбумінемія (60 і 30 г / л відповідно);

4) гіперметаболізм (по екскреції з сечею азоту більше 6 г / добу);

5) парентеральне харчування проводиться при неефективності або неможливості проведення ентеральної нутритивной підтримки;

6) супутні захворювання (ерозивно-виразкові ураження стравоходу і зони анастомозу, жовчнокам'яна хвороба, наявність розладів випорожнення кишечника і ін.).

Критеріями ефективності проведення лікувального харчування в паліативної медицини служать збереження маси тіла, купірування білково-енергетичної недостатності і метаболічних порушень.

При побудові програми лікувального харчування пацієнта рекомендується тривале дотримання дієтичного режиму, забезпечення достатньої кількості макронутриентов (білків, жирів, вуглеводів) і мікронутрієнтів (вітамінів, макро- і мікроелементів). Слід враховувати, що розвиток білково-енергетичної недостатності супроводжується високою швидкістю обмінних процесів, втратою худої і жирової маси тіла, виснаженням енергетичних і пластичних запасів організму. Тому потрібне збільшення загальної калорійності раціону харчування до 3100-3600 ккал / день з урахуванням соматичного статусу пацієнта. У пацієнтів без виражених симптомів білково-енергетичної недостатності енергетична цінність раціону харчування хворого повинна відповідати фізіологічної потреби в енергії, яка становить в середньому 2200-2400 ккал в день. Рівень споживання білка визначається індивідуально для кожного пацієнта, з урахуванням добової втрати азоту з сечею, а при прогресуючої кахексії вміст білка в раціоні має становити 2 г на 1 кг маси тіла. Кількість жиру в дієті пацієнта становить 80-90 г в день, з яких 1/3 - рослинні жири, що містять омега-6 жирні кислоти. Також слід використовувати рибні продукти, що містять омега-3 жирні кислоти, які відіграють важливу роль в метаболічних процесах. Фізіологічні потреби у вуглеводах складають 300-450 г в день. Переважно рекомендується використовувати повільно засвоювані рослинні вуглеводи, але й не слід повністю відмовлятися від швидко всмоктуються рафінованих вуглеводів. Значне обмеження або повне виключення вуглеводів з раціону харчування неприпустимо, оскільки це призводить до посилення глюконеогенезу, що супроводжується посиленням катаболізму білка і жирів і відповідно до прогресування кахексії. Крім цього, при недостатності вуглеводів в раціоні харчування хворого зростає ризик розвитку гіпоглікемічних станів [4].

Потреби в вітамінах та мікроелементах задовольняються прийомом полівітамінних комплексів, представлених на фармакологічному ринку в достатній кількості.

В обов'язок лікаря входить інформування родичів хворого або осіб, які здійснюють догляд за ним, про правила нутриционной підтримки. З цією метою при кабінеті паліативної медичної допомоги (а при його відсутності - лікарем) проводяться навчальні заходи у вигляді шкіл, семінарів з питань нутритивной підтримки пацієнтів. При складанні програм лікувального харчування пацієнтам слід давати чіткі, конкретні рекомендації, не перевантажені інформацією. Важливо відзначити, що необхідно забезпечити адекватну енергетичну цінність лікувальних раціонів, яка повинна складати 25-35 ккал / кг маси тіла; загальна кількість вільної рідини в раціоні становить 1,5-2,0 л, температура їжі - від 10-15 до 60-65 ° С, ритм прийому їжі становить 4-6 разів на день.

Розподіл енергетичної цінність лікувального раціону здійснюється наступним чином: сніданок - 25-30%, обід - 40%, полуденок - 5-10%, вечеря - 20-25%, на ніч - 5-10% від калорійності. Дотримання годин прийому їжі: 8-9 ч (сніданок); 13-14 годин (обід); 16: 00-16: 30 (полуденок); 18-19 годин (вечеря); 21 годині (на ніч) [5].

Правильна кулінарна обробка продуктів харчування для паліативних пацієнтів має дуже важливе в практичному відношенні значення. В якості основних способів приготування їжі вибирають варіння, приготування на пару, гасіння, запікання. При проведенні лікувального харчування нерідко виникає необхідність додаткового використання ферментативних препаратів (креону, Панцитрат і ін.) В залежності від ступеня вираженості синдрому мальабсорбції. Хворим, які перенесли оперативні втручання на органах шлунково-кишкового тракту, рекомендується застосовувати їжу в протертому вигляді протягом одного року.

У ослаблених, тяжкохворих пацієнтів для корекції білково-енергетичних порушень використовуються різні методи нутритивной підтримки: сіпінг, зондовое, парентеральне і змішане харчування. Парентеральная НП проводиться переважно у відділеннях інтенсивної терапії; на амбулаторному етапі цей вид підтримки має допоміжне значення. В амбулаторній практиці у важких хворих успішно застосовується такий метод нутритивной підтримки, як сіпінг.

Сіпінг, або «sip feeds» (від англ. Sip - «пити маленькими ковтками»), являє вид нутриционной підтримки, при якому хворий через трубочку приймає готові поживні ентеральні суміші невеликими ковтками протягом 15-20 хв. Сіпінг не повинен замінювати основне повноцінне харчування, а тільки забезпечувати надходження додаткового калорического і білкового еквівалентів, сумарно до 500 ккал / добу. Для сіпінга в даний час розроблені спеціальні ентеральні гіперкалоріческіе поживні суміші з нейтральним смаком або з різними смаковими добавками (шоколад, кава, ваніль, полуниця, банан, абрикос і ін.). Для застосування в амбулаторній практиці доступні наступні поживні суміші: Нутрідрінк Компакт, Імпакт Ентерал, Імпакт Кричав, Нутрікомп Дринк Суппортан і ін. Нутрідрінк Компакт може бути як додатковим, так і єдиним джерелом харчування онкологічних хворих.

Існують і інші підходи до ентерального харчування, що відрізняються шляхами доступу: чрезкожние ендоскопічні, хірургічні та назоентеральние (гастральние).

Вибір точки прикладання ентеральної підтримки (шлунок, дванадцятипала кишка, худа кишка) визначається хірургом з урахуванням можливості здійснити доступ, ризиком аспірації шлункового вмісту і передбачуваною тривалістю ентерального харчування [5].

Зондове харчування, як і сіпінг, може бути доступно в амбулаторних умовах; для його виконання потрібно назогастральний або назоінтестінальний зонд. Живильні суміші вводять болюсно через шприц Жане або крапельно за допомогою кишкових насосів-інфузорій. Харчування через зонд менш фізіологічне, ніж сіпінг. В амбулаторній практиці зондове харчування зустрічає певні труднощі. Це, по-перше, відсутність доступних регламентуючих документів федерального рівня, де чітко обумовлена ​​процедура; по-друге - періодична заміна зонда. Установку і заміну зонда виконує хірург.

Парентеральне харчування малопридатні для нутриционной підтримки у паліативних хворих, оскільки вимагає тривалого введення препаратів і присутності медичного персоналу.

висновок

Порушення харчового статусу у паліативних пацієнтів вимагає адекватного лікування для ліквідації білково-енергетичної недостатності, метаболічних порушень, профілактики розвитку кахексії і інфекційних ускладнень. Збереження соматичного та вісцерального пулів макро- і мікронутрієнтів, мінорних поживних речовин у паліативних пацієнтів є одним із головних завдань, так як трофологіческая недостатність є предиктором несприятливих наслідків і збільшує прогресування основного захворювання.

Використовуючи сучасні практичні і наукові дані по організації лікувального харчування паліативних пацієнтів, лікарі здатні своєчасно та професійно організувати програму нутритивной підтримки тяжкохворих пацієнтів в амбулаторних умовах і підвищити у них якість життя, а в ряді випадків навіть продовжити життя. Важливим аспектом в цій роботі є професійне консультування пацієнтів та осіб, які здійснюють за ними догляд, з питань приготування і зберігання, способам прийому їжі. Навчання пацієнтів питань лікувального харчування, крім іншого, сприяє створенню обстановки довіри і взаємоповаги між пацієнтом і лікарем. Така всеосяжна турбота про паліативних пацієнтів, що включає поряд з іншими лікувальними заходами збалансоване харчування, дозволить підвищити якість медичної допомоги, а також задоволеність нею як самих пацієнтів, так і їх родичів.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Шаврин А.П., Ховаева Я.Б., Кир'янова Н.В., Бабушкіна Г.Д. Нутрітивного підтримки В ПАЛІАТИВНОЇ МЕДИЦИНІ. ЧИ ПРОВЕДЕННЯ В амбулаторних умовах? // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25740 (дата звернення: 27.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)