MEDISON.RU - Ультразвукова діагностика патологічних процесів ендометрія - Атабекова Л.А.

Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медичний журнал по ультрасонографії - безкоштовна підписка (для лікарів УЗД).

Вступ

Злоякісні пухлини репродуктивної системи є найбільш частими в структурі онкологічної захворюваності жінок, а їх сумарна кількість перевищує 35%, причому рак ендометрія займає за чисельністю друге місце [1].

Своєчасна діагностика гіперпластичних процесів ендометрія має велике значення в профілактиці і зниженні онкологічної захворюваності та смертності. Згідно з літературними даними частота виникнення злоякісної пухлини гіперпластичних процесів ендометрія коливається в досить широких межах (0,25-50%) і визначається морфологічними особливостями захворювання, тривалістю його рецидивування, а також віком пацієнток [1, 3, 5]. У зв'язку з цим особливої ​​уваги заслуговує проблема раннього виявлення передракових захворювань, до яких відносять атипові гіперплазію ендометрія, аденоматозні поліпи, залізисто-кістозна гіперплазію в менопаузі.

Можна не сумніватися, що вирішальним методом диференціальної діагностики патологічних станів ендометрія є гістологічне дослідження зіскрібка, отриманого після роздільного діагностичного вишкрібання порожнини матки. У той же час є актуальним пошук оптимального поєднання неінвазивних і малоінвазивних методик для отримання максимальної інформації про стан ендометрія, визначення його початкових змін на амбулаторному етапі обстеження. До числа неінвазивних діагностичних підходів слід віднести в першу чергу ультразвукове дослідження. Причому для оцінки стану ендометрію, безумовно, більш інформативною є трансвагінальна ехографія, що дозволяє візуалізувати навіть мінімальні структурні порушення. Згідно з сучасними даними, її використання покращує якість діагностики, веде до підвищення частоти виявлення раку I стадії на 50% і зменшення захворюваності на рак III-IV стадії в 1,5 рази. На думку ряду авторів, застосування комплексного ультразвукового дослідження з аналізом кривих швидкостей кровотоку служить ефективним методом діагностики карциноми ендометрія [2, 3, 5].

Мета цього дослідження - визначення інформативності методів, застосовуваних в комплексній діагностиці патологічних процесів ендометрія, їх роль і місце на етапі діагностичного пошуку в умовах поліклініки.

матеріали та методи

Проведено аналіз результатів комплексного клініко-інструментального обстеження 65 жінок (у віці від 28 років до 81 року, середній вік 51,4 ± 10,5 років). У репродуктивному періоді перебували 25 пацієнток, в пременопаузі - 17-та постменопаузі - 23. Непокоїли болі внизу живота (55%) жінок з збереженій менструальної функцією тривалі, рясні менструації, 6 (25%) пацієнток, які перебували в постменопаузі, скаржилися на епізоди кров'яних виділень , у 32 (49,2%) - патологія ендометрія протікала безсимптомно. У 1/3 обстежених гиперпластический процес поєднувався з міомою матки (частіше - множинної), кожна 5-а хвора мала гіперплазію або поліпи ендометрію в анамнезі. У 50% випадків у жінок у віковій групі до 40 років виявлялася урогенитальная інфекція.

Всім хворим після стандартного клінічного обстеження проводився комплекс інструментального обстеження. На першому етапі виконувалося ультразвукове дослідження органів малого таза: спочатку - трансабдоминальное сканування за загальноприйнятою методикою з наповненим сечовим міхуром, потім здійснювали трансвагинальную ехографію конвексним датчиком з частотою 6,5 і 7,5 МГц на сучасних ультразвукових приладах високого класу із застосуванням режимів кольорового, енергетичного картування і імпульсної доплерографії . Сонографію у жінок репродуктивного віку проводили в ранню проліферативну фазу менструального циклу (6-7-й день).

При ехографії оцінювали розміри, структуру, стан матки і яєчників. Допплеровский аналіз включав визначення характеру кровотоку, кількість колірних сигналів від судин в досліджуваній зоні, основні допплерометрические показники, зокрема, індекс резистентності і максимальну систолічну швидкість кровотоку. У 8 випадках для визначення стану порожнини матки проведена ехогістероскопія.

Цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки, взятого тонкої кюреткой "Пайпель", проведено 53 хворим, всім іншим - роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки з наступним гістологічним дослідженням зіскрібка (табл. 1).

Таблиця 1. Морфологічне дослідження біоптатів хворих з патологією ендометрія.

Морфологічна форма Всього репродуктивний період Пременопауза Постменопауза Железистая гіперплазія 7 6 1 - Залозисто-кістозна гіперплазія 4 - 2 2 Фіброзний поліп 6 1 - 5 Залозисто-фіброзний поліп 19 6 8 5 Фіброзно-кістозний поліп 2 - - 2 Желізістий поліп 5 3 1 1 Вогнищевий аденоматоз 1 + 1 - - Аденокарцинома 6 2 1 3 Нормальний ендометрій 6 2 2 + 2 атрофична ендометрій
(Кістозна атрофія залоз) 5 - 2 3 Субмукозная міома 4 4 - -

Результати та обговорення

Найбільш частим патологічним станом - 19 (29%) випадків і у всіх вікових групах були железисто-фіброзні поліпи. Залозиста гіперплазія зустріч лась у 25% жінок репродуктивного та пременопаузального віку (рис. 1).

Мал. 1..

а) Железистая гіперплазія ендометрію.

б) субмукозного міоматозний вузол, гіперплазія ендометрію.

У 32 (49%) хворих мали місце випадки поєднаної патології: гіперплазія ендометрію і поліп, наявність поліпів різної гістологічної структури, поліп і вогнищевий аденоматоз, поліп і субмукозна міома (рис. 2), поліп і аденокарцинома.

Мал. 2. Поліпи ендометрія.

а) Залозисто-кістозний поліп ендометрія.

б) Залозистий поліп ендометрія.

У 2 (3%) випадках при нормальну ультразвукову картину ендометрія були виявлені гіперпластичні процеси при аспіраційної біопсії, підтверджені при роздільному діагностичному вискоблюванні (РДВ).

Одним з критеріїв наявності гіперпластичного процесу ендометрія є збільшення товщини ендометрія в певні дні менструального циклу. Проведено аналіз виявленої товщини ендометрія відповідно до морфологічними групами (табл. 2, 3).

Таблиця 2. Товщина ендометрія у жінок з збереженій менструальної функцією.

Морфологічна форма Товщина ендометрія, мм до 10 10-15 понад 15 всього Железистая гіперплазія 1 4 3 8 Фіброзний поліп 1 - - 1 Фіброзно-желізістий поліп 5 8 1 14 Желізістий поліп 1 1 2 4 Аденоматоз 1 - - 1 Атрофія ендометрію 2 - - 2 Аденокарцинома - - 3 3 Нормальний ендометрій 1 2 - 3 Субмукозная міома 2 1 1 4

Таблиця 3. Товщина ендометрія у жінок в постменопаузі.

Морфологічна форма Товщина ендометрія, мм до 5 5-8 8-12 понад 12 всього Железистая гіперплазія 1 - 12 Фіброзно-желізістий поліп - 1 4 2 7 Фіброзний поліп - 2 + 2 1 5 Желізістий поліп - - 1 1 2 Аденоматоз - - 1 - 1 Атрофія ендометрію - 2 - - 2 Аденокарцинома - - - 3 3 Нормальний ендометрій - 1 1 - 1

У репродуктивному віці товщина ендометрію була вельми вариабельной. Найбільша (більше 15 мм) - визначалася при залізистої гіперплазії ендометрія і аденокарцинома. У той же час при злоякісному ураженні матки у хворих з збереженій менструальної функцією товщина ендометрію була максимальною.

За нашими даними, максимальна товщина ендометрію (більше 12 мм) у жінок в менопаузі відзначалася при залозисто-фіброзних поліпах ендометрію і аденокарцинома матки. Причому більшу кількість (32%) гіперпластичних процесів спостерігалося при товщині ендометрію понад 8 мм.

Значний діагностичний критерій у виявленні гіперпластичних процесів - оцінка структурних змін ендометрія. Проведений аналіз ехографічною картини ендометрія в досліджуваній групі хворих показав, що ультразвукова картина гіперпластичних процесів у всіх вікових групах відрізнялася вираженим поліморфізмом, але частіше за інших варіантів зустрічалася неоднорідність структури ендометрія і наявність поліповідних розростань в порожнині матки.

При трансвагінальної ехографії ендометрій при железісто.кістозной гіперплазії мав підвищену ехогенність і неоднорідну губчасту ехоструктуру з множинними дрібними анехогеннимі включеннями і ефектом акустичного посилення. Товщина ендометрія при цьому становила в середньому 17,0 ± 0,5 мм. Поліпи візуалізувалися у вигляді овальних або округлих утворень, що мають підвищену ехогенність, однорідну ехоструктуру, чіткі, рівні контури (рис. 2 а, б).

На особливу увагу заслуговують випадки раку ендометрія: у 2 пацієнток з збереженій менструальної функцією у 1 - в пременопаузі і у 3 - в постменопаузі тривалістю 5, 9, 10 років і більше. У всіх жінок ендометрій мав підвищену ехогенність, неоднорідну структуру з гіпоехогенними включеннями, в 2 випадках нечіткість його контуру дозволила запідозрити інвазивний ріст і злоякісний характер ураження вже на стадії ультразвукового дослідження (рис. 3). Нечіткість і нерівність контура ендометрія, які відображають інвазію пухлини в миометрий , Не є специфічними ознаками, так як можуть спостерігатися і при ендометріозі. У 4 хворих ультразвукова картина відповідала гіперплазії і поліпозу ендометрія. Всі аналізовані спостереження і аденокарциноми мали 1А і 1В стадію. Слід зазначити, що тільки лише в 2 випадках при злоякісне ураження ендометрія у жінок в постменопаузі відзначалися кров'янисті виділення. Частою знахідкою в менопаузі (28%) була серозометра, в ряді спостережень формується при атрезії внутрішнього зіву. За даними літератури, при розмірах серозометри до 5 мм без тенденції до наростання і відсутності ознак зміни ендометрія рекомендується динамічне ультразвукове спостереження без застосування додаткових діагностичних методик.

Мал. 3. Аденокарцинома ендометрію.

Цінну інформацію про стан ендометрія дає застосування допплерівських методик. Кровотік в спіральних артеріях візуалізувався у 38% жінок репродуктивного віку з гіперпластичними процесами ендометрія. При цьому відзначалися низькі швидкісні показники кровотоку (максимальна швидкість кровотоку 7,2 см / с), індекс резистентності склав 0,56 ± 0,04. При поліпах різної гістологічної структури у 25 (53%) жінок визначалися поодинокі артерії, швидкісні показники і індекс резистентності в яких не відрізнявся від аналогічних при гіперплазії ендометрія. Відмітною ознакою карциноми ендометрія стало наявність гіперваскулярізація субендометріальной зони і мультісосудістого кровотоку в зоні ураження. Індекс резистентності в наших спостереженнях коливався від 0,43 до 0,5.

Особливі труднощі виникають в диференціальної діагностики поліпів ендометрія і дрібних субмукозних міоматозних вузлів, ультразвукова картина яких часто буває подібною (див. Рис. 3). У таких випадках додаткову інформацію може дати метод ехогістероскопіі, при якому після контрастування порожнини матки рідиною (в нашій серії досліджень стерильним фізіологічним розчином) при контрольному ультразвуковому дослідженні добре візуалізуються всі внутрішньоматкові структури (рис. 4).

Мал. 4. Ехогістероскопія. Фіброзний поліп на тлі анехогенного контрасту.

Слід пам'ятати, що ультразвуковий метод не дозволяє поставити морфологічний діагноз, і мета його - не в цьому. Ехографія лише виявляє наявність гіперпластичного процесу ендометрія і дозволяє зробити попередній висновок про характер ураження. При зіставленні випадків розбіжності ультразвукового укладення і даних роздільного діагностичного вишкрібання отримані результати, які відображені в табл. 4.

Таблиця 4. Розбіжність результатів ультразвукового та морфологічного дослідження.

УЗД РДВ Число хворих Гиперплазия Поліп 12 Гиперплазия Нормальний ендометрій 4 Поліп Те ж 2 Те ж Гиперплазия 1 Те ж Субмукозная міома 2 Поліп, гіперплазія Аденокарцинома 4 Підозра на рак Поліп 2

За нашими даними, чутливість ультразвукового методу у виявленні патології ендометрія склала 97%. Специфічність же ехографії у визначенні характеру патологічного процесу виявилася досить низькою і відповідала 75%, точність - 83%.

За результатами аспіраційної біопсії тонкої кюреткой "Пайпель" і РДВ мала місце висока ступінь кореляції між цитологическими і гістологічними даними. У 2 пацієнток з нормальною ехографічною картиною аспіраційна біопсія і РДВ встановили гіперплазію і фіброзно-залозистий поліп ендометрія. У 1 жінки замість передбачуваного залозистого поліпа виявлена ​​железисто-кістозна гіперплазія. Слід звернути увагу на досить повний збіг цитологічних і гістологічних даних в діагностиці железисто-фіброзних поліпів (95%), а також нормальної структури ендометрія (картина нормального ендометрія виявлена ​​у всіх випадках).

Помилково негативні результати діагностики поліпів найчастіше - 6 (10%) випадків при аспіраційної біопсії спостерігалися при супутньої гіперплазії ендометрія. Але в той же час по цитологічної картині можна було судити про вираженість проліферативних процесів в ендометрії.

Сукупність отриманих результатів дала підставу зробити висновок, що комплексне застосування ехографії і аспірацінной біопсії дозволяє підвищити точність діагностики гіперпластичних процесів ендометрія до 92%.

висновки

Застосування сучасних ультразвукових методик, включаючи ультразвукову ангіографію, ехогістероскопію в поєднанні з цитологічним дослідженням з порожнини матки, підвищують точність діагностики гіперпластичних процесів ендометрія до 92%.

Комплексне застосування скринінгових та уточнюючих методик сприяє ранньому виявленню передракових станів ендометрія, дає можливість в поліклінічних умовах поставити остаточний діагноз і визначити подальшу тактику спостереження і лікування.

література

1. Бохман Я.В. Керівництво по онкогінекології. - Л .: Медицина, 1989. - 463 с.
2. Зикін Б.І., Проскурякова О.В., Буланов М.М. ДОППЛЄРОГРАФІЧНА діагностика в онкогінекології // Клінічне керівництво з ультразвукової діагностики. - М .: Відар, 1997. Т. N. - С. 165-173.
3. Демидов В.Н., Гус. А.Й. Ультразвукова діагностика гіперпластичних і пухлинних процесів ендометрія // Під ред. В.В. Митьково, М.В. Медведєва. Клінічне керівництво з ультразвукової діагностики, 3 т. - М .: Відар, 1997. - С. 120-131.
4. Медведєв М.В., Куниця І.М. Кольорове доплерівське картування в онкогінекології // Ультразвукова діагностика в акушерстві, гінекології, педіатрії. - 1994. - N1. - С. 26-34.
5. Терская І.В., Полякова Ю.В. Трансвагінальна ехографія при виявленні патології ендометрія при щорічному скринінговому обстеженні // Кремлівська медицина. - 2000. - N3.- С. 29-32.

Журнал "SonoAce Ultrasound"

Медичний журнал по ультрасонографії - безкоштовна підписка (для лікарів УЗД).