Медицина пограничних станів: фокус на професійні захворювання

1. Медицина пограничних станів - нова парадигма охорони здоров'я
2. Діагностика порушень нейроендокринної регуляції у хворих з поєднаним перебігом вібраційного (ВБ) і...
3. Активність тромбоцитарной моноаміноксидази-Б (МАО-Б) у пацієнтів з силікоз в поєднанні з ішемічною...
4. Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) професійної етіології в поєднанні з артеріальною гіпертензією...
5. ХОЗЛ професійної етіології: особливості діагностики та терапії
6. Методологічні підходи до психофізіологічного відбору працівників на роботи з підвищеною небезпекою

Резюме. Професійні захворювання, зростання яких збільшується щороку, являють собою серйозну медико-соціальну проблему. Як правило, у більшості пацієнтів патологію діагностують нема на початкових стадіях захворювання, а вже при стійкій втраті працездатності та при наявності інвалідності. На думку фахівців, це пов'язано зі зниженням показників своєчасної та якісної спеціалізованої медико-санітарної допомоги цим хворим. В даний час як і раніше проблемними залишаються питання, пов'язані з пошуком ефективних методів донозологической діагностики, корекції і профілактики професійно зумовлених дисфункціональних станів, що виникли внаслідок дії виробничих факторів ризику. Цим і багатьом іншим проблемам сучасної медицини праці була присвячена Науково-практична конференція з міжнародною участю «Медицина пограничних станів: теорія і практика донозологической діагностики, лікування і профілактики професійних захворювань», що пройшла 25-26 вересня 2018 року в Харкові.

Медицина пограничних станів - нова парадигма охорони здоров'я

Відкрив роботу конференції професор Володимир Коробчанский, директор Науково-дослідного інституту гігієни праці та професійних захворювань Харківського національного медичного університету (ХНМУ). Він зазначив, що на сьогоднішній день медицина пограничних станів є найбільш прогресивною і перспективною моделлю управління здоров'ям, в основі якої лежить принципово нова концепція - цілеспрямована профілактика на основі діагностики і корекції передпатологічних станів.

Традиційна модель охорони здоров'я в цілому та профпатології зокрема заснована на чіткому безальтернативном розумінні категорій «здоров'я» і «хвороба», що передбачає стрибкоподібний перехід від одного стану до іншого. Але як показує лікарський досвід, це далеко не так. Розвитку клінічних форм захворювання передують дисфункціональні порушення, які є наслідком безпосереднього або опосередкованого впливу на організм певних факторів ризику.

Нова парадигма охорони здоров'я, заснована на теорії медицини пограничних станів, констатує, що розвитку клінічних форм захворювань різного генезу передують дисфункціональні порушення, що носять донозологический характер. На думку доповідача, своєчасне виявлення цих пограничних станів, визначення та усунення факторів ризику їх виникнення і їх медична корекція супроводжують збереженню і зміцненню здоров'я.

В. Коробчанский зазначив, що матеріальні витрати на донозологическом діагностику, що включають оцінку ризиків виникнення захворювання, а також впровадження спрямованих профілактичних заходів, незрівнянно менше, ніж на весь комплекс лікувально-діагностичних і реабілітаційних заходів у разі розвитку захворювання. Крім того, що попереджають заходи, на відміну від лікувальних, не передбачають відриву працюючого від виробництва, а їх адресний характер передбачає спрямованість фінансування на конкретні індивідууми і популяції, що відносяться до груп ризику.

Нова парадигма передбачає зміщення акцентів від понять «норма» і «патологія» до поняття «донозологія», а також від лікувального напряму медицини - до профілактичного. На думку доповідача, реалізація запропонованої концепції в області медицини праці, орієнтована не так на хворого, а на здорової людини, передбачає виконання ряду програмних вимог, серед яких широка диспансеризація населення, моніторування здоров'я на індивідуальному, популяційному і державному рівні, проведення адресних (за показаннями) профілактичних заходів і ін.

Діагностика порушень нейроендокринної регуляції у хворих з поєднаним перебігом вібраційного (ВБ) і гіпертонічної хвороби (ГБ)

Наталія Сухонос, асистент кафедри внутрішніх та професійних хвороб ХНМУ, зазначила, що серед несприятливих виробничих факторів велике значення має локальна вібрація, яка веде до виникнення СБ. У свою чергу, у осіб, що контактують з високочастотної вібрацією, відзначається підвищений ризик розвитку ГБ. Таке коморбідних протягом призводить до взаємного обтяження серцево-судинної патології та ранніх ускладнень, завдаючи великої медико-соціальний збиток.

В ході проведеного дослідження встановлено, що в осіб з поєднаним перебігом СБ і ГБ розвивається вторинне дисрегуляторні стан иммунокомпетентной сфери. Про це свідчить підвищення рівнів запальних цитокінів і зниження активності мелатоніну у пацієнтів з поєднаною патологією в порівнянні з групою хворих з ізольованою СБ. У пацієнтів з СБ і супутньої ГБ встановлено достовірне підвищення порогу вібраційної чутливості, зниження м'язової витривалості і температури шкіри на різних ділянках.

Супутня ГБ посилює імунні порушення, викликані вібраційних впливом, підсилює негативний вплив на функцію ендотелію. Так, вивчення балансу ейкозаноїдів показало розвиток хронічного запалення при СБ, що призводить до прогресування ендотеліальної дисфункції і є критерієм підвищення ризику розвитку спастичних реакцій судин, прогресуванню судинної патології. Дисбаланс мінерального обміну при СБ на тлі ГБ внаслідок порушень нейроендокринної регуляції прогресує в залежності від тяжкості перебігу хвороб, що супроводжується розладами мікроциркуляції і призводить до спазму судин, підвищення їх чутливості до пресорними агентам.

Показано, що при СБ розвивається ослаблення адаптаційного потенціалу організму, в свою чергу, ГБ вносить додаткову несприятливу навантаження і призводить до структурних та функціональних порушень нейроендокринної регуляції. При прогресуванні СБ додатково пригнічується функціональна активність імунної та нейроендокринної систем.

Активність тромбоцитарной моноаміноксидази-Б (МАО-Б) у пацієнтів з силікоз в поєднанні з ішемічною хворобою серця (ІХС)

Валентина Братусь, доцент кафедри внутрішніх та професійних хвороб ХНМУ, звернула увагу на те, що серед професійних захворювань бронхолегеневої системи провідне місце займає силікоз. Незважаючи на певні успіхи у вивченні механізмів розвитку даної патології, до сих пір найменш вивченою залишається проблема поєднання силікозу із захворюваннями серцево-судинної системи, зокрема ІХС. Така коморбідних патологія погіршує якість життя і працездатності пацієнта, підвищує ризик летального результату, вимагає розробки нових підходів до лікування.

В. Братусь зазначила, що при поєднанні силікозу з ІХС має місце бо`льшая вираженість як респіраторної, так і загальної симптоматики, посилення кардіореспіраторної фізикального статусу, зміна даних оцінки функції зовнішнього дихання, електричної активності серця.

Результати проведеного дослідження по оцінці активності МАО-Б в тромбоцитах хворих на силікоз в залежності від стадії клінічного перебігу і наявності ІХС свідчать про те, що у пацієнтів з поєднаною патологією має місце пригнічення активності тромбоцитарної МАО. Зниження активності тромбоцитарної МАО-Б при силікоз з ІХС можна розглядати як необхідний фактор підвищення функціонального призначення моноаминов з поєднаною патологією бронхолегеневої та серцево-судинної систем внаслідок зменшення їх окислювального дезамінування. У той же час підвищення її активності розглядають як захисну компенсаторну реакцію, спрямовану на стабілізацію гомеостазу організму хворих і забезпечення умов для поліпшення відновлення порушених функцій.

При коморбідних патології в значно більшій мірі, ніж при ізольованому перебігу захворювань, відзначають активацію стрес-реалізуючих систем (симпатоадреналової і гіпофізарно-надниркової) на тлі пригнічення стрес-лімітуючих систем (серотонинергической і гіпофізарно-тиреоїдної). Це підтверджується підвищеними рівнями екскреції з сечею дофаміну, норадреналіну, адреналіну, діоксіфеніланіна, збільшенням рівня кортикотропіну і кортизолу в сироватці крові, зниженням вмісту в крові тиреотропіну, тироксину, мелатоніну і серотоніну. Виразність цих показників підвищується з прогресуванням легеневого фіброзу від I до II ст.

На думку доповідача, перспективою подальших досліджень є оцінка ефективності метаболічної терапії у пацієнтів з силікоз на тлі ІХС.

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) професійної етіології в поєднанні з артеріальною гіпертензією (АГ): особливості коагуляційного гемостазу пацієнтів

Вікторія Родіонова, професор кафедри професійних хвороб та клінічної імунології Державної установи (ГУ) «Дніпропетровська медична академія Міністерства охорони здоров'я (МОЗ) України», нагадала, що ХОЗЛ - це захворювання з досить тривалим «періодом тіні», при якому значущі клінічні симптоми проявляються набагато пізніше ініціації патофізіологічних і патоморфологічних процесів. Як правило, до моменту встановлення діагнозу значна частина пацієнтів має виражені структурні зміни респіраторної системи. При цьому кардіоваскулярна патологія займає лідируючі позиції в структурі коморбідних з ХОЗЛ захворювань.

За даними метааналізу 29 великомасштабних досліджень виявлено, що у пацієнтів з ХОЗЛ в 5 разів частіше виникають ІХС, порушення серцевого ритму, серцева недостатність, захворювання малого кола кровопостачання і периферичних артерій, з достовірно більшою частотою - АГ. Результати дослідження ECLIPSE свідчать про те, що серцево-судинні події відбувалися у 26% пацієнтів з ХОЗЛ, в контрольній групі курців без ХОЗЛ - у 11%.

В даний час ніхто не почув переконливих доказів того, що терапія ХОЗЛ суттєво зменшує прояви супутніх захворювань, хоча є деякі непрямі ознаки позитивного впливу протизапальної терапії інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС). Чіткий доказ того, що терапія супутніх захворювань покращує перебіг ХОЗЛ також відсутня, хоча обсерваційні дослідження виділяють такий ефект для статинів, високоселективних блокаторів β-адренорецепторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту і антагоністів рецепторів до ангіотензину.

В. Родіонова підкреслила, що в умовах коморбідності ХОЗЛ з кардіоваскулярної патологією важливе стратегічне значення має своєчасне виявлення і вплив на фактори ризику (куріння, ожиріння, АГ і ін.).

Одним з найбільш поширених асоційованих захворювань при ХОЗЛ є АГ. Коморбідних ХОЗЛ і АГ - найбільш серйозна, прогностично несприятлива комбінація в плані формування кардіоваскулярних ризиків. Відомо, що основою розвитку кардіоваскулярної патології є атеросклероз і атеротромбоз. Патогенетична предоснова цих процесів - пошкодження ендотелію судин або ендотеліальна дисфункція, яка сприяє розвитку атерогенеза і тромбоутворення в подальшому. Активація судинно-тромбоцитарного ланки гемостазу веде до генерації каскаду коагуляційних білків плазми крові. Превалювання прокоагуляціонних факторів на тлі активації фібринолізу обумовлює ризик розвитку тромбоемболічних системних ускладнень.

Доповідач поділилася результатами дослідження по вивченню активності коагуляційного гемостазу і тріпсіноподобних ферментів крові у пацієнтів з ХОЗЛ професійної етіології з поєднаною АГ. Показано, що при поєднанні ХОЗЛ професійної етіології і АГ загальна прокоагуляціонних активність системи гемостазу зростає. У цій категорії хворих збільшення маси тіла сприяє активації тріпсіноподобних ферментів крові та коагуляційної ланки гемостазу. Виразність респіраторної симптоматики навіть у стабільний період захворювання при коморбідності професійної ХОЗЛ з АГ обумовлює підвищення ризику тромбогенеза. У осіб з ХОЗЛ професійної етіології в поєднанні з АГ підвищення загального серцево-судинного ризику є предиктором активації внутрішньосудинного тромбогенеза і пов'язаного з цим ризиком тромботичних подій.

ХОЗЛ професійної етіології: особливості діагностики та терапії

Продовжила роботу конференції професор Катерина Гашінова, завідувач кафедри професійних хвороб та клінічної імунології ДУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», приділяючи увагу особливостям діагностики та терапії ХОЗЛ професійної етіології. Вона нагадала, що факторами ризику розвитку ХОЗЛ є табококуреніе (в тому числі і пасивне), професійні шкідливості (органічні і неорганічні поллютанти - пил, гази, дим, токсичні аерозолі), забруднення повітря приміщень при опаленні і приготуванні їжі в погано вентильованих помешканнях, забруднення довкілля. При цьому шкідливі виробничі фактори можуть виступати як основною причиною розвитку хвороби, так і синергистом, який підсилює патогенний ефект куріння. Встановлено, що експозиція виробничих аерозолів в поєднанні з курінням сигарет здатна в 6-8 разів підвищити ризик розвитку ХОЗЛ. У людей з наявністю двох факторів ризику набагато частіше виникають системні ураження, що призводять до ранньої інвалідності і передчасної смерті.

Розвиток ХОЗЛ професійної етіології можуть обумовлювати мінеральні та органічні пилу, металеві дими, хімічні пари і гази, змішані аерозолі, пил адгезійних речовин, деякі інфекційні агенти. При цьому список професій з високим ризиком розвитку ХОЗЛ не обмежується тільки шахтарями і гірниками, в нього входять також будівельники, працівники сільського господарства, слюсарі-ремонтники, працівники каучукового виробництва і гумової промисловості, хіміки, лаборанти, медпрацівники.

Згідно керівництву GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), ХОЗЛ необхідно підозрювати при наявності у пацієнта задишки, кашлю, мокротиння і дії факторів ризику (паління, професійні шкідливості, забруднене повітря). Для встановлення діагнозу ХОЗЛ всім пацієнтам з вищепереліченими симптомами необхідно проведення спірографії (має значення для встановлення діагнозу і оцінки прогнозу захворювання). Діагностика ХОЗЛ як професійного захворювання включає підтвердження даними спірометрії (слід проводити після адекватної дози інгаляційних бронходилататорів короткої дії; постбронходілатаціонное значення об'єму форсованого видиху за 1 секунду / форсованої життєвої ємності легень 0,60-0,80 підтверджує наявність обструкції дихальних шляхів). Для встановлення діагнозу ХОЗЛ професійного генезу також важливим є наявність в анамнезі хворого контакту з токсичними і дратівливими речовинами в концентраціях, що перевищують гранично-допустимі, в умовах виробництва на протязі ≥10 років.

Відповідно до керівніцтвом GOLD, пацієнті з ХОЗЛ розподіляються на групи (A, B, C, D) в залежності від сімптомів захворювання и ризики обострения. Виключно Симптоми и історія обострения Використовують для рекомендації медікаментозної терапії. Так, пацієнтам, Які належати до групи А (мало сімптомів, що не более одного обострения в рік), прізначають бронходилататор, холинолитик або β2-агоніст короткої або трівалої Дії, при відсутності ЕФЕКТ прізначають Інший бронходилататор. Пацієнтам групи В (віражені симптоми, мало обострения) рекомендований бронхолитик трівалої Дії або холинолитик трівалої Дії, при відсутності ЕФЕКТ - комбінована подвійна бронходілатаціонніх терапія. Пацієнтам групи С (часті обострения) прізначають холінолітікі, при неефектівності - подвійну бронходілатаціонную терапію (у окремій категорії пацієнтів можна використовуват ІГКС в поєднанні з β2-агоністамі трівалої Дії). Пацієнтам групи D (виражені симптоми,> 2 загострень) рекомендовані холінолітики тривалої дії, в разі відсутності ефекту - подвійна або потрійна бронходілатаціонних терапія.

Методологічні підходи до психофізіологічного відбору працівників на роботи з підвищеною небезпекою

Олена Григорян, асистент кафедри гігієни та екології № 1 ХНМУ, поділилася результатами дослідження щодо удосконалення системи психофізіологічного відбору працівників при виконанні робіт з підвищеною небезпекою. Вона зазначила, що при виконанні небезпечних робіт важливу роль відіграють властивості і особливості психічного стану працівника, оскільки характер трудової діяльності визначається не тільки фізичним навантаженням, але і величиною нервового і емоційної напруги. Найбільш поширеним функціональним станом, пов'язаним зі зниженням якості діяльності осіб в умовах тривалої дії екстремальних чинників, є стан надмірного нервово-емоційної напруги і зниження фізіологічних резервів організму.

В ході проведеного дослідження встановлено причинно-наслідковий зв'язок між умовами і характером праці при виконанні робіт з підвищеною небезпекою, обгрунтовані психофізіологічні і психологічні критерії професійної придатності до виконання робіт з підвищеною небезпекою. Встановлено загальні закономірності та особливості формування професійної придатності з психофізіологічних функцій і психологічних властивостей в залежності від виду виконуваних робіт, професійної приналежності, професійного стажу, віку, статі працюють. Показано, що виконання робіт з підвищеною небезпекою відображається на стані соматичного здоров'я і функціональний стан працівників. На підставі проведених досліджень розроблена комп'ютерна програма психофізіологічного тестування ProfRisk з удосконаленням професійного відбору на робітничі професії промисловості, роботи в яких становлять підвищену небезпеку.

Під час конференції були представлені й інші, не менш цікаві доповіді, присвячені актуальним проблемам медицини пограничних станів, особливу увагу приділено історичним аспектам. Завершився захід підбиттям підсумків роботи і прийняттям резолюції.

Марина Колесник,
фото автора