«Доктор, я хочу перевірити все своє тіло» - які тести зробити, якщо нічого не болить

1. Хронічний гастрит - це не скарга
2. Перша - це ті скрининги, які конкретному пацієнту потрібно пройти, виходячи з його віку, статі, спадкової...
3. Люди часто жартують, що немає здорових, є недообследованние. Це поганий жарт, тому що, якщо дивитися...
4. Рідкісні хвороби виявляє лікар, а не тести
5. Вірус папіломи людини - це всього лише маркер, не треба його лікувати
6. Вам потрібен звичайний терапевт
7. Чого бояться лікарі? Іпохондриків. Вони бояться, що прийде пацієнт, якому скажуть: «У вас все добре»,...
8. ДОВІДКА

Ми всі боїмося раптово виявити запущене захворювання. Як не допустити розвитку серйозної патології, на що звертати увагу? Про розумну і правильної диспансеризації «Правміру» розповів Ярослав Ашихмин, кандидат медичних наук, заступник головного лікаря, головний терапевт Іллінської лікарні.

Хронічний гастрит - це не скарга

- Ярослав Ігорович, що для пацієнта значить «правильно обстежитися»?

Ярослав Ашихмин

- У лікаря має бути розуміння, що таке «чекап» (це набір скринінгових досліджень для людей без скарг) і що таке діагностичне обстеження, «рання діагностика». Запит пацієнтів зрозумілий: вони хочуть пройти обстеження, щоб виявити існуючі хвороби, знизити ризики розвитку важких ускладнень.

Проблема в тому, що, коли людина приходить з посилом «доктор, я хочу перевірити все своє тіло», не існує якоїсь підходящої для всіх розгорнутої програми. Правильний погляд на пацієнта, який хоче обстежитися, можна умовно розділити на дві частини.

Перша - це ті скрининги, які конкретному пацієнту потрібно пройти, виходячи з його віку, статі, спадкової схильності. І друга - діагностичний процес, який розгортається відповідно до його скаргами.

Це критично важливо, тому що обсяг чекапа у людини без скарг невеликий.

При цьому в бесіді з людиною, який вважає, що «у нього нічого не болить», часто з'ясовується, що насправді у нього є величезний вагон вже існуючих прихованих захворювань. Найчастіше дуже складно переконати людину розділити ці поняття - обстеження для того, щоб вилікувати або купірувати прояви вже існуючих хвороб, і чекапи, які допоможуть захистити себе від ризику розвитку «прихованих» захворювань.

Поширений випадок - людина з артеріальною гіпертензією хоче пройти чекап. Якщо у нього вже є гіпертонічна хвороба, то все, що йому потрібно буде при гіпертонії, і так увійде в його чекап. Якщо у людини є диспепсія, його варто обстежувати з приводу диспепсії. Слабкість, будь-які скарги вимагають вже специфічного медичного діагностичного підходу - це не стандартний чекап.

- Пацієнти часто самі не знають, якими захворюваннями страждають. Ось людині сказали десять років тому - «у вас хронічний гастрит». Він і приходить з болями в шлунку: «нічого не турбує, тільки хронічний гастрит».

- Я не знаю, що це за скарга - «хронічний гастрит»! Така відповідь не можна приймати. Скарга - це «дискомфорт в шлунку, біль у верхньому відділі живота після прийняття їжі». Якщо хтось з якоїсь причини на ендоскопії побачив у людини зміни без скарг, це - зовсім інше. «Запальні» зміни слизової оболонки шлунка при ендоскопії виявляються у переважної більшості пацієнтів. Це автоматично не призводить до діагнозу «гастрит», якщо скарг немає, крім того, при більш тонкому морфологічному дослідженні слизової запалення може не підтвердитися. При складанні плану обстеження ми починаємо з скарг.

- А якщо їх немає?

- Буває так, що у пацієнта є незначні, на його думку, скарги і немає діагностованою важку хворобу. Йому обов'язково потрібно обстежитися відповідно до цих скаргами, навіть якщо «болить не сильно», і зрозуміти, що немає нічого страшного. Плюс до цього додає стандартний чекап.

Люди часто жартують, що немає здорових, є недообследованние. Це поганий жарт, тому що, якщо дивитися з точки зору ВООЗ, здоров'я - це не відсутність хвороби, це - стан повного фізичного і психічного благополуччя.

З точки зору терапії та медицини, хвороба має абсолютно чіткі шляхи розвитку, якийсь субстрат всередині організму.

Але сьогодні у нас відбулася зміна парадигм уявлення про здоров'я і хвороби. Крім здоров'я і нездоров'я з'явилися «групи ризику», коли хвороби немає, але у людини є схильність до того, щоб захворіти на атеросклероз, діабет, рак. Ці півтони між «червоним» - людина хвора, і «зеленим» - людина здорова, змушують нас задуматися про підхід до обстеження.

При цьому ми, лікарі, все-таки підходимо до людини з боку здоров'я. Я і пацієнтам говорю, що вони повинні внутрішньо себе почувати здоровими людьми, які займаються доглядом за своїми факторами ризику та їх контролюють, а не занурюються в хвороби.

Рідкісні хвороби виявляє лікар, а не тести

- Як формується список досліджень для пацієнта?

- Щоб рекомендувати пацієнту якийсь тест, потрібно знати, що цей тест не просто виявляє якусь хворобу, ми повинні бути впевнені, що проведення цього тесту впливає на результати цієї хвороби. Шкода від невиявленої хвороби може бути нижче, ніж наслідки від маніпуляцій з її виявлення.

У середовищі пацієнтів існує хибна думка, що частими складними медичними тестами можна постаратися перекрити ризики виникнення рідкісних хвороб і якийсь катастрофічної невдачі. Ті скрининги, які у нас вже є і входять в «план диспансеризації», потрібно робити здоровим людям без скарг. Їх набір обмежений, і вони розроблені по найчастішим захворюванням.

Тому, щоб сформувати список досліджень саме для вас, на перше місце потрібно поставити огляд лікарем, тому що якщо ви боїтеся рідкісних і складних захворювань, то саме вони виявляються в першу чергу не лабораторними інструментальними тестами, а під час огляду лікаря.

- Що відбувається на огляді у лікаря?

- Лікар повинен детально розпитати пацієнта про скарги. При виявленні мінімальних скарг - наприклад, на слабкість, порушення сну або пам'яті, пацієнт відразу переходить на додаткове коло діагностики. Вас повинні запитати навіть про зміни настрою для виключення депресії, провести опитування щодо всіх сімейних факторів ризику, спадкових захворювань.

Проводиться оцінка зору, слуху, у деяких оцінюється внутрішньоочний тиск. Дуже уважно оглядаються шкірні покриви для виключення меланоми. Критично важливо виміряти артеріальний тиск, тому що тиск 135 і 85 (!) Міліметрів ртутного стовпа - вже привід дуже серйозно перейматися.

Пальпируется живіт, вислуховуються судини, при вперше виявленої гіпертонії вимірюється тиск на ногах - все залежить від того, що ми шукаємо. Левова частка того, що ми потім робимо з пацієнтом, відбувається з цієї частини, коли ми щось знаходимо і дообследуем. Це, звичайно, не виключає того, що ми повинні зробити відповідно до віку, статі та спадковою схильністю.

Фото: Ігор Глазко / sn-news.ru

- Які аналізи піде здавати людина, у якого з огляду немає ніяких ознак хвороби?

- Найважливіше в біохімічному аналізі крові здорової людини - це рівень холестерину, а саме «поганий» холестерин, ЛПНЩ і рівень глюкози. Якщо у пацієнта є спадкова схильність, т. Е. Інсульт, інфаркт, операція шунтування у мами у віці до 65 років, у тата в віці до 55 років, то це потрібно зробити якомога раніше, вже в дитинстві. Якщо немає, то хоча б в 18 років людина повинна дізнатися свій рівень холестерину і рівень глюкози в крові.

Ми робимо те, що може бути вигідно для пацієнта з точки зору продовження його життя. Якщо дивитися з точки зору пацієнта, страхової компанії і держави на ті тести, які необхідно зробити, коло цих тестів може бути різним. Держава хоче зробити якомога менше тестів, підбиваючи під це економічну базу.

Хороший приклад - ПСА, маркер раку простати. У Росії традиційно шукають його у чоловіків після 45-50 років. В Америці його шукають, то не шукають. Ми знаємо, що це - дуже чутливий маркер на рак простати, і пацієнту дуже хочеться знайти рак простати на ранній стадії, тому що він вважає: якщо він буде прооперований на ранній стадії, то це призведе до того, що він буде жити краще і довше .

Але в Америці держава каже, що у великої кількості пацієнтів, які померли не від раку простати, на розтині виявляється рак простати. Тому, каже держава, навіщо витрачати гроші на лікування раку простати, якщо людина помре від інсульту і інфаркту? Чи не краще витрачати їх на лікування інфаркту? З економічних міркувань краще не робити тест ПСА. У свій час в США його і не робили. Тому, коли пацієнти посилаються на рекомендації якихось заморських спільнот щодо скринінгових тестів, потрібно бути гранично уважними. Вони складаються з урахуванням економіки країни і зав'язані на популяції і поширеності тих чи інших хвороб в конкретних країнах.

Інший приклад, щодо популяцій, це Японія, де проводиться скринінг на рак шлунка за допомогою гастроскопії, японці пов'язують зниження захворюваності на рак шлунка з тим, що у них запроваджено цей скринінг. У Росії ж вважається, що без скарг гастроскопію робити не треба.

Російська специфіка, складена з урахуванням поширеності захворювання саме в нашому середовищі, - це тест на функцію щитовидної залози - ТТГ. При цьому категорично не треба робити УЗД щитовидної залози, дивитися гормони Т4 і Т3 і витрачати додаткові гроші на ці дослідження, якщо ТТГ в нормі.

Вірус папіломи людини - це всього лише маркер, не треба його лікувати

- Як обстежитися жінкам?

- Я вважаю, що і чоловікам, і жінкам доцільно хоча б один раз в житті, по досягненню повноліття, зробити тест на клінічний аналіз крові для виключення анемії, хоча цього немає серйозного наукового підтвердження. Ще один тест, який важливо пройти хоча б один раз в житті - це звичайна кардіограма (ЕКГ), при цьому її потрібно дивитися особливим чином: вона погано виявляє ішемію, від якої багато гинуть, але зате добре виявляє маркери раптової серцевої смерті (зокрема , подовження інтервалу QT).

Жінки повинні робити ПАП-тест, в ідеалі - рідинну цитологію, скринінг на рак шийки матки. Рідинна цитологія приблизно в 30% випадків частіше виявляє ознаки клітинної атипії (раку і передраку). Все це можна поєднати з тестом на вірус папіломи людини високого онкогенного ризику.

Зв'язка з рідинної цитології і тесту на вірус папіломи людини раз у три роки - це саме оцінка ризику раку шийки матки. При цьому, якщо у вас немає переродження клітин, сам факт того, що знайшли вірус папіломи людини - це всього лише маркер. Не треба лікувати його модуляторами і стимуляторами. Якщо гінеколог прописує противірусний препарат або імуностимулятор для лікування виявленої за даними лабораторних тестів «інфекції вірусу папіломи людини», яка ніякими скаргами не супроводжується, моя порада - ніколи більше до нього не приходите, тому що це - некомпетентна людина, яка абсолютно не розбирається в медицині .

З віком у жінок 40-45 років додається тест на мамографію, для виключення скринінгу на рак молочної залози. При цьому ми знаємо, що саме випромінювання під час мамографії теж пов'язано з ризиком розвитку раку. Але вважається, що ризики в даному випадку категорично переважує користь від мамографії (виявлення раку). На жаль, далеко не всі види раку видно на мамографії, тому, за новими даними, МРТ молочних залоз істотно краще мамографії.

- А молодим жінкам варто робити регулярне УЗД молочних залоз?

- Якщо раптом щось знаходиться при самообстеженні, тоді спочатку потрібно зробити УЗД, а найкраще - МРТ.

- Які обстеження проходять пацієнти у віці?

- Про людей у ​​віці ми часто чуємо, що у кого-то розірвалася аорта, тому УЗД черевної аорти показано всім пацієнтам старше 50 років для того, щоб виключити аневризму. Паралельно можна подивитися за допомогою ультразвуку і черевну порожнину.

Наступний важливий пункт - це скринінг на рак товстої кишки. Є такі «брутальні» лікарі, які всім радять робити колоноскопію. Я вважаю, що правильно зробити спочатку точний тест на приховану кров в стільці. Є тести ColonView або FOB-gold, які дозволяють побачити людську кров без підготовки (тобто без дієти з виключенням м'яса), ці тести дозволяють побачити кров в стільці при раку, але вони можуть бути хибнопозитивними в разі кров'яні поліпів. При цьому робити їх все-таки треба, щоб дізнатися за допомогою додаткового обстеження, що саме кровит.

Фото: Unsplash

Важливі тести, які роблять жінкам у віці - це скрининги на остеопороз, зокрема рівень 25 OH вітаміну D. У нас в Росії катастрофічний дефіцит вітаміну D через те, що у нас низька інсоляція, і цей тест дозволяє швидко зрозуміти, що дефіцит є. Для виявлення остеопорозу проводиться денситометрія або ультразвукова оцінка щільності п'яткової кістки на спеціальному апараті, це теж бажано робити жінкам в постменопаузі.

Чоловікам можна зробити тест для виявлення нестачі тестостерону.

- Що робити пацієнтам, у яких є фактори ризику розвитку того чи іншого захворювання?

- При ризики інфікування захворюваннями, що передаються статевим шляхом, роблять тести на вірусні гепатити, HCV антитіла, ВІЛ, тест на сифіліс, тест на хламідії, урогенітальний мазок на флору, на гонорею. Не рекомендую вам дивитися «просто так» тести на уреаплазму, мікоплазму та, гірше того, на гарднерели, тому що уреаплазма у жінок може бути присутнім в нормі. Без симптомів лікувати це ніяк не треба.

Тим, хто курить понад 15 останніх років або 30 років сумарно протягом життя, у віці від 55 до 80 років роблять нізкодозних комп'ютерну томографію в якості скринінгу раку легкого. Рентген абсолютно нічого не показує.

Жінкам, мами або сестри яких страждали від раку яєчників або раку молочної залози, необхідно робити генетичне тестування на мутації в генах BRCA1, BRCA2. Мутації в певних генах у жінок можуть різко підвищувати ризик розвитку раку молочної залози. Цей тест не показаний тим, у кого немає спадкового анамнезу.

Вам потрібен звичайний терапевт

- Здається, що досліджень зовсім небагато ...

- Мінімалістичний підхід до обстежень у всьому світі компенсується увагою до навіть невеликим, здавалося б, скаргами. Якщо ми бачимо нормальні тести, а людина продовжує скаржитися, значить, щось йде не так.

Люди хочуть інструментальними методами прикрити, як фіговим листком, незнання лікарів і їх ненацеленность на розкручування справжньою правильної діагностики. На це накладається небажання лікарів займатися не дуже вираженими симптомами, які, з їх точки зору, не свідчать про хвороби і є нісенітницею, але турбують пацієнта. Це призводить до того, що на ранній стадії не беруться хвороби.

- Люди часто самі призначають собі обстеження. Болить голова - піду зроблю МРТ. Це не правильно?

- На жаль, ми потрапили в заручники до інструментальних методів дослідження, які при цьому ніхто не вміє толком правильно використовувати. МРТ і КТ в нашій країні часто проводиться для галочки, фахівці з КТ і МРТ виконують свою роботу не краще, ніж всі інші. Діагноз вам ставить не апарат МРТ, а лікар-радіолог.

Тому, якщо ви хочете знизити ризики, вам потрібно шукати лікаря, який вміє займатися скринінгу. І не треба в будь-який незрозумілій ситуації поспішати до онкологів, тому що онкологи ведуть пацієнтів, у яких вже поставлено діагноз. Вам потрібен звичайний терапевт, який вміє обстежити умовно здорових людей.

- Чи корисно пацієнтові знати основи диспансеризації? Раптом такий пацієнт прийде на прийом і почне вчити лікаря?

- Я вважаю, що умовний посил Олени Малишевої, коли пацієнти вчаться як можуть і потім докучають лікарям - це скоріше добре, ніж погано. Немає нічого страшного в тому, що людина прийде з роздруківкою списку обстежень до лікаря і запитає: «Як ви думаєте, чи можна застосувати це до мене чи ні?»

Чого бояться лікарі? Іпохондриків. Вони бояться, що прийде пацієнт, якому скажуть: «У вас все добре», а він продовжить ходити, ходити і дошкуляти, відволікаючи від складних хворих.

Потрібно просто вибрати лікаря, якому ви довіритеся, і сказати собі: «Якщо лікар скаже, що у мене все добре, а я продовжу хвилюватися, я піду до психотерапевта». Тоді лікарі не зітхають: «До мене знову здорова людина прийшов», тому що вони знають, що в разі чого їх прикриє спеціальний доктор - психотерапевт.

Або психіатр, якщо проблема з психікою серйозна і пацієнт роками не може отримати полегшення від спопеляючих його тіло симптомів при нормальних тестах.

ДОВІДКА

План диспансеризації для пацієнтів, у яких немає скарг, обтяженого хронічними або генетичними захворюваннями сімейного анамнезу

1. Огляд терапевтом:

Розпитування про самопочуття.

Вимірювання тиску.

Пальпація живота.

Питання про відсутність депресії / безсоння.

Аускультація (вислуховування) органів стетоскопом.

Питання про статеве життя (нехай це вас не бентежить, ця інформація важлива для фахівця, щоб виключити захворювання, що передаються статевим шляхом, при ризику здаються тести на гепатити, сифіліс, хламідіоз, ВІЛ-інфекцію).

Огляд шкірних покривів, щоб виключити підозру на рак шкіри (меланому).

2. Найкраще, якщо перевірку гостроти зору з вимірюванням внутрішньоочного тиску і перевірку слуху проведе лікар загальної практики, якщо його немає (рідкісні фахівці), обстеження очей може провести офтальмолог. До речі, на Заході перевірку гостроти зору здійснює не лікар, а оптометрист.

3. Лабораторні дослідження:

Біохімічній аналіз крови. Важливі показники - холестерин, ЛПНЩ, глюкоза.

Гормони щитовидної залози - ТТГ. Важливо: при нормальному показнику ТТГ інші гормони щитовидної залози дивитися НЕ ПОТРІБНО.

Додатково: загальний аналіз крові, щоб оцінити рівень гемоглобіну та еритроцитів.

ЕКГ - рутинне ЕКГ у пацієнтів без скарг погано виявляє ішемію, але, проаналізувавши ЕКГ на предмет подовження інтервалу QT, можна спрогнозувати раптову смерть від серцевого нападу і запобігти деякі небезпечні для життя стану.

Жінки - ПАП-тест + рідинна цитологія + аналіз на онкогенні типи ВПЛ.

При необхідності доповнюється кольпоскопією.

Важливо: при виявленні онкогенних типів ВПЛ не треба лікуватися, ВПЛ не лікується! Цей аналіз робиться для виявлення ризиків розвитку раку шийки матки. Виявлення онкогенного типу ВПЛ - привід для уважного і регулярного обстеження у гінеколога. УЗД рутинне робити також не потрібно всім (хоча практика показує, що переконати жінок в його необхідності практично неможливо).

Жінки після 40-45 років: мамографія або МРТ молочної залози.

УЗД молочної залози - низькочутливих метод щодо раку молочної залози. З точки зору діагностики кращим методом є МРТ.

Після 50 років: УЗД черевної аорти (робиться в рамках УЗД черевної порожнини).

Важливо: рутинне УЗД черевної порожнини у пацієнтів до 50 років не несе діагностичної цінності.

Скринінг на рак товстої кишки:

Аналіз на приховану кров в калі.

Важливо: про бнаруженіе прихованої крові в калі не сигналізує про наявність раку товстої кишки, але дає привід призначити колоноскопію. Кровить в кишечнику можуть поліп і геморой. Один з видів аналізу на приховану кров в калі може показати, з якого відділу кишечника відкрилася кровотеча.

Чоловіки: аналіз на тестостерон.

Після 40 років - ПСА, аналіз на рак простати (це один з небагатьох дійсно чутливих онкомаркерів).

Важливо: онкомаркери - не метод діагностики в онкології. Їх здають для контролю за лікуванням хворих з уже діагностованим раком. Здати всі онкомаркери - не означає перевіритися на всі види онкології. Кількість онкомаркерів, які дійсно можуть використовуватися в діагностичних цілях, обмежена. ПСА - один з них.

Захворювання, що передаються статевим шляхом:

ВІЛ, гепатити, сифіліс, хламідії.

Важливо: не є приводом до лікування при відсутності скарг - виявлення уреаплазми, мікоплазми, гарднерели. Всі ці мікроорганізми можуть бути складом нормальної мікрофлори статевих органів.

Для тих, хто курить понад 15 років поспіль або більше 30 років протягом життя - нізкодозних КТ легенів.

Рентген (флюорографія) - низькочутливих метод виявлення раку легенів, але корисний для виявлення туберкульозу.

Необов'язкові, але в ряді випадків корисні дослідження: креатинін (тест на функцію нирок), загальний аналіз сечі, печінкові ферменти, C-реактивний білок (низький рівень практично виключає все клінічно значущі інфекції і знижує ризик розвитку атеросклерозу), УЗД малого таза (для жінок ).

Фонд "Правмір" допомагає людям з невстановленими діагнозами отримати доступ до дорогих генетичним дослідженням, що дозволяє точно визначити захворювання, і, як наслідок, адекватне лікування. Допомогти можете і ви, перерахувавши будь-яку суму або оформивши регулярне щомісячне пожертвування в 100, 300, 500 і більше рублів.