ОГЛЯД: інтенсивній інсулінотерапії ПРИ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ I ТИПУ ПІДВИЩУЄ РИЗИК РОЗВИТКУ тяжкої гіпоглікемії, А ЗАСТОСУВАННЯ інфузійний насос ЧАСТІШЕ ПРОВОДЯТЬ До розвитку кетоацидозу

Огляд: інтенсивна інсулінотерапія при цукровому діабеті I типу підвищує ризик розвитку важкої гіпоглікемії, а застосування інфузійного насосу частіше призводить до розвитку кетоацидозу

Translated, with permission of the American College of Physicians, from: «Review: Intensive insulin therapy for type 1 diabetes mellitus increases risk for severe hypoglycemia, and pump therapy increases ketoacidosis». ACP J Club 1998; 128: 31. Abstract of: Egger M., Davey Smith G., Stettler C., Diem P. Risk of adverse effects of intensified treatment in insulin -dependent diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabet Med 1997; 14: 919-28, and from the accompanying Commentary by B. Zinman.

мета

За допомогою мета-аналізу оцінити ризик, пов'язаний з проведенням інтенсивної інсулінотерапії (ІІТ) при цукровому діабеті I типу.

Джерела інформації

База даних MEDLINE; бібліографічні списки в статтях і оглядах з відповідної тематики; 4 спеціалізованих журналу з лікування цукрового діабету.

відбір досліджень

Рандомізовані контрольовані випробування (з паралельними групами або перехресні), в яких порівнювалася ефективність ІІТ (багаторазових щоденних ін'єкцій інсуліну або його введення за допомогою інфузійного насосу) і загальноприйнятої терапії при цукровому діабеті I типу; спостереження тривало і6 міс; постійно визначався рівень глікозильованого гемоглобіну; повідомлялося про один або більше несприятливих результатах лікування. Критерії виключення: вагітність, термінальна стадія ускладнень діабету, наявність ниркового трансплантата.

вибір даних

Дані вибирали за допомогою стандартизованих форм. За відсутніми в публікації даними зверталися безпосередньо до керівників випробувань. Основними несприятливими наслідками вважали розвиток гострої гіпоглікемії, кетоацидозу, смерть. Методологічний рівень кожного випробування оцінювали в залежності від наявності систематичної помилки, пов'язаної з відбором хворих, від методу рандомізації, використання при аналізі даних допущення, що всі хворі отримали запропоноване лікування (максимальний рівень відповідав 6 балів).

Основні результати

У мета-аналіз було включено 14 випробувань (2067 хворих); їх якість в середньому оцінювалося в 4 бали (від 2 до 6 балів). Ризик розвитку і1 епізоду важкої гіпоглікемії в групі ІІТ був вище, ніж при загальноприйнятій терапії (p <0,001; див. Таблицю), він визначався ступенем зниження рівня глікозильованого гемоглобіну. Середня кількість таких епізодів на 100 людино-років при ІІТ склало 7,9, а при загальноприйнятій терапії - 4,6. Ризик розвитку кетоацидозу при ІІТ був також вище (p <0,001; див. Таблицю). Найбільш високим цей ризик був при використанні інфузійного насосу в поєднанні з багаторазовими щоденними ін'єкціями інсуліну або без них. Смертність в групах ІІТ і загальноприйнятої терапії практично не відрізнялася (15 і 11 випадків смерті; p = 0,39; див. Таблицю).

висновки

При цукровому діабеті I типу інтенсивна інсулінотерапія супроводжується значним ризиком розвитку гіпоглікемії і кетоацидозу; цей ризик залежить від ступеня зниження рівня глюкози в крові і методу проведення інтенсивної терапії. Ризик смерті при цьому не збільшується.

Ризик розвитку несприятливих наслідків при інтенсивній інсулінотерапії

Примітка. * - статистично незначуще.

Джерела фінансування: Swiss National Research Fund and Nutrition and Diabetes Foundation.

Адреса для кореспонденції: Dr. M. Egger, Department of Social Medicine, Canynge Hall, Whiteladies Road, Bristol DS8 2PR, England, UK. FAX 44-117-928-7325.

коментар

Сприятливі ефекти ІІТ при цукровому діабеті I типу добре відомі і підтверджені в ході декількох рандомізованих контрольованих випробувань. Так, в одному з них (Diabetes Control and Complications Trial) [1] показано, що зниження рівня глікозильованого гемоглобіну на 10% зменшувало ризик прогресування діабетичної ретинопатії майже на 45%. На жаль, ризик розвитку важкої гіпоглікемії при цьому підвищується на 18%. Мета-аналіз M. Egger et al. виявив також підвищення ризику розвитку діабетичного кетоацидозу при введенні інсуліну за допомогою інфузійного насосу, цей ризик залишався незмінним з 1983 по 1992 г. Дуже важливо навчати хворих, яким ІІТ проводиться за допомогою інфузійного насосу, щоб вони не пропустили перші ознаки даного побічного ефекту. Це особливо важливо, якщо за допомогою насоса вводяться аналоги швидкодіючого інсуліну (наприклад, інсулін ліспро, або хумалог). Коли такі препарати перестають надходити в організм, інсулінова недостатність розвивається особливо швидко.

Можна сподіватися, що розробка препаратів інсуліну з кращими фармакокінетичними властивостями дозволить реалізувати переваги ІІТ без посилення її побічних ефектів. В одному з недавніх рандомізованих випробувань ІІТ, що проводиться за допомогою інфузійного насосу, було показано, що в порівнянні з інсуліном людини інсулін ліспро більшою мірою впливає на рівень глікозильованого гемоглобіну і зменшує швидкість зниження рівня глюкози в крові [2].

Застосування більш інтенсивних режимів лікування цукрового діабету I типу в більшості випадків забезпечить значне поліпшення віддалених клінічних результатів, але у частини хворих треба діяти з великою обережністю через можливе розвитку важкої гіпоглікемії.

Bernard Zinman

University of Toronto
Toronto, Ontario, Canada

література

1. The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1995; 44: 968-83.

2. Zinman B., Tildesley H., Chiasson JL, Tsui E., Strack T. Insulin lispro in CSII: results of a double-blind crossover study. Diabetes 1997; 46: 440-3.

Повернення до змісту | Повернення на home page "Міжнародного журналу медичної практики"