Цукровий діабет і остеопороз: сучасні можливості лікування

Дефіцит кальцію і вітаміну D призводить до розвитку ряду захворювань, серед яких найбільшу увагу лікарів привертає остеопороз у зв'язку з його широкою розповсюдженістю, негативним впливом на якість і тривалість життя людей, а також все більш поліпшуються можливостями його діагностики (8, 21, 30). Більшу частину осіб, схильних до остеопорозу, складають жінки: за перші п'ять років після настання менопаузи втрата кісткової маси може скласти до 1/3 від кісткової маси, втраченої за все життя. У постменопаузі у третини жінок відзначається остеопороз, а у 54% - остеопенія, що зумовлює їх вразливість для остеопоретических переломів. Зазвичай остеопороз розглядається, як захворювання, характерне для осіб жіночої статі, проте виявляється приблизно у 4-6% чоловіків у віці старше 50 років, а в 33,4-47% випадків виявляється остеопенія (8, 10).

Таблиця 1. Критерії дефіциту вітаміну D

Таблиця 2. Зміст елементарного кальцію в різних препаратах кальцію

Наслідки захворювання часто недооцінюються як пацієнтами, так і лікарями. Так, для 50-річної жінки ризик перелому хребта становить в середньому 15,5%, шийки стегна - 17,5%, кісток зап'ястя - 16,0%, а будь-якого з трьох ділянок скелета - 39,7%, і половина жінок старше 50 років протягом свого подальшого життя переносить остеопоретический перелом (8, 20). Кожен восьмий чоловік, який досяг віку 59 років, також переносить в наступні роки остеопоретический перелом, при цьому майже третина всіх переломів шийки стегна і 20% хребетних переломів мають місце саме у чоловіків (1).

В останні роки, звернувши особливу увагу на поширеність остеопорозу у хворих на цукровий діабет (ЦД), лікарі назвали остеопороз «недооціненим ускладненням СД» (15, 17). СД є однією з найважливіших медико-соціальних проблем охорони здоров'я: до 2030 року, згідно з прогнозом Міжнародної діабетичної федерації, число хворих у світі досягне 438 млн. У Російській Федерації, як і в усіх країнах світу повсюдно відзначається зростання захворюваності СД 2. Сумарний відсоток остеопорозу при СД серед всіх вторинних форм захворювання становить від 6 до 10% (27).

Метаболічні порушення, судинні та неврологічні ускладнення діабету призводять до розвитку змін практично всіх органів і тканин, в тому числі і кісткової системи (15, 27). Патологічні зміни кісткової тканини при СД, за даними різних авторів, зустрічаються в середньому у половини хворих, що зумовлює їх вразливість для остеопоретических переломів. Численні дослідження довели, що втрата кісткової маси спостерігається частіше і більш виражена при СД типу 1, ніж при ЦД типу 2 (27, 28). На думку більшості дослідників, найбільш ранньою ознакою є остеопенія (17).

На щастя, остеопороз - це одне з небагатьох захворювань, коли можлива ефективна профілактика. В даний час визначені фактори ризику остеопорозу, частина з яких модифікуються, розроблені методи первинної і вторинної профілактики, постійно удосконалюються методи лікування захворювання. Разом з тим, не викликає сумніву той факт, що збереження кісткової маси - завдання легша, ніж припинення втрати або її відновлення. Існує цілий ряд ефективних антиостеопоретических препаратів, серед яких найбільш добре вивчені солі кальцію і вітамін D, що становлять основу профілактики і будь-який терапевтичної програми остеопорозу, як первинного, так і вторинного, разом з активним способом життя, починаючи з дитинства і протягом усього життя (1 , 8, 10, 23).

Регуляція балансу кальцію в організмі, роль вітаміну D

Кісткова тканина являє собою активну динамічну систему, в якій постійно відбуваються процеси резорбції старої кістки і утворення нової. Ці процеси становлять цикл кісткового ремоделювання, який починається ще в утробі матері і триває протягом усього життя людини (2, 13, 22). Достатнє надходження кальцію в організм необхідно в будь-якому віці, однак основна маса кісткової тканини формується в дитинстві і пубертатному періоді, коли процеси кісткоутворення переважають над кісткової резорбцією, тому в цей час особливо важливо адекватне споживання кальцію (13, 16, 23). Згідно з наявними даними, 90% кісткової маси формується до 18 років (2, 23). Протягом життя людини швидкість і спрямованість кісткового ремоделювання змінюються. До 35-40 років підтримується нульовий баланс; втрати кісткової маси починаються з кінця третього десятиліття життя, їх швидкість залежить від статі і віку. У чоловіків вони складають 0,3-0,5% в рік (1, 14). У жінок до початку періоду климактерия кісткова маса щорічно знижується на 0,7-1,3%, а після настання менопаузи її втрати досягають 2-3% в рік. При цьому найбільші втрати відбуваються протягом перших 5-10 років після настання менопаузи і можуть досягати 3-5% щорічно (25).

В даний час в різних країнах розроблені клінічні рекомендації оптимального добового споживання кальцію в різні періоди життя, засновані на вікових і статевих особливостей організму, його потребах при різних станах, що характеризуються загальними тенденціями (8, 21). Згідно з рекомендаціями Національного інституту здоров'я США, підвищене споживання кальцію - 1200-1500 мг / сут. - необхідно підліткам, вагітним і годуючим жінкам (32). Рекомендоване споживання кальцію для жінок у віці 25-50 років, для жінок в постменопаузі, які отримують гормональну замісну терапію, і для чоловіків 25-65 років становить 1000 мг / сут. Для жінок в постменопаузі, які не отримують гормональну замісну терапію, і для всіх чоловіків і жінок старше 65 років оптимальне споживання кальцію складає 1500 мг / сут. Істотно, що надходження кальцію в організм в кількості 1000 мг і більше на добу може сприяти уповільненню втрати кісткової маси в постменопаузі (14). Очевидно, що реальне споживання кальцію населенням значно менше рекомендованих нормативів. Практика показує, що в звичайному добовому раціоні людини, як правило, міститься не більше 600-800 мг кальцію (13, 14, 22). У зв'язку з цим, в будь-якому віці необхідно своєчасно коригувати дефіцит надходження кальцію з їжею.

Більше половини обсягу кістки складають мінерали, тому для підтримки оптимальної кісткової маси необхідно регулярне надходження кальцію, достатню для відшкодування його щоденних втрат (8, 23). Залежно від віку, вміст кальцію в організмі коливається в межах від 0,8 до 1,7%, що в абсолютних цифрах становить близько 25-30 г у новонароджених і 850-1400 г - у дорослих. 99% кальцію знаходиться в кістках скелета у вигляді кристалів гідроксіаппатіта (Са10 (РО4) 6 (ОН) 2) - основного депо кальцію в організмі, і тільки 1% - в позаклітинній рідині і м'яких тканинах (14, 21, 22).

Функції кальцію в організмі різноманітні. Кальцій бере активну участь у всіх фізіологічних процесах, що протікають в кістковій тканині, - мінералізації, моделюванні і ремоделировании (12, 23, 25). Поряд з цим, кальцій регулює клітинний розподіл, диференціювання, проліферацію і апоптоз, проведення нервових імпульсів, цикл скорочення-розслаблення скелетної мускулатури, синтез і секрецію гормонів, ферментів, нейротрансмітерів (13, 22). Істотно, що кальцій бере участь в підтримці тонусу судин, процесах згортання крові і регуляції метаболізму глікогену, впливає на ліпідний обмін (14, 26). Найбільше значення має іонізований кальцій, який бере участь в регуляції ряду важливих процесів життєдіяльності (14, 21).

Існує тісний взаємозв'язок між рівнем іонізованого кальцію крові і концентрацією кальційрегулюючих гормонів. Підвищення концентрації Са2 + на 1-2% викликає негайне зниження рівня ПТГ (ПТГ) на 40-50% (14). Цікаво, що при старінні порушується чутливість клітин паращитовидної залози до Са2 + і підвищується стартовий поріг для концентрації, при якому пригнічується секреція ПТГ (20).

Нормальний кальцієвий баланс в організмі підтримується чітким взаємодією трьох систем, включаючи шлунково-кишковий тракт (ШКТ), кістки і нирки. Кальцій надходить в позаклітинне рідина в результаті його всмоктування в кишечнику і резорбції кістки, а залишає її шляхом відкладення в кістковій тканині, а також виділяючись з секретом ШКТ, сечею і в невеликій кількості через шкіру (13, 26, 30). Підтримка позитивного кальцієвого балансу залежить від всмоктування кальцію в кишечнику.

Максимальна абсорбція кальцію, яка становить близько 50-60% від його добового споживання, характерна для дитячого і підліткового віку, з віком вона знижується до 30% (12, 16). У літньому віці всмоктування кальцію знижується до 20%, причому, чим нижче споживання кальцію, тим більше виражено вікове зменшення його абсорбції (20). Люди похилого віку погано адаптуються до мінливості в споживанні кальцію, при цьому кальцієвий баланс у них в більшій мірі залежить від надходження кальцію в організм, ніж у осіб молодого віку (9, 20, 25). Тому вкрай важливим є своєчасне заповнення дефіциту харчового кальцію в цій віковій групі. Слід пам'ятати, що ряд лікарських препаратів, в тому числі деякі антибіотики (тетрациклін), антиконвульсанти, кортикостероїди при тривалому використанні знижують абсорбцію кальцію в шлунково-кишковому тракті (21, 22).

Важливу роль в підтримці кальцієвого гомеостазу та функціонуванні кісткової тканини належить вітаміну D, роль дефіциту якого в розвитку остеопорозу представляється дуже важливою (20, 25, 31). Поряд з регулюванням кальцієвого обміну, вітамін D впливає на ряд систем організму, таких як імунна і кровотворна, контролює експресію більше 200 генів, відповідальних за регуляцію клітинної проліферації, диференціювання, апоптозу і ангіогенезу (14, 18, 19). У β-клітинах підшлункової залози встановлено наявність рецепторів до вітаміну D і експресії 1α-гідроксилази; в умовах його дефіциту в експерименті на тварин моделях порушується глюкозоопосредованная секреція інсуліну. Вітамін D бере участь в підтримці концентрації внутрішньоклітинного кальцію в β-клітинах, регулюючи рівень кальбідіна, цитозольного кальційзв'язуючий протеїну, контролює струм іона в клітку.

Для реалізації свого біологічного дії вітамін D, що надходить з їжею (ергокальциферол), і утворюється в шкірі з 7-дігідрохолестерола під впливом ультрафіолетового світла (холекальциферол), після 25-гідроксилювання в печінці перетворюються в 25 (ОН) D3 (кальцідіол) - транспортну форму вітаміну D (14, 19, 31). Приблизно 80% вітаміну D утворюється ендогенно і тільки 20% надходить з екзогенних джерел (наприклад, яйця, кисломолочні продукти, вершкове масло, печінка риб). Після подальшого 1α-гідроксилювання в нирках за участю ферменту 1α-гідроксилази з 25 (ОН) D3 утворюється 1,25 (ОН) 2D3 (кальцитріол) - активна форма вітаміну D. Регуляція синтезу 1,25 (ОН) 2D3 в нирках є безпосередньою функцією ПТГ; на його концентрацію за механізмом зворотного зв'язку впливає зміст активного метаболіту вітаміну D і Са2 +. Зниження рівня сироваткового 25 (ОН) D3 є найбільш інформативним показником дефіциту вітаміну D (таблиця 1) (19).

Синтез кальцитріолу в нирках різко сповільнюється, якщо концентрація 25 (ОН) D3 знижується до рівня менше 30 нг / мл (20). Нестача вітаміну D може призвести до вторинного гіперпаратиреозу, що в свою чергу викликає остеопороз, підвищення ризику переломів. Крім того, дефіцит вітаміну D вносить свій внесок в порушення рухової активності, координації рухів і як наслідок - підвищення ризику падінь, особливо у літніх осіб.

Рівень вітаміну D в організмі залежить від багатьох факторів, включаючи час року, географічну широту, вік людини, масу його тіла, особливості пігментації шкіри (14, 20, 23, 26). Взимку в високих широтах синтез вітаміну D в шкірі значно знижується, що супроводжується зниженням рівня 25 (ОН) D3 (22). Здатність синтезувати і абсорбувати вітамін D зменшується з віком людини. Так, у літніх людей у ​​віці 65 років і старше здатність до синтезу вітаміну D в шкірі зменшується в 4 рази (20). Результати ряду досліджень виявили значну поширеність гіповітамінозу D і дефіциту вітаміну D у людей похилого віку, що становить 25-57% (9, 14). У той же час, нестача вітаміну D може бути характерний і для осіб молодого віку, особливо в зимовий час: на нього страждає 32% здорових людей 18-29 років [26]. Надлишкова маса тіла також часто супроводжується недостатністю вітаміну D (23, 32). Серед жінок з постменопаузального остеопорозу, за даними мета-аналізу, у третини концентрація 25 (ОН) D3 становила менше 20 нг / мд (4). Разом з тим, в клінічній практиці дефіцит вітаміну D часто не діагностується.

Основний механізм, що забезпечує всмоктування 90% кальцію, є вітамін D-залежний, активний транспорт кальцію через ентероцита, який активізується при дефіциті вітаміну (14, 19). Поряд з кальцитріолом, основною формою вітаміну D, відповідальної за регуляцію активного транспорту кальцію в шлунково-кишковому тракті, 25 (ОН) D3 також бере участь в цьому процесі. Ефективність абсорбції кальцію істотно зростає, якщо на тлі терапії вітаміном D рівень 25 (ОН) D3 підвищується з 50 до 80 нмоль / л і не змінюється при подальшому зростанні концентрації 25 (ОН) D3 (22, 25). Зниження концентрації 25 (ОН) D3 до величин менше 80 нмоль / л викликає підвищення вироблення ПТГ, а підвищений рівень ПТГ, в свою чергу, веде до посилення кісткової резорбції, що асоціюється з високим ризиком переломів (19).

Цукровий діабет і остеопороз

З сучасних позицій остеопению / остеопороз при СД розглядають в якості однієї з форм вторинного остеопорозу (15, 21). Численні метаболічні зміни, що характеризують СД, призводять до порушення процесів кісткового ремоделювання. Інсулін, як відомо, бере безпосередню участь в процесах формування кісток: стимулює біосинтез білка, має анаболічним ефектом на метаболізм кісткової тканини і прямим стимулюючим впливом на синтез колагену і гиалуроната (17, 27). Посилюючи всмоктування амінокислот і кальцію в кишечнику, інсулін сприяє збільшенню захоплення, транспорту амінокислот, їх включенню в кісткову тканину і синтезу кісткового матриксу. Володіючи стимулюючим впливом на остеобластогенез (викликає проліферацію і реплікацію остеобластів), інсулін підвищує кількість остеобластів; він необхідний для підтримки та забезпечення процесів диференціювання остеобластів і їх здатності відповідати на інші гормональні впливу (15, 17, 24). Крім того, інсулін впливає на продукцію інсуліноподібний фактор росту 1 типу (ИПРФ-1), який також бере участь в утворенні кісткової тканини.

Дефіцит інсуліну, що виявляється поганим метаболічним контролем, створює умови для формування остеопенії і остеопорозу. Найчастіше хворі на ЦД з кістковими порушеннями - це пацієнти з незадовільним глікемічним контролем. На взаємозв'язок ступеня компенсації метаболічних процесів і вираженості процесів демінералізації кісткової вказують багато авторів (17, 28). В умовах нестачі інсуліну знижується активність остеобластів, навпаки, активність остеокластів збільшується, і кісткова резорбція посилюється (15, 17). Ці зміни супроводжуються негативний баланс азоту, збільшенням секреції глюкокортикоїдів, яке призводить до зменшення білкової кісткової матриць. Важливу роль відіграє прямий вплив високої концентрації глюкози - глюкозотоксичность: за рахунок високої концентрації кінцевих продуктів глікозилювання в кістковому коллагене може посилюватися остеокластичну резорбція кістки (24). Метаболічний ацидоз також асоціюється з негативним кальцієвим балансом.

Серед передбачуваних механізмів прискореного розвитку остеопорозу при СД велике значення надають діабетичноїмікроангіопатії, що погіршує кровопостачання кісток (17, 27). Поряд з цим підвищене виділення кальцію, що асоціюється з глюкозурією, - також значимий фактор ризику розвитку остеопорозу. Гіперкальціурія особливо часто спостерігається у хворих на ЦД при незадовільному контролі глікемії, тобто при неадекватній фармакокотерапіі; її підвищення прямо корелює зі ступенем глюкозурии. Крім того, цукрознижувальна терапія - лікування Тіазолідиндіони - асоціюється з підвищеним ризиком переломів, особливо у літніх жінок (17, 24).

В умовах недостатності інсуліну страждає функція остеобластів, які мають рецептори інсуліну: знижується вироблення колагену і лужної фосфатази, необхідних для утворення кісткового матриксу та його мінералізації. Крім того, зниження концентрації ИПРФ-1, часто виявляється при СД, веде до зниження числа остеобластів і їх активності (17, 27).

Обговорюється и такий важлівій Механізм, як недолік активних метаболітів вітаміну D: дефіціт інсуліну виробляти до Порушення метаболізму, біологічної актівності та рецепції вітаміну D (17, 24). Це веде до зниження всмоктування кальцію в кишечнику, посиленню секреції і активності ПТГ, а, в кінцевому підсумку, створює негативний баланс кальцію в організмі, посилюючи резорбцію кісткової тканини. Особливо слід виділити виникнення остеопорозу у частини хворих діабетичною нефропатією, при якій порушується утворення в нирках активних форм вітаміну D.

Відомо, що у жінок старше 50 років з ЦД типу 1 відносний ризик частоти переломів шийки стегна в 7 разів і більше перевищує такий у жінок без діабету (24, 27). У жінок з ЦД типу 2 в період менопаузи ризик переломів шийки стегна майже вдвічі вище, ніж у жінок, які їм не страждають. Слід зазначити, що почастішання переломів кісток різної локалізації при поєднанні ЦД і остеопорозу пов'язано також зі збільшенням випадків падіння цих хворих. Фактори ризику падіння при СД дуже специфічні, і на них слід звертати особливу увагу. До них відносяться гіпоглікемічністану; порушення рівноваги в зв'язку з автономної і периферичної невропатією; полі-і ніктурія; порушення зору внаслідок ретинопатії і інших офтальмологічних ускладнень; зміна структури стопи (виразки, деформації, остеоартропатия Шарко); полипрагмазия, а також різке зниження артеріального тиску при серцево-судинній формі діабетичної автономної нейропатії (24, 27, 28).

Клінічне застосування препаратів кальцію і вітаміну D

За останні роки накопичено чимало даних, які свідчать про участь кальцію і вітаміну D в процесах регуляції маси тіла, толерантності до глюкози та чутливості тканин до інсуліну, наприклад, виявлена ​​зворотна залежність між споживанням кальцію і масою тіла, об'ємом жирової маси (23, 24, 32 ). Дослідниками експериментальним шляхом виявлено, що при високому споживанні кальцийсодержащих продуктів достовірно знижується активність липогенеза, збільшується інтенсивність ліполізу і швидкість окислення жирних кислот [33].

У β-клітинах підшлункової залози встановлено наявність рецепторів до вітаміну D, там же експресувати фермент 1α-гідроксилази, тобто за участю цього ферменту шляхом 1α-гідроксилювання з 25 (ОН) D3 може утворюватися 1,25 (ОН) 2D3 (кальцитріол) - активна форма вітаміну D (3, 17, 29). Цікаво, що в умовах його дефіциту (продемонстровано в експерименті на тварин моделях) порушується глюкозоопосредованная секреція інсуліну, погіршується чутливість органів і тканин до інсуліну (5, 6). Показано, що недостатність 25 (ОН) D3 характерна не тільки для СД 2, але і для порушення толерантності до глюкози (29). Регулюючи рівень кальбідіна, цитозольного кальційзв'язуючий протеїну, вітамін D бере участь в підтримці концентрації внутрішньоклітинного кальцію і, що важливо, контролює струм іона в β-клітинах. У свою чергу кальцій необхідний для інсулінозалежних внутрішньоклітинних процесів, що відбуваються в скелетних м'язах і жировій тканині. Також показано, що порушення фосфорилювання інсулінового рецептора, як кальційзалежних процесу, може лежати в основі зниження активності ГЛЮТ-4 (17). В цілому неадекватне споживання кальцію і вітамін D-недостатність можуть порушувати баланс між поза- і внутрішньоклітинним пулом кальцію в β-клітинах, що в подальшому впливає на нормальний секреторний відповідь інсуліну на навантаження глюкозою (24, 29).

Володіючи онкопротектівним дією, кальцій і вітамін D знижують ризик розвитку раку кишечника, простати і молочної залози (22). Своєчасна компенсація їх дефіциту сприяє поліпшенню перебігу ряду захворювань (наприклад, ревматоїдний артрит, артеріальна гіпертензія), а також підвищує ефективність їх лікування (18, 22).

Ефективність та безпечність застосування кальцію і вітаміну D підтверджена результатами різних демографічних досліджень, істотно, що найбільша клінічна ефективність має місце при їх комбінованому використанні (9, 14, 30). Найбільша ефективність з точки зору зниження ризику переломів досягається при призначенні комбінації кальцію в дозі 1000-1200 мг / сут. і вітаміну D в дозі 700-800 МО / добу., що в цілому призводить до зниження ризику переломів шийки стегна на 35-50%, зниження частоти переломів кісток скелета - на 25-70% і підвищує МПК на 2-10% (29 ).

На жаль, не завжди зусилля лікарів призводять до бажаної мети, в тому числі і з-за відсутності комплаентности у пацієнтів. Тривале лікування будь-якого хронічного захворювання, в тому числі остеопорозу, як правило, викликає у пацієнтів певні труднощі з дотриманням режиму прийому препарату. Дійсно, одночасний прийом декількох лікарських препаратів все ширше визнається як перешкода до ефективного лікування. Результати ряду досліджень показують, що близько 47-50% пацієнтів з остеопорозом не дотримуються рекомендовану терапію (8, 25). Отже, спрощення схеми фармакотерапії є однією з ефективних стратегій профілактики і лікування остеопорозу.

У практичному плані важливо, що биоусвояемость кальцію в значній мірі визначається хімічними властивостями солей кальцію, кожна з яких містить різну кількість елементарного кальцію, що обумовлює основні ефекти (4, 22). Засвоюватися може тільки елементарний кальцій, що вкрай важливо оцінювати при використанні на практиці конкретних препаратів для досягнення оптимального споживання кальцію (таблиця 2).

Як видно, найбільшу кількість елементарного кальцію (40%) містить його карбонатная сіль. Для мінімізації побічних ефектів і поліпшення абсорбції препарати, що містять кальцій, слід приймати під час або після їди. Абсорбція кальцію припиняється через 4 години після прийому їжі. Раніше вважалося, що одноразовий прийом кальцію не повинен перевищувати 600 мг. При збільшенні одноразово прийнятої дози кальцію до 1000 мг, дещо зменшується відсоток його всмоктування, що клінічно не є значимим. З метою підвищення прихильності в деяких країнах з'явилися лікарські форми з вмістом кальцію 1000 мг і вітаміну D 800 МО в одній таблетці, При застосуванні зазначених доз кальцію і вітаміну D3 не спостерігається зростання побічних ефектів.

Прийом кальцію, як у пацієнтів, так і у лікарів, часто асоціюється з ризиком сечокам'яної хвороби. Слід пам'ятати, що саме дефіцит кальцію має велике значення в патогенезі каменеутворення в нирках (23, 28). В даний час встановлено, що при високому споживанні кальцію знижується частота каменеутворення у чоловіків і жінок, а низьке споживання кальцію (683 мг / сут. І менше), особливо в постменопаузі, є достовірним чинником ризику утворення каменів в нирках у жінок (23). Також відомо, що при нормальній функції нирок споживання кальцію до 2,5 г / сут. не викликає розвитку гіперкальціємії і каменеутворення, в той же час ризик каменеутворення може збільшуватися при прийомі кальцію натщесерце (3, 14).

Одним з ефективних комбінованих препаратів, що містять кальцій і вітамін D, є Кальцій-Д3 Нікомед. Зручність використання препарату забезпечується наявністю двох його форм (500 мг карбонату кальцію + 200 МО вітаміну D3). Препарат рекомендується в основному для профілактики і включення в схеми лікування остеопорозу в осіб більш молодого віку. Кальцій-Д3 Нікомед Форте (500 мг карбонату кальцію + 400 МО вітаміну D3). Препарат рекомендується для лікування сенильного остеопорозу, при призначенні антірезорбтівних препаратів, для профілактики остеопорозу в осіб старше 50 років.

Застосовуючи комбіновані препарати, що містять кальцій і вітамін D у профілактиці та комплексній терапії остеопорозу та його ускладнень ні в якому разі не можна забувати і про немедикаментозних методах корекції: збалансоване харчування, припинення куріння і зловживання алкоголем, адекватної фізичної активності та профілактиці падінь.

На закінчення хотілося б відзначити, що компенсація хронічного дефіциту кальцію і вітаміну D, широко поширеного стану, характерного і для цукрового діабету, являє собою важливий аспект сучасної медицини, що має профілактичну спрямованість. Великий і тривалий досвід клінічного застосування солей кальцію і вітаміну D дозволяє ефективно використовувати їх як безпечну і доступну стратегію профілактики і лікування як первинних, так і вторинних форм остеопорозу.