MEDISON.RU - Електрохімічний лизис в лікуванні ДГПЗ під ультразвуковим контролем - Борсуків А.В.

УЗД сканер PT60A

Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.

Вступ

Протягом багатьох років для лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ) успішно застосовується метод трансуретральної (TUR-P) резекції простати [10, 13]. Однак постійне прагнення до використання малоінвазивних методів та інформованість лікарів про ускладнення, пов'язаних з TUR-P (крововтрата, синдром TUR-P, уретральна стриктура і ризик розвитку нетримання сечі), стали причиною того, що велика кількість застосовувалися раніше методів медикаментозного та немедикаментозного лікування ДГПЗ перевіряються зараз в ході клінічних досліджень або віднесені до експериментальних методів [5, 9, 13]. При немедикаментному лікуванні в останнє десятиліття використовуються наступні види втручань: криохирургия, дилатація балонним катетером, установка постійних уретральних стентів, термотерапія, вплив ультразвуком високої потужності (HIFU), вплив радіочастотним випромінюванням (TUNA), фокальна екстракорпоральна гіпертермія та лазеротерапія [12, 13].

У зв'язку з великою різноманітністю способів впливу на передміхурову залозу необхідно знати межі застосування різних видів лікування, успіх якого залежить від різних чинників: типу впливу, його потужності і тривалості лікування, способу підведення до органу, а також від циклічного відведення тепла в простаті. Експериментальне дослідження цих факторів дозволило б розробити методику нових видів терапії, яка поряд зі скороченням тривалості лікування збільшила б його ефективність і зменшила кількість ускладнень. Все це вимагає клініко-експериментальної перевірки нових способів малоінвазивного лікування захворювань передміхурової залози. Багатообіцяючим виглядає метод електрохімічного лізису (ЕХЛ) під УЗ-контролем в лікуванні ДГПЗ, так як температура в зоні впливу не змінюється. Лікувальний ефект від електрохімічного лізису забезпечується прямим некротизуючим впливом на тканини постійного струму і наступних продуктів електролізу тканин (рис. 1). Режим лізису працездатний при силі струму не менше 80 мА і тривалості сеансу 30-45 хв; критерієм появи зони некрозу в області впливу - ехопозитивне освіту навколо провідника постійного струму (електрода), що знаходиться в центрі освіти під час електрохімічного лізису під ультразвуковим контролем і зберігається протягом 24 год після лізису [3].

Мал. 1. Біоелектрична основа девіталізуючої механізму впливу електрохімічного лізису на живу тканину.

Мета дослідження - клініко-експериментальна оцінка можливості використання електрохімічного лізису в малоінвазивної лікуванні ДГПЗ під ультразвуковим контролем.

матеріали та методи

На базі ПНДЛ СГМА протягом 2005-2006 рр. проведені сеанси електрохімічного лізису на препаратах передміхурової залози (n = 21) після простатектомії для відпрацювання оптимального режиму електрохімічного лізису. Методологія способу трансуретральної лізису [4] розроблена спільно з завідувачем кафедрою урології з курсом урогінекології та андрології МДМСУ професором Д.Ю. Пушкарем (рис. 2).

Мал. 2. Схема позиціонування біполярного електрода в простатичної відділі уретри і локалізація зон некрозу в процесі лізису.

Час між видаленням вузлів і початком лізису становило не більше 2-х годин. При зовнішньому огляді вузли були різних розмірів, в середньому від 2 до 5,5 см, в капсулі, горбисті, щільні або плотноеластіческойконсистенції, на розрізі - волокнисті, білястого і жовто-білястого кольору. Гістологічно відповідали діагнозу: нодозная гіперплазія (аденома) передміхурової залози, залозистий або залізисто-стромальних варіант.

У центр вузла або по ходу простатичного відділу уретри вводився біполярний платиновий електрод діаметром 2,5 мм. Адекватне позиціонування електрода здійснювалося під УЗ-контролем трансректального датчиком 5 і 7 МГц в умовах фантома трансректального УЗ-дослідження (рис. 3). Для нодозной гіперплазії в зоні періуретральних залоз з формуванням середньої частки лизис проводили в середовищі, що імітує вміст сечового міхура. На препаратах використовувалася оригінальна програма підбору оптимального режиму електрохімічного лізису у вигляді змін сили струму, тривалості лізису і позиції електрода. Патоморфологічні матеріал піддавався стандартної парафінової проводки з подальшим виготовленням мікропрепаратів, забарвлених гематоксиліном і еозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Методологічною основою морфологічної оцінки ефективності електрохімічного лізису була теорія патоморфоза тканин у відповідь на зовнішній вплив.

Мал. 3. Сеанс електрохімічного лізису.

Використаний фантом трансректального УЗ-моніторингу.

Результати та обговорення

Мікроскопічні зміни в зоні електрохімічного лізису відзначені як в стромальном, так і паренхиматозном компонентах аденом. Оскільки електрохімічний лизис піддавався післяопераційної і аутопсійного матеріал, термін "некроз" може бути застосований умовно, більш логічний - "деструкція". З цієї ж причини реакція тканини на вплив у вигляді демаркационного запалення, судинні реакції в спостереженні відсутні.

У дослідженні відзначено різна ступінь вираженості деструкції тканини: мінімальна (n = 2), помірна (n = 2), глибока (n = 17). Слабо виражена деструкція відзначена при впливі на тканину сили струму 70-100 мА протягом 10-15 хв. Зміни спостерігалися переважно в стромі, носили вогнищевий характер, відповідали фібриноїдного набухання. При помірній деструкції крім вогнищ фібриноїдного набухання відзначені зміни залозистого компонента у вигляді каріопікноз і каріорексису. Помірні зміни спостерігалися при впливі сили струму 80-90 мА протягом 15 хв. Глибока деструкція з вогнищами некротичного детриту, поширеним фібриноїдним набуханием волокон строми, руйнуванням залоз, наявністю "електрометок" спостерігалася в більшості випадків дослідження. Феномен "електрометкі" відзначений в наших попередніх роботах по електрохімічного лізису [1-3]. Застосовувалася сила струму від 90 до 100 мА, час впливу від 25 до 40 хв залежно від розмірів і УЗ-семіотики тканин (рис. 4).

Мал. 4. Гістологічні препарати нодозной форми доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ).

б, в) Після лізису.

У процесі дослідження була відзначена особливість: вирішальне значення для поширення некрозу має не сила струму, а тривалість впливу на тканину. З огляду на цей факт, можна думати про можливість регулювання обсягу деструкції за часом впливу постійного струму. Переважання коагуляционного некрозу передбачає зниження ризику інтраопераційного кровотечі. Під час лізису відзначався УЗ-ефект підвищення ехогенності в зоні електрохімічного лізису, що було критерієм меж поширення повної деструкції тканин (рис. 5).

Мал. 5. Ультрасонограмма вузла доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ) і електрода.

а) До електрохімічного лізису (ЕХЛ).

б) Під час електрохімічного лізису (ЕХЛ).

Висновки експериментальної частини роботи:

• оптимальний режим трансуретральної лізису - сила струму 85-95 мА, тривалість впливу 35-45 хв;
• розмір повної деструкції діаметром 25-30 мм, довжина 20-25-30 мм (рис. 6);
• виявлено прямий механізм чіткої регулювання обсягу некрозу незалежно від гістологічної структури тканин або різної щільності розташування судин в зоні електрохімічного лізису;
• технічні характеристики біполярних електродів дозволяють моделювати зони некрозу в обсязі 360 ° і враховувати особливості анатомічної будови простатичного відділу уретри.

Мал. 6. Макроскопічні ознаки некрозу в вузлі доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ).

Після сеансу електрохімічного лізису (ЕХЛ).

Після отримання результатів експерименту трансуретральне електрохімічний лизис проведено у 6 хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози, що мали стабільно низький рівень PSA (до 5 нг / мл), погіршення індексу IPSS і зростання обсягу залози більше 75 см³ Ці пацієнти мали високий анестезіологічний ризик (III ступінь) по супутньої соматичної патології (ІХС, порушення ритму серця, хронічна серцева недостатність) для проведення радикальної простатектомії і стандартної ТУР залози. Критеріями ефективності лікування служили: оцінка скарг IPSS, індекс якості життя QOL, рівень PSA, дані урофлоуметріі і УЗ-моніторинг (залишкова сеча, обсяг залози, зміни ехоструктури по сірошкальних скануванню і дані кольорового допплерівського картування - КДК - за кількісними та якісними параметрами гемодинаміки).

Таблиця. Клініко-інструментальні критерії оцінки ефективності трансуретральної електрохімічного лізису.

Критерій Час спостереження після ЕХЛ До лізису Після лізису Через 1 міс Через 3 міс Через 6 міс IPSS, бали 18 - 9 6 6 QOL, бали 5,3 ± 0,2 - 4,7 ± 0,16 4,1 ± 0, 2 3,2 ± 0,4 Qmax, мл / с 4,9 ± 1,3 - 6,1 ± 2,7 9,2 ± 3,1 10,4 ± 2,6 PSA, нг / мл 4,1 4,9 4,2 4,0 4,3 V залози, см³ 86 ± 19,7 98 ± 18,9 80,6 ± 9,4 60,2 ± 18,6 61 ± 12,5 Залишкова сеча, мл 137 ± 13,5 - 59,1 ± 11,4 56,5 ± 8,6 52,1 ± 7,3

Після проведення трансуретральних сеансів електрохімічного лізису під трансректального УЗ-моніторингом зазначені вище симптоми стабілізувалися протягом 1 міс, а потім зменшилися через 6 міс (на 35-40% від вихідного) (таблиця). При УЗ-моніторування у всіх випадках відзначена поява ехопозітівного освіти по всій зоні лізису з поступовим його збільшенням (рис. 7 а). У режимі КДК спостерігалося прогресивне зниження лінійних швидкостей і прояв наростаючого стенозу судин артеріального характеру, що є ознакою наростаючого некрозу тканин і тромбозу судин (рис. 7 б). У перифокальних зонах зберігалися ознаки нерівномірного низької артеріального кровотоку, венозні судини не визначалися (рис. 7 в).

Мал. 7. Трансуретральне УЗД.

а) ехопозітівних освіту по всій зоні лізису в передміхуровій залозі.

б) Прогресивне зниження лінійних швидкостей і прояв наростаючого стенозу судин артеріального характеру (режим КДК).

в) У перифокальних зонах лізису зберігаються ознаки нерівномірного низької артеріального кровотоку, венозні судини не визначаються (режим КДК).

В якості ілюстрації наводимо одне з наших клінічних спостережень.

клінічне спостереження

Хворий К., 75 років, діагноз: ДГПЗ, спостерігався у уролога протягом 10 років. Брав альфа-блокатори, рівень PSA стабільний: 5-8 нг / мл. Протягом останніх 2 років відзначено збільшення обсягу передміхурової залози з 48 до 85 см², за даними урофлоуметріі швидкість витікання зменшилася з 9,7 до 4,9 мл / с, показник IPSS знизився з 4 до 12 балів. Було вирішено провести трансуретральне малоінвазивний електрохімічний лізис, так як пацієнт мав важку супутню патологію (бронхіальна астма, середньотяжкий перебіг, ІХС, стабільна стенокардія III ФК, хронічне легеневе серце, субкомпенсация).

Передміхурова залоза при пальцевому дослідженні збільшена в 2,5 рази, серединна борозна згладжена, щільність її збільшена, рухливість залози збережена, болючість при пальпації незначна. При трансректальном УЗД було відзначено, що форма залози змінена (округла), ехогенність нерівномірно підвищена, в периферичної центральної та транзиторною зонах визначалося безліч вузлів ДГПЗ від 8 до 15 мм з деформацією простатичного відділу уретри, в периферійній зоні - поодинокі кальцинати. Шийка сечового міхура не змінена, обсяг залишкової сечі становив 98 мл. ЧЛС нирок з обох сторін - помірно розширені (до 18-22 мм).

Встановлено клінічний діагноз: ДГПЗ (зростання з трьох анатомічних зон). Хронічна затримка сечі III ступеня.

Хворому проведено трансуретральне сеанс електрохімічного лізису (1-75 мА, час лізису 24,5 хв). Сформовано канал некрозу між внутрішнім і зовнішнім сфінктерами протяжністю 53 мм, діаметром 8 мм. Встановлено катетер. Через 24 год при контрольному трансректальном УЗД ознак кровотечі немає, пасаж сечі по катетеру збережений. Через 4 дні катетер був видалений. Мікціі самостійна, 5 раз в день. Через 1 міс при урофлоуметріі швидкість витікання сечі склала 5,4 мл / с, індекс IPSS-9 балів, нічні мікціі зменшилися до 2 разів, обсяг передміхурової залози до 80 см³.

При контрольному огляді через 6 місяців після лізису: IPSS - 6 балів, швидкість витікання 10,4 мл / с, об'єм залози скоротився до 61см³, обсяг залишкової сечі не перевищував 52 мл.

висновок

Таким чином, пропонований трансуретральне малоінвазивний електрохімічний лизис доброякісної гіперплазії передміхурової залози має переваги в порівнянні з іншими методами лікування завдяки малотравматичних, відсутності патологічного зміни температури в зоні лікування і можливості багаторазового застосування. При цьому необхідно збільшення клінічної групи спостереження, а так же термінів інструментального моніторингу для об'єктивізації результатів лікування.

література

1. Борсуків А.В. Малоінвазивний електрохімічний лизис злоякісних вогнищевих уражень печінки: еволюція критеріїв ефективності лікування // VIII Симпозіум з міжнародною участю "Сучасні методи інструментальної діагностики". - Москва, РНЦХ РАМН, М. - С.45.49.
2. Борсуків А.В., Бельков А.В., Алібегов Р.А., Гассінец А.І. Малоінвазивний хірургічний лизис поодиноких метастазів в печінку: результати 18 місяців спостереження після лікування // XI міжнародна конференція хірургів-гепатологів Росії і країн СНД. - 2004.-М. - С.63.
3. Борсуків А.В., Бельков А.В., Алібегов Р.А., Лемешко З.А. ЕХЛ метастатичного раку печінки: можливості малоінвазивного локального лікування // Ендоскопічна хірургія 2005. - N3.- С.16.25.
4. Борсуків А.В. Пушкар Д.Ю. Спосіб трансуретральної лікування ДГПЗ (заявка на винахід N2004135700 \ 14 (0388230), позитивне рішення від 6 грудня 2004 року).
5. Камалов А.А. і співавт. Сучасні аспекти оперативного лікування ДГПЗ // Урологія. - 2004. - N1. - С.30.34.
6. Кан Я.Д., Кирилов С.А, Тедеєв В.В. Порівняльна оцінка роторезекціі і ТУР в лікуванні ДГПЗ // Урологія. - 2004. - N4.- С.58-61.
7. Лоран О.Б., Пушкар Д.Ю., Раснер П.І. Сучасні можливості лікування хворих ДГПЗ // Консиліум Медікум. - 2000. - N4.- С.147-152.
8. Малишев А.В., Васильєв Ю.В. Патогенетичні механізми інфекціонно.воспалітельних і тромбогеморрогіческіх ускладнень ТУР простати // Урологія. - 2004. - N2. - С.31-33.
9. Мартов А.Г., Лопаткін Н.А. Практичний посібник з трансуретральной ендоскопічної електрохірургії доброякісної гіперплазії передміхурової залози. - М .: Тріада Х, 1999..
10. Roebrborn CG Standard surgical interventions: TUIP, TURP. OPSU / In Kirby R., McConnell J. Fitzpatrick J. (eds) Textbook of benign prostatic byperplasia. Oxford: ISIS. - 1996. - P. 347-78.
11. The 4thInternational Consultation on BPH. Proceedings. (Ed. A.Cocket et al.). - SCI - Paris. 1997. - 213 р.
12. Michel M., Kohrman K., Weber A. et al. New methods for transurethral therapy of a mild BPH on experimental and clinical matching // J. Endourol. - 1996. - 5. - P. 473-478.

УЗД сканер PT60A

Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.