1. Пневмонія у дітей: діагностика та лікування Успіхи медицини відчутні, мабуть, найбільше в лікуванні...
2. Пневмонія у дітей: діагностика та лікування
3. Пневмонія у дітей: діагностика та лікування
4. Пневмонія у дітей: діагностика та лікування
5. Пневмонія у дітей: діагностика та лікування

Пневмонія у дітей: діагностика та лікування

Успіхи медицини відчутні, мабуть, найбільше в лікуванні пневмонії у дітей-одного з найчастіших, серйозних, потенційно загрожують життю захворювань, яке серед причин смерті пішло з першого місця далеко в середину і навіть в кінець списку. Але це не змінює серйозного ставлення до пневмонії, оскільки хороший її прогноз залежить від своєчасності діагнозу і правильності лікувальної тактики.

Перш за все-що є пневмонія. У Росії з 1980 р пневмонія визначається як «гостре інфекційне захворювання легеневої паренхіми, діагностується по синдрому дихальних розладів і / або фізикальних даних при наявності вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі». Це не означає, що без рентгенограми можна ставити діагноз пневмонії. Однак зазначені зміни є «золотим стандартом», оскільки дозволяють диференціювати пневмонію - переважно бактеріальне захворювання - від чисто вірусних уражень нижніх дихальних шляхів (бронхітів і бронхиолитов), що, зокрема, доводиться їх успішним лікуванням без антибіотиків.

діагностика

Для пневмонії характерна наявність кашлю, нерідкі і інші ознаки гострого респіраторного захворювання (ГРЗ), а також, в більшість випадків, температура> 38 ° С (виняток-атипові форми в перші місяці життя), без лікування вона тримається 3 дні і довше, тоді як при бронхітах зазвичай температура <38 ° С або вона протягом 1-3 днів знижується до цього рівня.

Перше завдання в діагностіке- виявити у дитини з ознаками ГРЗ ураження нижніх дихальних шляхів, для них характерна наявність хоча б однієї з таких ознак, легко було розпізнати при огляді дитини:

• почастішання або утруднення (обструкція) дихання, втягнення податливих місць грудної клітки;

• вкорочення перкуторного звуку;

• наявність хрипів.

Друга задача відрізнити пневмонію від бронхіта- переважно вірусного ураження нижніх дихальних шляхів. Важливий симптом пневмоніі- почастішання дихання, воно спостерігається тим частіше, чим ширший ураження легень і чим менша дитина. Однак ця ознака має значення лише при відсутності симптомів обструкції, яка характерна для крупа і бронхітів, в т.ч. обструктивного. Наступні параметри частоти дихання (в 1 хв.), За даними ВООЗ, характерні для пневмонії: ≥60 у дітей 0-2 міс, ≥50- 2-12 міс, ≥40- 1-4 років. Бронхіальна обструкція з високою ймовірністю виключає типову (викликану пневмококами, гемофільної палички, стрептококами) позалікарняних пневмонію і зустрічається лише при атипових формах і внутрішньолікарняному зараженні.

Вкорочення перкуторного звуку характерно для пневмонії, але воно зустрічається лише в половині випадків, так що його відсутність не виключає пневмонії. Це саме можна сказати і до локалізованих над місцем ураження дрібнопухирцевих або крепитирующими хрипи і ослабленому і / або бронхиальному диханію- їх виявлення дозволяє поставити діагноз пневмонії, але їх відсутність цей діагноз не виключає. У половини всіх хворих з типовою пневмонією в гострому періоді хрипи відсутні. З іншого боку, хрипи, рівномірно вислуховуємо в обох легенів, як і обструкція, характерні для бронхітів, але не для пневмонії: сухі хрипи виявляються тільки у 10%, а розсіяні влажние- у 25% хворих, частіше за все вони асиметричні (в основному, при атипових формах).

Оскільки діагноз пневмонії за вказаними вище физикальном даними вдається поставити менш ніж в половині випадків, слід використовувати алгоритм, створений на підставі запропонованих ВООЗ ознак (рис.). Він дозволяє виявити хворих, у яких при рентгенівському дослідженні з високою ймовірністю будуть виявлені пневмонические зміни; за відсутності рентгена цілком виправдана їх антибактеріальна терапія.

Алгоритм звільняє педіатра від необхідності ставити діагноз при нестачі інформації. Він дозволяє знизити гіпердіагностику пневмонії і скоротити число необгрунтованих рентгенівських знімків і призначень антибіотиків; його чувствітельность- 94%, а спеціфічность- 95%.

Якою мірою допомагають діагностиці лабораторні дані? Лейкоцитоз 10-15 · 109 / л спостерігається в перші дні у половини хворих пневмонією, але також і у третини хворих з ГРЗ, крупом, гострим бронхітом. Так що сам по собі він не говорить про бактеріальної інфекції і не вимагає призначення антибіотиків. Але і число лейкоцитів нижче 10 · 109 / л не виключає пневмонії, воно характерно для пневмоній, викликаних гемофільної палички та мікоплазми, а також нерідко спостерігається при кокковой пневмонії в перші дні хвороби. Цифри лейкоцитозу вище 15 · 109 / л (і / або абсолютне число нейтрофілів ≥10 · 109 / л і / або паличкоядерних форм ≥ 1,5 · 109 / л) роблять діагноз пневмонії досить імовірним. Це саме можна сказати і до підвищення ШОЕ вище 30 мм / год, нижчі цифри не виключають пневмонію, але вони часто й при бронхітах.

З додаткових маркерів бактеріальної інфекції в діагностиці допомагає С-реактивний білок (СРБ), рівні якого> 30 мг / л, а також рівні прокальцитоніну> 2 нг / мл дозволяють на 90% виключити вірусну інфекцію. Але низькі рівні цих маркерів можуть спостерігатися при пневмоніях, частіше атипових, так що їх негативна прогностична цінність щодо діагнозу пневмонії недостатня.

Класифікація

Найбільш важливим класифікаційним ознакою пневмонії є місце її вознікновенія- позалікарняних і внутрішньолікарняні пневмонії різко відрізняються по етіології і, отже, вимагають різних терапевтичних підходів. Позалікарняних пневмонії виникають у дитини в звичайних умовах його життя, внутрібольнічние- через 72 год перебування в стаціонарі або протягом 72 годин після виписки звідти. Окремо класифікують пневмонії новонароджених, до внутрішньоутробним відносять пневмонії, що розвинулися в перші 72 год життя дитини. Розрізняють також пневмонії, асоційовані зі штучною вентиляцією легень (ШВЛ) (ранніе- перші 72 год і пізні) і пневмонії в осіб з імунодефіцитними станами.

Практично важливо розрізняти типові пневмонії, викликані кокової або бактеріальною флорою, вони виглядають на рентгенограмі як легеневі вогнища або інфільтрати досить гомогенного виду з чіткими контурами; клінічно це хворі з фебрильною лихоманкою, часто токсичні, нерідко з локальними необільнимі хрипами і притуплення перкуторного звуку. Атипові пневмонії, зумовлені микоплазмой, хламідіями і, рідко, пневмоцистами, виглядають як негомогенні інфільтрати без чітких меж або дисеміновані вогнища; їх відрізняє велика кількість дрібнопухирцевих вологих хрипів, крепітації з двох сторін, зазвичай асиметричні з переважанням над пневмонічним фокусом. Характерно відсутність токсикозу, хоча температурна реакція може бути вираженою, як при микоплазмозе, або бути відсутнім (у дітей 1-6 міс з хламідіозом).

Тяжкість пневмонії обумовлюється токсикозом, легенево-серцевою недостатністю, наявністю ускладнень (плеврит, інфекційно-токсичний шок, очагово-зливна форма чревата легеневої деструкцією). При адекватному лікуванні більшість неускладнених пневмоній розсмоктується за 2-4 тижні, осложненние- за 1-2 місяці; затяжного перебігу діагностується при відсутності зворотної динаміки в терміни від 1,5 до 6 місяців.

Етіологія пневмоній

Розшифровується з великими труднощами, оскільки вимагає виділення збудника з в нормі стерильних середовищ; тому лікування пневмонії починають емпірично виходячи з даних про частоту тієї чи іншої етіології в даному віці при відповідній клінічній картині (див. нижче). Виявлення пневмотропной (пневмококи, гемофільна паличка, стрепто і стафілококи) або кишкової флори, а також вірусів, мікоплазм, хламідій, грибків, пневмоцист в мокроті не говорить про їх ролі як збудника, тому що їх носійство швидше правило, ніж виняток. Наростання титрів антитіл до пневмотропних збудників має відносне значення, так як часто спостерігається при будь-якому ГРЗ (поліклональних активація імунної системи). Більш надійно виявлення в крові антитіл класу IgM до мікоплазми та Chlamydia trachomatis, у меншій мірі до C. pneumoniae. Наведені нижче дані про бактеріальної етіології пневмоній у дітей різного віку засновані на дослідженнях з виявлення збудника або його антигену в пунктатах легкого і плевральної порожнини, антитіл до хламідій і мікоплазми, пневмококових імунних комплексів.

Новонароджені. Етіологічний спектр пневмоній багато в чому залежить від характеру інфікування (табл. 1). Нерідко пневмонії мають септичний походження. Респіраторні віруси можуть викликати інфекцію тільки верхніх дихальних шляхів або бронхіт, однак вона часто ускладнюється бактеріальною пневмонією або появою в легких ателектазов і ділянок здуття, що також відповідає критеріям пневмонії.

Діти 1-6 місяців. У цьому віці часто спостерігається два види пневмоній. Для викликаються C. trachomatis пневмоній характерний поступовий початок без температури, кашель стокатто, тахіпное, хрипи, відсутність обструкції, лейкоцитоз (часто> 30 · 109 / л) і еозинофілія (> 5%), на снімках- безліч дрібних вогнищ (як при міліарний туберкульоз). У анамнезе- вагінальні виділення у матері і кон'юнктивіт на першому місяці життя. Стафілококові пневмонії поза стаціонару виникають рідко-у дітей перших місяців життя і імунодефіцитних, частіше має місце внутрішньолікарняні захворювання, зумовленими штамами, резистентними до пеніциліну, а часто-і до метициліну. При аерогенним зараженні в легенях виникають зливні вогнища зі схильністю до некрозу, при сепсисі вогнище в інтерстиції з подальшим формуванням абсцесів. Характерний лейкоцитоз> 25 · 109 / л. Аспіраційна пневмонія може виявлятися як гостра, з токсикозом, високою температурою, задишкою або як малосимптомная з картиною бронхіту. Бактеріальний процес обумовлений кишковою флорою, часто полірезистентною (Proteus spp., K.pneumoniae, Р.aeruginosa), а також анаеробами. Її локалізація- права, рідше ліва верхня частка; в фазі зворотного розвитку вона має вигляд негомогенной тіні, часто з увігнутою нижньою межею. Дозвіл пневмонії тривале. Діагноз підтверджує виявлення дисфагії (спостереження за годуванням!), Рентгеноконтрастні дослідження стравоходу дозволяє виявити рефлюкс і аномалії піщевоа.

Позалікарняних пневмонії в перші тижні життя зазвичай виникають при зараженні від старшої дитини в сім'ї і викликаються кокової або бактеріальною флорою. У цьому віці звичайні пневмонії, зумовлені імунодефіцитом, муковісцидозом, так що всіх дітей з пневмонією слід обстежити в цьому напрямках.

У віці 6 місяців-5 років основна маса пневмоній типові, вони викликаються пневмококами, 5-10% - гемофільної палички типу b; лише 10-15% - микоплазмой і C.pneumoniae. Пневмококковая пневмонія може протікати як неускладнена з помірним токсикозом, але в цьому віці вона часто супроводжується утворенням великих вогнищ з наступною деструкцією і освітою внутрілегочних порожнин, часто супроводжується плевритом. Типова крупозна пневмонія властива підліткам. Пневмонія, що викликається гемофільної палички типу b, зустрічається майже виключно до 5-річного віку, вона супроводжується гомогенним інфільтратом з плевритом і деструкцією. Запідозрити її допомагає невисокий лейкоцитоз і ШОЕ, геморагічний ексудат. Стрептококова пневмонія, викликана гемолітичним стрептококом групи А, розвивається лимфогенно з вогнища в зеве- частіше у дітей 2-7 років. Характерний виражений інтерстиціальний компонент з вогнищами в обох легенів (часто з порожнинами), плевритом. Клінічна картина з бурхливим початком відрізнити від такої при пневмококової пневоніі.

Діти і підлітки 5-17 років. У цьому віці пневмокок залишається практично єдиним збудником типових пневмоній, які складають лише 40-60% всіх пневмоній, тоді як інші пневмоніі- атипові, викликаються мікоплазмою і хламідіями. M. pneumoniae викликає до 45% всіх пневмоній у підлітків. Характерні: кашель, маса дрібнопухирцевих хрипів, частіше асиметричних, почервоніння кон'юнктив при мізерних катаральних симптомах, негомогенний інфільтрат, нормальне число лейкоцитів і несильно підвищена ШОЕ; температура вище 39 ° С зазвичай поєднується з нетяжким станом, що часто веде до пізнього (на 9-12-й день) зверненням. C.pneumoniае в цьому віці викликає 15-25% пневмоній, іноді вона поєднується з фарингітом і шийним лімфаденітом; характерні лихоманка, розвиток бронхоспазму. Зміни крові не характерні. Без лікування тече тривало. Діагностичні критерії не розроблені, на користь цієї етіології говорять антитіла класу IgM (мікро-ІФА) в титрі 1: 8 і вище, IgG- 1: 512 і вище або 4-кратне наростання їх титру.

Ускладнення пневмоній. Пневмококки ряду серотипів, стафілококи, H.influenzae типу b, БГСА, клебсієли, синьогнійна паличка, серрація викликають сінпневмоніческій гнійний плеврит і рано нагноюються інфільтрати з порожнинами деструкції в легенях. Зниження імунної відповіді (первинний імунодефіцит, недоношеність, важка гіпотрофія) або ефективності очищення бронхів (муковісцидоз, чужорідне тіло, аспірація їжі та ін.) Збільшують процес. До спорожнення гнійника нагноєння супроводжується стійкою лихоманкою і нейтрофільний лейкоцитоз, воно часто поєднується з серозно-фібринозним метапневмоніческіх плевритом, які мають імунопатологічні природу; для нього характерні 5-7-денна лихоманка, підвищення ШОЕ на 2-му тижні хвороби.

Дихальна недостатність характерна для дисемінованих процесів (пневмоцистоз, хламідіоз у дітей 0-6 міс). Токсичні ускладнення (порушення з боку центральної нервової системи, серця, мікроциркуляції, кислотно-лужного стану, дисемінованоговнутрішньосудинного згортання (ДВС)) залежать від тяжкості процесу і адекватності терапії. Їх слід відрізняти від компенсаторних зрушень (гіперкоагуляція, олігурія, зниження об'єму циркулюючої крові менш ніж на 25%, рівня гемоглобіну і сироваткового заліза, компенсований ацидоз), корекція яких недоцільна і може бути небезпечною.

Тактика призначення антибактеріальних препаратів при пневмонії повинна враховувати ймовірну етіологію хвороби. Хоча твердження ряду авторів про неможливість точного визначення етології пневмонії за клініко-рентгенологічними даними справедливі, проте, біля ліжка хворого педіатр в більшості випадків може окреслити коло ймовірних збудників (по крайней мере, «типових» і «атипових») і призначити препарат відповідного спектра. Ефективність препарату оцінюється по зниженню температури нижче 38 ° С через 24-36 годин лікування (при ускладнених формах-через 2-3 дня при поліпшенні стану і місцевого статусу).

новонароджені (Табл. 2). Для емпіричного лікування пневмоній, що виникли в перші 3 дні після пологів (в т. Ч на ШВЛ) використовують ампіцилін (або амоксицилін / клавуланат) в комбінації з аміноглікозидами або цефалоспорином III покоління. Виниклі в більш пізні терміни нозокоміальні пневмонії вимагають введення в комбінації з цефалоспоринами аміноглікозидів, ванкоміцину, а при висіві псевдомонад- цефтазидима, цефоперазону чи имипенема / циластатину.

Діти 1-6 місяців життя. Препарати вибору при атипових пневмоніях (найчастіше хламідійною) - макроліди. Азитроміцин ефективний як в дозі 10 мг / кг / сут курсом 5 днів, так і у вигляді 1 дози 30 мг / кг. З урахуванням небезпеки пілоростеноза у дітей 0-2 місяців при використанні еритроміцину і азитроміцину обгрунтовано застосування 16-членних макролідів (мидекамицин 50 мг / кг / сут, джозамицин 30-50 мг / кг / сут, спіраміцин 150 000 МО / кг / добу) з менш вираженим прокинетическим дією; тривалість курса- 7-10 днів. Оскільки подібна клінічна картина у пневмоцистозу, при неефективності макролідів доречно ввести ко-тримоксазол (10-15 мг / кг / сут по триметоприму). При типових пневмоніях зручна стартова терапія в / в амоксициллином / клавуланатом (90 мг / кг / добу), в / в або в / м цефуроксиму (50 мг / кг / добу), цефотаксиму (100 мг / кг / добу) або цефтриаксон ( 80 мг / кг / добу) для придушення як ймовірної грамнегативної флори, так і пневмококів.

Діти старше 6 міс (Табл. 3). При важкої, в т.ч. ускладненою, пневмонії антибіотик вводять парентерально і терміново госпіталізують хворого; використовують, в основному, бета-лактамні препарати, при настанні ефекту їх замінюють на оральні. Про тяжкість говорить наявність у хворого хоча б однієї з таких симптомів, незалежно від рівня температури:

• втягнення міжреберних просторів за відсутності обструкції;

• стогнуть (крекчуче) дихання, акроціаноз;

• токсикоз (хворий вигляд, відмова від їжі і пиття, сонливість, порушення свідомості, різка блідість при підвищеній температурі).

При неускладненій позалікарняної пневмоніі- за відсутності зазначеним вищє ознака тяжесті- и при сумніві в діагнозі у нетяжких Хворов початок терапії можна відкласті до рентгенологічного підтвердження. Використовують оральні препарати, їх вибір візначається характером пневмонії. При ознаках типовою пневмонії призначають бета-лактамні препарати, при атіпічной- макроліди. У сумнівних випадках оцінюють ефект лікування через 24-36 годин і, при необхідності, змінюють препарат або, при неможливості оцінки, призначають 2 препарату різних груп відразу. Досягнення ефекту від призначення макролідів не обов'язково вказує на атиповий характер пневмонії, оскільки вони діють (хоча і не у всіх випадках) на пневмококи. Тривалість лікування неускладнених форм-5-7 днів (2-3 дня після падіння температури). При Пневмоцистоз (частому у ВІЛ-інфікованих) використовують котрімоксазол в дозі 20 мг / кг / добу (розрахунок по триметоприму).

З препаратів для прийому всередину на сьогоднішній день особливий інтерес представляють антибіотики, що випускаються в лікарській формі Солютаб- так звані діспергіруемие таблетки. До них відносять Флемоксин (амоксицилін), Флемоклав (амоксицилін / клавуланат), Вільпрафен (джозаміцин) і Юнідокс (доксициклін). Антибіотики в формі Солютаб дозволяють вибрати зручний для кожного пацієнта спосіб прийому (їх можна приймати цілими, або розчиняти у воді), забезпечують найбільш високу біодоступність серед аналогів, що випускаються в твердій лікарській формі, вони набагато простіше суспензій в приготуванні і зберіганні. Застосування амоксициліну / клавуланату в формі Солютаб дозволяє значно скоротити частоту діареї, характерної для даної групи антибіотиків.

При виборі препарату для лікування внутрішньолікарняних пневмоній ( табл. 4 ) Слід враховувати попередню терапію; оптимально лікування за бактеріологічними даними. Фторхінолони використовують у осіб> 18 років, у дітей-тільки за життєвими показаннями. При анаеробних процесах використовують амоксицилін / клавуланат, метронідазол, при грібкових- флуконазол.

Інші види терапії. У гострому періоді діти практично не їдять; поява аппетіта- ознака поліпшення. Вітаміни вводять при неправильному харчуванні до хвороби.

Дотримання питного режиму (1 л / добу і більше), оральна гідратація обов'язкові. Внутрішньовенне введення рідини в більшості випадків не показано, при необхідності введення в вену препаратів загальний об'єм рідини не повинен перевищувати 20-30 мл / кг / добу; інфузії кристалоїдів більш 50-80 мл / кг / сут чреваті розвитком набряку легенів 2 типу.

У хворих з масивним інфільтратом, гнійний плеврит (цитоз> 5 000), гіперлейкоцитоз виправдано введення антипротеаз (контрикал, гордокс) для профілактики деструкціі- але тільки в перші 2-3 дні хвороби У разі розвитку ДВС-синдрому (зазвичай у поєднанні з порушенням мікроциркуляції - мармуровість шкіри, холодні кінцівки при високій температурі) показано призначення гепарину в / в або п / к (200-400 ОД / кг / сут в 4 прийоми), Реополіглюкіна- 15-20 мл / кг / добу, бікарбонату, стероїдів. Інфекційно-токсичний шок вимагає введення вазотоніческого засобів (Адреналін, Мезатон), стероїдів, боротьби з ДВС-синдромом. Ефективний плазмоферез. Внутрілегеневі порожнини після спорожнення зазвичай закриваються, до дренування напружених порожнин по Мональди або оклюзії приводить бронха в даний час доводиться вдаватися рідко.

Лікування дисфагія у грудних дітей з аспіраційної пневмонією передбачає підбір позиції годування, густоти їжі, отвори соски. При неуспіху цих заходів- годування через зонд або гастростому, усунення гастроезофагального рефлюксу. Антибіотики призначають в гострому періоді (захищені пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління з аміноглікозидами), поза загостренням, навіть попри велику кількість мокротиння і хрипів, їх не вводять. Гиперсекрецию слизу знижують протівогистаміннимі препаратами курсами до 2 тижнів.

Сінпневмоніческій плеврит спеціальних призначень не вимагає, внутриплевральное введення антибіотиків недоцільно, дренування вимагає здавлення легені (рідко) і швидке накопичення ексудату після 1-2 повторних пункцій (неефективність антибіотика). Метапневмоніческіх плеврит посилення антибактеріальної терапії не вимагає, при збереженні температурних волн- нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, диклофенак), стероїди (преднізолон 1 мг / кг / добу) 2-5 днів. Дренування не показано, розсмоктуванню фібрину сприяє лікувальна фізкультура.

Численні рекомендації по так званій патогенетичної терапії пневмоніі- імуномодуляторів, «дезінтоксикаційних», «стимулюючих», «загальнозміцнюючих» коштів не засновані на доказах і не покращують результат пневмонії, лише здорожуючи лікування і створюючи ризик ускладнень. Введення білкових препаратів виправдано при гіпопротеїнемії, еритроцитарної маси-при падінні рівня гемоглобіну <50 г / л, заліза-при збереженні анемії в періоді реконвалесценції. Фізіотерапевтичні процедури на грудну клітку (іонофорез, СВЧ і т.д.), в т.ч. в періоді репарації, неефективні.

З питань літератури звертайтеся в редакацію.

Таблиця 2. Антибіотики при пневмонії новонароджених.

Таблиця 3. Вибір старт препарату при пневмонії.

Таблиця 4. Антибіотики при внутрішньолікарняної пневмонії.

В. К. Таточенко,доктор медичних наук, професор

НЦЗД РАМН, Москва

Купити номер з цією статтей в pdf

Пневмонія у дітей: діагностика та лікування

Успіхи медицини відчутні, мабуть, найбільше в лікуванні пневмонії у дітей-одного з найчастіших, серйозних, потенційно загрожують життю захворювань, яке серед причин смерті пішло з першого місця далеко в середину і навіть в кінець списку. Але це не змінює серйозного ставлення до пневмонії, оскільки хороший її прогноз залежить від своєчасності діагнозу і правильності лікувальної тактики.

Перш за все-що є пневмонія. У Росії з 1980 р пневмонія визначається як «гостре інфекційне захворювання легеневої паренхіми, діагностується по синдрому дихальних розладів і / або фізикальних даних при наявності вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі». Це не означає, що без рентгенограми можна ставити діагноз пневмонії. Однак зазначені зміни є «золотим стандартом», оскільки дозволяють диференціювати пневмонію - переважно бактеріальне захворювання - від чисто вірусних уражень нижніх дихальних шляхів (бронхітів і бронхиолитов), що, зокрема, доводиться їх успішним лікуванням без антибіотиків.

діагностика

Для пневмонії характерна наявність кашлю, нерідкі і інші ознаки гострого респіраторного захворювання (ГРЗ), а також, в більшість випадків, температура> 38 ° С (виняток-атипові форми в перші місяці життя), без лікування вона тримається 3 дні і довше, тоді як при бронхітах зазвичай температура <38 ° С або вона протягом 1-3 днів знижується до цього рівня.

Перше завдання в діагностіке- виявити у дитини з ознаками ГРЗ ураження нижніх дихальних шляхів, для них характерна наявність хоча б однієї з таких ознак, легко було розпізнати при огляді дитини:

• почастішання або утруднення (обструкція) дихання, втягнення податливих місць грудної клітки;

• вкорочення перкуторного звуку;

• наявність хрипів.

Друга задача відрізнити пневмонію від бронхіта- переважно вірусного ураження нижніх дихальних шляхів. Важливий симптом пневмоніі- почастішання дихання, воно спостерігається тим частіше, чим ширший ураження легень і чим менша дитина. Однак ця ознака має значення лише при відсутності симптомів обструкції, яка характерна для крупа і бронхітів, в т.ч. обструктивного. Наступні параметри частоти дихання (в 1 хв.), За даними ВООЗ, характерні для пневмонії: ≥60 у дітей 0-2 міс, ≥50- 2-12 міс, ≥40- 1-4 років. Бронхіальна обструкція з високою ймовірністю виключає типову (викликану пневмококами, гемофільної палички, стрептококами) позалікарняних пневмонію і зустрічається лише при атипових формах і внутрішньолікарняному зараженні.

Вкорочення перкуторного звуку характерно для пневмонії, але воно зустрічається лише в половині випадків, так що його відсутність не виключає пневмонії. Це саме можна сказати і до локалізованих над місцем ураження дрібнопухирцевих або крепитирующими хрипи і ослабленому і / або бронхиальному диханію- їх виявлення дозволяє поставити діагноз пневмонії, але їх відсутність цей діагноз не виключає. У половини всіх хворих з типовою пневмонією в гострому періоді хрипи відсутні. З іншого боку, хрипи, рівномірно вислуховуємо в обох легенів, як і обструкція, характерні для бронхітів, але не для пневмонії: сухі хрипи виявляються тільки у 10%, а розсіяні влажние- у 25% хворих, частіше за все вони асиметричні (в основному, при атипових формах).

Оскільки діагноз пневмонії за вказаними вище физикальном даними вдається поставити менш ніж в половині випадків, слід використовувати алгоритм, створений на підставі запропонованих ВООЗ ознак (рис.). Він дозволяє виявити хворих, у яких при рентгенівському дослідженні з високою ймовірністю будуть виявлені пневмонические зміни; за відсутності рентгена цілком виправдана їх антибактеріальна терапія.

Алгоритм звільняє педіатра від необхідності ставити діагноз при нестачі інформації. Він дозволяє знизити гіпердіагностику пневмонії і скоротити число необгрунтованих рентгенівських знімків і призначень антибіотиків; його чувствітельность- 94%, а спеціфічность- 95%.

Якою мірою допомагають діагностиці лабораторні дані? Лейкоцитоз 10-15 · 109 / л спостерігається в перші дні у половини хворих пневмонією, але також і у третини хворих з ГРЗ, крупом, гострим бронхітом. Так що сам по собі він не говорить про бактеріальної інфекції і не вимагає призначення антибіотиків. Але і число лейкоцитів нижче 10 · 109 / л не виключає пневмонії, воно характерно для пневмоній, викликаних гемофільної палички та мікоплазми, а також нерідко спостерігається при кокковой пневмонії в перші дні хвороби. Цифри лейкоцитозу вище 15 · 109 / л (і / або абсолютне число нейтрофілів ≥10 · 109 / л і / або паличкоядерних форм ≥ 1,5 · 109 / л) роблять діагноз пневмонії досить імовірним. Це саме можна сказати і до підвищення ШОЕ вище 30 мм / год, нижчі цифри не виключають пневмонію, але вони часто й при бронхітах.

З додаткових маркерів бактеріальної інфекції в діагностиці допомагає С-реактивний білок (СРБ), рівні якого> 30 мг / л, а також рівні прокальцитоніну> 2 нг / мл дозволяють на 90% виключити вірусну інфекцію. Але низькі рівні цих маркерів можуть спостерігатися при пневмоніях, частіше атипових, так що їх негативна прогностична цінність щодо діагнозу пневмонії недостатня.

Класифікація

Найбільш важливим класифікаційним ознакою пневмонії є місце її вознікновенія- позалікарняних і внутрішньолікарняні пневмонії різко відрізняються по етіології і, отже, вимагають різних терапевтичних підходів. Позалікарняних пневмонії виникають у дитини в звичайних умовах його життя, внутрібольнічние- через 72 год перебування в стаціонарі або протягом 72 годин після виписки звідти. Окремо класифікують пневмонії новонароджених, до внутрішньоутробним відносять пневмонії, що розвинулися в перші 72 год життя дитини. Розрізняють також пневмонії, асоційовані зі штучною вентиляцією легень (ШВЛ) (ранніе- перші 72 год і пізні) і пневмонії в осіб з імунодефіцитними станами.

Практично важливо розрізняти типові пневмонії, викликані кокової або бактеріальною флорою, вони виглядають на рентгенограмі як легеневі вогнища або інфільтрати досить гомогенного виду з чіткими контурами; клінічно це хворі з фебрильною лихоманкою, часто токсичні, нерідко з локальними необільнимі хрипами і притуплення перкуторного звуку. Атипові пневмонії, зумовлені микоплазмой, хламідіями і, рідко, пневмоцистами, виглядають як негомогенні інфільтрати без чітких меж або дисеміновані вогнища; їх відрізняє велика кількість дрібнопухирцевих вологих хрипів, крепітації з двох сторін, зазвичай асиметричні з переважанням над пневмонічним фокусом. Характерно відсутність токсикозу, хоча температурна реакція може бути вираженою, як при микоплазмозе, або бути відсутнім (у дітей 1-6 міс з хламідіозом).

Тяжкість пневмонії обумовлюється токсикозом, легенево-серцевою недостатністю, наявністю ускладнень (плеврит, інфекційно-токсичний шок, очагово-зливна форма чревата легеневої деструкцією). При адекватному лікуванні більшість неускладнених пневмоній розсмоктується за 2-4 тижні, осложненние- за 1-2 місяці; затяжного перебігу діагностується при відсутності зворотної динаміки в терміни від 1,5 до 6 місяців.

Етіологія пневмоній

Розшифровується з великими труднощами, оскільки вимагає виділення збудника з в нормі стерильних середовищ; тому лікування пневмонії починають емпірично виходячи з даних про частоту тієї чи іншої етіології в даному віці при відповідній клінічній картині (див. нижче). Виявлення пневмотропной (пневмококи, гемофільна паличка, стрепто і стафілококи) або кишкової флори, а також вірусів, мікоплазм, хламідій, грибків, пневмоцист в мокроті не говорить про їх ролі як збудника, тому що їх носійство швидше правило, ніж виняток. Наростання титрів антитіл до пневмотропних збудників має відносне значення, так як часто спостерігається при будь-якому ГРЗ (поліклональних активація імунної системи). Більш надійно виявлення в крові антитіл класу IgM до мікоплазми та Chlamydia trachomatis, у меншій мірі до C. pneumoniae. Наведені нижче дані про бактеріальної етіології пневмоній у дітей різного віку засновані на дослідженнях з виявлення збудника або його антигену в пунктатах легкого і плевральної порожнини, антитіл до хламідій і мікоплазми, пневмококових імунних комплексів.

Новонароджені. Етіологічний спектр пневмоній багато в чому залежить від характеру інфікування (табл. 1). Нерідко пневмонії мають септичний походження. Респіраторні віруси можуть викликати інфекцію тільки верхніх дихальних шляхів або бронхіт, однак вона часто ускладнюється бактеріальною пневмонією або появою в легких ателектазов і ділянок здуття, що також відповідає критеріям пневмонії.

Діти 1-6 місяців. У цьому віці часто спостерігається два види пневмоній. Для викликаються C. trachomatis пневмоній характерний поступовий початок без температури, кашель стокатто, тахіпное, хрипи, відсутність обструкції, лейкоцитоз (часто> 30 · 109 / л) і еозинофілія (> 5%), на снімках- безліч дрібних вогнищ (як при міліарний туберкульоз). У анамнезе- вагінальні виділення у матері і кон'юнктивіт на першому місяці життя. Стафілококові пневмонії поза стаціонару виникають рідко-у дітей перших місяців життя і імунодефіцитних, частіше має місце внутрішньолікарняні захворювання, зумовленими штамами, резистентними до пеніциліну, а часто-і до метициліну. При аерогенним зараженні в легенях виникають зливні вогнища зі схильністю до некрозу, при сепсисі вогнище в інтерстиції з подальшим формуванням абсцесів. Характерний лейкоцитоз> 25 · 109 / л. Аспіраційна пневмонія може виявлятися як гостра, з токсикозом, високою температурою, задишкою або як малосимптомная з картиною бронхіту. Бактеріальний процес обумовлений кишковою флорою, часто полірезистентною (Proteus spp., K.pneumoniae, Р.aeruginosa), а також анаеробами. Її локалізація- права, рідше ліва верхня частка; в фазі зворотного розвитку вона має вигляд негомогенной тіні, часто з увігнутою нижньою межею. Дозвіл пневмонії тривале. Діагноз підтверджує виявлення дисфагії (спостереження за годуванням!), Рентгеноконтрастні дослідження стравоходу дозволяє виявити рефлюкс і аномалії піщевоа.

Позалікарняних пневмонії в перші тижні життя зазвичай виникають при зараженні від старшої дитини в сім'ї і викликаються кокової або бактеріальною флорою. У цьому віці звичайні пневмонії, зумовлені імунодефіцитом, муковісцидозом, так що всіх дітей з пневмонією слід обстежити в цьому напрямках.

У віці 6 місяців-5 років основна маса пневмоній типові, вони викликаються пневмококами, 5-10% - гемофільної палички типу b; лише 10-15% - микоплазмой і C.pneumoniae. Пневмококковая пневмонія може протікати як неускладнена з помірним токсикозом, але в цьому віці вона часто супроводжується утворенням великих вогнищ з наступною деструкцією і освітою внутрілегочних порожнин, часто супроводжується плевритом. Типова крупозна пневмонія властива підліткам. Пневмонія, що викликається гемофільної палички типу b, зустрічається майже виключно до 5-річного віку, вона супроводжується гомогенним інфільтратом з плевритом і деструкцією. Запідозрити її допомагає невисокий лейкоцитоз і ШОЕ, геморагічний ексудат. Стрептококова пневмонія, викликана гемолітичним стрептококом групи А, розвивається лимфогенно з вогнища в зеве- частіше у дітей 2-7 років. Характерний виражений інтерстиціальний компонент з вогнищами в обох легенів (часто з порожнинами), плевритом. Клінічна картина з бурхливим початком відрізнити від такої при пневмококової пневоніі.

Діти і підлітки 5-17 років. У цьому віці пневмокок залишається практично єдиним збудником типових пневмоній, які складають лише 40-60% всіх пневмоній, тоді як інші пневмоніі- атипові, викликаються мікоплазмою і хламідіями. M. pneumoniae викликає до 45% всіх пневмоній у підлітків. Характерні: кашель, маса дрібнопухирцевих хрипів, частіше асиметричних, почервоніння кон'юнктив при мізерних катаральних симптомах, негомогенний інфільтрат, нормальне число лейкоцитів і несильно підвищена ШОЕ; температура вище 39 ° С зазвичай поєднується з нетяжким станом, що часто веде до пізнього (на 9-12-й день) зверненням. C.pneumoniае в цьому віці викликає 15-25% пневмоній, іноді вона поєднується з фарингітом і шийним лімфаденітом; характерні лихоманка, розвиток бронхоспазму. Зміни крові не характерні. Без лікування тече тривало. Діагностичні критерії не розроблені, на користь цієї етіології говорять антитіла класу IgM (мікро-ІФА) в титрі 1: 8 і вище, IgG- 1: 512 і вище або 4-кратне наростання їх титру.

Ускладнення пневмоній. Пневмококки ряду серотипів, стафілококи, H.influenzae типу b, БГСА, клебсієли, синьогнійна паличка, серрація викликають сінпневмоніческій гнійний плеврит і рано нагноюються інфільтрати з порожнинами деструкції в легенях. Зниження імунної відповіді (первинний імунодефіцит, недоношеність, важка гіпотрофія) або ефективності очищення бронхів (муковісцидоз, чужорідне тіло, аспірація їжі та ін.) Збільшують процес. До спорожнення гнійника нагноєння супроводжується стійкою лихоманкою і нейтрофільний лейкоцитоз, воно часто поєднується з серозно-фібринозним метапневмоніческіх плевритом, які мають імунопатологічні природу; для нього характерні 5-7-денна лихоманка, підвищення ШОЕ на 2-му тижні хвороби.

Дихальна недостатність характерна для дисемінованих процесів (пневмоцистоз, хламідіоз у дітей 0-6 міс). Токсичні ускладнення (порушення з боку центральної нервової системи, серця, мікроциркуляції, кислотно-лужного стану, дисемінованоговнутрішньосудинного згортання (ДВС)) залежать від тяжкості процесу і адекватності терапії. Їх слід відрізняти від компенсаторних зрушень (гіперкоагуляція, олігурія, зниження об'єму циркулюючої крові менш ніж на 25%, рівня гемоглобіну і сироваткового заліза, компенсований ацидоз), корекція яких недоцільна і може бути небезпечною.

Тактика призначення антибактеріальних препаратів при пневмонії повинна враховувати ймовірну етіологію хвороби. Хоча твердження ряду авторів про неможливість точного визначення етології пневмонії за клініко-рентгенологічними даними справедливі, проте, біля ліжка хворого педіатр в більшості випадків може окреслити коло ймовірних збудників (по крайней мере, «типових» і «атипових») і призначити препарат відповідного спектра. Ефективність препарату оцінюється по зниженню температури нижче 38 ° С через 24-36 годин лікування (при ускладнених формах-через 2-3 дня при поліпшенні стану і місцевого статусу).

новонароджені (Табл. 2). Для емпіричного лікування пневмоній, що виникли в перші 3 дні після пологів (в т. Ч на ШВЛ) використовують ампіцилін (або амоксицилін / клавуланат) в комбінації з аміноглікозидами або цефалоспорином III покоління. Виниклі в більш пізні терміни нозокоміальні пневмонії вимагають введення в комбінації з цефалоспоринами аміноглікозидів, ванкоміцину, а при висіві псевдомонад- цефтазидима, цефоперазону чи имипенема / циластатину.

Діти 1-6 місяців життя. Препарати вибору при атипових пневмоніях (найчастіше хламідійною) - макроліди. Азитроміцин ефективний як в дозі 10 мг / кг / сут курсом 5 днів, так і у вигляді 1 дози 30 мг / кг. З урахуванням небезпеки пілоростеноза у дітей 0-2 місяців при використанні еритроміцину і азитроміцину обгрунтовано застосування 16-членних макролідів (мидекамицин 50 мг / кг / сут, джозамицин 30-50 мг / кг / сут, спіраміцин 150 000 МО / кг / добу) з менш вираженим прокинетическим дією; тривалість курса- 7-10 днів. Оскільки подібна клінічна картина у пневмоцистозу, при неефективності макролідів доречно ввести ко-тримоксазол (10-15 мг / кг / сут по триметоприму). При типових пневмоніях зручна стартова терапія в / в амоксициллином / клавуланатом (90 мг / кг / добу), в / в або в / м цефуроксиму (50 мг / кг / добу), цефотаксиму (100 мг / кг / добу) або цефтриаксон ( 80 мг / кг / добу) для придушення як ймовірної грамнегативної флори, так і пневмококів.

Діти старше 6 міс (Табл. 3). При важкої, в т.ч. ускладненою, пневмонії антибіотик вводять парентерально і терміново госпіталізують хворого; використовують, в основному, бета-лактамні препарати, при настанні ефекту їх замінюють на оральні. Про тяжкість говорить наявність у хворого хоча б однієї з таких симптомів, незалежно від рівня температури:

• втягнення міжреберних просторів за відсутності обструкції;

• стогнуть (крекчуче) дихання, акроціаноз;

• токсикоз (хворий вигляд, відмова від їжі і пиття, сонливість, порушення свідомості, різка блідість при підвищеній температурі).

  Пневмонія у дітей: діагностика та лікування

  Успіхи медицини відчутні, мабуть, найбільше в лікуванні пневмонії у дітей-одного з найчастіших, серйозних, потенційно загрожують життю захворювань, яке серед причин смерті пішло з першого місця далеко в середину і навіть в кінець списку. Але це не змінює серйозного ставлення до пневмонії, оскільки хороший її прогноз залежить від своєчасності діагнозу і правильності лікувальної тактики.

  Перш за все-що є пневмонія. У Росії з 1980 р пневмонія визначається як «гостре інфекційне захворювання легеневої паренхіми, діагностується по синдрому дихальних розладів і / або фізикальних даних при наявності вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі». Це не означає, що без рентгенограми можна ставити діагноз пневмонії. Однак зазначені зміни є «золотим стандартом», оскільки дозволяють диференціювати пневмонію - переважно бактеріальне захворювання - від чисто вірусних уражень нижніх дихальних шляхів (бронхітів і бронхиолитов), що, зокрема, доводиться їх успішним лікуванням без антибіотиків.

  діагностика

  Для пневмонії характерна наявність кашлю, нерідкі і інші ознаки гострого респіраторного захворювання (ГРЗ), а також, в більшість випадків, температура> 38 ° С (виняток-атипові форми в перші місяці життя), без лікування вона тримається 3 дні і довше, тоді як при бронхітах зазвичай температура <38 ° С або вона протягом 1-3 днів знижується до цього рівня.

  Перше завдання в діагностіке- виявити у дитини з ознаками ГРЗ ураження нижніх дихальних шляхів, для них характерна наявність хоча б однієї з таких ознак, легко було розпізнати при огляді дитини:

  • почастішання або утруднення (обструкція) дихання, втягнення податливих місць грудної клітки;

  • вкорочення перкуторного звуку;

  • наявність хрипів.

  Друга задача відрізнити пневмонію від бронхіта- переважно вірусного ураження нижніх дихальних шляхів. Важливий симптом пневмоніі- почастішання дихання, воно спостерігається тим частіше, чим ширший ураження легень і чим менша дитина. Однак ця ознака має значення лише при відсутності симптомів обструкції, яка характерна для крупа і бронхітів, в т.ч. обструктивного. Наступні параметри частоти дихання (в 1 хв.), За даними ВООЗ, характерні для пневмонії: ≥60 у дітей 0-2 міс, ≥50- 2-12 міс, ≥40- 1-4 років. Бронхіальна обструкція з високою ймовірністю виключає типову (викликану пневмококами, гемофільної палички, стрептококами) позалікарняних пневмонію і зустрічається лише при атипових формах і внутрішньолікарняному зараженні.

  Вкорочення перкуторного звуку характерно для пневмонії, але воно зустрічається лише в половині випадків, так що його відсутність не виключає пневмонії. Це саме можна сказати і до локалізованих над місцем ураження дрібнопухирцевих або крепитирующими хрипи і ослабленому і / або бронхиальному диханію- їх виявлення дозволяє поставити діагноз пневмонії, але їх відсутність цей діагноз не виключає. У половини всіх хворих з типовою пневмонією в гострому періоді хрипи відсутні. З іншого боку, хрипи, рівномірно вислуховуємо в обох легенів, як і обструкція, характерні для бронхітів, але не для пневмонії: сухі хрипи виявляються тільки у 10%, а розсіяні влажние- у 25% хворих, частіше за все вони асиметричні (в основному, при атипових формах).

  Оскільки діагноз пневмонії за вказаними вище физикальном даними вдається поставити менш ніж в половині випадків, слід використовувати алгоритм, створений на підставі запропонованих ВООЗ ознак (рис.). Він дозволяє виявити хворих, у яких при рентгенівському дослідженні з високою ймовірністю будуть виявлені пневмонические зміни; за відсутності рентгена цілком виправдана їх антибактеріальна терапія.

  

  Алгоритм звільняє педіатра від необхідності ставити діагноз при нестачі інформації. Він дозволяє знизити гіпердіагностику пневмонії і скоротити число необгрунтованих рентгенівських знімків і призначень антибіотиків; його чувствітельность- 94%, а спеціфічность- 95%.

  Якою мірою допомагають діагностиці лабораторні дані? Лейкоцитоз 10-15 · 109 / л спостерігається в перші дні у половини хворих пневмонією, але також і у третини хворих з ГРЗ, крупом, гострим бронхітом. Так що сам по собі він не говорить про бактеріальної інфекції і не вимагає призначення антибіотиків. Але і число лейкоцитів нижче 10 · 109 / л не виключає пневмонії, воно характерно для пневмоній, викликаних гемофільної палички та мікоплазми, а також нерідко спостерігається при кокковой пневмонії в перші дні хвороби. Цифри лейкоцитозу вище 15 · 109 / л (і / або абсолютне число нейтрофілів ≥10 · 109 / л і / або паличкоядерних форм ≥ 1,5 · 109 / л) роблять діагноз пневмонії досить імовірним. Це саме можна сказати і до підвищення ШОЕ вище 30 мм / год, нижчі цифри не виключають пневмонію, але вони часто й при бронхітах.

  З додаткових маркерів бактеріальної інфекції в діагностиці допомагає С-реактивний білок (СРБ), рівні якого> 30 мг / л, а також рівні прокальцитоніну> 2 нг / мл дозволяють на 90% виключити вірусну інфекцію. Але низькі рівні цих маркерів можуть спостерігатися при пневмоніях, частіше атипових, так що їх негативна прогностична цінність щодо діагнозу пневмонії недостатня.

  Класифікація

  Найбільш важливим класифікаційним ознакою пневмонії є місце її вознікновенія- позалікарняних і внутрішньолікарняні пневмонії різко відрізняються по етіології і, отже, вимагають різних терапевтичних підходів. Позалікарняних пневмонії виникають у дитини в звичайних умовах його життя, внутрібольнічние- через 72 год перебування в стаціонарі або протягом 72 годин після виписки звідти. Окремо класифікують пневмонії новонароджених, до внутрішньоутробним відносять пневмонії, що розвинулися в перші 72 год життя дитини. Розрізняють також пневмонії, асоційовані зі штучною вентиляцією легень (ШВЛ) (ранніе- перші 72 год і пізні) і пневмонії в осіб з імунодефіцитними станами.

  Практично важливо розрізняти типові пневмонії, викликані кокової або бактеріальною флорою, вони виглядають на рентгенограмі як легеневі вогнища або інфільтрати досить гомогенного виду з чіткими контурами; клінічно це хворі з фебрильною лихоманкою, часто токсичні, нерідко з локальними необільнимі хрипами і притуплення перкуторного звуку. Атипові пневмонії, зумовлені микоплазмой, хламідіями і, рідко, пневмоцистами, виглядають як негомогенні інфільтрати без чітких меж або дисеміновані вогнища; їх відрізняє велика кількість дрібнопухирцевих вологих хрипів, крепітації з двох сторін, зазвичай асиметричні з переважанням над пневмонічним фокусом. Характерно відсутність токсикозу, хоча температурна реакція може бути вираженою, як при микоплазмозе, або бути відсутнім (у дітей 1-6 міс з хламідіозом).

  Тяжкість пневмонії обумовлюється токсикозом, легенево-серцевою недостатністю, наявністю ускладнень (плеврит, інфекційно-токсичний шок, очагово-зливна форма чревата легеневої деструкцією). При адекватному лікуванні більшість неускладнених пневмоній розсмоктується за 2-4 тижні, осложненние- за 1-2 місяці; затяжного перебігу діагностується при відсутності зворотної динаміки в терміни від 1,5 до 6 місяців.

  Етіологія пневмоній

  Розшифровується з великими труднощами, оскільки вимагає виділення збудника з в нормі стерильних середовищ; тому лікування пневмонії починають емпірично виходячи з даних про частоту тієї чи іншої етіології в даному віці при відповідній клінічній картині (див. нижче). Виявлення пневмотропной (пневмококи, гемофільна паличка, стрепто і стафілококи) або кишкової флори, а також вірусів, мікоплазм, хламідій, грибків, пневмоцист в мокроті не говорить про їх ролі як збудника, тому що їх носійство швидше правило, ніж виняток. Наростання титрів антитіл до пневмотропних збудників має відносне значення, так як часто спостерігається при будь-якому ГРЗ (поліклональних активація імунної системи). Більш надійно виявлення в крові антитіл класу IgM до мікоплазми та Chlamydia trachomatis, у меншій мірі до C. pneumoniae. Наведені нижче дані про бактеріальної етіології пневмоній у дітей різного віку засновані на дослідженнях з виявлення збудника або його антигену в пунктатах легкого і плевральної порожнини, антитіл до хламідій і мікоплазми, пневмококових імунних комплексів.

  Новонароджені. Етіологічний спектр пневмоній багато в чому залежить від характеру інфікування (табл. 1). Нерідко пневмонії мають септичний походження. Респіраторні віруси можуть викликати інфекцію тільки верхніх дихальних шляхів або бронхіт, однак вона часто ускладнюється бактеріальною пневмонією або появою в легких ателектазов і ділянок здуття, що також відповідає критеріям пневмонії.

  

  Діти 1-6 місяців. У цьому віці часто спостерігається два види пневмоній. Для викликаються C. trachomatis пневмоній характерний поступовий початок без температури, кашель стокатто, тахіпное, хрипи, відсутність обструкції, лейкоцитоз (часто> 30 · 109 / л) і еозинофілія (> 5%), на снімках- безліч дрібних вогнищ (як при міліарний туберкульоз). У анамнезе- вагінальні виділення у матері і кон'юнктивіт на першому місяці життя. Стафілококові пневмонії поза стаціонару виникають рідко-у дітей перших місяців життя і імунодефіцитних, частіше має місце внутрішньолікарняні захворювання, зумовленими штамами, резистентними до пеніциліну, а часто-і до метициліну. При аерогенним зараженні в легенях виникають зливні вогнища зі схильністю до некрозу, при сепсисі вогнище в інтерстиції з подальшим формуванням абсцесів. Характерний лейкоцитоз> 25 · 109 / л. Аспіраційна пневмонія може виявлятися як гостра, з токсикозом, високою температурою, задишкою або як малосимптомная з картиною бронхіту. Бактеріальний процес обумовлений кишковою флорою, часто полірезистентною (Proteus spp., K.pneumoniae, Р.aeruginosa), а також анаеробами. Її локалізація- права, рідше ліва верхня частка; в фазі зворотного розвитку вона має вигляд негомогенной тіні, часто з увігнутою нижньою межею. Дозвіл пневмонії тривале. Діагноз підтверджує виявлення дисфагії (спостереження за годуванням!), Рентгеноконтрастні дослідження стравоходу дозволяє виявити рефлюкс і аномалії піщевоа.

  Позалікарняних пневмонії в перші тижні життя зазвичай виникають при зараженні від старшої дитини в сім'ї і викликаються кокової або бактеріальною флорою. У цьому віці звичайні пневмонії, зумовлені імунодефіцитом, муковісцидозом, так що всіх дітей з пневмонією слід обстежити в цьому напрямках.

  У віці 6 місяців-5 років основна маса пневмоній типові, вони викликаються пневмококами, 5-10% - гемофільної палички типу b; лише 10-15% - микоплазмой і C.pneumoniae. Пневмококковая пневмонія може протікати як неускладнена з помірним токсикозом, але в цьому віці вона часто супроводжується утворенням великих вогнищ з наступною деструкцією і освітою внутрілегочних порожнин, часто супроводжується плевритом. Типова крупозна пневмонія властива підліткам. Пневмонія, що викликається гемофільної палички типу b, зустрічається майже виключно до 5-річного віку, вона супроводжується гомогенним інфільтратом з плевритом і деструкцією. Запідозрити її допомагає невисокий лейкоцитоз і ШОЕ, геморагічний ексудат. Стрептококова пневмонія, викликана гемолітичним стрептококом групи А, розвивається лимфогенно з вогнища в зеве- частіше у дітей 2-7 років. Характерний виражений інтерстиціальний компонент з вогнищами в обох легенів (часто з порожнинами), плевритом. Клінічна картина з бурхливим початком відрізнити від такої при пневмококової пневоніі.

  Діти і підлітки 5-17 років. У цьому віці пневмокок залишається практично єдиним збудником типових пневмоній, які складають лише 40-60% всіх пневмоній, тоді як інші пневмоніі- атипові, викликаються мікоплазмою і хламідіями. M. pneumoniae викликає до 45% всіх пневмоній у підлітків. Характерні: кашель, маса дрібнопухирцевих хрипів, частіше асиметричних, почервоніння кон'юнктив при мізерних катаральних симптомах, негомогенний інфільтрат, нормальне число лейкоцитів і несильно підвищена ШОЕ; температура вище 39 ° С зазвичай поєднується з нетяжким станом, що часто веде до пізнього (на 9-12-й день) зверненням. C.pneumoniае в цьому віці викликає 15-25% пневмоній, іноді вона поєднується з фарингітом і шийним лімфаденітом; характерні лихоманка, розвиток бронхоспазму. Зміни крові не характерні. Без лікування тече тривало. Діагностичні критерії не розроблені, на користь цієї етіології говорять антитіла класу IgM (мікро-ІФА) в титрі 1: 8 і вище, IgG- 1: 512 і вище або 4-кратне наростання їх титру.

  Ускладнення пневмоній. Пневмококки ряду серотипів, стафілококи, H.influenzae типу b, БГСА, клебсієли, синьогнійна паличка, серрація викликають сінпневмоніческій гнійний плеврит і рано нагноюються інфільтрати з порожнинами деструкції в легенях. Зниження імунної відповіді (первинний імунодефіцит, недоношеність, важка гіпотрофія) або ефективності очищення бронхів (муковісцидоз, чужорідне тіло, аспірація їжі та ін.) Збільшують процес. До спорожнення гнійника нагноєння супроводжується стійкою лихоманкою і нейтрофільний лейкоцитоз, воно часто поєднується з серозно-фібринозним метапневмоніческіх плевритом, які мають імунопатологічні природу; для нього характерні 5-7-денна лихоманка, підвищення ШОЕ на 2-му тижні хвороби.

  Дихальна недостатність характерна для дисемінованих процесів (пневмоцистоз, хламідіоз у дітей 0-6 міс). Токсичні ускладнення (порушення з боку центральної нервової системи, серця, мікроциркуляції, кислотно-лужного стану, дисемінованоговнутрішньосудинного згортання (ДВС)) залежать від тяжкості процесу і адекватності терапії. Їх слід відрізняти від компенсаторних зрушень (гіперкоагуляція, олігурія, зниження об'єму циркулюючої крові менш ніж на 25%, рівня гемоглобіну і сироваткового заліза, компенсований ацидоз), корекція яких недоцільна і може бути небезпечною.

  Тактика призначення антибактеріальних препаратів при пневмонії повинна враховувати ймовірну етіологію хвороби. Хоча твердження ряду авторів про неможливість точного визначення етології пневмонії за клініко-рентгенологічними даними справедливі, проте, біля ліжка хворого педіатр в більшості випадків може окреслити коло ймовірних збудників (по крайней мере, «типових» і «атипових») і призначити препарат відповідного спектра. Ефективність препарату оцінюється по зниженню температури нижче 38 ° С через 24-36 годин лікування (при ускладнених формах-через 2-3 дня при поліпшенні стану і місцевого статусу).

  новонароджені (Табл. 2). Для емпіричного лікування пневмоній, що виникли в перші 3 дні після пологів (в т. Ч на ШВЛ) використовують ампіцилін (або амоксицилін / клавуланат) в комбінації з аміноглікозидами або цефалоспорином III покоління. Виниклі в більш пізні терміни нозокоміальні пневмонії вимагають введення в комбінації з цефалоспоринами аміноглікозидів, ванкоміцину, а при висіві псевдомонад- цефтазидима, цефоперазону чи имипенема / циластатину.

  Діти 1-6 місяців життя. Препарати вибору при атипових пневмоніях (найчастіше хламідійною) - макроліди. Азитроміцин ефективний як в дозі 10 мг / кг / сут курсом 5 днів, так і у вигляді 1 дози 30 мг / кг. З урахуванням небезпеки пілоростеноза у дітей 0-2 місяців при використанні еритроміцину і азитроміцину обгрунтовано застосування 16-членних макролідів (мидекамицин 50 мг / кг / сут, джозамицин 30-50 мг / кг / сут, спіраміцин 150 000 МО / кг / добу) з менш вираженим прокинетическим дією; тривалість курса- 7-10 днів. Оскільки подібна клінічна картина у пневмоцистозу, при неефективності макролідів доречно ввести ко-тримоксазол (10-15 мг / кг / сут по триметоприму). При типових пневмоніях зручна стартова терапія в / в амоксициллином / клавуланатом (90 мг / кг / добу), в / в або в / м цефуроксиму (50 мг / кг / добу), цефотаксиму (100 мг / кг / добу) або цефтриаксон ( 80 мг / кг / добу) для придушення як ймовірної грамнегативної флори, так і пневмококів.

  Діти старше 6 міс (Табл. 3). При важкої, в т.ч. ускладненою, пневмонії антибіотик вводять парентерально і терміново госпіталізують хворого; використовують, в основному, бета-лактамні препарати, при настанні ефекту їх замінюють на оральні. Про тяжкість говорить наявність у хворого хоча б однієї з таких симптомів, незалежно від рівня температури:

  • втягнення міжреберних просторів за відсутності обструкції;

  • стогнуть (крекчуче) дихання, акроціаноз;

  • токсикоз (хворий вигляд, відмова від їжі і пиття, сонливість, порушення свідомості, різка блідість при підвищеній температурі).

    Пневмонія у дітей: діагностика та лікування

    Успіхи медицини відчутні, мабуть, найбільше в лікуванні пневмонії у дітей-одного з найчастіших, серйозних, потенційно загрожують життю захворювань, яке серед причин смерті пішло з першого місця далеко в середину і навіть в кінець списку. Але це не змінює серйозного ставлення до пневмонії, оскільки хороший її прогноз залежить від своєчасності діагнозу і правильності лікувальної тактики.

    Перш за все-що є пневмонія. У Росії з 1980 р пневмонія визначається як «гостре інфекційне захворювання легеневої паренхіми, діагностується по синдрому дихальних розладів і / або фізикальних даних при наявності вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі». Це не означає, що без рентгенограми можна ставити діагноз пневмонії. Однак зазначені зміни є «золотим стандартом», оскільки дозволяють диференціювати пневмонію - переважно бактеріальне захворювання - від чисто вірусних уражень нижніх дихальних шляхів (бронхітів і бронхиолитов), що, зокрема, доводиться їх успішним лікуванням без антибіотиків.

    діагностика

    Для пневмонії характерна наявність кашлю, нерідкі і інші ознаки гострого респіраторного захворювання (ГРЗ), а також, в більшість випадків, температура> 38 ° С (виняток-атипові форми в перші місяці життя), без лікування вона тримається 3 дні і довше, тоді як при бронхітах зазвичай температура <38 ° С або вона протягом 1-3 днів знижується до цього рівня.

    Перше завдання в діагностіке- виявити у дитини з ознаками ГРЗ ураження нижніх дихальних шляхів, для них характерна наявність хоча б однієї з таких ознак, легко було розпізнати при огляді дитини:

    • почастішання або утруднення (обструкція) дихання, втягнення податливих місць грудної клітки;

    • вкорочення перкуторного звуку;

    • наявність хрипів.

    Друга задача відрізнити пневмонію від бронхіта- переважно вірусного ураження нижніх дихальних шляхів. Важливий симптом пневмоніі- почастішання дихання, воно спостерігається тим частіше, чим ширший ураження легень і чим менша дитина. Однак ця ознака має значення лише при відсутності симптомів обструкції, яка характерна для крупа і бронхітів, в т.ч. обструктивного. Наступні параметри частоти дихання (в 1 хв.), За даними ВООЗ, характерні для пневмонії: ≥60 у дітей 0-2 міс, ≥50- 2-12 міс, ≥40- 1-4 років. Бронхіальна обструкція з високою ймовірністю виключає типову (викликану пневмококами, гемофільної палички, стрептококами) позалікарняних пневмонію і зустрічається лише при атипових формах і внутрішньолікарняному зараженні.

    Вкорочення перкуторного звуку характерно для пневмонії, але воно зустрічається лише в половині випадків, так що його відсутність не виключає пневмонії. Це саме можна сказати і до локалізованих над місцем ураження дрібнопухирцевих або крепитирующими хрипи і ослабленому і / або бронхиальному диханію- їх виявлення дозволяє поставити діагноз пневмонії, але їх відсутність цей діагноз не виключає. У половини всіх хворих з типовою пневмонією в гострому періоді хрипи відсутні. З іншого боку, хрипи, рівномірно вислуховуємо в обох легенів, як і обструкція, характерні для бронхітів, але не для пневмонії: сухі хрипи виявляються тільки у 10%, а розсіяні влажние- у 25% хворих, частіше за все вони асиметричні (в основному, при атипових формах).

    Оскільки діагноз пневмонії за вказаними вище физикальном даними вдається поставити менш ніж в половині випадків, слід використовувати алгоритм, створений на підставі запропонованих ВООЗ ознак (рис.). Він дозволяє виявити хворих, у яких при рентгенівському дослідженні з високою ймовірністю будуть виявлені пневмонические зміни; за відсутності рентгена цілком виправдана їх антибактеріальна терапія.

    

    Алгоритм звільняє педіатра від необхідності ставити діагноз при нестачі інформації. Він дозволяє знизити гіпердіагностику пневмонії і скоротити число необгрунтованих рентгенівських знімків і призначень антибіотиків; його чувствітельность- 94%, а спеціфічность- 95%.

    Якою мірою допомагають діагностиці лабораторні дані? Лейкоцитоз 10-15 · 109 / л спостерігається в перші дні у половини хворих пневмонією, але також і у третини хворих з ГРЗ, крупом, гострим бронхітом. Так що сам по собі він не говорить про бактеріальної інфекції і не вимагає призначення антибіотиків. Але і число лейкоцитів нижче 10 · 109 / л не виключає пневмонії, воно характерно для пневмоній, викликаних гемофільної палички та мікоплазми, а також нерідко спостерігається при кокковой пневмонії в перші дні хвороби. Цифри лейкоцитозу вище 15 · 109 / л (і / або абсолютне число нейтрофілів ≥10 · 109 / л і / або паличкоядерних форм ≥ 1,5 · 109 / л) роблять діагноз пневмонії досить імовірним. Це саме можна сказати і до підвищення ШОЕ вище 30 мм / год, нижчі цифри не виключають пневмонію, але вони часто й при бронхітах.

    З додаткових маркерів бактеріальної інфекції в діагностиці допомагає С-реактивний білок (СРБ), рівні якого> 30 мг / л, а також рівні прокальцитоніну> 2 нг / мл дозволяють на 90% виключити вірусну інфекцію. Але низькі рівні цих маркерів можуть спостерігатися при пневмоніях, частіше атипових, так що їх негативна прогностична цінність щодо діагнозу пневмонії недостатня.

    Класифікація

    Найбільш важливим класифікаційним ознакою пневмонії є місце її вознікновенія- позалікарняних і внутрішньолікарняні пневмонії різко відрізняються по етіології і, отже, вимагають різних терапевтичних підходів. Позалікарняних пневмонії виникають у дитини в звичайних умовах його життя, внутрібольнічние- через 72 год перебування в стаціонарі або протягом 72 годин після виписки звідти. Окремо класифікують пневмонії новонароджених, до внутрішньоутробним відносять пневмонії, що розвинулися в перші 72 год життя дитини. Розрізняють також пневмонії, асоційовані зі штучною вентиляцією легень (ШВЛ) (ранніе- перші 72 год і пізні) і пневмонії в осіб з імунодефіцитними станами.

    Практично важливо розрізняти типові пневмонії, викликані кокової або бактеріальною флорою, вони виглядають на рентгенограмі як легеневі вогнища або інфільтрати досить гомогенного виду з чіткими контурами; клінічно це хворі з фебрильною лихоманкою, часто токсичні, нерідко з локальними необільнимі хрипами і притуплення перкуторного звуку. Атипові пневмонії, зумовлені микоплазмой, хламідіями і, рідко, пневмоцистами, виглядають як негомогенні інфільтрати без чітких меж або дисеміновані вогнища; їх відрізняє велика кількість дрібнопухирцевих вологих хрипів, крепітації з двох сторін, зазвичай асиметричні з переважанням над пневмонічним фокусом. Характерно відсутність токсикозу, хоча температурна реакція може бути вираженою, як при микоплазмозе, або бути відсутнім (у дітей 1-6 міс з хламідіозом).

    Тяжкість пневмонії обумовлюється токсикозом, легенево-серцевою недостатністю, наявністю ускладнень (плеврит, інфекційно-токсичний шок, очагово-зливна форма чревата легеневої деструкцією). При адекватному лікуванні більшість неускладнених пневмоній розсмоктується за 2-4 тижні, осложненние- за 1-2 місяці; затяжного перебігу діагностується при відсутності зворотної динаміки в терміни від 1,5 до 6 місяців.

    Етіологія пневмоній

    Розшифровується з великими труднощами, оскільки вимагає виділення збудника з в нормі стерильних середовищ; тому лікування пневмонії починають емпірично виходячи з даних про частоту тієї чи іншої етіології в даному віці при відповідній клінічній картині (див. нижче). Виявлення пневмотропной (пневмококи, гемофільна паличка, стрепто і стафілококи) або кишкової флори, а також вірусів, мікоплазм, хламідій, грибків, пневмоцист в мокроті не говорить про їх ролі як збудника, тому що їх носійство швидше правило, ніж виняток. Наростання титрів антитіл до пневмотропних збудників має відносне значення, так як часто спостерігається при будь-якому ГРЗ (поліклональних активація імунної системи). Більш надійно виявлення в крові антитіл класу IgM до мікоплазми та Chlamydia trachomatis, у меншій мірі до C. pneumoniae. Наведені нижче дані про бактеріальної етіології пневмоній у дітей різного віку засновані на дослідженнях з виявлення збудника або його антигену в пунктатах легкого і плевральної порожнини, антитіл до хламідій і мікоплазми, пневмококових імунних комплексів.

    Новонароджені. Етіологічний спектр пневмоній багато в чому залежить від характеру інфікування (табл. 1). Нерідко пневмонії мають септичний походження. Респіраторні віруси можуть викликати інфекцію тільки верхніх дихальних шляхів або бронхіт, однак вона часто ускладнюється бактеріальною пневмонією або появою в легких ателектазов і ділянок здуття, що також відповідає критеріям пневмонії.

    

    Діти 1-6 місяців. У цьому віці часто спостерігається два види пневмоній. Для викликаються C. trachomatis пневмоній характерний поступовий початок без температури, кашель стокатто, тахіпное, хрипи, відсутність обструкції, лейкоцитоз (часто> 30 · 109 / л) і еозинофілія (> 5%), на снімках- безліч дрібних вогнищ (як при міліарний туберкульоз). У анамнезе- вагінальні виділення у матері і кон'юнктивіт на першому місяці життя. Стафілококові пневмонії поза стаціонару виникають рідко-у дітей перших місяців життя і імунодефіцитних, частіше має місце внутрішньолікарняні захворювання, зумовленими штамами, резистентними до пеніциліну, а часто-і до метициліну. При аерогенним зараженні в легенях виникають зливні вогнища зі схильністю до некрозу, при сепсисі вогнище в інтерстиції з подальшим формуванням абсцесів. Характерний лейкоцитоз> 25 · 109 / л. Аспіраційна пневмонія може виявлятися як гостра, з токсикозом, високою температурою, задишкою або як малосимптомная з картиною бронхіту. Бактеріальний процес обумовлений кишковою флорою, часто полірезистентною (Proteus spp., K.pneumoniae, Р.aeruginosa), а також анаеробами. Її локалізація- права, рідше ліва верхня частка; в фазі зворотного розвитку вона має вигляд негомогенной тіні, часто з увігнутою нижньою межею. Дозвіл пневмонії тривале. Діагноз підтверджує виявлення дисфагії (спостереження за годуванням!), Рентгеноконтрастні дослідження стравоходу дозволяє виявити рефлюкс і аномалії піщевоа.

    Позалікарняних пневмонії в перші тижні життя зазвичай виникають при зараженні від старшої дитини в сім'ї і викликаються кокової або бактеріальною флорою. У цьому віці звичайні пневмонії, зумовлені імунодефіцитом, муковісцидозом, так що всіх дітей з пневмонією слід обстежити в цьому напрямках.

    У віці 6 місяців-5 років основна маса пневмоній типові, вони викликаються пневмококами, 5-10% - гемофільної палички типу b; лише 10-15% - микоплазмой і C.pneumoniae. Пневмококковая пневмонія може протікати як неускладнена з помірним токсикозом, але в цьому віці вона часто супроводжується утворенням великих вогнищ з наступною деструкцією і освітою внутрілегочних порожнин, часто супроводжується плевритом. Типова крупозна пневмонія властива підліткам. Пневмонія, що викликається гемофільної палички типу b, зустрічається майже виключно до 5-річного віку, вона супроводжується гомогенним інфільтратом з плевритом і деструкцією. Запідозрити її допомагає невисокий лейкоцитоз і ШОЕ, геморагічний ексудат. Стрептококова пневмонія, викликана гемолітичним стрептококом групи А, розвивається лимфогенно з вогнища в зеве- частіше у дітей 2-7 років. Характерний виражений інтерстиціальний компонент з вогнищами в обох легенів (часто з порожнинами), плевритом. Клінічна картина з бурхливим початком відрізнити від такої при пневмококової пневоніі.

    Діти і підлітки 5-17 років. У цьому віці пневмокок залишається практично єдиним збудником типових пневмоній, які складають лише 40-60% всіх пневмоній, тоді як інші пневмоніі- атипові, викликаються мікоплазмою і хламідіями. M. pneumoniae викликає до 45% всіх пневмоній у підлітків. Характерні: кашель, маса дрібнопухирцевих хрипів, частіше асиметричних, почервоніння кон'юнктив при мізерних катаральних симптомах, негомогенний інфільтрат, нормальне число лейкоцитів і несильно підвищена ШОЕ; температура вище 39 ° С зазвичай поєднується з нетяжким станом, що часто веде до пізнього (на 9-12-й день) зверненням. C.pneumoniае в цьому віці викликає 15-25% пневмоній, іноді вона поєднується з фарингітом і шийним лімфаденітом; характерні лихоманка, розвиток бронхоспазму. Зміни крові не характерні. Без лікування тече тривало. Діагностичні критерії не розроблені, на користь цієї етіології говорять антитіла класу IgM (мікро-ІФА) в титрі 1: 8 і вище, IgG- 1: 512 і вище або 4-кратне наростання їх титру.

    Ускладнення пневмоній. Пневмококки ряду серотипів, стафілококи, H.influenzae типу b, БГСА, клебсієли, синьогнійна паличка, серрація викликають сінпневмоніческій гнійний плеврит і рано нагноюються інфільтрати з порожнинами деструкції в легенях. Зниження імунної відповіді (первинний імунодефіцит, недоношеність, важка гіпотрофія) або ефективності очищення бронхів (муковісцидоз, чужорідне тіло, аспірація їжі та ін.) Збільшують процес. До спорожнення гнійника нагноєння супроводжується стійкою лихоманкою і нейтрофільний лейкоцитоз, воно часто поєднується з серозно-фібринозним метапневмоніческіх плевритом, які мають імунопатологічні природу; для нього характерні 5-7-денна лихоманка, підвищення ШОЕ на 2-му тижні хвороби.

    Дихальна недостатність характерна для дисемінованих процесів (пневмоцистоз, хламідіоз у дітей 0-6 міс). Токсичні ускладнення (порушення з боку центральної нервової системи, серця, мікроциркуляції, кислотно-лужного стану, дисемінованоговнутрішньосудинного згортання (ДВС)) залежать від тяжкості процесу і адекватності терапії. Їх слід відрізняти від компенсаторних зрушень (гіперкоагуляція, олігурія, зниження об'єму циркулюючої крові менш ніж на 25%, рівня гемоглобіну і сироваткового заліза, компенсований ацидоз), корекція яких недоцільна і може бути небезпечною.

    Тактика призначення антибактеріальних препаратів при пневмонії повинна враховувати ймовірну етіологію хвороби. Хоча твердження ряду авторів про неможливість точного визначення етології пневмонії за клініко-рентгенологічними даними справедливі, проте, біля ліжка хворого педіатр в більшості випадків може окреслити коло ймовірних збудників (по крайней мере, «типових» і «атипових») і призначити препарат відповідного спектра. Ефективність препарату оцінюється по зниженню температури нижче 38 ° С через 24-36 годин лікування (при ускладнених формах-через 2-3 дня при поліпшенні стану і місцевого статусу).

    новонароджені (Табл. 2). Для емпіричного лікування пневмоній, що виникли в перші 3 дні після пологів (в т. Ч на ШВЛ) використовують ампіцилін (або амоксицилін / клавуланат) в комбінації з аміноглікозидами або цефалоспорином III покоління. Виниклі в більш пізні терміни нозокоміальні пневмонії вимагають введення в комбінації з цефалоспоринами аміноглікозидів, ванкоміцину, а при висіві псевдомонад- цефтазидима, цефоперазону чи имипенема / циластатину.

    Діти 1-6 місяців життя. Препарати вибору при атипових пневмоніях (найчастіше хламідійною) - макроліди. Азитроміцин ефективний як в дозі 10 мг / кг / сут курсом 5 днів, так і у вигляді 1 дози 30 мг / кг. З урахуванням небезпеки пілоростеноза у дітей 0-2 місяців при використанні еритроміцину і азитроміцину обгрунтовано застосування 16-членних макролідів (мидекамицин 50 мг / кг / сут, джозамицин 30-50 мг / кг / сут, спіраміцин 150 000 МО / кг / добу) з менш вираженим прокинетическим дією; тривалість курса- 7-10 днів. Оскільки подібна клінічна картина у пневмоцистозу, при неефективності макролідів доречно ввести ко-тримоксазол (10-15 мг / кг / сут по триметоприму). При типових пневмоніях зручна стартова терапія в / в амоксициллином / клавуланатом (90 мг / кг / добу), в / в або в / м цефуроксиму (50 мг / кг / добу), цефотаксиму (100 мг / кг / добу) або цефтриаксон ( 80 мг / кг / добу) для придушення як ймовірної грамнегативної флори, так і пневмококів.

    Діти старше 6 міс (Табл. 3). При важкої, в т.ч. ускладненою, пневмонії антибіотик вводять парентерально і терміново госпіталізують хворого; використовують, в основному, бета-лактамні препарати, при настанні ефекту їх замінюють на оральні. Про тяжкість говорить наявність у хворого хоча б однієї з таких симптомів, незалежно від рівня температури:

    • втягнення міжреберних просторів за відсутності обструкції;

    • стогнуть (крекчуче) дихання, акроціаноз;

    • токсикоз (хворий вигляд, відмова від їжі і пиття, сонливість, порушення свідомості, різка блідість при підвищеній температурі).

      Пневмонія у дітей: діагностика та лікування

      Успіхи медицини відчутні, мабуть, найбільше в лікуванні пневмонії у дітей-одного з найчастіших, серйозних, потенційно загрожують життю захворювань, яке серед причин смерті пішло з першого місця далеко в середину і навіть в кінець списку. Але це не змінює серйозного ставлення до пневмонії, оскільки хороший її прогноз залежить від своєчасності діагнозу і правильності лікувальної тактики.

      Перш за все-що є пневмонія. У Росії з 1980 р пневмонія визначається як «гостре інфекційне захворювання легеневої паренхіми, діагностується по синдрому дихальних розладів і / або фізикальних даних при наявності вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі». Це не означає, що без рентгенограми можна ставити діагноз пневмонії. Однак зазначені зміни є «золотим стандартом», оскільки дозволяють диференціювати пневмонію - переважно бактеріальне захворювання - від чисто вірусних уражень нижніх дихальних шляхів (бронхітів і бронхиолитов), що, зокрема, доводиться їх успішним лікуванням без антибіотиків.

      діагностика

      Для пневмонії характерна наявність кашлю, нерідкі і інші ознаки гострого респіраторного захворювання (ГРЗ), а також, в більшість випадків, температура> 38 ° С (виняток-атипові форми в перші місяці життя), без лікування вона тримається 3 дні і довше, тоді як при бронхітах зазвичай температура <38 ° С або вона протягом 1-3 днів знижується до цього рівня.

      Перше завдання в діагностіке- виявити у дитини з ознаками ГРЗ ураження нижніх дихальних шляхів, для них характерна наявність хоча б однієї з таких ознак, легко було розпізнати при огляді дитини:

      • почастішання або утруднення (обструкція) дихання, втягнення податливих місць грудної клітки;

      • вкорочення перкуторного звуку;

      • наявність хрипів.

      Друга задача відрізнити пневмонію від бронхіта- переважно вірусного ураження нижніх дихальних шляхів. Важливий симптом пневмоніі- почастішання дихання, воно спостерігається тим частіше, чим ширший ураження легень і чим менша дитина. Однак ця ознака має значення лише при відсутності симптомів обструкції, яка характерна для крупа і бронхітів, в т.ч. обструктивного. Наступні параметри частоти дихання (в 1 хв.), За даними ВООЗ, характерні для пневмонії: ≥60 у дітей 0-2 міс, ≥50- 2-12 міс, ≥40- 1-4 років. Бронхіальна обструкція з високою ймовірністю виключає типову (викликану пневмококами, гемофільної палички, стрептококами) позалікарняних пневмонію і зустрічається лише при атипових формах і внутрішньолікарняному зараженні.

      Вкорочення перкуторного звуку характерно для пневмонії, але воно зустрічається лише в половині випадків, так що його відсутність не виключає пневмонії. Це саме можна сказати і до локалізованих над місцем ураження дрібнопухирцевих або крепитирующими хрипи і ослабленому і / або бронхиальному диханію- їх виявлення дозволяє поставити діагноз пневмонії, але їх відсутність цей діагноз не виключає. У половини всіх хворих з типовою пневмонією в гострому періоді хрипи відсутні. З іншого боку, хрипи, рівномірно вислуховуємо в обох легенів, як і обструкція, характерні для бронхітів, але не для пневмонії: сухі хрипи виявляються тільки у 10%, а розсіяні влажние- у 25% хворих, частіше за все вони асиметричні (в основному, при атипових формах).

      Оскільки діагноз пневмонії за вказаними вище физикальном даними вдається поставити менш ніж в половині випадків, слід використовувати алгоритм, створений на підставі запропонованих ВООЗ ознак (рис.). Він дозволяє виявити хворих, у яких при рентгенівському дослідженні з високою ймовірністю будуть виявлені пневмонические зміни; за відсутності рентгена цілком виправдана їх антибактеріальна терапія.

      

      Алгоритм звільняє педіатра від необхідності ставити діагноз при нестачі інформації. Він дозволяє знизити гіпердіагностику пневмонії і скоротити число необгрунтованих рентгенівських знімків і призначень антибіотиків; його чувствітельность- 94%, а спеціфічность- 95%.

      Якою мірою допомагають діагностиці лабораторні дані? Лейкоцитоз 10-15 · 109 / л спостерігається в перші дні у половини хворих пневмонією, але також і у третини хворих з ГРЗ, крупом, гострим бронхітом. Так що сам по собі він не говорить про бактеріальної інфекції і не вимагає призначення антибіотиків. Але і число лейкоцитів нижче 10 · 109 / л не виключає пневмонії, воно характерно для пневмоній, викликаних гемофільної палички та мікоплазми, а також нерідко спостерігається при кокковой пневмонії в перші дні хвороби. Цифри лейкоцитозу вище 15 · 109 / л (і / або абсолютне число нейтрофілів ≥10 · 109 / л і / або паличкоядерних форм ≥ 1,5 · 109 / л) роблять діагноз пневмонії досить імовірним. Це саме можна сказати і до підвищення ШОЕ вище 30 мм / год, нижчі цифри не виключають пневмонію, але вони часто й при бронхітах.

      З додаткових маркерів бактеріальної інфекції в діагностиці допомагає С-реактивний білок (СРБ), рівні якого> 30 мг / л, а також рівні прокальцитоніну> 2 нг / мл дозволяють на 90% виключити вірусну інфекцію. Але низькі рівні цих маркерів можуть спостерігатися при пневмоніях, частіше атипових, так що їх негативна прогностична цінність щодо діагнозу пневмонії недостатня.

      Класифікація

      Найбільш важливим класифікаційним ознакою пневмонії є місце її вознікновенія- позалікарняних і внутрішньолікарняні пневмонії різко відрізняються по етіології і, отже, вимагають різних терапевтичних підходів. Позалікарняних пневмонії виникають у дитини в звичайних умовах його життя, внутрібольнічние- через 72 год перебування в стаціонарі або протягом 72 годин після виписки звідти. Окремо класифікують пневмонії новонароджених, до внутрішньоутробним відносять пневмонії, що розвинулися в перші 72 год життя дитини. Розрізняють також пневмонії, асоційовані зі штучною вентиляцією легень (ШВЛ) (ранніе- перші 72 год і пізні) і пневмонії в осіб з імунодефіцитними станами.

      Практично важливо розрізняти типові пневмонії, викликані кокової або бактеріальною флорою, вони виглядають на рентгенограмі як легеневі вогнища або інфільтрати досить гомогенного виду з чіткими контурами; клінічно це хворі з фебрильною лихоманкою, часто токсичні, нерідко з локальними необільнимі хрипами і притуплення перкуторного звуку. Атипові пневмонії, зумовлені микоплазмой, хламідіями і, рідко, пневмоцистами, виглядають як негомогенні інфільтрати без чітких меж або дисеміновані вогнища; їх відрізняє велика кількість дрібнопухирцевих вологих хрипів, крепітації з двох сторін, зазвичай асиметричні з переважанням над пневмонічним фокусом. Характерно відсутність токсикозу, хоча температурна реакція може бути вираженою, як при микоплазмозе, або бути відсутнім (у дітей 1-6 міс з хламідіозом).

      Тяжкість пневмонії обумовлюється токсикозом, легенево-серцевою недостатністю, наявністю ускладнень (плеврит, інфекційно-токсичний шок, очагово-зливна форма чревата легеневої деструкцією). При адекватному лікуванні більшість неускладнених пневмоній розсмоктується за 2-4 тижні, осложненние- за 1-2 місяці; затяжного перебігу діагностується при відсутності зворотної динаміки в терміни від 1,5 до 6 місяців.

      Етіологія пневмоній

      Розшифровується з великими труднощами, оскільки вимагає виділення збудника з в нормі стерильних середовищ; тому лікування пневмонії починають емпірично виходячи з даних про частоту тієї чи іншої етіології в даному віці при відповідній клінічній картині (див. нижче). Виявлення пневмотропной (пневмококи, гемофільна паличка, стрепто і стафілококи) або кишкової флори, а також вірусів, мікоплазм, хламідій, грибків, пневмоцист в мокроті не говорить про їх ролі як збудника, тому що їх носійство швидше правило, ніж виняток. Наростання титрів антитіл до пневмотропних збудників має відносне значення, так як часто спостерігається при будь-якому ГРЗ (поліклональних активація імунної системи). Більш надійно виявлення в крові антитіл класу IgM до мікоплазми та Chlamydia trachomatis, у меншій мірі до C. pneumoniae. Наведені нижче дані про бактеріальної етіології пневмоній у дітей різного віку засновані на дослідженнях з виявлення збудника або його антигену в пунктатах легкого і плевральної порожнини, антитіл до хламідій і мікоплазми, пневмококових імунних комплексів.

      Новонароджені. Етіологічний спектр пневмоній багато в чому залежить від характеру інфікування (табл. 1). Нерідко пневмонії мають септичний походження. Респіраторні віруси можуть викликати інфекцію тільки верхніх дихальних шляхів або бронхіт, однак вона часто ускладнюється бактеріальною пневмонією або появою в легких ателектазов і ділянок здуття, що також відповідає критеріям пневмонії.

      

      Діти 1-6 місяців. У цьому віці часто спостерігається два види пневмоній. Для викликаються C. trachomatis пневмоній характерний поступовий початок без температури, кашель стокатто, тахіпное, хрипи, відсутність обструкції, лейкоцитоз (часто> 30 · 109 / л) і еозинофілія (> 5%), на снімках- безліч дрібних вогнищ (як при міліарний туберкульоз). У анамнезе- вагінальні виділення у матері і кон'юнктивіт на першому місяці життя. Стафілококові пневмонії поза стаціонару виникають рідко-у дітей перших місяців життя і імунодефіцитних, частіше має місце внутрішньолікарняні захворювання, зумовленими штамами, резистентними до пеніциліну, а часто-і до метициліну. При аерогенним зараженні в легенях виникають зливні вогнища зі схильністю до некрозу, при сепсисі вогнище в інтерстиції з подальшим формуванням абсцесів. Характерний лейкоцитоз> 25 · 109 / л. Аспіраційна пневмонія може виявлятися як гостра, з токсикозом, високою температурою, задишкою або як малосимптомная з картиною бронхіту. Бактеріальний процес обумовлений кишковою флорою, часто полірезистентною (Proteus spp., K.pneumoniae, Р.aeruginosa), а також анаеробами. Її локалізація- права, рідше ліва верхня частка; в фазі зворотного розвитку вона має вигляд негомогенной тіні, часто з увігнутою нижньою межею. Дозвіл пневмонії тривале. Діагноз підтверджує виявлення дисфагії (спостереження за годуванням!), Рентгеноконтрастні дослідження стравоходу дозволяє виявити рефлюкс і аномалії піщевоа.

      Позалікарняних пневмонії в перші тижні життя зазвичай виникають при зараженні від старшої дитини в сім'ї і викликаються кокової або бактеріальною флорою. У цьому віці звичайні пневмонії, зумовлені імунодефіцитом, муковісцидозом, так що всіх дітей з пневмонією слід обстежити в цьому напрямках.

      У віці 6 місяців-5 років основна маса пневмоній типові, вони викликаються пневмококами, 5-10% - гемофільної палички типу b; лише 10-15% - микоплазмой і C.pneumoniae. Пневмококковая пневмонія може протікати як неускладнена з помірним токсикозом, але в цьому віці вона часто супроводжується утворенням великих вогнищ з наступною деструкцією і освітою внутрілегочних порожнин, часто супроводжується плевритом. Типова крупозна пневмонія властива підліткам. Пневмонія, що викликається гемофільної палички типу b, зустрічається майже виключно до 5-річного віку, вона супроводжується гомогенним інфільтратом з плевритом і деструкцією. Запідозрити її допомагає невисокий лейкоцитоз і ШОЕ, геморагічний ексудат. Стрептококова пневмонія, викликана гемолітичним стрептококом групи А, розвивається лимфогенно з вогнища в зеве- частіше у дітей 2-7 років. Характерний виражений інтерстиціальний компонент з вогнищами в обох легенів (часто з порожнинами), плевритом. Клінічна картина з бурхливим початком відрізнити від такої при пневмококової пневоніі.

      Діти і підлітки 5-17 років. У цьому віці пневмокок залишається практично єдиним збудником типових пневмоній, які складають лише 40-60% всіх пневмоній, тоді як інші пневмоніі- атипові, викликаються мікоплазмою і хламідіями. M. pneumoniae викликає до 45% всіх пневмоній у підлітків. Характерні: кашель, маса дрібнопухирцевих хрипів, частіше асиметричних, почервоніння кон'юнктив при мізерних катаральних симптомах, негомогенний інфільтрат, нормальне число лейкоцитів і несильно підвищена ШОЕ; температура вище 39 ° С зазвичай поєднується з нетяжким станом, що часто веде до пізнього (на 9-12-й день) зверненням. C.pneumoniае в цьому віці викликає 15-25% пневмоній, іноді вона поєднується з фарингітом і шийним лімфаденітом; характерні лихоманка, розвиток бронхоспазму. Зміни крові не характерні. Без лікування тече тривало. Діагностичні критерії не розроблені, на користь цієї етіології говорять антитіла класу IgM (мікро-ІФА) в титрі 1: 8 і вище, IgG- 1: 512 і вище або 4-кратне наростання їх титру.

      Ускладнення пневмоній. Пневмококки ряду серотипів, стафілококи, H.influenzae типу b, БГСА, клебсієли, синьогнійна паличка, серрація викликають сінпневмоніческій гнійний плеврит і рано нагноюються інфільтрати з порожнинами деструкції в легенях. Зниження імунної відповіді (первинний імунодефіцит, недоношеність, важка гіпотрофія) або ефективності очищення бронхів (муковісцидоз, чужорідне тіло, аспірація їжі та ін.) Збільшують процес. До спорожнення гнійника нагноєння супроводжується стійкою лихоманкою і нейтрофільний лейкоцитоз, воно часто поєднується з серозно-фібринозним метапневмоніческіх плевритом, які мають імунопатологічні природу; для нього характерні 5-7-денна лихоманка, підвищення ШОЕ на 2-му тижні хвороби.

      Дихальна недостатність характерна для дисемінованих процесів (пневмоцистоз, хламідіоз у дітей 0-6 міс). Токсичні ускладнення (порушення з боку центральної нервової системи, серця, мікроциркуляції, кислотно-лужного стану, дисемінованоговнутрішньосудинного згортання (ДВС)) залежать від тяжкості процесу і адекватності терапії. Їх слід відрізняти від компенсаторних зрушень (гіперкоагуляція, олігурія, зниження об'єму циркулюючої крові менш ніж на 25%, рівня гемоглобіну і сироваткового заліза, компенсований ацидоз), корекція яких недоцільна і може бути небезпечною.

      Тактика призначення антибактеріальних препаратів при пневмонії повинна враховувати ймовірну етіологію хвороби. Хоча твердження ряду авторів про неможливість точного визначення етології пневмонії за клініко-рентгенологічними даними справедливі, проте, біля ліжка хворого педіатр в більшості випадків може окреслити коло ймовірних збудників (по крайней мере, «типових» і «атипових») і призначити препарат відповідного спектра. Ефективність препарату оцінюється по зниженню температури нижче 38 ° С через 24-36 годин лікування (при ускладнених формах-через 2-3 дня при поліпшенні стану і місцевого статусу).

      новонароджені (Табл. 2). Для емпіричного лікування пневмоній, що виникли в перші 3 дні після пологів (в т. Ч на ШВЛ) використовують ампіцилін (або амоксицилін / клавуланат) в комбінації з аміноглікозидами або цефалоспорином III покоління. Виниклі в більш пізні терміни нозокоміальні пневмонії вимагають введення в комбінації з цефалоспоринами аміноглікозидів, ванкоміцину, а при висіві псевдомонад- цефтазидима, цефоперазону чи имипенема / циластатину.

      Діти 1-6 місяців життя. Препарати вибору при атипових пневмоніях (найчастіше хламідійною) - макроліди. Азитроміцин ефективний як в дозі 10 мг / кг / сут курсом 5 днів, так і у вигляді 1 дози 30 мг / кг. З урахуванням небезпеки пілоростеноза у дітей 0-2 місяців при використанні еритроміцину і азитроміцину обгрунтовано застосування 16-членних макролідів (мидекамицин 50 мг / кг / сут, джозамицин 30-50 мг / кг / сут, спіраміцин 150 000 МО / кг / добу) з менш вираженим прокинетическим дією; тривалість курса- 7-10 днів. Оскільки подібна клінічна картина у пневмоцистозу, при неефективності макролідів доречно ввести ко-тримоксазол (10-15 мг / кг / сут по триметоприму). При типових пневмоніях зручна стартова терапія в / в амоксициллином / клавуланатом (90 мг / кг / добу), в / в або в / м цефуроксиму (50 мг / кг / добу), цефотаксиму (100 мг / кг / добу) або цефтриаксон ( 80 мг / кг / добу) для придушення як ймовірної грамнегативної флори, так і пневмококів.

      Діти старше 6 міс (Табл. 3). При важкої, в т.ч. ускладненою, пневмонії антибіотик вводять парентерально і терміново госпіталізують хворого; використовують, в основному, бета-лактамні препарати, при настанні ефекту їх замінюють на оральні. Про тяжкість говорить наявність у хворого хоча б однієї з таких симптомів, незалежно від рівня температури:

      • втягнення міжреберних просторів за відсутності обструкції;

      • стогнуть (крекчуче) дихання, акроціаноз;

      • токсикоз (хворий вигляд, відмова від їжі і пиття, сонливість, порушення свідомості, різка блідість при підвищеній температурі).

        Пневмонія у дітей: діагностика та лікування

        Успіхи медицини відчутні, мабуть, найбільше в лікуванні пневмонії у дітей-одного з найчастіших, серйозних, потенційно загрожують життю захворювань, яке серед причин смерті пішло з першого місця далеко в середину і навіть в кінець списку. Але це не змінює серйозного ставлення до пневмонії, оскільки хороший її прогноз залежить від своєчасності діагнозу і правильності лікувальної тактики.

        Перш за все-що є пневмонія. У Росії з 1980 р пневмонія визначається як «гостре інфекційне захворювання легеневої паренхіми, діагностується по синдрому дихальних розладів і / або фізикальних даних при наявності вогнищевих або інфільтративних змін на рентгенограмі». Це не означає, що без рентгенограми можна ставити діагноз пневмонії. Однак зазначені зміни є «золотим стандартом», оскільки дозволяють диференціювати пневмонію - переважно бактеріальне захворювання - від чисто вірусних уражень нижніх дихальних шляхів (бронхітів і бронхиолитов), що, зокрема, доводиться їх успішним лікуванням без антибіотиків.

        діагностика

        Для пневмонії характерна наявність кашлю, нерідкі і інші ознаки гострого респіраторного захворювання (ГРЗ), а також, в більшість випадків, температура> 38 ° С (виняток-атипові форми в перші місяці життя), без лікування вона тримається 3 дні і довше, тоді як при бронхітах зазвичай температура <38 ° С або вона протягом 1-3 днів знижується до цього рівня.

        Перше завдання в діагностіке- виявити у дитини з ознаками ГРЗ ураження нижніх дихальних шляхів, для них характерна наявність хоча б однієї з таких ознак, легко було розпізнати при огляді дитини:

        • почастішання або утруднення (обструкція) дихання, втягнення податливих місць грудної клітки;

        • вкорочення перкуторного звуку;

        • наявність хрипів.

        Друга задача відрізнити пневмонію від бронхіта- переважно вірусного ураження нижніх дихальних шляхів. Важливий симптом пневмоніі- почастішання дихання, воно спостерігається тим частіше, чим ширший ураження легень і чим менша дитина. Однак ця ознака має значення лише при відсутності симптомів обструкції, яка характерна для крупа і бронхітів, в т.ч. обструктивного. Наступні параметри частоти дихання (в 1 хв.), За даними ВООЗ, характерні для пневмонії: ≥60 у дітей 0-2 міс, ≥50- 2-12 міс, ≥40- 1-4 років. Бронхіальна обструкція з високою ймовірністю виключає типову (викликану пневмококами, гемофільної палички, стрептококами) позалікарняних пневмонію і зустрічається лише при атипових формах і внутрішньолікарняному зараженні.

        Вкорочення перкуторного звуку характерно для пневмонії, але воно зустрічається лише в половині випадків, так що його відсутність не виключає пневмонії. Це саме можна сказати і до локалізованих над місцем ураження дрібнопухирцевих або крепитирующими хрипи і ослабленому і / або бронхиальному диханію- їх виявлення дозволяє поставити діагноз пневмонії, але їх відсутність цей діагноз не виключає. У половини всіх хворих з типовою пневмонією в гострому періоді хрипи відсутні. З іншого боку, хрипи, рівномірно вислуховуємо в обох легенів, як і обструкція, характерні для бронхітів, але не для пневмонії: сухі хрипи виявляються тільки у 10%, а розсіяні влажние- у 25% хворих, частіше за все вони асиметричні (в основному, при атипових формах).

        Оскільки діагноз пневмонії за вказаними вище физикальном даними вдається поставити менш ніж в половині випадків, слід використовувати алгоритм, створений на підставі запропонованих ВООЗ ознак (рис.). Він дозволяє виявити хворих, у яких при рентгенівському дослідженні з високою ймовірністю будуть виявлені пневмонические зміни; за відсутності рентгена цілком виправдана їх антибактеріальна терапія.

        

        Алгоритм звільняє педіатра від необхідності ставити діагноз при нестачі інформації. Він дозволяє знизити гіпердіагностику пневмонії і скоротити число необгрунтованих рентгенівських знімків і призначень антибіотиків; його чувствітельность- 94%, а спеціфічность- 95%.

        Якою мірою допомагають діагностиці лабораторні дані? Лейкоцитоз 10-15 · 109 / л спостерігається в перші дні у половини хворих пневмонією, але також і у третини хворих з ГРЗ, крупом, гострим бронхітом. Так що сам по собі він не говорить про бактеріальної інфекції і не вимагає призначення антибіотиків. Але і число лейкоцитів нижче 10 · 109 / л не виключає пневмонії, воно характерно для пневмоній, викликаних гемофільної палички та мікоплазми, а також нерідко спостерігається при кокковой пневмонії в перші дні хвороби. Цифри лейкоцитозу вище 15 · 109 / л (і / або абсолютне число нейтрофілів ≥10 · 109 / л і / або паличкоядерних форм ≥ 1,5 · 109 / л) роблять діагноз пневмонії досить імовірним. Це саме можна сказати і до підвищення ШОЕ вище 30 мм / год, нижчі цифри не виключають пневмонію, але вони часто й при бронхітах.

        З додаткових маркерів бактеріальної інфекції в діагностиці допомагає С-реактивний білок (СРБ), рівні якого> 30 мг / л, а також рівні прокальцитоніну> 2 нг / мл дозволяють на 90% виключити вірусну інфекцію. Але низькі рівні цих маркерів можуть спостерігатися при пневмоніях, частіше атипових, так що їх негативна прогностична цінність щодо діагнозу пневмонії недостатня.

        Класифікація

        Найбільш важливим класифікаційним ознакою пневмонії є місце її вознікновенія- позалікарняних і внутрішньолікарняні пневмонії різко відрізняються по етіології і, отже, вимагають різних терапевтичних підходів. Позалікарняних пневмонії виникають у дитини в звичайних умовах його життя, внутрібольнічние- через 72 год перебування в стаціонарі або протягом 72 годин після виписки звідти. Окремо класифікують пневмонії новонароджених, до внутрішньоутробним відносять пневмонії, що розвинулися в перші 72 год життя дитини. Розрізняють також пневмонії, асоційовані зі штучною вентиляцією легень (ШВЛ) (ранніе- перші 72 год і пізні) і пневмонії в осіб з імунодефіцитними станами.

        Практично важливо розрізняти типові пневмонії, викликані кокової або бактеріальною флорою, вони виглядають на рентгенограмі як легеневі вогнища або інфільтрати досить гомогенного виду з чіткими контурами; клінічно це хворі з фебрильною лихоманкою, часто токсичні, нерідко з локальними необільнимі хрипами і притуплення перкуторного звуку. Атипові пневмонії, зумовлені микоплазмой, хламідіями і, рідко, пневмоцистами, виглядають як негомогенні інфільтрати без чітких меж або дисеміновані вогнища; їх відрізняє велика кількість дрібнопухирцевих вологих хрипів, крепітації з двох сторін, зазвичай асиметричні з переважанням над пневмонічним фокусом. Характерно відсутність токсикозу, хоча температурна реакція може бути вираженою, як при микоплазмозе, або бути відсутнім (у дітей 1-6 міс з хламідіозом).

        Тяжкість пневмонії обумовлюється токсикозом, легенево-серцевою недостатністю, наявністю ускладнень (плеврит, інфекційно-токсичний шок, очагово-зливна форма чревата легеневої деструкцією). При адекватному лікуванні більшість неускладнених пневмоній розсмоктується за 2-4 тижні, осложненние- за 1-2 місяці; затяжного перебігу діагностується при відсутності зворотної динаміки в терміни від 1,5 до 6 місяців.

        Етіологія пневмоній

        Розшифровується з великими труднощами, оскільки вимагає виділення збудника з в нормі стерильних середовищ; тому лікування пневмонії починають емпірично виходячи з даних про частоту тієї чи іншої етіології в даному віці при відповідній клінічній картині (див. нижче). Виявлення пневмотропной (пневмококи, гемофільна паличка, стрепто і стафілококи) або кишкової флори, а також вірусів, мікоплазм, хламідій, грибків, пневмоцист в мокроті не говорить про їх ролі як збудника, тому що їх носійство швидше правило, ніж виняток. Наростання титрів антитіл до пневмотропних збудників має відносне значення, так як часто спостерігається при будь-якому ГРЗ (поліклональних активація імунної системи). Більш надійно виявлення в крові антитіл класу IgM до мікоплазми та Chlamydia trachomatis, у меншій мірі до C. pneumoniae. Наведені нижче дані про бактеріальної етіології пневмоній у дітей різного віку засновані на дослідженнях з виявлення збудника або його антигену в пунктатах легкого і плевральної порожнини, антитіл до хламідій і мікоплазми, пневмококових імунних комплексів.

        Новонароджені. Етіологічний спектр пневмоній багато в чому залежить від характеру інфікування (табл. 1). Нерідко пневмонії мають септичний походження. Респіраторні віруси можуть викликати інфекцію тільки верхніх дихальних шляхів або бронхіт, однак вона часто ускладнюється бактеріальною пневмонією або появою в легких ателектазов і ділянок здуття, що також відповідає критеріям пневмонії.

        

        Діти 1-6 місяців. У цьому віці часто спостерігається два види пневмоній. Для викликаються C. trachomatis пневмоній характерний поступовий початок без температури, кашель стокатто, тахіпное, хрипи, відсутність обструкції, лейкоцитоз (часто> 30 · 109 / л) і еозинофілія (> 5%), на снімках- безліч дрібних вогнищ (як при міліарний туберкульоз). У анамнезе- вагінальні виділення у матері і кон'юнктивіт на першому місяці життя. Стафілококові пневмонії поза стаціонару виникають рідко-у дітей перших місяців життя і імунодефіцитних, частіше має місце внутрішньолікарняні захворювання, зумовленими штамами, резистентними до пеніциліну, а часто-і до метициліну. При аерогенним зараженні в легенях виникають зливні вогнища зі схильністю до некрозу, при сепсисі вогнище в інтерстиції з подальшим формуванням абсцесів. Характерний лейкоцитоз> 25 · 109 / л. Аспіраційна пневмонія може виявлятися як гостра, з токсикозом, високою температурою, задишкою або як малосимптомная з картиною бронхіту. Бактеріальний процес обумовлений кишковою флорою, часто полірезистентною (Proteus spp., K.pneumoniae, Р.aeruginosa), а також анаеробами. Її локалізація- права, рідше ліва верхня частка; в фазі зворотного розвитку вона має вигляд негомогенной тіні, часто з увігнутою нижньою межею. Дозвіл пневмонії тривале. Діагноз підтверджує виявлення дисфагії (спостереження за годуванням!), Рентгеноконтрастні дослідження стравоходу дозволяє виявити рефлюкс і аномалії піщевоа.

        Позалікарняних пневмонії в перші тижні життя зазвичай виникають при зараженні від старшої дитини в сім'ї і викликаються кокової або бактеріальною флорою. У цьому віці звичайні пневмонії, зумовлені імунодефіцитом, муковісцидозом, так що всіх дітей з пневмонією слід обстежити в цьому напрямках.

        У віці 6 місяців-5 років основна маса пневмоній типові, вони викликаються пневмококами, 5-10% - гемофільної палички типу b; лише 10-15% - микоплазмой і C.pneumoniae. Пневмококковая пневмонія може протікати як неускладнена з помірним токсикозом, але в цьому віці вона часто супроводжується утворенням великих вогнищ з наступною деструкцією і освітою внутрілегочних порожнин, часто супроводжується плевритом. Типова крупозна пневмонія властива підліткам. Пневмонія, що викликається гемофільної палички типу b, зустрічається майже виключно до 5-річного віку, вона супроводжується гомогенним інфільтратом з плевритом і деструкцією. Запідозрити її допомагає невисокий лейкоцитоз і ШОЕ, геморагічний ексудат. Стрептококова пневмонія, викликана гемолітичним стрептококом групи А, розвивається лимфогенно з вогнища в зеве- частіше у дітей 2-7 років. Характерний виражений інтерстиціальний компонент з вогнищами в обох легенів (часто з порожнинами), плевритом. Клінічна картина з бурхливим початком відрізнити від такої при пневмококової пневоніі.

        Діти і підлітки 5-17 років. У цьому віці пневмокок залишається практично єдиним збудником типових пневмоній, які складають лише 40-60% всіх пневмоній, тоді як інші пневмоніі- атипові, викликаються мікоплазмою і хламідіями. M. pneumoniae викликає до 45% всіх пневмоній у підлітків. Характерні: кашель, маса дрібнопухирцевих хрипів, частіше асиметричних, почервоніння кон'юнктив при мізерних катаральних симптомах, негомогенний інфільтрат, нормальне число лейкоцитів і несильно підвищена ШОЕ; температура вище 39 ° С зазвичай поєднується з нетяжким станом, що часто веде до пізнього (на 9-12-й день) зверненням. C.pneumoniае в цьому віці викликає 15-25% пневмоній, іноді вона поєднується з фарингітом і шийним лімфаденітом; характерні лихоманка, розвиток бронхоспазму. Зміни крові не характерні. Без лікування тече тривало. Діагностичні критерії не розроблені, на користь цієї етіології говорять антитіла класу IgM (мікро-ІФА) в титрі 1: 8 і вище, IgG- 1: 512 і вище або 4-кратне наростання їх титру.

        Ускладнення пневмоній. Пневмококки ряду серотипів, стафілококи, H.influenzae типу b, БГСА, клебсієли, синьогнійна паличка, серрація викликають сінпневмоніческій гнійний плеврит і рано нагноюються інфільтрати з порожнинами деструкції в легенях. Зниження імунної відповіді (первинний імунодефіцит, недоношеність, важка гіпотрофія) або ефективності очищення бронхів (муковісцидоз, чужорідне тіло, аспірація їжі та ін.) Збільшують процес. До спорожнення гнійника нагноєння супроводжується стійкою лихоманкою і нейтрофільний лейкоцитоз, воно часто поєднується з серозно-фібринозним метапневмоніческіх плевритом, які мають імунопатологічні природу; для нього характерні 5-7-денна лихоманка, підвищення ШОЕ на 2-му тижні хвороби.

        Дихальна недостатність характерна для дисемінованих процесів (пневмоцистоз, хламідіоз у дітей 0-6 міс). Токсичні ускладнення (порушення з боку центральної нервової системи, серця, мікроциркуляції, кислотно-лужного стану, дисемінованоговнутрішньосудинного згортання (ДВС)) залежать від тяжкості процесу і адекватності терапії. Їх слід відрізняти від компенсаторних зрушень (гіперкоагуляція, олігурія, зниження об'єму циркулюючої крові менш ніж на 25%, рівня гемоглобіну і сироваткового заліза, компенсований ацидоз), корекція яких недоцільна і може бути небезпечною.

        Тактика призначення антибактеріальних препаратів при пневмонії повинна враховувати ймовірну етіологію хвороби. Хоча твердження ряду авторів про неможливість точного визначення етології пневмонії за клініко-рентгенологічними даними справедливі, проте, біля ліжка хворого педіатр в більшості випадків може окреслити коло ймовірних збудників (по крайней мере, «типових» і «атипових») і призначити препарат відповідного спектра. Ефективність препарату оцінюється по зниженню температури нижче 38 ° С через 24-36 годин лікування (при ускладнених формах-через 2-3 дня при поліпшенні стану і місцевого статусу).

        новонароджені (Табл. 2). Для емпіричного лікування пневмоній, що виникли в перші 3 дні після пологів (в т. Ч на ШВЛ) використовують ампіцилін (або амоксицилін / клавуланат) в комбінації з аміноглікозидами або цефалоспорином III покоління. Виниклі в більш пізні терміни нозокоміальні пневмонії вимагають введення в комбінації з цефалоспоринами аміноглікозидів, ванкоміцину, а при висіві псевдомонад- цефтазидима, цефоперазону чи имипенема / циластатину.

        Діти 1-6 місяців життя. Препарати вибору при атипових пневмоніях (найчастіше хламідійною) - макроліди. Азитроміцин ефективний як в дозі 10 мг / кг / сут курсом 5 днів, так і у вигляді 1 дози 30 мг / кг. З урахуванням небезпеки пілоростеноза у дітей 0-2 місяців при використанні еритроміцину і азитроміцину обгрунтовано застосування 16-членних макролідів (мидекамицин 50 мг / кг / сут, джозамицин 30-50 мг / кг / сут, спіраміцин 150 000 МО / кг / добу) з менш вираженим прокинетическим дією; тривалість курса- 7-10 днів. Оскільки подібна клінічна картина у пневмоцистозу, при неефективності макролідів доречно ввести ко-тримоксазол (10-15 мг / кг / сут по триметоприму). При типових пневмоніях зручна стартова терапія в / в амоксициллином / клавуланатом (90 мг / кг / добу), в / в або в / м цефуроксиму (50 мг / кг / добу), цефотаксиму (100 мг / кг / добу) або цефтриаксон ( 80 мг / кг / добу) для придушення як ймовірної грамнегативної флори, так і пневмококів.

        Діти старше 6 міс (Табл. 3). При важкої, в т.ч. ускладненою, пневмонії антибіотик вводять парентерально і терміново госпіталізують хворого; використовують, в основному, бета-лактамні препарати, при настанні ефекту їх замінюють на оральні. Про тяжкість говорить наявність у хворого хоча б однієї з таких симптомів, незалежно від рівня температури:

        • втягнення міжреберних просторів за відсутності обструкції;

        • стогнуть (крекчуче) дихання, акроціаноз;

        • токсикоз (хворий вигляд, відмова від їжі і пиття, сонливість, порушення свідомості, різка блідість при підвищеній температурі).

        При неускладненій позалікарняної пневмоніі- за відсутності зазначеним вищє ознака тяжесті- и при сумніві в діагнозі у нетяжких Хворов початок терапії можна відкласті до рентгенологічного підтвердження. Використовують оральні препарати, їх вибір візначається характером пневмонії. При ознаках типовою пневмонії призначають бета-лактамні препарати, при атіпічной- макроліди. У сумнівних випадках оцінюють ефект лікування через 24-36 годин і, при необхідності, змінюють препарат або, при неможливості оцінки, призначають 2 препарату різних груп відразу. Досягнення ефекту від призначення макролідів не обов'язково вказує на атиповий характер пневмонії, оскільки вони діють (хоча і не у всіх випадках) на пневмококи. Тривалість лікування неускладнених форм-5-7 днів (2-3 дня після падіння температури). При Пневмоцистоз (частому у ВІЛ-інфікованих) використовують котрімоксазол в дозі 20 мг / кг / добу (розрахунок по триметоприму).

        З препаратів для прийому всередину на сьогоднішній день особливий інтерес представляють антибіотики, що випускаються в лікарській формі Солютаб- так звані діспергіруемие таблетки. До них відносять Флемоксин (амоксицилін), Флемоклав (амоксицилін / клавуланат), Вільпрафен (джозаміцин) і Юнідокс (доксициклін). Антибіотики в формі Солютаб дозволяють вибрати зручний для кожного пацієнта спосіб прийому (їх можна приймати цілими, або розчиняти у воді), забезпечують найбільш високу біодоступність серед аналогів, що випускаються в твердій лікарській формі, вони набагато простіше суспензій в приготуванні і зберіганні. Застосування амоксициліну / клавуланату в формі Солютаб дозволяє значно скоротити частоту діареї, характерної для даної групи антибіотиків.

        При виборі препарату для лікування внутрішньолікарняних пневмоній ( табл. 4 ) Слід враховувати попередню терапію; оптимально лікування за бактеріологічними даними. Фторхінолони використовують у осіб> 18 років, у дітей-тільки за життєвими показаннями. При анаеробних процесах використовують амоксицилін / клавуланат, метронідазол, при грібкових- флуконазол.

        Інші види терапії. У гострому періоді діти практично не їдять; поява аппетіта- ознака поліпшення. Вітаміни вводять при неправильному харчуванні до хвороби.

        Дотримання питного режиму (1 л / добу і більше), оральна гідратація обов'язкові. Внутрішньовенне введення рідини в більшості випадків не показано, при необхідності введення в вену препаратів загальний об'єм рідини не повинен перевищувати 20-30 мл / кг / добу; інфузії кристалоїдів більш 50-80 мл / кг / сут чреваті розвитком набряку легенів 2 типу.

        У хворих з масивним інфільтратом, гнійний плеврит (цитоз> 5 000), гіперлейкоцитоз виправдано введення антипротеаз (контрикал, гордокс) для профілактики деструкціі- але тільки в перші 2-3 дні хвороби У разі розвитку ДВС-синдрому (зазвичай у поєднанні з порушенням мікроциркуляції - мармуровість шкіри, холодні кінцівки при високій температурі) показано призначення гепарину в / в або п / к (200-400 ОД / кг / сут в 4 прийоми), Реополіглюкіна- 15-20 мл / кг / добу, бікарбонату, стероїдів. Інфекційно-токсичний шок вимагає введення вазотоніческого засобів (Адреналін, Мезатон), стероїдів, боротьби з ДВС-синдромом. Ефективний плазмоферез. Внутрілегеневі порожнини після спорожнення зазвичай закриваються, до дренування напружених порожнин по Мональди або оклюзії приводить бронха в даний час доводиться вдаватися рідко.

        Лікування дисфагія у грудних дітей з аспіраційної пневмонією передбачає підбір позиції годування, густоти їжі, отвори соски. При неуспіху цих заходів- годування через зонд або гастростому, усунення гастроезофагального рефлюксу. Антибіотики призначають в гострому періоді (захищені пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління з аміноглікозидами), поза загостренням, навіть попри велику кількість мокротиння і хрипів, їх не вводять. Гиперсекрецию слизу знижують протівогистаміннимі препаратами курсами до 2 тижнів.

        Сінпневмоніческій плеврит спеціальних призначень не вимагає, внутриплевральное введення антибіотиків недоцільно, дренування вимагає здавлення легені (рідко) і швидке накопичення ексудату після 1-2 повторних пункцій (неефективність антибіотика). Метапневмоніческіх плеврит посилення антибактеріальної терапії не вимагає, при збереженні температурних волн- нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, диклофенак), стероїди (преднізолон 1 мг / кг / добу) 2-5 днів. Дренування не показано, розсмоктуванню фібрину сприяє лікувальна фізкультура.

        Численні рекомендації по так званій патогенетичної терапії пневмоніі- імуномодуляторів, «дезінтоксикаційних», «стимулюючих», «загальнозміцнюючих» коштів не засновані на доказах і не покращують результат пневмонії, лише здорожуючи лікування і створюючи ризик ускладнень. Введення білкових препаратів виправдано при гіпопротеїнемії, еритроцитарної маси-при падінні рівня гемоглобіну <50 г / л, заліза-при збереженні анемії в періоді реконвалесценції. Фізіотерапевтичні процедури на грудну клітку (іонофорез, СВЧ і т.д.), в т.ч. в періоді репарації, неефективні.

        З питань літератури звертайтеся в редакацію.

        Таблиця 2. Антибіотики при пневмонії новонароджених.

        Таблиця 3. Вибір старт препарату при пневмонії.

        Таблиця 4. Антибіотики при внутрішньолікарняної пневмонії.

        В. К. Таточенко, доктор медичних наук, професор

        НЦЗД РАМН, Москва

        Купити номер з цією статтей в pdf