Тромбоемболія легеневої артерії: діагностика та лікування

1. Визначення тяжкості ТЕЛА
2. діагностика
3. Група високого ризику смерті
4. діагностика ТЕЛА
5. Група невисокого ризику смерті
6. Найбільш поширені методи діагностики
7. лікування ТЕЛА
8. Лікування пацієнтів з ТЕЛА високого ризику смерті. тромболізис

Не дивлячись на всі старання медиків щодо профілактики венозних тромбозів, тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) залишається однією з головних причин смерті в післяопераційному періоді. Складність її діагностики полягає в тому, що вона не має патогномонічних проявів. Клінічна картина часто нагадує інші важкі захворювання, характерні для післяопераційного періоду: пневмонію, інфаркт міокарда, ателектаз легені, гостру серцеву і дихальну недостатність і т.д. І ТЕЛА часто не діагностується.

Наприклад, Tillie-Leblond і його колеги показали, що при поглибленому обстеженні, у кожного четвертого пацієнта, госпіталізується з діагнозом «загострення ХОЗЛ», насправді мала місце ТЕЛА. Іноді першим проявом тромбоемболії стає зупинка кровообігу.

Найчастіша причина ТЕЛА (більше 80%) у хворих тромбоз глибоких вен гомілки, стегна і таза. Близько 10% випадків обумовлене тромбами, що утворюються в правих відділах серця і центральних або периферичних венах, як ускладнення їх катетеризації або пороках серця. Відзначимо, що фактори ризику ТЕЛА - ті ж самі, що і для виникнення венозних тромбозів;

Визначення тяжкості ТЕЛА

Важкість стану обумовлює не тільки пряме (внаслідок тромбозу), зменшення площі поперечного перерізу судин, що відходять від легеневого стовбура, але і гуморальніфактори. Зниження серцевого викиду призводить до десатурации змішаної венозної крові, що надходить в легеневе коло кровообігу. Наявність зон зниженого і підвищеного кровотоку в капілярах викликає невідповідність вентиляції і перфузії і сприяє розвитку гіпоксемії.

Приблизно у третини пацієнтів скидання крові справа наліво через овальний отвір призводить до важкої гіпоксемії і підвищеному ризику парадоксальною емболії з розвитком інсульту . Тромбоцити, які осідають на поверхні тромбу, вивільняють тромбоксан, серотонін, гістамін і інші речовини, що викликають звуження легеневих судин. Цим пояснюється відомий факт, чому між розмірами тромбу і клінічними проявами ТЕЛА часто є невідповідність.

У зв'язку з цим, в сучасних класифікаціях ТЕЛА замість термінів «масивна», «субмассівную» і «немасивна» ТЕЛА, тяжкість ТЕЛА визначається ступенем ризику передчасної смерті в найближчі 30 днів.

діагностика

1. Лікарі оцінюють ймовірність ТЕЛА за допомогою модифікованої шкали Geneva (Див. Табл. 1).

Таблиця 1. Індекс ймовірності ТЕЛА за клінічними показниками

Показники

БАЛИ

Вік> 65 років

+1

Тромбоз глибоких вен або ТЕЛА в анамнезі

+3

Операція або перелом ноги в попередній місяць

+2

Злоякісна пухлина

+2

кровохаркання

+2

ЧСС 75-94 в хвилину

+3

ЧСС більше 95 в хвилину

+5

Біль у нозі з одного боку

+3

Біль при глибокої пальпації нижніх кінцівок і односторонній набряк

+4

0-3 бали - низька ймовірність розвитку ТЕЛА (8%)

4-10 балів - середня ймовірність розвитку ТЕЛА (28%)

≥11 балів - висока ймовірність розвитку ТЕЛА (74%)

2. Якщо у хворого, що має фактори ризику ТЕЛА, з'являється хоча б один з перерахованих нижче симптомів, слід припустити можливість тромбоемболії легеневої артерії:

• раптово, без явно видимої причини, знизилося артеріальний тиск;
• «Безпричинно» розвинулася або посилилася задишка;
• з'явилися плеврального характеру болю в грудній клітці.

Група високого ризику смерті

Всіх хворих з підозрою на ТЕЛА , Або з вже хіба ТЕЛА, ділять на дві групи: високого (> 15%) і невисокого ризику смерті (в стаціонарі або протягом 30 днів). ТЕЛА високого ризику смерті (≥11 балів Geneva) - це загрожує життю невідкладний стан, де часовий чинник робить дуже сильний вплив на результати лікування. Вона вимагає проведення термінових діагностичних, суворо регламентованих заходів.У зокрема, діагностика обмежена виконанням спіральної комп'ютерної томографії або ехокардіографії. І в разі підтвердження ТЕЛА, відразу проводиться терапія.

Критерії ТЕЛА високого ризику смерті

ТЕЛА високого ризику смерті (далі - ТЕЛА високого ризику) виділяють на підставі наступних клінічних критеріїв:

• Наявність факторів високу ймовірність розвитку ТЕЛА (див. Табл.1);
• Гіпотонія (САД <90 мм рт. Ст.) Або зниження САД ≥40 мм рт. ст. протягом більше 15 хвилин при відсутності аритмії, гіповолемії або сепсису.

Увага. Гіпотонія є вкрай серйозним негативним прогностичним фактором при ТЕЛА.

За даними ретроспективного дослідження ICOPER, у пацієнтів з систолічним АТ <90 мм рт. ст. 90 денна летальність склала 52,4% (95% ДІ 43,3-62,1), а у хворих з нормальним АТ - 14,7% (95% ДІ 13,3-16,2). Якщо встановлено, що хворий відноситься до групи ТЕЛА високого ризику, це передбачає негайне проведення регламентованих діагностичних і лікувальних заходів. У схематичному вигляді це виглядає так - див. Табл.2.

Таблиця 2. Група високого ризику смерті. Наявність факторів ризику і можливі дії

Ризик смерті від ТЕЛА

Фактори ризику

можливе лікування

Клінічні (шок або гіпотонія)

дисфункція ПШ

поразка

міокарда

Високий> 15%

+

+ *

+ *

1. Антикоагулянти;

2.Тромболізіс

або

емболектомія.

* Примітка. При наявності шоку або гіпотонії не обов'язково підтверджувати дисфункцію ПЖі ознаки ураження міокарда для оцінки високого ризику ранньої смерті

діагностика ТЕЛА

Якщо стан хворого дозволяє, проводиться спіральна комп'ютерна томографія (СКТ) з контрастуванням легеневих артерій. У тих випадках, коли через нестабільність пацієнта проведення комп'ютерної томографії неможливо, проводять ехокардіографію біля ліжка хворого. Якщо результати цих досліджень підтверджують діагноз ТЕЛА, ставиться питання про проведення тромболізису.

Якщо у хворого з високим ризиком ТЕЛА (≥11 балів за Geneva, табл.1), виникає раптова гіпотензія, а ехокардіографія виявляє гіпертензію малого кола кровообігу, це служить серйозною підставою для екстреного проведення тромболітичної терапії. Алгоритм допомоги при ТЕЛА високого ризику смерті не передбачає проведення інших, крім СКТ або ехокардіографії, діагностичних заходів і обстежень, якщо їх реалізація призведе до відстрочення в проведенні тромболізису або емболектоміі.

Виникає закономірне питання, що робити, якщо лікувальний заклад не має відповідними діагностичними можливостями. Діагноз «ТЕЛА високого ризику» ми можемо поставити зі знаком питання, навіть керуючись одними клінічними ознаками ТЕЛА. Але ось щодо подальших дій не може бути ніяких однозначних рішень.

Краще вибирати тактику лікування оформити рішенням консиліуму. Лікарі повинні не забути вказати в історії, що відповідними можливостями, що дозволяють підтвердити ТЕЛА, лікарня не має.

Група невисокого ризику смерті

Обстеження пацієнтів групи ТЕЛА невисокого ризику

Всі інші хворі, які не були в групу ТЕЛА високого ризику, потрапляють в групу невисокого ризику смерті (<11 балів Geneva). Для підтвердження ТЕЛА тут застосовуються найрізноманітніші діагностичні методи, часто вимагають для свого виконання досить багато часу. Оцінюють ймовірність ТЕЛА за допомогою модифікованої шкали Geneva (Див. Табл. 1). Намагаються виключити інші захворювання з подібною симптоматикою.

Проводять рентгенографію грудної клітини, УЗД серця, допплеровское УЗД вен нижніх кінцівок для виявлення тромбозу, записуємо ЕКГ. Визначають гази артеріальної крові, PetCO2, параметри коагулограми, тропоніни, H-FABP, КФК, рівень глюкози, креатиніну, білірубіну, ЛДГ, АЛТ, АСТ, BNP або NT-proBNP. Якщо ЛПУ має великі діагностичні можливості (спіральна томографія, сцинтиграфія легких, ангіопульмонографія і т.д.), використовують за показаннями відповідний метод.

Найбільш поширені методи діагностики

Визначення рівня D-димеру в крові

Підвищений рівень D-димера в крові говорить про активну протікають процеси тромбоутворення, але не дозволяє судити про локалізацію тромбу. Найбільшу чутливість (більш 97-99%) забезпечують кількісні методи, засновані на иммуноферментном (ELISA) або імунофлюоресцентному (ELFA) аналізі. Поряд з високою чутливістю тест має низьку специфічність. Освіта фібрину і відповідно високий рівень D-димера можливі при багатьох станах, в тому числі при пухлинах, запаленні, інфекційному процесі, некрозі, після перенесених оперативних втручань і під час вагітності .

Негативні дані тесту на наявність D-димера дозволяє виключити не тільки ТЕЛА, але і наявність у хворого значного венозного тромбозу. У хворих з невисоким ступенем ризику ТЕЛА (вік до 40 років, немає факторів ризику), негативний тест на D-димера (виконаний надійним кількісним методом), дозволяє не проводити інші заходи з діагностики тромбоемболії.

Якісні і напівкількісні методи визначення D-димеру, засновані на візуальному визначенні аглютинації частинок латексу або еритроцитів, мають меншою чутливістю (85-90%). До отриманих результатів слід ставитися з обережністю. У свій практиці ми кілька разів стикалися з помилково негативні результатами при визначення D-димеру якісним способом. Негативний результат визначення D-димеру якісним способом, не виключає ТЕЛА і інші тромбози.

Дуплексне сканування вен нижньої кінцівки

Найбільш доступна інструментальна діагностика джерела тромбоемболії заснована на дуплексному скануванні з кольоровим допплерівського картування, що дозволяє точно визначити рівень і широту залучення вен в тромботический процес. З огляду на, що вени нижніх кінцівок є джерелом емболів більш, ніж в 80% випадків, це дослідження має проводитися у всіх пацієнтів з підозрою на ТЕЛА.

електрокардіографія

ЕКГ дозволяє виключити інфаркт міокарда. В цілому, тільки приблизно у 20% пацієнтів з підтвердженою ТЕЛА на ЕКГ є ознаки, що вказують на ймовірну ТЕЛА:

• відхилення електричної осі серця вправо;
• блокада правої ніжки пучка Гіса;
• синдром SI-QIII-TIII (глибокий зубець S в I відведенні, виражений зубець Q і від-ріцательно зубець T в III відведенні);
• глибокі зубці S у відведеннях VV-VI в поєднанні з негативними зубцями Т у відведеннях VI-IV;
• Серед інших можливих ЕКГ змін - наполеглива синусова тахікардія, пароксизми суправентрикулярних тахіаритмій (фібриляція, тріпотіння передсердь);
• Можуть бути зареєстровані депресія або підйом сегмента ST в грудних відведеннях, іноді з інверсією зубця Т, що часто приймають за ішемію лівого шлуночка.

Рентгенографія органів грудної клітини

Ознаками легеневої гіпертензії тромбоемболічного генезу можуть бути високе стояння купола діафрагми на боці ураження, розширення правих відділів серця і коренів легкого, збіднення судинного малюнка, наявність дисковидних ателектазов. Через кілька днів після ТЕЛА, можуть виявлятися ознаки инфарктной пневмонії в вигляді трикутних тіней, рідина в плевральному синусі на стороні інфаркту. Якщо на рентгенограмі органів грудної клітини патологічні зміни не виявляються або вони мінімальні, а гіпоксемія значна, слід підозрювати у пацієнта ТЕЛА.

ехокардіографія

Інформація, отримана при ехокардіографії, важлива для оцінки тяжкості гемодинамічних розладів і вибору способу лікування, вона повинна бути використана в кожному випадку при підозрі на ТЕЛА. Метод дозволяє визначити скоротливу здатність серцевого м'яза, оцінити вираженість гіпертензії малого кола кровообігу, наявність тромботичних мас в порожнинах серця, а також виключити вади серця та іншу патологію.

Характерними ознаками ТЕЛА є: дилатація правих відділів і легеневої артерії, гіпокінез вільної стінки правого шлуночка, парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки, трикуспидальная регургітація, а в ряді випадків відкрите овальне вікно (через нього можлива парадоксальна емболія артерій великого кола кровообігу).

Ознаки, що свідчать про перевантаження і дисфункції правого шлуночка, не є специфічними для ТЕЛА. Іноді ехокардіографія може встановити наявність тромбу у правому передсерді, що може служити підтвердженням ТЕЛА. Ехокардіографія є незамінним методом непрямого підтвердження ТЕЛА, коли проведення спіральної комп'ютерної томографії неможливо через важкість стану хворого. Черезстравохідна ехокардіографія дозволяє більш ефективно візуалізувати тромби в правому передсерді, правому шлуночку і порожнистої вени.

Спіральна комп'ютерна томографія

Спіральна комп'ютерна томографія з контрастуванням легеневих артерій стала методом вибору в діагностиці ТЕЛА. Метод дозволяє отримати ту ж інформацію, що і ангіопульмонографія, але набагато менш інвазівен і більш безпечний. Крім того, визначивши співвідношення розмірів порожнин серця, ступінь дилатації правих відділів, можливо оцінити рівень гіпертензії в малому колі кровообігу. У зв'язку з цим в лікувальних установах, які мають можливістю для проведення такого дослідження, його варто віддати перевагу ангіографії.

ангіопульмонографія

Ангіопульмонографію проводять в тих випадках, коли після клінічного обстеження і неінвазивної променевої діагностики діагноз залишається неясним.

Стратифікація пацієнтів групи ТЕЛА невисокого ризику

Слово «стратифікація» в даному контексті означає «розшарування за ознаками». Дійсно, пацієнти, які потрапляють в групу ТЕЛА невисокого ризику, досить сильно розрізняються по ймовірності раптової смерті. Європейськими рекомендаціями з діагностики та лікування ТЕЛА були виділені 2 підгрупи: проміжного і низького ризику смерті. Але щоб клініцисту об'єктивно визначити підгрупу, необхідно провести додаткові дослідження - см. Табл.3.

Таблиця 3. Методи виявлення маркерів дисфункції правого шлуночка і пошкодження міокарда

Маркери дисфункції правого шлуночка (ПШ)

Дилатація ПШ, гіпокінезія і перевантаження тиском за даними ехокардіографії;

Дилатація ПШ за даними спіральної комп'ютерної томографії;

Збільшення рівня BNP або NT-proBNP (BNP-мозковий натрійуретичний пептид, NT-proBNP - N-термінальний попередник BNP);

Підвищення тиску в правому шлуночку за даними катетеризації.

маркери

ушкодження

міокарда

Серцеві тропоніни T або I;

H-FABP (elevation human fatty acid binding protein) *

* Примітка. H-FABP є чу-ствительность биомаркером інфаркту міокарда і може бути виявлений в крові протягом одного-трьох годин після появи болю.

Після отримання результатів, можна визначити приналежність боляче-го до тієї чи іншої групи вибрати оптимальний обсяг лікування.

лікування ТЕЛА

Основною метою лікування ТЕЛА є: запобігання подальшого тромбоутворення у венах і емболізації легеневої артерії. А в разі ТЕЛА з високим ризиком смерті - спробувати ліквідувати тромб. Для цих цілей запропоновано досить багато методів лікування, але ми зупинимося на найбільш доступних.

Тести до початку проведення антикоагулянтної терапії:

• Загальний аналіз крові;
• Кількість тромбоцитів;
• ПВ / МНО;
• АЧТЧ;
• Креатинін крові;
• Печінкові ферменти (АЛТ, АСТ, гамма-глутаміл трансфераза [GGT]);
• Альбумін крові.

Антикоагулянтна терапія - основа лікування ТЕЛА

Прямі антикоагулянти призначають відразу, як тільки виникли підозри на ТЕЛА, не чекаючи верифікації діагнозу. Якщо немає протипоказань, антикоагулянтна терапія із застосуванням лікувальних доз низькомолекулярного (НМГ) гепарину, нефракціонованого (НФГ) або фондапаринукса є базовою і показана всім хворим з ТЕЛА будь-якої тяжкості. Низькомолекулярні гепарини і інгібітори Xa фактора зручні в застосуванні, дають менше ускладнень.

Нефракціонований гепарин - препарат вибору у хворих з високим ризиком кровотечі і тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <30 мл / хв), так як його антикоагулянтну дію швидко нейтралізується (період напіввиведення 1-3 години), і він не виводиться нирками. Стану з високим ризиком розвитку неконтрольованих кровотеч вважаються протипоказанням для призначення антикоагулянтів. Але в кожному конкретному випадку необхідно зважити ризики і підходити до призначення індивідуально.

Призначають один з представлених нижче препаратів:

• фондапарінукс (Арикстра), синтетичний інгібітор Xa фактора. Що вводять внутрішньовенно 2,5 мг. Потім відразу підшкірно 5 мг (маса тела <50 кг), 7,5 мг (маса тела 50-100 кг), 10 мг (маса тела> 100 кг). Препарат в зазначеній дозі який запроваджує один раз на добу в течение 5-7 діб. Чи не віклікає гепарин тромбоцитопению;
• Надропарін ( фраксипарин ) Що вводять в / в струйно 90 МО / кг, потім відразу 90 МО / кг підшкірно. Підшкірне Введення 90 МО / кг повторюються через 12 рік течение 5-7 діб;
• Еноксапарін ( Клексан ) Що вводять в / в струйно 30 мг препарату, потім відразу по 1 мг / кг підшкірно. Підшкірне введення 1 мг / кг повторюються через 12 годин в течение 5-7 діб;
• Внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарінав вигляді болюса 80 ОД / кг з наступною інфузією 20 ОД / кг / год дає кращі результати, ніж призначення фіксованих доз препарату. Це пов'язано з тим, що період напіввиведення гепарину, якщо він застосовується для лікування ТЕЛА, скорочується на 20-40% в порівнянні з нормальними показниками.

Надалі дозу нефракціонованого гепарину підбирають з урахуванням активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), яке повинно швидко збільшитися в 1,5-2,5 рази в порівнянні з контролем і підтримуватися на цьому рівні. АЧТЧ вимірюють через 4-6 годин після введення болюса, а потім через 3 години після кожної корекції дози або один раз в день, після того як досягнута цільова терапевтична доза.

Після деякої стабілізації стану пацієнта, але не раніше, ніж через добу, переходять на п / к введення гепарину - 2,5-5 тис. ОД 3-4 рази на добу.

Застосування протаміну сульфату

При неконтрольованих кровотечах, в разі передозування для нейтралізації гепарину, в тому числі і НМГ, використовують протаміну сульфат. Протаміну сульфат повністю блокує антикоагулянтну дію гепарину. І частково - еноксапарину, надропаріна. Інструкція до препаратів містить рекомендації щодо застосування протаміну сульфату в залежності від часу і дози препарату, що дозволяє отримати більш передбачуваний ефект. Але в екстрених випадках часто надходять таким чином: внутрішньовенно вводять 50 мг протаміну сульфату і оцінюють ефект. Протамін слід вводити дозатором, не швидше, ніж за 15 хвилин, так як він часто викликає анафілактоїднихреакцій. І бути заздалегідь готовим до екстреного в / в введенню катехоламінів в разі різкого зниження артеріального тиску.

Тривала антикоагулянтна терапія

Антагоністи вітаміну К слід призначати якомога раніше, бажано - одночасно з гепарином. Парентеральне введення прямих антикоагулянтів можна припинити, якщо міжнародне нормалізоване відношення (МНО) становить 2,0-3,0 протягом, принаймні, двох днів поспіль. Варфарин бажано призначати у стартовій дозі 5 або 7,5 мг. Приймати препарат рекомендується ввечері, всю дозу - за один прийом. Нижче наводимо алгоритм підбору дози варфарину.

Підбір дози варфарину

В середньому, для придушення всіх К-залежних факторів (VII, IX, X і II) в печінці потрібно близько 100 годин. Протягом першого тижня після призначення варфарину МНО визначають через день. При досягненні цільового рівня МНО 2,5 (2-3) в двох повторних дослідженнях, наступні проби крові забирають щотижня. Звичайна тривалість лікування варфарином - 3 місяці. Винятки: хворим із злоякісними пухлинами призначають невизначено тривалу антикоагулянтну терапію після першого епізоду ТЕЛА. В іншому випадку ризик рецидиву дуже великий.

Якщо є протипоказання (наприклад, вагітність), замість варфарину використовують тривале введення прямих антикоагулянтів.

Скасування варфарину перед операцією

Оцінюють ризик ймовірності розвитку ТЕЛА. Низький ризик рецидиву тромбозу: варфарин скасовується за 4-5 днів до операції. Контроль МНО за 1 день до операції, операцію можна проводити при МНО нижче 1,5. В післяопераційному періоді потрібно негайно відновити прийом варфарину. Помірний ризик рецидиву тромбозу: варфарин скасовується за 4-5 днів до операції. Контроль МНО за 1 день до операції, операцію можна проводити, якщо МНО нижче 1,5. Почати введення нефракціонованого гепарину або НМГ в профілактичних дозах перед операцією і продовжити в післяопераційному періоді, поки не настане терапевтичний ефект від прийому варфарину, відновленого після операції;

Високий ризик рецидиву тромбозу: необхідна підтримка ефективної гіпокоагуляції. Прийом варфарину повинен бути припинений за 4-5 днів до операції. При МНО нижче 2,0 - почати введення НФГ або НМГ в терапевтич-ких дозах в / в або підшкірно. Останнє введення НФГ перед операцією - за 6 год., НМГ - за 24 години до операції. Після операції необхідно відновити введення НФГ або НМГ в терапевтичних дозах і одночасно з цим - почати прийом варфарину. Припинити введення гепарину при досягненні терапевтичного рівня МНО.

Лікування пацієнтів з ТЕЛА високого ризику смерті. тромболізис

Потрібно здійснити венозний доступ - катетеризація вени периферичних катетером 16-18G. Внутрішньокістковий доступ під час реанімації. Забезпечують проведення стандартного моніторингу (ЕКГ, SpO2, неінвазивний артеріальний тиск). При зниженні сатурації крові (SpO2 <90-92%) потрібно проводити оксигенацію (маска, носові катетери).

При надмірній роботі системи дихання або неможливості підтримати оксигенації крові призначенням кисню, починають штучну вентиляцію легенів. При цьому слід дотримуватися обережності, щоб уникнути небажаних гемодинамічних наслідків штучної вентиляції легенів. Зокрема, позитивне внутрішньо грудний тиск викликає зменшення венозного повернення і посилення правошлуночковоюнедостатності у пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії. Щоб підтримувати тиск в кінці вдиху на рівні нижче 30 см вод. ст., необхідно проводити вентиляцію з низькими дихальними об'ємами (6-7 мл / кг ідеальної маси тіла).

При зниженні систолічного артеріального тиску менш 80-90 мм рт. ст. - почати інфузію стандартних сольових розчинів. Однак обсяг інфузійної терапії не повинен бути надто великим, так як це може посилити правожелудочковую недостатність. Для більшості пацієнтів він лежить в діапазоні 500-1000 мл сольового розчину. У якихось випадках замість сольових розчинів зручніше використовувати колоїдний розчин: ДЕК 130/04 або 5% розчин альбуміну в обсязі 250-500 мл. Якщо ефект від інфузійної терапії недостатній, необхідно застосувати введення вазопресорів. Препаратами вибору, як вважає більшість дослідників, є норадреналін або адреналін. при вихідної тахікардії у пацієнта з ТЕЛА більш 100-110 в хвилину, краще використовувати норадреналін.

тромболітична терапія

Тромболітична терапія призначається при ТЕЛА високого ризику у біль-них з артеріальною гіпотонією. У частині випадків тромболітики можуть призначатися при ТЕЛА середнього ризику смерті - при одночасному виявленні ознак дисфункції правого шлуночка і маркерів пошкодження міокарда, особливо в тому випадку, коли у хворого розвивається гіпоксемія.

Також тромболітики стали використовувати під час реанімації, у випадках, коли зупинка серця викликана ТЕЛА. Тромболізис не повинен застосовуватися у хворих з ТЕЛА низького ризику смерті. Лікування найбільш ефективно, якщо вона розпочато протягом перших 2 діб після появи симптомів тромбоемболії. У той же час можна розраховувати на ефект при тривалості хвороби до 14 діб.

Для введення тромболітичні препаратів бажано використовувати периферичні вени. Гепарини не можна вводити одночасно з стрептокіназою або урокіназою, але їх можна вводити під час інфузії тканинного активатора плазміногену (алтеплаза). Не рекомендується повторне введення пацієнту стрептокінази, якщо вона йому вже коли-небудь назначалась.Важно пам'ятати: прискорені схеми введення препаратів використовуються в невідкладних випадках. І, на наш погляд, коли можливості цілодобового спостереження за хворим обмежені.

Тромболітики прискорюють руйнування тромбу і можуть знизити летальність. У той же час тромболітична терапія супроводжується високим ризиком кровотечі, особливо при наявності певних чинників. При призначенні тромболітиків слід керуватися здоровим глуздом і враховувати протипоказання:

Таблиця 7.Протівопоказанія до фібринолітичної терапії

Абсолютні протипоказання *

• Геморагічний інсульт або інсульт невідомого походження

будь-якої давнини.

• Ішемічний інсульт протягом попередніх 6 міс.

• Поразка або пухлина ЦНС.

• Велика травма / операція / травма черепа протягом попередніх 3

тижнів.

• Шлунково-кишкова кровотеча протягом останнього місяця.

• Кровотеча.

відносні протипоказання

• Транзиторна ішемічна атака протягом попередніх 6 міс.

• Пероральна антикоагулянтна терапія.

• Вагітність або перший тиждень після пологів.

• травматичність реанімація.

• Рефрактерная гіпертензія (систолічний АТ више180 мм рт. Ст.).

• Важке захворювання печінки.

• Інфекційний ендокардит.

• Загострення виразкової хвороби.

* Примітка. Абсолютні протипоказання до тромболізису, можуть стати відносними у пацієнта високого ризику, у якого ТЕЛА створює безпосередню загрозу життю.