Гострі інфекційні діареї: алгоритми ведення пацієнтів

1. Основні поняття і визначення
2. Патогенетичні види діареї
3. секреторна діарея
4. Гіперекссудатівная діарея
5. гиперосмолярная діарея
6. Гіпер- і гипокинетическая діарея
7. Алгоритми ведення пацієнтів з інфекційною діареєю
8. Збір анамнезу, клінічне обстеження
9. Лабораторно-інструментальні методи діагностики
10. Рекомендації з лікування
11. препарати антидиарейні
12. антибактеріальна терапія
13. література

В останні роки серед інфекційних хвороб, за даними ВООЗ, найбільш поширеними є бактеріальні та вірусні діареї. Проблема гострих кишкових інфекцій (ГКІ) - одна з найактуальніших і у вітчизняній охороні здоров'я. З одного боку, рівень захворюваності залишається досить високим, без тенденції до виразно зниження, з іншого - відзначається поява сероварів, що обумовлюють важкий перебіг хвороби (S. flexneri 2a, ентерогеморагічна ешерихія OI57 і ін.) [11].

І.А. Анастасій, к.м.н., кафедра інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, м Київ

Поряд з сальмонелами, шигеллами, ротавирусами все частіше в ролі етіологічного фактора виступають такі мікроорганізми, як Cyclospora, Cryptosporidium, Giardia, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, каліцівіруси і інші ентеропатогенні віруси.

Багато з цих мікроорганізмів легко передаються від людини до людини з їжею або через воду. Деякі з них надзвичайно небезпечні для осіб з імунодефіцитний стан і патологією шлунково-кишкового тракту. Крім «вкладу» в гостру захворюваність і летальність, деякі збудники інфекційної діареї викликають розвиток важких, які тривалий час протікають ускладнень, таких як гемолітико-уремічний синдром (ГУС) з нирковою недостатністю (при Ентерогеморрагіческіе ешеріхіозов), синдроми Гієна-Барре при захворюваннях, викликаних C. jejuni, і мальабсорбції з діареєю або без неї при інфекції, обумовленої ентероагрегатівнимі штамами E. coli, криптоспоридіями і, можливо, іншими збудниками кишкових інфекцій [5].

Основні поняття і визначення

Гострі кишкові інфекції (гострі діарейні хвороби), за термінологією ВООЗ, це велика група захворювань, об'єднаних розвитком діарейного синдрому. Число клінічних форм перевищує 30 нозологічних одиниць, збудниками яких можуть бути бактерії, віруси і найпростіші [12].

Відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям (МКБ-10 перегляду; 1995), в групу кишкових інфекцій (А.00-А.09) входять наступні захворювання:

• А.00 - холера;
• А.01 - черевний тиф і паратифи А, В, С;
• А.02 - інші сальмонельозні інфекції;
• А.03 - шигельоз;
• А.04 - інші бактеріальні інфекції, в тому числі ешеріхиоз, кампілобактеріоз, кишковий ієрсиніоз, клостридіоз, викликаний Сl. difficile;
• А.05 - інші бактеріальні харчові отруєння, в тому числі стафілококові, ботулізм, клостридіоз, викликаний Cl. perfringens, Vibrio parahaemolyticus, Bac. cereus, бактеріальне харчове отруєння неуточненої етіології;
• А.06 - амебіаз;
• А.07 - інші протозойні кишкові хвороби, в тому числі балантидиаз, лямбліоз, криптоспоридіоз, изоспороз;
• А.08 - вірусні кишкові інфекції, в тому числі ротавірусний ентерит, викликаний агентом Норфолк, аденовірусні гастроентерит;
• А.09 - діарея і гастроентерит імовірно інфекційного походження.

Залежно від джерела інфекції та природного резервуара збудника ГКІ можуть бути розділені на антропонози, зоонози і сапронози. У 30-40% випадків інфекційна діарея обумовлена ​​вірусами, в 20% - патогенними бактеріями, в 40% - мікроорганізми виділити не вдається [7].

Під діареєю розуміють зміна нормальної характеристики фекалій, що виявляється збільшенням вмісту рідини, обсягу або частоти дефекацій. Зміна консистенції (розрідження) фекалій і збільшення частоти випорожнень до 3 і більше разів на добу часто використовуються в якості визначення діареї при проведенні епідеміологічних досліджень.

Інфекційна діарея - це діарея, обумовлена інфекційними причинами, часто супроводжується нудотою, блювотою або схваткообразной болем в животі.

Гостра діарея - це епізод діареї тривалістю до 14 днів.

Персистирующая діарея - діарея тривалістю понад 14 днів. Деякі фахівці виділяють поняття хронічної діареї з тривалістю більше 30 днів [5].

Інфекційні діареї можуть бути 2 типів: інвазивні, які супроводжуються запальними змінами кишечника, і неінвазивні, при яких запальних змін немає або вони мінімальні [1].

Патогенетичні види діареї

Відомі 4 види діареї, в основі яких лежать різні патогенетичні механізми. Причому кожному захворюванню кишечника властивий той чи інший вид діареї, а іноді їх поєднання.

секреторна діарея

В її основі лежить посилення секреції натрію і води в просвіт кишки. Рідше вона обумовлена ​​зниженням всмоктувальної здатності кишечника. Прикладом секреторною діареї може служити діарея при холері. Екзотоксин ( «холероген») проникає через рецепторні зони в ентероцитах і активує аденілатциклазу, яка сприяє посиленню синтезу циклічного 3'-5'-аденозин-монофосфату (цАМФ). Це призводить до підвищення секреції ентероцитами електролітів і води в просвіт кишки в співвідношенні: 5 г натрію хлориду, 4 г натрію гідрокарбонату і 1 г калію хлориду в 1 літрі випорожнень. Певна роль відводиться простагландинам, стимулюючим синтез цАМФ. Крім холери, секреторна діарея спостерігається і при інших кишкових інфекціях - сальмонельоз, ешеріхіозов, клебсиеллезе. Однак вона може виникати і у неінфекційних хворих при термінальному илеите, постхолецистектомічному синдромі, ураженні підшлункової залози (так звана панкреатическая холера), ворсинчатой ​​аденомі прямої кишки, а також під впливом підвищеної продукції вільних і довголанцюгових жирних кислот, секретину, серотоніну, кальцитоніну та високоактивних пептидів .

При секреторною діареї осмотичний тиск калових мас нижче осмотичного тиску плазми крові. Стілець у хворих водянистий, рясний, іноді зеленого кольору.

Гіперекссудатівная діарея

В її основі лежить випотівання плазми, крові, слизу і сироваткових білків в просвіт кишки. Цей вид діареї спостерігається при інфекційно-запальних процесах в кишечнику, наприклад при шигельозі, кампилобактериозе, сальмонельозі, клостридіоз. Слід пам'ятати, що Гіперекссудатівная діарея може виникати при неінфекційних захворюваннях кишечника - неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, лімфомі і карциномі кишечника.

Осмотичний тиск фекальних мас вище осмотичного тиску плазми крові. Стілець у хворих рідкий, з домішкою слизу, крові і гною.

гиперосмолярная діарея

Спостерігається при синдромі мальабсорбції - розладі всмоктування в тонкій кишці одного або декількох поживних речовин і порушенні обмінних процесів. В основі синдрому мальабсорбції лежать не тільки морфологічні зміни слизової оболонки, але і функціональні порушення ферментних систем, моторики і транспортних механізмів, а також розвивається дисбактеріоз. Гиперосмолярная діарея може спостерігатися при надмірному вживанні сольових проносних.

Осмотичний тиск калових мас вище осмотичного тиску плазми крові. Стілець у хворих рясний, рідкий, з домішкою напівперевареною їжі.

Гіпер- і гипокинетическая діарея

Виникає при порушеннях транзиту кишкового вмісту. В її основі лежить підвищена або знижена моторика кишки. Вона часто спостерігається у хворих з синдромом подразненого кишечника, при неврозах і зловживанні проносними і антацидами.

Осмотичний тиск калових мас відповідає осмотичного тиску плазми крові. Стілець у хворих рідкий або кашкоподібний, необільний.

Таким чином, третій і четвертий тип діареї зустрічається тільки у неінфекційних хворих [12].

Алгоритми ведення пацієнтів з інфекційною діареєю

До теперішнього часу по діагностиці та лікуванню гострих кишкових інфекцій накопичено велику кількість відомостей, що містяться в окремих статтях і посібниках. Цінність тих чи інших рекомендацій для практичного лікаря визначається, в першу чергу, їх відповідністю принципам доказової медицини. З цієї точки зору великий інтерес представляють рекомендації Американського товариства інфекційних хвороб [5], які засновані на доказових даних і супроводжуються характеристикою якості доказів (оцінюються за шкалою від I до III) і ступеня достовірності рекомендацій (оцінюються за шкалою від А до Е, табл. 1 ).

Дані рекомендації стосуються таких питань, як оральна регідратація, клінічне та епідеміологічне обстеження пацієнта, проведення селективних бактеріологічних досліджень випорожнень, виборче призначення антимікробної терапії, протипоказання до застосування протидіарейних препаратів, використання доступних специфічних вакцин ( табл. 2 , Мал. 1 , 2 , 3 , 4 ).

Збір анамнезу, клінічне обстеження

Всебічне вивчення анамнезу пацієнта, включаючи клінічні і епідеміологічні дані, має бути першим кроком в обстеженні хворих, що мають характерні ознаки діареї. Істотне значення мають такі клінічні особливості.

• коли і як почалося захворювання (наприклад, раптове або поступове початок, тривалість симптомів);
• характеристика випорожнень (водянисті, кров'янисті, з домішками слизу або гною, жирні і т. д.);
• частота стільця і ​​відносна кількість випорожнень;
• наявність симптомів дизентерії (лихоманка, тенезми, домішки крові та / або гною в випорожненнях);
• симптоми ексикозу - спрага, тахікардія, ортостатична гіпотензія, зменшення діурезу, млявість і загальмованість, зниження тургору шкіри;
• супутні симптоми, їх частота і інтенсивність (нудота, блювота, біль у животі, спазми, головний і м'язовий біль, розлади свідомості).

Крім того, у всіх пацієнтів повинно бути з'ясовано наявність епідеміологічних факторів ризику розвитку окремих захворювань або їх поширення. Вони включають такі обставини:

• поїздки в країни, що розвиваються;
• відвідування дитячих установ і рід занять (професія);
• вживання в їжу небезпечних продуктів (недостатньо термічно обробленого м'яса, сирих яєць, непастеризованого молока і соків); купання в забруднених водоймах або використання для пиття сирої води з них (наприклад, з озера або річки);
• контакт з дикими або домашніми тваринами, у яких відзначається діарея;
• наявність в оточенні хворих, які мають подібні симптоми (наприклад, в гуртожитку, на роботі);
• регулярний або недавній прийом ліків (антибіотиків, антацидних препаратів, протидіарейних засобів);
• наявність медичних факторів, що привертають до розвитку інфекційної діареї (СНІД, прийом імунодепресантів, гастректомія в анамнезі, ранній дитячий або старечий вік);
• анальний секс або орально-анальні статеві контакти (герпетичний проктосигмоидит може проявлятися діареєю);
• приналежність до декретованих груп населення (працівники харчування, вихователі дитячих установ).

Для клінічної картини ГКІ характерна наявність 3 синдромів: гастроентериту (або гастроентероколіту, ентероколіту або коліту); інтоксикації; зневоднення [3].

При різних кишкових інфекціях локалізація ураження того чи іншого відділу шлунково-кишкового тракту різна. Прикладами можуть служити харчові токсикоінфекції з переважним ураженням шлунка і тонкої кишки і шигельоз з переважним ураженням товстої кишки.

Особливу значущість при ГКІ мають синдроми інтоксикації і зневоднення.

Інтоксикація - це складний симптомокомплекс, обумовлений, з одного боку, інтегрованим дією мікробів і їх токсинів, і у відповідь реакцією організму - з іншого. При цьому відбувається порушення функціонально-адаптаційних процесів у багатьох органах, системах і, в підсумку, обмінні порушення на рівні клітини (В.І. Покровський і співавт., 1983). Розрізняють 3 ступеня інтоксикації при ГКІ: легку, середню і важку.

Зневоднення - синдром, обумовлений втратою організмом рідини і солей, що має місце при блювоті і діареї. У дорослих хворих при ГКІ відзначається ізотонічний тип зневоднення. Виявляється транссудация бідної білком изотонической рідини, яка не в змозі реабсорбироваться в товстій кишці. При цьому відбувається втрата не тільки води, але і електролітів Na +, K +, Cl-. Розрізняють 4 ступеня зневоднення при ГКІ (В. Покровський, 1978): при I ступеня втрата маси тіла не перевищує 3%, при II - 4-6%, при III - 7-9%, при IV - 10% і більше [12].

Рання діагностика ГКІ повинна мати синдромальний характер з метою виявлення симптомів, властивих синдромам інтоксикації і зневоднення. Тільки при цьому може бути забезпечено: зниження кількості діагностичних помилок і своєчасне та адекватне проведення невідкладної патогенетичної терапії [8].

Лабораторно-інструментальні методи діагностики

Для діагностики ГКІ використовуються бактеріологічні, серологічні методи, ПЛР (особливо для виявлення L-форм сальмонел).

Оскільки анамнестические і клінічні дані в багатьох випадках дозволяють судити про можливу етіології діареї, існує безліч думок про те, що з медичної точки зору слід вважати показанням для проведення бактеріологічного дослідження фекалій. Більшість авторів сходяться в тому, що етіологічна розшифровка перш за все необхідна для проведення протиепідемічних заходів. Так як результати лабораторних досліджень часто запізнюються, а велика частина ГКІ проходить без лікування, дані тести можуть дати мало діагностично значимої інформації, безпосередньо відноситься до ведення конкретних пацієнтів, і вести до необгрунтованих витрат. У той же час кожен позитивний результат культурального дослідження фекалій може виявитися важливим для епідеміологічної служби, яка прагне своєчасно виявляти спалахи інфекційних захворювань і вживати адекватних заходів.

Американським товариством інфекційних хвороб рекомендується вибірковий підхід для призначення культурального дослідження випорожнень ( Мал. 1 , 2 , 3 , 4 ).

Використання методів імуноферментного аналізу (ІФА) і ПЛР дозволяють значно підвищити чутливість діагностичного дослідження. При серологічних дослідженнях треба враховувати, що наростання титру антитіл в сироватці крові хворого залежить не тільки від виду збудника, але і від реактивності організму і часто виражено незначно [12].

У тих випадках, коли при використанні повного набору мікробіологічних діагностичних методів не визначений конкретний збудник, слід подумати і про неінфекційних, або позакишкових, причини діареї, до яких відносяться:

• синдром роздратованого кишечника;
• запальні захворювання товстої кишки (якщо діарея має персистуючий або рецидивуючий характер, в екскрементах містяться лейкоцити або лактоферин, а природа діареї залишається невстановленої);
• ішемічне ураження кишечника (вік пацієнта старше 50 років або наявність облітеруючого ураження периферичних судин);
• вживання проносних засобів;
• часткова обструкція;
• ректосігмоідний абсцес;
• хвороба Аддісона-Бірмера;
• синдром мальабсорбції;
• дивертикули тонкої кишки;
• склеродермія;
• целіакія.

Додаткові лабораторно-інструментальні дослідження, такі як біохімічний аналіз крові, розгорнутий загальний аналіз крові, дослідження її на стерильність, загальний аналіз сечі, рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини, ректороманоскопія і ендоскопічне дослідження, слід призначати тільки тоді, коли ступінь тяжкості захворювання або клінічні і епідеміологічні дані свідчать про необхідність використання даних методів [5].

Рекомендації з лікування

регидратационная терапія

Регидратационная терапія - це основа лікування ГКІ. Її цілями є дезинтоксикация і відновлення водно-електролітного і кислотно-основного станів. Регидратация в основному здійснюється полііонних кристалоїдними розчинами (трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль). Доведено недоцільність використання моноіонних розчинів (фізіологічний розчин кухонної солі, 5% розчин глюкози). Колоїдні розчини (декстранів) можна використовувати в цілях дезінтоксикації лише при відсутності зневоднення [2].

На думку В.І. Покровського (1982), лише 5-15% хворих з ГКІ потребують внутрішньовенної терапії, в 85-95% випадків лікування повинно здійснюватися оральним шляхом. З цією метою використовують розчини цітроглюкосалан, глюкосалан, регідрону. Останнім часом з успіхом стали застосовувати складні вуглеводи - рис у вигляді пудри та інші злакові. Вони сприяють підвищенню ефективності оральних регідратаціонних розчинів і зниження потреби в них, зменшення тривалості захворювання і обсягу калових мас [4].

Регидратационная терапія (внутрішньовенна і оральна) здійснюється в 2 етапи:

I етап - ліквідація наявного зневоднення;

II етап - корекція триваючих втрат.

Водно-сольова терапія ГКІ (харчові токсікоінфекції, сальмонельоз) при Важко перебігу хвороби здійснюється внутрішньовенно зі швідкістю 70-90 мл / хв и в обсязі 60-120 мл / кг, при середньотяжкому перебігу - зі швідкістю 60-80 мл / хв и в обсязі 55-75 мл / кг. При холері з зневодненням II-IV ступеня оптимальна швидкість внутрішньовенної інфузії становить 70-120 мл / хв, а обсяг інфузії визначається масою тіла і ступенем зневоднення. При шигельозі об'ємна швидкість введення полііонних кристалоїдних розчинів становить 50-60 мл / хв. При більш низькій об'ємній швидкості і меншому обсязі регідратаційної терапії виникають умови для прогресування зневоднення, розвитку гемодинамічної недостатності, набряку легенів і пневмонії, ДВС-синдрому і гострої ниркової недостатності [2]. Оральна регідратаційна терапія проводиться в тих же обсягах, але з об'ємною швидкістю 1-1,5 л / год.

препарати антидиарейні

Для лікування ГКІ запропоновано декілька груп препаратів з антидиарейні дією:

• Індометацин - інгібітор біосинтезу простагландинів, що сприяє купіруванню секреторною діареї. Призначають по 50 мг 3 рази з інтервалами в 3 години протягом 1 або 2 днів. Відсутність або недостатній ефект лікування в деяких випадках залежить від того, що при сальмонельозі і харчових токсикоинфекциях патогенез діареї обумовлений не тільки її секреторною формою, на яку індометацин впливає, але і гіперекссудатівной, на яку індометацин впливу не робить.
• Октреотід - інгібітор синтезу активних секреторних агентів, що сприяє зниженню секреції і моторної активності. Це синтетичний октапептид, є похідним соматостатину. Випускається в ампулах по 0,05, 0,1 і 0,5 мг. Вводиться підшкірно 1-2 рази на день.
• Препарати кальцію, що активізують фосфодіестеразу, яка перешкоджає утворенню цАМФ. Рекомендують застосування 5 г глюконату кальцію per os 2 рази з інтервалом в 12 ч.
• Сорбенти (поліфепан, ентеросгель, полісорб, карболонг, пепідол і ін.) Застосовують з метою зменшення інтоксикації.
• Діосмектіт - препарат багатоцільового дії (сорбент і протектор, що захищає слизову оболонку кишечника).
• Атропіноподібні препарати (реасек, ліспафен).
• Препарати, що впливають на опіоїдні рецептори (лоперамід, тримебутин).
• В'язкі препарати (десмол, порошки Кассирского).
• Еубіотики (аципол, лінекс, ацилак, біфідумбактерин форте) і в тому числі биококтейль «NK».
• Ферменти.
• Кишкові антисептики. В основному застосовують 4 препарату зазначеної групи (для лікування легкого та середнього ступеня тяжкості ентероінвазівнимі диарей).

Интестопан має антибактеріальну та антипротозойної активністю, є 8-оксихинолином. Призначають дорослим по 1-2 таблетки 4-6 разів на день.

Интетрикс ефективний щодо широкого спектра грампозитивних і грамнегативних бактерій, дизентерійних амеб і грибів типу Сandida. Призначають по 1-2 капсулі 3 рази на день.

Ентеро-седив активний проти широкого спектра грампозитивних і грамнегативних бактерій, деяких найпростіших, є оксихинолином. Призначають по 1 таблетці 3 рази на день.

Ентерол - протидіарейні препарати біологічного походження. Протимікробну дію здійснюється дріжджами Saccharomyces boulardii. Призначають по 1-2 капсули 2 рази на день.

антибактеріальна терапія

Доцільність проведення системної антибактеріальної терапії та її характер повністю залежать від етіології діареї і, відповідно, від особливостей діарейного синдрому.

Необхідно запам'ятати, що при більшості кишкових інфекцій не потрібно проведення специфічної антибіотикотерапії!

Це стосується всіх випадків секреторною діареї, викликаної бактеріями, продукують ентеротоксини, а також вірусами і найпростішими. Антибіотики призначають лише при холері з метою скорочення періоду бактеріовиділення і запобігання поширенню збудника в навколишньому середовищі.

Діарея з вираженими ознаками запалення (присутність крові, гною, слизу і лейкоцитів у фекаліях), що супроводжується лихоманкою, швидше за все, викликана патогенами, відносно яких призначення етіотропних препаратів може забезпечити клінічний і бактеріологічний ефекти. У таблицях 3 и 4 викладені основні рекомендації щодо застосування антибіотиків при інфекційній діареї. Емпірична антимікробна терапія в разі спорадического виникнення діареї з лихоманкою і ознаками запалення в фекаліях передбачає призначення фторхінолонів (норфлоксацин по 0,4 г кожні 12 год протягом 3-5 днів, або ципрофлоксацин в дозі 0,5 г кожні 12 год протягом 3 5 днів, або офлоксацин по 0,2 г кожні 12 год протягом 3-5 днів) [6].

Таким чином, терапія гострих кишкових інфекцій повинна бути комплексною, що враховує етіологію і патогенез клінічних симптомів при різних захворюваннях.

література

1. Андрейчин М.А., Івахів О.Л. Бактеріальні діареї. - К .: Здоров'я. - 1998. - 411 с.
2. Возіанова Ж.І. Інфекційні та паразитарні хвороби. - К .: Здоров'я. - 2000. - Т. 1. - 904 с.
3. Івашкін В.Т., Шептулин А.А. Синдром діареї. - М .: ГЕОТАР Медицина. - 2000. - 320 с.
4. Івашкін В.Т. Інфекційна діарея в практиці гастроентеролога // РЖГГК. - 1997. - № 5.
5. Лобзин Ю.В., Якушин С.Б., Захаренко С.М. Практичні рекомендації щодо ведення пацієнтів з інфекційною діареєю (за матеріалами рекомендацій Американського товариства інфекційних хвороб - RL Guerrant, TV et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: 331-50). Клінічна мікробіологія і антимікробна хіміотерапія. - 2001. - Т. 3. - № 2. - С. 163-182.
6. Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії / Под ред. Л.С. Страчунскій, Ю.Б. Білоусова, С. Козлова. - М .: Боргес, 2002. - 381 с.
7. Секачева М.І. Роль бактеріальних токсинів і інвазивних бактерій в патогенезі хвороб шлунково-кишкового тракту // РЖГГК. - 2000. - № 5.
8. Шептулин Ф.Ф. Алгоритм діагностики та лікування при синдромі гострої діареї // РЖГГК.- 2002. - № 1.
9. Шувалова Е.П., Белякова Т.В., Осипова Г.І. Клініка, діагностика і терапія дизентерії // РЖГГК. - 1997. - № 5.
10. Ющук Н.Д., Бродів Л.Є. Диференціальна діагностика та лікування гострих кишкових інфекцій // РЖГГК. - 2000. - № 5.
11. Ющук Н.Д., Еремушкіна Я.М. Основні принципи лікування гострих кишкових інфекцій // Фармацевтичний вісник. - 2004. - № 8.
12. Ющук Н.Д., Бродів Л.Є. Інфекційні діареї // РМЗ. - 2001. - Т. 9. - № 16-17.
13. Ющук Н.Д., Матвєєв І.В., Гуревич К.Г., Бродів Л.Є. Сучасні принципи лікування діареї // Терапевтичний архів. - 2002. - № 2.
14. World Health Organization. The Rational Use of Drugs in the Management of Acute Diarrhoea in Children. World Health Organization, Geneva, 1990..

Читайте також