Тромбоз глибоких вен

Тромбоз глибоких вен найчастіше розвивається у літніх чоловіків і може призводити до тяжких, часом загрожують життю ускладнень. Про те, хто знаходиться в групі ризику, які обстеження допомагають виявити захворювання, як воно лікується, розповіла кореспонденту журналу лікар-флеболог Тетяна Мясоєдова.

- Тетяна Петрівна, як розвивається тромбоз глибоких вен?

- При тромбозі глибоких вен, скорочено ТГВ, в них утворюються кров'яні згустки (тромби), що перешкоджають нормальному току крові. Це призводить до порушення прохідності вен. Результатом тромбозу може стати хронічна венозна недостатність . Частіше, ніж венозні тромбози інших локалізацій, зустрічається ТГВ нижніх кінцівок. При цьому захворюванні починаються набряки ніг і порушується живлення тканин, через що можуть з'являтися трофічні виразки . Тромбози глибоких вен в області рук зазвичай виникають при катетеризація вен верхніх кінцівок. Катетер, що знаходиться у вені тривалий час, викликає роздратування венозної стінки, її запалення і призводить до утворення тромбу.

Тромбоз глибоких вен буває оклюзійним, коли тромб приростає до стінки судини, повністю перекриваючи його просвіт; пристінковим, коли зберігається вільний потік крові, і флотируются, коли «головний» частина тромбу прикріплена до судинної стінки, а «тіло» і «хвіст» його знаходяться в просвіті судини. Флотірующій тромб особливо небезпечний, так як можетоторваться і рухатися по кровоносних судинах через серце, поки не зупиниться в судинах легенів.

Такий блукаючий тромб ще називається емболіческім. Потрапляючи в легені, він викликає тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА), тобто порушення кровотоку в ній, що призводить до розвитку гострої дихальної та серцевої недостатності. У разі, коли шматочком тромбу закупорюється дрібна гілку легеневої артерії, настає інфаркт легені. А якщо тромб великий, ТЕЛА може привести до смерті хворого.

- Які найчастіші чинники ризику цього захворювання?

- Останні дані медичної науки кажуть, що для запуску ТГВ необхідне поєднання трьох чинників. Це пошкодження внутрішньої вистилки венозної стінки в результаті впливу механічного, хімічного, алергізуючої або інфекційного агента; порушення системи згортання крові і, нарешті, уповільнення струму крові.

Якщо ми говоримо про літніх пацієнтів, то у них виникнення ТГВ найчастіше сприяють застійні явища у венах ніг. Причиною застою стає мала рухливість людини протягом довгого часу. Ризик розвитку захворювання збільшується при тривалому сидінні з опущеними вниз ногами. Нагадаю, що повернення крові по венах в значній мірі забезпечується скороченням м'язів. У сидячої людини цей механізм перестає діяти. У західних країнах навіть існує термін «телевізійний тромбоз пенсіонера».

Мова йде про літніх непрацюючих людей, у яких захворювання з'являється після багатогодинних щоденних сидінь перед телевізором із зігнутими ногами. У цій позі створюються перешкоди для нормального венозного відтоку. Тому мій перший рада з профілактики ТГВ - рухатися, рухатися і ще раз рухатися! Мінімальний час, який людина без важких захворювань повинен щодня присвячувати ходьбі - це 1 годину. Звичайно, найкраще, цю годину розділити на 2 прогулянки по 30-40 хвилин вранці і ввечері, а додатковий час для рухів можна добирати при походах у справах, наприклад в магазини.

Ожиріння - ще один частий фактор ризику розвитку ТГВ, і частіше за все цей фактор набуває чинності також у літніх хворих. Огрядний чоловік схильний до малорухомості, адже ходити йому важче, ніж худому. До того ж надмірна вага посилює ортостатичну навантаження на ноги і, відповідно, підвищується венозний тиск в системі нижньої порожнистої вени, куди відтікає кров від ніг. Крім цього ожиріння часто супроводжує активний атеросклеротичний процес, що супроводжується суженіемкровеносних судин через утворення бляшок з витікаючими звідси ускладненнями. Треба сказати і про те, що підвищена концентрація в крові огрядного хворого насичених жирних кислот провокує склеювання тромбоцитів і їх подальшу фіксацію на внутрішній оболонці вени. Отже, боротьба з ожирінням ще один дуже дієвий спосіб профілактики ТГВ.

- Розкажіть про симптоми цього захворювання.

- При ТГВ спочатку з'являються невеликі, але стійкі набряки на ногах, періодичні болі в литкових м'язах, зміна кольору шкіри - потемніння і почервоніння - в місці тромбозу, відчуття жару або тяжкості в ногах. Залежно від локалізації венозного тромбозу може набрякати кісточка, гомілку або все стегно. Але, на жаль, дуже часто тромбоз глибоких вен розвивається без симптомів венозної недостатності, відразу приводячи до серйозних ускладнень. Симптоми виникають, коли тромб збільшується в розмірах і піднімається вище гомілки. Це може викликати дуже сильний, разлітойотёк і біль в нозі. Чим вище піднімається тромбоз, тим більша ймовірність відриву тромбу і початку самого грізного ускладнення - ТЕЛА.

- Як обстежуються хворі з ТГВ?

- При підозрі на тромбоз глибоких вен слід негайно звернутися до лікаря. Провідними методами діагностики ТГВ є спеціальне ультразвукове дослідження - дуплексне сканування, щоб оцінити кровоток у венах, і аналіз крові, щоб побачити «поломки» її згортання. Іноді ці аналізи не дають достатньої інформації, і може знадобитися ангіографія, коли лікар вводить барвник в вени, щоб простежити їх хід.

Як я вже говорила, ТГВ може бути таким, що перекриває потік крові повністю, і тоді він називається оклюзійним. Небезпеки відриву тромбу при цьому немає. При виявленні під час дуплексного сканування вільного потоку крові, але вже зменшеного через пристінкових накладень, говорять про пристеночном тромбозі. Він також не є небезпечним. А от у випадку, коли дуплексне сканування виявляє головку тромбу, вільно омивається кров'ю з трьох сторін, діагностують флотірующій тромбоз. Він вкрай небезпечний розвитком тромбоемболії. На підставі досліджень, про які я розповіла, робиться висновок про те, як лікувати тромбоз - амбулаторно або потрібна негайна госпіталізація, а можливо і операція.

- Як лікують цю хворобу?

- Оклюзійні тромбози лечатконсерватівно. Ми призначаємо препарати антикоагулянти, які знижують згортання крові і зменшують ймовірність утворення тромбів. Найважливішим ліками є гепарин і його похідні. Мета лікування таких тромбозів - НЕ допустітьіх перехід у флотірующій тромбоз, і тільки потім все інше. Перша умова досягається гепаринотерапия, спрямованої на зменшення згортання крові. У чистому вигляді гепарин застосовують тільки в стаціонарі через велику кількість ускладнень і, отже, необхідності постійного лікарського контролю. Флеболог, що призначає гепарин, побоюється перш за все розвитку кровотечі при його передозуванні, тому дозування підбирається з особливою увагою. І, в принципі, перед кожним введенням гепарину, покладається перевіряти показателісвертиваемостікрові, але це, на жаль, часто не робиться.

- Розкажіть, будь ласка, докладніше про антикоагулянтах, що застосовуються для лікування ТГВ.

- Більш зручними в усіх відношеннях при лікуванні тромбозу є низькомолекулярні гепарини, що представляють собою фракції молекул гепарину в певному діапазоні молекулярної маси, які отримують шляхом хімічної або ферментативної обробки нативного гепарину. Їх призначають один або два рази на день, що дуже зручно. Пацієнт може робити уколи підшкірно в стінку живота собі сам, для чого передбачений одноразовий шприц з дозою ліки. При застосуванні сучасних НМГ немає необхідності в перевірці згортання крові, так як при правильному обліку ваги пацієнта передозування не буває, і тому вони дають менше ускладнень. Дія НМГ набагато менше залежить від стану крові і наявності в ній білків гострої фази запалення і рівня протромбіну, найважливішого речовини, що відповідає за згортання крові.

Найпоширенішими в Росії зараз є: клексан, фраксипарин, фрагмін. Дуже важливою умовою консервативного лікування ТГВ є постійний УЗД-контроль за тромбозом, особливо при погіршенні стану або появі нових скарг. Отже, неембологенние тромбози стегнової вени і нижче сьогодні можна лікувати в поліклініці з використанням низькомолекулярних гепаріновпрі дотриманні всіх названих мною правил.

- Отже, лікарське лікування ТГВ включає «самоуколи» пацієнта, і цього достатньо?

- Ні звичайно. Також призначаються таблетовані, або непрямі, антикоагулянти, такі як варфарин, Кумадіна і інші. Їх прийом починається вже на 3 добу після початку уколів НМГ, але іноді і пізніше, що залежить від стану хворого. Як правило, ін'єкційні гепарини скасовують при досягненні міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО) від 2 до 3 одиниць або протромбінового індексу (ПТІ) від 40 до 60%. Обидва цих показника характеризують рівень згортання крові. Уже в кінці минулого століття західні країни перейшли на МНО-показник. І хоча вимір його більш дорого і аналіз береться з вени - це вимушена і незручна необхідність перевірки системи згортання крові робиться для блага пацієнта, оскільки вона більш точна.

Почавши застосовувати непрямі антикоагулянти, пацієнт здає кров через 3 доби після початку їх прийому і далі за призначенням лікаря в перший тиждень до 3 разів, на другому тижні до 2 разів і далі 1 раз в тиждень в перший місяць прийому. Надалі, а приймати непрямі антикоагулянти потрібно не менше 3 місяців, кратність здачі крові - 1 раз в 2 тижні при відпрацьованої дозі препарату.

- Які ще способи лікування ТГВ застосовуються?

- Це тромболізис - процедура розчинення тромбів. Тромболізис проводиться судинним хірургом. У закупорений тромбом посудину вводиться катетер, через який безпосередньо в тромб надходить тромболітик, тобто речовина, що розчиняє його. На жаль, ця процедура може викликати кровотечу, тому її призначають в найбільш важких випадках. Перевагою тромболізису є можливість розчинення тромбів великих розмірів. Зокрема, його проведення ефективно при тромбозі вен системи верхньої порожнистої вени, де збирається кров від верхніх кінцівок і шиї, який асоційований з вищим ризиком ТЕЛА в порівнянні з тромбозом системи нижньої порожнистої вени.

- Що можна сказати про хірургічне лікування тромбозу глибоких вен?

- Хірургічне видалення тромбу рекомендується при важких формах тромбозу, коли існує ймовірність некрозу тканин. Операція називається венозної тромбектоміей, тобто видаленням тромбу, а при необхідності і ураженої частини вени. Інший вид хірургічного лікування - установка в вені при флотирующих тромбах кава-фільтрів Вона показана пацієнтам з протипоказаннями до застосування антикоагулянтів. Нагадаю, що нижня порожниста вена (venacavainferior, звідси кава-фільтр) є головним магістральним посудиною, за яким кров рухається від ніг, органів порожнини таза і черевної порожнини, до серця і легким. Саме в цю вену найчастіше і імплантують фільтри для запобігання тромбоемболії, оскільки вони затримують все переміщаються тромби на шляху до легких. Фільтр в нижню порожнисту вену зазвичай вводиться через стегнову вену.

- Чув, що при тромбозі глибоких вен треба носити спеціальні панчохи.

- Так, ви говорите про лікування за допомогою еластичної компресії. Компресійна терапія - необхідна вимога до лікування та профілактики будь-яких проявів ТГВ. Компресійний трикотаж сприяє поліпшенню кровотоку всосудах нижніх кінцівок і покращує циркуляцію крові по судинах до серця. За рахунок цього навантаження на ноги значно знижується, що запобігає венозний застій. Лікувальний трикотаж підбирається індивідуально за призначенням лікаря. Головна вимога при підборі білизни - відповідність анатомічної форми кінцівки, що, в свою чергу, створює комфортні умови, а також сприяє правильному розподілу тиску. Лікувальна білизна підрозділяється на класи з маркуванням 1, 2, 3, 4 мм рт. ст.

Кожен клас відповідає певному тиску. На різних стадіях ТГВ ми рекомендуємо використовувати відповідний клас компресійного білизни. Але найчастіше пацієнтам з ТГВ ми призначаємо носіння компресійного трикотажу 2-3-го класу. При хронічних облітеруючих захворюваннях артерій нижніх кінцівок, еластичну компресію необхідно використовувати з обережністю. Зокрема, при систолічному тиску на задній великогомілкової артерії нижче 80 мм рт.ст. компресія протипоказана.

Вадим КІРІЛЛЛОВ Журнал «60 років - не вік»