Вплив спадкової тромбофілії на протягом пурпура Шенлейна-Геноха у дітей

1. Матеріали і методи дослідження
2. Результати та їх обговорення
3. висновки

Тромбофілія описується як стан підвищеного ризику венозного і випадкового артеріального ТРОМБОЕМБОЛІЗМ внаслідок гематологічних причин. Дана патологія може бути мультифакторна порушенням з вродженими генетичними дефектами антикоагулянтних і прокоагулянтних факторів в поєднанні з набутою патологією гемостазу. Захворювання може розглядатися у пацієнтів з документально оформленими незрозумілими тромботическими епізодами або з позитивним сімейним анамнезом. Тромбофілія не є хворобою в загальноприйнятому значенні цього поняття і практично не має клінічних проявів, що ускладнює її діагностику до розвитку першого епізоду тромбоутворення [1].

Венозний тромбоемболізм (ВТЕ) у дітей є важливою проблемою, якому сприяють венозний стаз, пошкодження ендотелію або гіперкоагуляція. Придбані тромбофилии і маркери активації коагуляції поширені в педіатричному ВТЕ, в той час як спадкова тромбофілія - ​​явище рідше зустрічається, але не менш важливе. Діагностика останньої, швидше за все, більш актуальна у дітей, ніж у людей похилого віку [2-4].

Більш ніж 90% новонароджених і дітей з ВТЕ мають один або більше факторів ризику. Найбільш поширеними протромботичні факторами ризику у дітей є: наявність центрального венозного катетера, інфекція, зневоднення, трансплантація кісткового мозку у онкологічних хворих, хірургічна корекція при вроджених захворюваннях серцево-судинної системи, травми, операції і сімейна історія ВТЕ. Оскільки венозний тромбоз головним чином викликаний порушеннями в плазмовому ланці системи гемостазу, то порушення регуляції факторів коагуляції є фактором ризику для ВТЕ [5].

Ситуація, що склалася багато в чому пояснюється багатофакторної природою тромбозів в кожному випадку і складним характером взаємодії генетичних і екзогенних факторів ризику, що лежать в основі або провокують розвиток патологічних зрушень в системі гемостазу [6, 7].

Одним з найважливіших факторів ризику розвитку тромбозів є васкуліти. Це гетерогенна група захворювань, основним морфологічним ознакою яких є запалення судинної стінки різного генезу. Васкуліти можуть бути первинними (системними) як самостійне захворювання і / або вторинними, тобто супроводжувати основного захворювання. Безперечним є факт, що порушення в системі імунітету і гемостазу - провідні патогенетичні ланки в розвитку васкулітів. Імунне в самому механізмі судинної стінки приводить до зниження тpомбоpезістентності і активації тромбоцитів з наступною секрецією вазоактивних речовин, активацією плазмового гемостазу, збільшення секреції інгібітора активатора плазміногену-1 і зниження секреції тканинного активатора плазміногену, а також тромбомодулина. В результаті взаємодії імунних і гемостазіологічних факторів створюються умови для прогресування порушень мікроциркуляції, мікротромбірованія, ішемії і пошкодження тканин [8].

Дослідження останніх років довели, що проблема діагностики, лікування і профілактики тромбозу актуальна для педіатричної практики, оскільки різні тромботичні ускладнення спостерігаються у дітей не так рідко, як уявлялося раніше [9]. Етіологічні фактори розвитку тромбозів в дитячому віці різноманітні, але роль генетичних поломок гемостазу як причина тромбозу у дітей недостатньо вивчена [10]. Таким чином, однією з причин розвитку тромбоваскуліта при даній патології можна припустити наявність спадкової тромбофілії, яка в тій чи іншій мірі може сприяти більш тяжкому перебігу захворювання. Існують поодинокі роботи з вивчення генетичних маркерів тромбофілії при васкулітах у дітей. Однак їх роль в патогенетичному механізмі мікротромбоваскулітной реакції залишається маловивченою. Тим часом вивчення цього питання видається нам дуже важливим, так як дозволить не тільки поліпшити діагностику гемостазиологических порушень, що розвиваються у дітей з іммунокомплексним мікротромбоваскулітом, але і проводити патогенетично обґрунтовані методи корекції виявлених порушень.

Метою цього дослідження був аналіз клініко-анамнестичних і молекулярно-генетичних даних у дітей з пурпурою Шенлейна-Геноха (ПШГ).

Матеріали і методи дослідження

Обстежено 41 дитина: 21 хлопчик і 20 дівчаток, які перебували на лікуванні в гематологічному відділенні ДГБ № 1 м Санкт-Петербург. Вік обстежених склав від 2 до 17 років (середній вік 8,2 року). Діагностику ПШГ здійснювали на підставі клініко-анамнестичних та лабораторних даних. Залежно від перебігу захворювання були сформовані дві групи: I група - діти з гострим перебігом ПШГ (23 пацієнта); II група - діти з рецидивуючим перебігом (18 пацієнтів). В якості контрольної була обрана група з практично здорових дітей (20 хлопчиків і 11 дівчаток) у віці від 4 до 17 років (середній вік 12,5 років).

Виділення ДНК здійснювали модифікованим фенольно-Хлороформний методом з лейкоцитів периферичної крові. Молекулярно-генетичне дослідження включало тестування генів, що кодують компоненти плазмового ланки гемостазу: инсерционно-делеционного поліморфізму 4G / 5G гена PAI-1, мутації фактора V Лейден G1691A (FVL), мутації G20210 A гена протромбіну (G20210A FII), поліморфізм -455 G / A гена бета ланцюга фібриногену (-455 G / A FGB); гена, що кодує компонент тромбоцитарного рецептора, опосередковують процес агрегації тромбоцитів: поліморфізм PlA1A2 (Leu33Prо) гена GpIIIa мембрани тромбоцита і гена компонента, залученого в патогенез ендотеліальної дисфункції: поліморфізму С677Т гена метілентетрагідрофолатредуктази (MTHFR).

Визначення мутації Лейден, мутації G20210A протромбіну і поліморфізму С677Т MTHFR здійснювали методом мультиплексной полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) за допомогою набору реагентів «ТромбоГЕН» (ТОВ «ГЕН», Росія).

Ідентифікацію інсерціозно-делеционного (I / D) поліморфізму 4G / 5G -675 гена PAI-1 визначали методом проведення ПЛР з подальшим електрофоретичної поділом в 2% агарозному гелі [11].

Ідентифікацію алелей генів -455 G / A FGB і PlA1A2 GpIIIa проводили за допомогою ПЛР з подальшим рестрикційними аналізом [12, 13].

Обробка результатів дослідження проведена з використанням таких методів статистичної обробки: критерій, критерій Фішера.

Результати та їх обговорення

Розподіл алелей і генотипів досліджуваних поліморфізмів не відрізнялося в групах дітей з ПШГ і контрольній групі і відповідало розподілу Харді-Вайберга. Відмінностей в розподілі алелів і генотипів в залежності від статі також знайдено не було.

Мутація Лейден в групі контролю і групі ПШГ була виявлена.

Генотип GA мутації +20210 G / A гена протромбіну виявлений у одного пацієнта з групи з гострим перебігом ПШГ.

При аналізі поліморфізмів PlA1A2 (Leu33Pro33) гена рецептора GpIIIa мембрани тромбоцита і -455 G / A гена FGB були знайдені відмінності в розподілі генотипів і алелей у дітей з наявністю (1) і без (2) некротичного компонента в структурі кожного синдрому.

Генотип А1А2 і аллель А2 достовірно частіше (р <0,05) зустрічалися в групі дітей з некротичним компонентом на відміну від дітей без некротичного компонента (рис. 1). Інших відмінностей в розподілі генотипів і алелей даного поліморфізму в групах виявлено не було.

Генотип GG і GA в першій групі зустрічався в 50% і 28,6%, а в другій у 70% і 30% випадків і не мав статистично значущої різниці. Генотип АА достовірно частіше (21,4%, р <0,05) зустрічався в групі дітей, що мають некротичний компонент, на відміну від дітей без некротичних елементів, де даний генотип ні виявлено (рис. 2).

висновки

Таким чином, за результатами проведеного нами дослідження, наявність алеля А гена бета ланцюга фібриногену і алелі А2 гена GpIIIa підвищує ризик розвитку некрозів шкіри у дітей з ПШГ, що слід враховувати при проведенні антикоагулянтної і антиагрегантної терапії. При неефективності стандартної антикоагулянтної і антиагрегантної терапії слід провести молекулярно-генетичне тестування поліморфізму -455 G / A гена бета ланцюга фібриногену -455 G / A FGB) і поліморфізм PlA1A2 (Leu33Prо) гена тромбоцитарного рецептора GpIIIa тромбоцитів.

література

1. Шумихина М. В. Аналіз функціонального стану нирок і ниркової гемодинаміки у дітей зі спадковою тромбофілією: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2011. 27 с.
2. Andrew M., David M., Adams M. et al. Venous thromboembolic complications (VTE) in children: first analyses of the Canadian Registry of VTE // Blood. 1994. V. 83. P. 1251-1257.
3. Schmidt B., Andrew M. Neonatal thrombosis: report of a prospective Canadian and International Registry // Pediatrics. 1995. V. 96. P. 939-943.
4. Nowak-Gottl U., von Kries R., Gobel U. Neonatal symptomatic thromboembolism in Germany: two year survey // Arch Dis Child. 1997. V. 76. P. 163-167.
5. Van Ommen CH, Heijboer H., Buller HR et al. Venous thromboembolism in childhood: a prospective two-year registry in the Netherlands // J Pediatr. 2001. V. 139. P. 676-681.
6. Goldenberg NA, Knapp-Clevenger R., Manco-Johnson MJ Elevated plasma factor VIII and D-dimer levels as predictors of poor outcomes of thrombosis in children // N Engl J Med. 2004. V. 351. P. 1081-1088.
7. Goldenberg NA Thrombophilia states and markers of coagulation activation in the prediction of pediatric venous thromboembolic outcomes : a comparative analysis with respect to adult evidence // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2008. P. 236-244.
8. Шилкина Н. П. Дискусійні проблеми системних васкулітів // Терапевтичний архів. 2001. № 5. С. 48-51.
9. Kenet G., Nowak-Gottl U. Venous thromboembolism in neonates and children // Best Pract Res Clin Haematol. 2012. Vol. 25, № 3. P. 333-344.
10. Zhou RF, Cai XH, Xie S., Wang XF, Wang HL Molecular mechanism for hereditary protein C deficiency in two Chinese families with thrombosis // J Thromb Haemost. 2006. V. 4, № 5. P. 1154-1156.
11. Mansfeld MW, Stickland MH, Grant PJ Plasminogen activator inhibitor-1 PAI-1 promoter polymorphism and coronary artery disease in non-insulin-dependent diabetes // Thrombosis and Haemostasis. 1995. V. 74. P. 1032-1034.
12. Mannucci PM, Mari D., Merati G. et al. Gene polymorphisms predicting high plasma levels of coagulation and fibrinolysis proteins. A study in centenarians // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997. V. 17, № 4. P. 755-759.
13. Newman PJ, Valentin N. Human platelet alloantigens: recent findings, new perspectives // Thromb Haemost. 1995. V. 74, № 1. P. 234-239.

Н. В. Шірінбекова *
В. І. Ларіонова **, доктор медичних наук, професор
Г. А. Новик *, доктор медичних наук, професор

* ГБОУ ВПО СПбГМПУ МОЗ РФ,
** ФГБУ «Нідо» ім. Г. І. Турнера МОЗ РФ, Санкт-Петербург

Контактна інформація про авторів для листування: docnata78@mail.ru

Купити номер з цією статтею в pdf