MEDISON.RU - Діагностика і лікування рідинних утворень нирок - Аляев Ю.Г.

1. Вступ Із запровадженням в урології та нефрології ультразвукового методу дослідження, значно найчастіше...
2. Обговорення результатів
3. висновок
4. література
5. Accuvix-A30

Вступ

Із запровадженням в урології та нефрології ультразвукового методу дослідження, значно найчастіше стали виявляти рідинні утворення бруньок [1, 2, 5, 14, 16]. Використання комп'ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ) дозволило майже у 50% пацієнтів діагностувати кісти нирок. Нині описані характерні ультразвукові та томографічні ознаки солитарной кісти нирок - рідинне утворення з чіткими, рівними контурами, анехогенних вмістом, ефектом дистального посилення (рис. 1). Наявність в кістах щільних перегородок, що накопичують контрастні препарати, нерівність стінок є ознаками злоякісної пухлини нирки.

Мал. 1. Солітарна кіста нижнього сегмента нирки.

Основним методом діагностики рідинних утворень нирок на сьогоднішній день є УЗД. Більшість рідинних утворень нирок представлені солітарні кістами, які вимагають активних методів лікування лише при розмірах більше 5 см, порушення уро- або гемодинаміки органу. Інша велика група рідинних утворень нирок представлена ​​множинними кістами ниркового синуса і парапельвікальнимі кістами. Хворі даними захворюваннями потребують тільки в динамічному УЗ спостереженні. У деяких випадках диференціальна діагностика кіст ниркового синуса з розширеною чашечно-мискової системи має певні складнощі [1, 4; 5] (рис. 2). Вельми інформативним і надійним методом диференціальної діагностики при даних станах є фармакоультразвуковое дослідження з введенням діуретиків. При цьому кісти не змінюють своєї форми і розмірів на тлі розширення чашечно-мискової системи. З метою визначення стану кровотоку нирок застосовується еходопплерографія судин нирок.

Мал. 2. Кіста ниркового синуса.

Значно більше складнощів виникає в обстеженні пацієнтів з рідинними утвореннями, що мають нетипову УЗ картину, під підозру на рак в кісті. Злоякісний процес в кісті за даними різних авторів, становить від 0,1 до 10%. При обстеженні даної групи пацієнтів необхідно вдаватися до КТ або МРТ нирок.

Лікування простих кіст нирок найчастіше зводиться до їх пункції з евакуацією вмісту і склерозированием стінок [3, 8, 9, 11]. Відкриті оперативні методи в даний час використовуються лише при ускладнених і злоякісних кістах. В останні роки активно розробляються і впроваджуються лапароскопічні (ретроперітонеоскопіческіе) методи лікування кіст нирок [12].

Матеріал і методи

В урологічній клініці ММА ім. І.М. Сеченова протягом 2001-2003 рр. обстежено 122 пацієнтів з рідинними утвореннями нирок. У 56 - виявлено множинні кісти ниркового синуса. Всім пацієнтам виконано УЗД органів сечової системи. Хворим з кістами ниркового синуса і парапельвікальнимі кістами з метою диференціальної діагностики з розширеною чашечно-мискової системою проводилося фармакоультразвуковое дослідження нирок (проба з лазиксом) [1]; 60 пацієнтам виконано екскреторна урографія.

У 75 спостереженнях застосована спіральна комп'ютерна томографія (СКТ) нирок з контрастуванням і подальшої тривимірної реконструкцією отриманих зображень.

Показаннями до виконання комп'ютерної томографії з'явилися підозри на рак нирки (14), диференціальна діагностика розширеної чашечно-мискової системи, рідинних утворень заочеревинного простору уріноми, кісти надниркових залоз (6), вад розвитку нирок і сечових шляхів (15). У 12 пацієнтів кісти нирок випадково виявлені при комп'ютерної томографії з приводу інших захворювань сечостатевої системи.

20 пацієнтам виконано магнітно-резонансна томографія, з них - 6 у зв'язку з підозрою на рак нирки, 5 через непереносимість рентгеноконтрастних препаратів, в 3 спостереженнях - у вагітних. У 6 хворих використана модифікація магнітно-резонансної томографії - магнітно-резонансна урографія, що дозволило з високим ступенем достовірності диференціювати розширену чашечно-мискової систему і кісти нирок [14, 17, 18, 21].

Всім пацієнтам проведено еходопплерографіческое дослідження нирок. Відзначено, що виражені порушення гемодинаміки нирки можуть спостерігатися і при відсутності клінічної симптоматики і є свідченнями до оперативного лікування [13, 19].

Обговорення результатів

УЗД, будучи першим діагностичним методом обстеження урологічних хворих, практично у всіх спостереженнях дозволяє отримати суттєву інформацію про стан нирок і сечових шляхів, виявити рідинне утворення нирки, визначити його характеристики.

Екскреторні урограмми в основному були виконані амбулаторно до консультації в клініці. У 28 (46,7%) спостереженнях виявлено зміни: відтискування чашок, подовження їх шийок, девіація верхньої третини сечоводу, розширення і деформація балії. У 32 (53,3%) спостереженнях на екскреторних урограммах ніяких змін відзначено не було.

Застосування комп'ютерної томографії дозволяє отримати повну інформацію про стан паренхіми нирки, верхніх сечових шляхів, розташування, формі кіст, співвідношенні їх з чашково-мискової системою нирки і магістральними судинами. Разом з тим результати порівняльного аналізу показали, що нативна фаза комп'ютерної томографії в обстеженні кіст ниркового синуса практично не має переваг перед ультразвуковим дослідженням, так як без контрастування досить важко відрізнити скупчення рідинних елементів без чітких меж в проекції ниркового синуса від чашечно-мискової системи. У зв'язку з цим ми рекомендуємо виконання комп'ютерної томографії з контрастним підсиленням. Необхідно також відзначити, що комп'ютерна томографія не завжди дозволяє виявити перегородки в порожнині кісти, які визначаються при УЗД. У нашому дослідженні було 2 подібних спостереження.

Магнітно-резонансна томографія може бути використана при неефективності або протипоказаннях до виконання рентгеноконтрастних досліджень. На магнітно-резонансних томограмах без контрастування можна отримати пошарове зображення нирки, елементів чашково-мискової системи, структур ниркового синуса. Метод не пов'язаний з променевим навантаженням, що є його важливою перевагою для певної категорії хворих. Магнітно-резонансна томографія з контрастуванням дозволяє виявити ділянки підвищеного накопичення парамагнітних препаратів (магнівіст, омніскан) в стінках і перегородках рідинних утворень, що є ознакою підвищеної, патологічної васкуляризації - злоякісного процесу (рис. 3).

Мал. 3. Рідинні утворення лівої нирки, інтенсивно нагромаджує парамагнетичний препарат, імовірно пухлина.

Магнітно-резонансна урографія - цінний метод диференціальної діагностики кіст і розширеної чашечно-мискової системи, в певних випадках може розглядатись як альтернатива екскреторної урографії (рис. 4).

Мал. 4. Стеноз мисково-сечовідного сегмента справа, гідронефроз.

У 5 спостереженнях комп'ютерна томографія не дозволила однозначно спростувати або підтвердити наявність раку в кісті, в 2 - взагалі не були виявлені перегородки у порожнині кісти, видимі при УЗД. З них у 4 випадках магнітно-резонансна томографія з контрастуванням дозволила виявити ознаки підвищеного накопичення парамагнитного препарату в стінках і перегородках кісти, ознаки патологічного кровотоку в стінках кісти, оцінені магнетичні властивості рідини, що заповнює порожнину кісти, що дозволило уточнити характер освіти в нирці і визначити подальшу тактику лікування.

52 пацієнтам з клінічної симптому тикой, порушенням гемо- та уродинаміки нирки виконана пункція кісти під УЗ контролем з наступним склерозированием стінок. Пацієнти в задовільному стані виписані додому через 1-2 дня. Рецидив кіст відзначений у 8 (15,4%) протягом 6 місяців після операції з них у 5 виявлені кісти менше 3 см безсимптомного течії і потребували повторної пункції, в 3 спостереженнях маніпуляція повторена. В одному випадку виникло нагноєння кісти, що привело до екстреної операції - резекції купола кісти, дренування заочеревинного простору. Післяопераційний період протікав гладко, без ускладнень, пацієнт виписаний на 10-ту добу.

У 15 (12,3%) спостереженнях при УЗД висловлено припущення про наявність злоякісного процесу; 13 (86,7%, n = 15) пацієнтам цієї групи виконана спіральна комп'ютерна томографія нирок з контрастуванням (рис. 5). У 6 (40%, n = 15) спостереженнях отримана при комп'ютерної томографії інформація виявилася недостатньою, в зв'язку з чим застосована магнітно-резонанстная томографія. На підставі результатів комплексного обстеження, з використанням УЗД, СКТ, у 9 пацієнтів переконливих даних на наявність пухлини нирки виявлено не було. Дана група знаходиться під динамічним наглядом, УЗІ проводиться кожні 6 месяцев, комп'ютерна томографія - щорічно.

Мал. 5. Освіта рідинної щільності в середньому сегменті нирки з нерівними буди і перегородками, підозра на пухлину.

У 2 (1,64%) спостереженнях при УЗД і комп'ютерної томографії в нирках виявлено безліч рідинних утворень різного розміру, з щільними перегородками, інтенсивно накопичують контрастні препарати, в зв'язку з чим запідозрена кістозна форма нирковоклітинного раку. В 4 (3,28%) спостереженнях виявлено кісти з перегородками, нерівними стінками, що накопичують контрастні препарати - картина, підозріла на рак в кісті. В одному спостереженні при УЗД виявлено утворення нирки рідинної щільності, з щільними стінками - запідозрена саркома нирки. При СКТ освіту інтенсивно накопичувало рентгеноконтрастний препарат. При наступної операції і гістологічному дослідженні виявлена ​​ангіолейоміоліпома (0,82%).

З 15 пацієнтів 6 оперовані: 4 нефректомії, 1 резекція нирки, 1 енуклеорезекція нирки. Під час гістологічного дослідження отриманого матеріалу в 3 (2,46%) спостереженнях виявлено рак в кісті, 1 (0,82%) - кістозна форма раку нирки. В одному під час гістологічного дослідження картина відповідала мультилокулярні кісті нирки (0,82%), в одному спостереженні виявлено ангіолейоміоліпома (0,82%). У 1 спостереженні наявність раку нирки не викликало сумнівів, проте зважаючи на важке інтеркур рентного фону від виконання операції було вирішено утриматися, пацієнт направлений в онкологічний заклад для симптоматичного лікування.

висновок

Проведене дослідження свідчить про те, що проблема рідинних утворень нирок вельми актуальна, і, незважаючи на існуючий арсенал сучасних методів обстеження, діагностика цих захворювань в ряді випадків певні складнощі.

УЗД є основним методом первинного обстеження пацієнтів з рідинними утвореннями нирок. У ситуаціях, що вимагають уточнення отриманої інформації, доцільно вдаватися до СКТ та МРТ нирок.

Через низьку інформативності екскреторної урографії ми не рекомендуємо її в обстеженні хворих кістами нирок. Магнітно-резонансна томографія з контрастуванням є методом більш інформативним, ніж УЗД і КТ, особливо при виявленні ознак злоякісного росту.

Частота виявлення раку в кісті, за нашими даними, склала 3,28%. Ознаки можливого злоякісного процесу в кісті при УЗД є показанням до уточнюючої діагностики та нефректомії або резекції нирки.

Більшість пацієнтів кістами нирок не потребують лікування і можуть тривалий час спостерігатися. Досвід нашої клініки і дані літератури показують, що пункційний метод лікування залишається основним і провідним в лікуванні цієї категорії пацієнтів.

література

1. Аляев Ю.Г, Амосов А.В., Газім М.А. Ультразвукові методи функціональної діагностики в урологічній практиці. Москва: Изд. Р. Валент. 2001. З 192.
2. Айвазян А.В., Войно-Ясенецький AM Пороки розвитку нирки і сечоводів / М .: Наука. 1988.
3. Ахметов Н.Р. Хірургічне лікування солітарних кіст нирок / Дис. ... к.м.н. Уфа, 2000..
4. Буйлов В.М., Турзін В.В. Соно- і урографіческая діагностика кіст ниркових синусів. / Тези доповідей 1-го з'їзду Асоціації фахівців ультразвукової діагностики в медицині. М. 1991 року, 121 с.
5. Демидов В.Н., Амосов А.В. Ультразвукова діагностика кіст нирок. / Клінічна медицина. 1981. N7. С. 68-70.
6. Аопаткін Н.А., Мазо Є.Б. Проста кіста нирок. М .: Медицина. 1982. 140 с.
7. Аопаткін Н.А., Аюлько А.В. Аномалії сечостатевої системи. Київ: Здоров'я. 1987. 416 с.
8. Сафіулліна З.Х. Пункційні методи лікування паразитарних кіст нирок і печінки під контролем ультразвукової томографії. / Автореферат дис. ... к.м.н., Уфа. 1996. 26 с.
9. Brunken З, Pfeiffer D, TauberR. [Long term outcome after percutaneous sclerotherapy of renal cysts with polidocanol]. Urologe A 2002 May; 41 (3): 263-6.
10. Chung BH, Kim JH, Hong CH. Comparison of single and multiple sessions of percutaneous sclerotherapy for simple renal cyst. BJU Int 2000 Apr; 85 (6): 626-7.
11. Delakas D, Karyotis I, Loumbakis P. Long-term results after percutaneous minimally invasive procedure treatment of symptomatic simple renal cysts./Int Urol Nephrol 2001; 32 (3): 321-6.
12. Denis E, Nicolas F, Ben Rais N, Cloix P, Dawahra M, Marechal JM, Gelet A. [Laparoscopic surgical treatment of simple cysts of the kidney] Prog Urol 1998 Apr; 8 (2): 195-200.
13. Hashimoto Y, Kimura G, Tsuboi N. [Usefulness of power Doppler ultrasound in a patient with renal cell carcinoma in the wall of a simple renal cyst]. Hinyokika Kiyo 2001 May; 47 (5): 325-7.
14. Holmberg G. Diagnostic aspects, functional significance and therapy of simple renal cysts. Umea тисячу дев'ятсот дев'яносто дві.
15. Stuart W. Evaluation and management of solid and cystic renal masses. The journal of urology 1998; 159: 1120-1133.
16. Michele Scialpil, Arcangelo Di Maggio. Small Renal Masses./AJR 2000; 175: 751-757
17. Nascimento AB, Mitchell DG, Zhang XM. Rapid MR imaging detection of renal cysts: age-based standards./Radiology 2001 Dec; 221 (3): 628-32.
18. Richard Tellol, 2, Brian D. Davison MR. Imaging of Renal Masses Interpreted on CT to Be Suspicious. / AJR 2000; 174: 1017-1022.
19. R de Bruyn, I Gordon / Imaging in cystic renal disease. / Arch Dis Child 2000; 83: 401-407
20. Tread N, Ichioka K, Matsuta Y. The natural history of simple renal cysts, / J Urol 2002 Jan; 167 (1): 21-3.
21. Vincent B. Ho, MD, Scott F. Renal Masses: Quantitative Assessment of Enhancement with Dynamic MR Imaging. / Radiology 2002; 224: 695-700.

Accuvix-A30

Перевірений часом! Ультразвукова система для проведення досліджень з експертної діагностичної точністю.