Цукровий діабет і супутня патологія: сучасні можливості лікування

Резюме. 11 вересня 2014 року в Харкові пройшла науково-практична конференція з міжнародною участю «Міждисциплінарні аспекти цукрового діабету», присвячена 210-річчю від дня заснування Харківського національного медичного університету та 75-річчю від дня народження професора В.М. Хворостинки. В ході конференції розглянуті проблемні питання, пов'язані з сучасними можливостями лікування цукрового діабету та супутньої патології. Проведене вже втретє захід встигло придбати свою аудиторію, органічно вписавшись в систему післядипломної освіти лікарів Харківської області. Конференція цього року традиційно викликала великий інтерес ендокринологів, гастроентерологів, кардіологів, неврологів, терапевтів, сімейних лікарів, молодих вчених і студентів.

Відкриваючи роботу конференції, професор Лариса Журавльова, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3 Харківського національного медичного університету, розповіла про сучасній стратегії лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) при наявності метаболічних факторів ризику. Вона нагадала, що рішення про призначення антигіпертензивної терапії повинне ґрунтуватися на сумарному рівні ризику, при цьому, крім ступеня АГ, при виборі тактики лікування слід враховувати наявність або відсутність інших факторів кардіоваскулярного ризику і пошкодження органів-мішеней. Негайне початок фармакотерапії рекомендовано всім пацієнтам з АГ 2-3-го ступеня (рівень систолічного артеріального тиску (АТ) ≥160 мм рт. Ст. Або діастолічного АТ ≥100 мм рт. Ст.) При високому кардіоваскулярний ризик, а також з АГ 1 -го ступеня і високим серцево-судинним ризиком (ураження органів-мішеней, серцево-судинні захворювання, хронічна хвороба нирок).

Більшість таких пацієнтів потребують комбінованої терапії, оскільки досягти цільового рівня АТ при монотерапії не представляється можливим. Найбільш прийнятною в цих випадках є комбінація інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) і діуретика, яка підсилює ефект і блокує небажані побічні дії, зокрема компенсує гиперренинемии, відзначаємо при застосуванні сечогінних препаратів, і запобігає розвитку гіпокаліємії. При цьому вибір конкретного іАПФ вимагає від лікаря розуміння принципів доказової медицини та знання результатів контрольованих досліджень.

Наводячи порівняльну характеристику іАПФ, доповідач звернула увагу на потужний антигіпертензивний ефект раміприлу, зниження ризику розвитку кардіоваскулярної патології, мікроальбумінурії при його застосуванні, що показано в ряді досліджень. Раміприл застосовують не тільки для лікування, але і для профілактики інфаркту міокарда, інсульту, кардіоваскулярної смерті.

Про особливості ведення пацієнтів з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою (ГЕРХ) при цукровому діабеті (ЦД) 2-го типу йшлося у виступі професора Галини Фадеенко, директора ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої Національної академії медичних наук (НАМН) України ». Вона звернула увагу на те, що в основі патогенезу ГЕРХ при СД лежить розвиток діабетичної нейропатії (ДН), яка обумовлює порушення рухової функції стравоходу і шлунка. При цьому порушуються захисні механізми, зокрема слабшає антірефлюксная бар'єрна функція гастроезофагеального з'єднання і НСС, знижується езофагеальний кліренс і резистентність слизової оболонки стравоходу, порушується своєчасне видалення вмісту шлунка.

Г. Фадеенко також розповіла про результати дослідження з вивчення особливостей перебігу ГЕРХ у хворих на ЦД 2-го типу, зазначивши особливості, характерні для таких пацієнтів. Зокрема при СД 2-го типу частіше реєструють атипові (внепіщеводние) прояви ГЕРХ, безсимптомний перебіг, більш виражені запально-деструктивні ураження стравоходу на тканинному і клітинному рівні. Серед ЛОР-патології найбільш часто відзначають фарингіт, тонзиліт, викликані патологічним подразнюють рефлюксата, що потрапляє в глотку. Серед стоматологічних проявів - ураження м'яких тканин, запальні захворювання тканин пародонта, некаріозних уражень твердих тканин зубів. У таких пацієнтів в 2-3 рази частіше відзначають додаткові симптоми, такі як гикавка, відрижка, неприємний присмак у роті, біль за грудиною, осиплість голосу, відчуття «грудки» в горлі. Саме тому, на думку доповідача, хворі на ЦД 2-го типу повинні бути обов'язково обстежені гастроентерологом, оториноларингологом і стоматологом.

Тактика лікування пацієнтів з ГЕРХ при СД включає:

• зміна способу життя пацієнтів;
• виключення куріння (знижує тонус НСС, уповільнює стравохідний кліренс і тим самим збільшує тривалість контакту слизової оболонки нижньої частини стравоходу з кислотою);
• зменшення маси тіла;
• суворе дотримання дієтичних рекомендацій;
• обмеження вживання деяких лікарських препаратів (нітрати пролонгованої дії, антагоністи кальцію, теофілін, прогестерон, антидепресанти і ін.);
• застосування кіслотосупрессоров (інгібіторів протонної помпи), прокінетиків останніх поколінь (домперидон, мозапрід, ітопрід), цітопротекторов і антацидів.

При ГЕРХ в поєднанні з ЦД 2-го типу патогенетично обгрунтовано застосування комплексу препаратів - інгібітора протонної помпи, прокинетика, цитопротектора, антацида. Комбінація пантопразолу, мозапріда, ребаміпіда з додатковим застосуванням магалдрата у даної категорії хворих продемонструвала високу ефективність.

Професор Нонна Кравчун, заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут проблем ендокринної патології імені В.Я. Данилевського НАМН України », представила доповідь, присвячену сучасним можливостям лікування ДН. Відповідно до сучасної теорії, дана патологія розвивається на тлі діабетичних метаболічних і судинних порушень.

Залежно від клінічних проявів ДН використовують різні методи діагностики, якими, на думку доповідача, повинен володіти кожен фахівець. Так, порушення вібраційної чутливості визначають за допомогою градуйованого камертона на медіальної поверхні головки І плеснової кістки, температурної - торкання теплим / холодним предметом, больовий - поколювання неврологічної голкою, тактильної - торкання Монофіламент поверхні стопи в проекції головок плеснових кісток і дистальної фаланги І пальця. Проприоцептивную чутливість визначають за допомогою пасивного згинання в суглобах пальців стопи в положенні хворого лежачи з закритими очима. Для ранньої діагностики ДН з ураженням неміелінізірованних нервових волокон виконують конфокальную мікроскопію рогівки.

Симптоми ДН можуть бути оцінені за допомогою спеціальних опитувальників або шкал, таких як Мічиганський шкала неврологічних симптомів, Шкала загальної оцінки симптомів невропатії та ін.

Н. Кравчун звернула увагу на те, що симптоматика ДН може бути як активної (позитивної), так і пасивної (негативною). До позитивної симптоматиці відносять такі симптоми, як печіння, кинджальний біль, простріл, «удар струмом», гіпералгезія; до негативної - задерев'янілість, оніміння, нестійкість при ходьбі. Саме негативна симптоматика пов'язана з неврологічним дефіцитом, найчастіше призводить до розвитку діабетичної стопи, і тому вимагає активного виявлення з метою своєчасного початку терапії.

Сьогодні алгоритм лікування ДН включає підтримку нормоглікемії (дотримання дієти, інсулінотерапію, застосування цукрознижувальних препаратів), патогенетичне лікування (препарати α-ліпоєвої кислоти, бенфотиамин), симптоматичне лікування (анальгетики, трициклічні антидепресанти, інгібітори зворотного захоплення серотоніну, блокатори іонних каналів, слабкі опіати , місцеве лікування), при вираженій больовий формі, резистентної до терапії - сильні опіати, фізіотерапію.

Професор Сергій Коваль, керівник відділу артеріальної гіпертензії ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України », в своєму виступі акцентував увагу на важливості гальмування прогресування ураження серця у хворих АГ і ЦД 2-го типу за допомогою раціональної антигіпертензивної і протидіабетичної терапії. Він зазначив, що найбільш частим і раннім ураженням серця при цих двох станах є гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ). Збільшення товщини стінки лівого шлуночка у хворих АГ на 1 мм асоційоване з 7-кратним підвищенням ризику смерті. ГЛШ - незалежний фактор ризику інфаркту міокарда та мозкового інсульту. При поєднанні АГ і ЦД 2-го типу частіше відзначається концентрическая ГЛШ - найбільш несприятлива в прогностичному плані.

Препаратами вибору при ГЛШ є іАПФ, антагоністи кальцію та блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА). Перспективним є застосування 3-4-компонентної фіксованої комбінації препаратів.

С. Коваль підкреслив, що профілактика прогресування ГЛШ включає жорсткий контроль АТ за допомогою антигіпертензивної терапії (всі класи антигіпертензивних препаратів попереджають виникнення та прогресування даної патології). Найбільший регрес ГЛШ викликають БРА, іАПФ і антагоністи кальцію (лерканідипін). При виникненні діастолічної серцевої недостатності перевагу слід віддавати антагоністів кальцію і блокаторів β-адренорецепторів, однак при поєднанні АГ і ЦД 2-го типу застосовувати останні небажано, оскільки можливо несприятливий вплив на вуглеводний обмін. Винятком є ​​блокатори β-адренорецепторів з вазодилатуючими властивостями (небіволол).

Олег Швець, директор Українського науково-дослідного інституту харчування, головний позаштатний спеціаліст Міністерства охорони здоров'я України за фахом «Дієтологія», звернув увагу на те, що основою лікувального харчування хворих на ЦД є здорова дієта, основні принципи якої - енергетична адекватність (відповідність енергетичної цінності їжі витрат енергії, включаючи основний обмін і фізичну активність), збалансованість (повноцінний за основними макро- і мікронутрієнтів склад) і задоволення від употребл ня їжі.

Нутріціологіческіе варіанти ЦД 2-го типу включають:

• при СД 2-го типу на тлі надлишкової маси тіла та ожиріння - необхідна збалансована гіпокалорійная дієта і регулярна фізична активність; при наявності показань повинні бути розглянуті перспективи фармакотерапії і баріатричної хірургії;
• при СД 2-го типу, нормальному індексі маси тіла і відсутності супутнього хронічного панкреатиту з зовнішньосекреторної недостатністю підшлункової залози - слід дотримуватися еукалорійную збалансовану дієту, а також щоденну фізичну активність;
• при наявності ЦД 2-го типу і супутнього хронічного панкреатиту, зниженого індексу маси тіла і синдрому мальабсорбції - слід дотримуватися достатню по калорійності, збалансовану дієту і постійно застосовувати ферментні препарати.

О. Швець зазначив, що рекомендації по дієтотерапії у пацієнтів з СД повинні бути персонально орієнтованими і вичерпними, заснованими на достовірних доказах їх ефективності. Важливо правильно пояснити пацієнтові головну (компенсація СД) і проміжні (поліпшення самопочуття, сну, нормалізація маси тіла, підвищення толерантності до фізичного навантаження) цілі дієти. Слід також дати рекомендації щодо зміни розміру порції, звичок в перекуси, перевагам у виборі продуктів для збільшення кількості харчових волокон, обов'язковому вживання свіжих овочів і фруктів, внесення змін до питної раціон.

При високому ризику ЦД 2-го типу необхідні індивідуальні програми зі зміни способу життя, включаючи поступове стабільне зменшення маси тіла, регулярній фізичній активності (> 150 хв / тиждень), гіпокалорійну дієту з вмістом насичених жирів. Слід також вживати достатню кількість рослинних харчових волокон і цільнозернові продукти.

Лікувальне харчування хворих на ЦД не повинно бути надмірним за енергетичною цінністю; продукти, що містять сахарозу, слід замінювати іншими вуглеводами або компенсувати інсуліном (цукрознижувальними препаратами).

Як і для загальної популяції, рекомендовано вживання різноманітних продуктів, що містять харчові волокна, проте на сьогодні отримано недостатньо доказів на користь підвищеного їх вживання хворими СД в порівнянні з населенням в цілому. Для забезпечення належної якості та тривалості життя слід заохочувати оптимізацію харчування з максимальним включенням вуглеводів з овочів, фруктів, цільного зерна, бобових і знежиреного молока.

Іван Смирнов, завідувач ендокринологічним відділенням КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня - Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», головний позаштатний спеціаліст Департаменту охорони здоров'я Харківської обласної державної адміністрації за спеціальністю «Ендокринологія», нагадав, що відповідно до сучасних рекомендацій по лікуванню СД 2-го типу, метформін є препаратом 1-й лінії терапії. Він ефективно знижує рівень глюкози і глікозильованого гемоглобіну, ризик макросудинних ускладнень, попереджає розвиток гіпоглікемії, робить позитивний вплив на ліпідні фракції крові, зменшує масу тіла і ризик розвитку СД 2-го типу у пацієнтів з преддиабетом, позитивно впливає на онкогенез. Разом з тим, основними обмеженнями до застосування метформіну є хронічна ниркова недостатність (ХНН) (кліренс креатиніну <60 мл / хв), печінкова недостатність (підвищення рівня печінкових ферментів в 3 рази, цироз печінки), всі види тканинної гіпоксії, алкоголізм. Однак, на думку доповідача, найбільш значущий побічний ефект даного препарату пов'язаний з гастроінтестінальнимі проблемами (проносний ефект).

І. Смирнов звернув увагу на те, що метформін повільного вивільнення, завдяки микронизированной формі, дозволяє значно знизити частоту розвитку диспепсії і збільшити тривалість дії препарату.

Ольга Дубенко, професор кафедри невропатології та нейрохірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти, приділила увагу неврологічних ускладнень ЦД - ураження центральної і периферичної нервової системи. СД - доведений (другий за значимістю після АГ) фактор ризику первинного ішемічного інсульту (ІІ) і транзиторних ішемічних атак (ТІА); захворюваність на інсульт у хворих на ЦД в 2-6 разів вище, ніж в осіб без даної патології. СД асоційований з усіма основними патогенетичними підтипами ІІ (лакунарним, атеротромботичним, кардіоемболічним).

Хворим на ЦД з ІІ або ТІА необхідний контроль рівня глюкози, наближений до нормогликемии (цільовий рівень глікозильованого гемоглобіну ≤7%), для зниження ризику розвитку інсульту і інших кардіоваскулярних подій. Показана терапія статинами з інтенсивним ліпідознижуюча ефектом. У пацієнтам з ІІ або ТІА атеросклеротичного генезу дуже високого ризику (з множинними факторами ризику, в тому числі СД) доцільно зниження холестерину ліпопротеїдів низької щільності на ≤50%, або досягнення цільового рівня <70 мг / дл. Основою для таких рекомендацій послужило дослідження The Heart Protection Study (HPS), в ході якого у хворих на ЦД відзначено значне зниження ризику кардіоваскулярних ускладнень на тлі терапії симвастатином у дозі 40 мг / сут.

О. Дубенко нагадала, що ДН (полінейропатія, мононейропатія, радікулоплексопатія) розвивається у 60% хворих на ЦД. Факторами ризику її розвитку є значна тривалість ЦД, поганий контроль глікемії, наявність АГ, куріння, підвищений рівень тригліцеридів і холестерину.

Говорячи про лікувальні підходи при ДН, доповідач звернула увагу на те, що головним модифікується фактором ризику розвитку ДН при ЦД і єдиним хвороба-модифицирующим видом терапії є контроль гіперглікемії (при СД 1-го типу жорсткий контроль може призводити до зниження ризику розвитку ДН на 60 -70%). Ефективна патогенетична терапія (α-ліпоєва кислота, актовегін, пентоксифілін). При діабетичної цервікальної і люмбосакральние радікулоплексопатіі показано внутрішньовенне введення метилпреднізолону, імуноглобуліну, обмінне переливання крові.

При ускладненнях СД біль викликаний пошкодженням невральних структур; її відчувають 10-20% хворих на ЦД і 40-50% пацієнтів з ДН. Препаратами 1-й лінії в купировании болю при ДН є антидепресанти (трициклічні (амітриптилін), інгібітори зворотного захоплення серотоніну (дулоксетин, венлафаксин)), протиепілептичні препарати (габапентин, прегабалін). При їх неефективності можливе застосування препаратів 2-й лінії - опіоїдних анальгетиків, трамадолу, а також мазей, що містять капсаїцин.

Професор Іван Катеренчук, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2 з професійними хворобами ВГУУ України «Українська медична стоматологічна академія» (Полтава), розповів про нові можливості лікування діабетичної нефропатії (ДНФ), зазначивши, що розвиваючись досить повільно, діабетичне ураження нирок довгий час залишається непоміченим . Часто тільки на вираженою (нерідко термінальній) стадії патології нирок у хворого з'являються скарги, пов'язані з інтоксикацією організму азотистими шлаками, коли радикально допомогти не завжди представляється можливим. Тому, на думку доповідача, основне завдання лікаря-терапевта, ендокринолога, нефролога полягає в своєчасній діагностиці ДНФ і проведенні адекватної патогенетичної терапії цього ускладнення.

І. Катеренчук зазначив, що скринінг ДНФ відрізняється в залежності від стадії її розвитку. Так, при відсутності протеїнурії наявність мікроальбумінурії у хворих на інсулінозалежний ЦД необхідно визначати не рідше 1 разу на рік через 5 років від початку захворювання, або не рідше 1 разу на рік з моменту встановлення діагнозу СД у віці до 12 років; у пацієнтів з інсуліннезалежний СД - не рідше 1 разу на рік з моменту встановлення діагнозу. При наявності протеїнурії слід з'ясувати швидкість її наростання (в добовій сечі), наявність АГ, зниження швидкості клубочкової фільтрації (за кліренсом креатиніну). Всі дослідження проводять не рідше 1 разу на 4-6 міс.

Лікування при ДНФ включає: дотримання дієти, зниження рівнів ліпідів у крові, артеріального тиску, відновлення кількості еритроцитів і гемоглобіну в крові, терапію ниркової недостатності і нефротичного синдрому.

При нормальній екскреції альбуміну з сечею проводять ретельну корекцію вуглеводного обміну, при наявності мікроальбумінурії - додають режиму інтенсифікованого інсулінотерапії при инсулинзависимом СД, і переклад на інсулінотерапію хворих на інсуліннезалежний СД в разі поганої компенсації при прийомі пероральних препаратів. При виникненні протеїнурії рекомендована корекція вуглеводного обміну і рівня артеріального тиску з призначенням іАПФ, а також нізкобелковую дієта, яку слід складати спільно з дієтологом.

І. Катеренчук підкреслив, що на стадії ХНН добова потреба в інсуліні у хворих на інсулінозалежний ЦД різко скорочується, внаслідок чого підвищується частота гіпоглікемічних станів, що вимагають зниження дози інсуліну. Хворим інсуліннезалежним СД, які отримують терапію пероральними цукрознижувальними засобами, при розвитку ХНН рекомендований перехід на інсулінотерапію, оскільки більшість цих препаратів метаболізується і виділяється нирками. При підвищенні рівня креатиніну в плазмі крові> 500 мкмоль / л вирішують питання про проведення екстракорпоральних (гемодіаліз, перитонеальний діаліз) або хірургічних (трансплантація нирки) методів лікування.

Особливу увагу в ході конференції було приділено сучасним можливостям лікування автономної ДН, неалкогольний жирової хвороби печінки у хворих на ЦД, ролі системного запалення в розвитку иммунометаболическая процесів, які призводять до розвитку СД і супутньої патології. Великий інтерес викликали доповіді, присвячені особливостям інтервенційних методів лікування при аритмії у хворих на ЦД і стратегії комбінованої гіпоглікемічної терапії.

Завершився захід підбиттям підсумків та прийняттям резолюції. Більш детально ознайомитися з доповідями, представленими на конференції, можна на сайті кафедри внутрішньої медицини № 3 Харківського національного медичного університету .

Марина Колесник,
фото автора