Сучасна топическая терапія хворих на псоріаз з ураженням волосистої частини голови

1. Матеріали і методи дослідження
2. результати
3. висновок

Псоріатична хвороба - одна з найактуальніших медико-соціальних проблем сучасної дерматології. «Хвороба цивілізації» - так називають сьогодні псоріаз зважаючи на значний питомої ваги в структурі захворювань людини [1-4]. Псоріаз страждає до 3% населення земної кулі, т. Е. Близько 80 млн чоловік, з однаковою частотою жінки і чоловіки [5]. Псоріаз є іммунозавісімим, з генетичною схильністю захворюванням і значним впливом екологічних та інших тригерних факторів. В основі сучасної патогенетичної моделі псоріазу лежить імунологічна концепція, де запальні прояви, епідермальна проліферація з неповним дифференцированием епідермоцітов, судинні зміни медіірует широким спектром цитокінів, що продукуються активованими Т-лімфоцитами і дендритними клітинами, інфільтративними епідерміс і сосочковий шар дерми [6-9]. Імунопатологія при псоріазі носить системний, спадковий характер зі значною часткою в спадковому вантаж аутоімунної патології [2, 6].

Розглядаючи клінічні аспекти псоріазу, слід зазначити своєрідне, непостійне і непередбачуване перебіг дерматозу, все більш часта поява атипових форм, асоціації з артритом і іншими проявами системного характеру захворювання. Очевидним є патоморфоз псориатического процесу в останнє десятиліття, який виражається в більш частому розвитку важких, інвалідизуючих клінічних форм, резистентних до терапії; «Омолодження» захворювання, також виникненні первинної атаки процесу в літньому віці і розвитку вкрай торпідних до терапії форм захворювання [2].

Поняття «якість життя», що має на увазі сукупність параметрів, що відображають оцінку хворим свого фізичного стану, психологічного благополуччя і соціальних відносин в період розвитку хвороби, дозволяє оцінити ефективність і комплаентность терапії. При оцінці дерматологічного індексу якості життя (ДІКЖ) встановлено, що пацієнти з псоріазом відчувають серйозні проблеми в суспільному та приватному житті [10, 11]. Аналіз психосоматичного статусу виявив виражені особливості у хворих на псоріаз в порівнянні зі здоровими особами. Відомо вплив клінічної картини псоріазу на якість життя пацієнтів: відчуття дискомфорту в зв'язку зі своїм непривабливим зовнішнім виглядом - 81% респондентів, депресія - 54%, трудові проблеми - 60% хворих пропустили приблизно 26 робочих днів на рік через хворобу [12, 13].

Волосиста частина голови - одна з найбільш частих початкових, нерідко ізольованих, локалізацій псоріазу. Рясне дифузне лущення без чітких меж і виражених запальних змін в області волосистої частини голови нерідко ускладнює діагностику і терапію. Найбільш характерно для псоріазу волосистої частини голови ураження сусідніх ділянок гладкої шкіри - прилеглої частини чола і завушній області (відома псориатическая корона) [2, 14].

JM Gelfand і співавт. (2005) встановили, що приблизно у 50-80% пацієнтів, за даними Van de Kerkhof і співавт. (1998) в 79% випадків спостерігається ураження шкіри волосистої частини голови, яке може виникнути незалежно або в поєднанні з будь-якою іншою формою псоріазу. Вітчизняні дослідники відзначили ураження шкіри волосистої частини голови при дебюті спадково обумовленого псоріазу з переважанням стресового триггерного фактора в 66,7% випадків, при вираженому псоріатичний артрит - в 9,6%, при спонтанному процесі - у 42,8% пацієнтів [2]. Результати дослідження Scalp Psoriasis, Clinical Presentations and Therapeutic Management дозволили відзначити як найбільш болісних для пацієнтів симптомів видимість осередків ураження - 18% випадків, лущення - 34%, свербіж - 32% та інші симптоми (біль, печіння і т. Д.) - 16% [17].

Проблема ефективної терапії хворих на псоріаз залишається однією з найбільш актуальних в сучасній дерматології, в зв'язку з хронічним, рецидивуючим перебігом захворювання, складністю патогенетичних механізмів розвитку дерматозу [1, 2]. Метою терапії хворих на псоріаз є досягнення клінічної ремісії процесу зі зменшенням активності запалення, нормалізацією процесів кератинізації і ліквідацією інфільтрації шкіри. У більшості випадків (65,0-75,0% пацієнтів) маніфестації псоріазу носять помірний або легкий характер і підлягають терапії в амбулаторному режимі з використанням топічних засобів і методів [18, 19].

Призначення сучасних терапевтичних комплексів при псоріатичному процесі визначається в першу чергу імунологічними, патофизиологическими змінами. До найбільш ефективним сучасним методам лікування хворих на псоріаз відносять фотохіміотерапії (ФХТ), ароматичні ретиноїди, імуносупресори (Сандімун і ін.), Препарати вітаміну D3, а також комбінації цих методів в поєднанні з зовнішніми засобами [1, 2].

Істотна роль в комплексній терапії хворих на псоріаз належить зовнішньому медикаментозному лікуванню, яке здійснюється, в основному, за допомогою різних мазей, кремів, гелів, лосьйонів [4, 5], які мають протизапальну, протисвербіжну, кератолитическим, зволожуючим ефектами [15, 16].

Найбільш активними засобами протизапальної терапії є глюкокортикоїдних гормони (ГКСГ), які надають вазоконстрикторний, мембраностабілізуючий ефекти, супрессірует дію на імунні фактори зі зниженням кількості та функціональної активності лімфоцитів, ингибицией продукції прозапальних цитокінів, зменшенням проліферації клітин в зоні ураження. Найбільш активними в терапії псоріазу є сучасні ГКСГ - бетаметазона дипропионат і інші з групи сильних топічних стероїдів, для яких характерні висока ефективність і безпеку при курсової терапії [2, 18].

Провідний напрямок в топічної терапії псоріазу представляють препарати, що містять похідні вітаміну D (кальципотриол). Кальціпотріол - синтетичний аналог найбільш активного метаболіту природного вітаміну D3. Доведено імуномодулюючу дію кальціпотріола за рахунок зниження синтезу інтерлейкінів-1, 2, 6, 8, профільних для активованих при псоріазі Т-лімфоцитів. Кальціпотріол зменшує запальну реакцію в псоріатичних бляшках, що виражається істотним зменшенням дермального околососудістого інфільтрату. Препарати кальціпотріола (Дайвонекс - крем, мазь, розчин) володіють низьким кальціміческім потенціалом в зв'язку з незначною здатністю всмоктуватися через шкіру і швидкою елімінацією з організму [18, 20].

Комбіноване топическое засіб Дайвобет, в якому потенціюються патогенетичні впливу входять до нього кальціпотріола (0,005%) і ГКСГ бетаметазона дипропионата (0,05%), доказово перевершує по клінічної ефективності монотерапію складовими його засобами, а також інші методи топического впливу [18, 23] . Важливим аспектом зовнішнього лікування псоріазу є раціональне використання різних лікарських форм препаратів (крем, мазь, розчин, гель), що забезпечують диференційовану терапію проявів захворювання на гладку шкіру і шкірі волосистої частини голови.

У терапії і реабілітації хворих на псоріаз з ураженнями шкіри волосистої частини голови необхідно призначення препаратів, що мають кератолитическим, протизапальну і що дозволяє дією. Доведено ефективність топічних стероїдів і кальціпотріола в терапії псоріазу волосистої частини голови, можлива монотерапія або їх комбінація. При псоріатичному ураженні шкіри волосистої частини голови - різко вираженому лущення, інфільтрації, гіперемії (3-4 бали) 1-кратно ввечері протягом 3-4 діб призначалася 2-5% саліцилова мазь, що володіє протизапальною, отшелушивающим дією. Потім 1-кратно ввечері - мазь Дайвобет, 2-кратно вранці і вдень розчин Дайвонекс. При зберігаються запальних проявах виразністю 1-2 бали 2-кратно в добу застосовувався розчин Дайвонекс [18].

У 2008 р з'явився новий лікувальний варіант активної форми вітаміну D для зовнішньої терапії псоріазу волосистої частини голови гель Ксаміол (Xamiol), що має склад: бетометазона дипропионат - 50 мкг / г, кальціпотріола моногідрат - 0,5 мкг / г. Гель прозорий, безбарвний, без запаху, без вмісту етилового спирту, швидко всмоктується (через 3 хв). Дозування і спосіб застосування: на вогнища ураження на шкірі голови 1 раз в день до чотирьох тижнів, досить для лікування шкіри голови від 1 г до 4 г в день (4 г ~ рівні 1 чайній ложці). Гель повинен залишатися на шкірі голови в нічний час або протягом дня. Препарат не рекомендується для використання дітьми у віці до 18 років.

Зарубіжними дослідниками доведено високу ефективність дії препарату, яка не залежить від тяжкості захворювання, на 71,3% зниження PASI через 4 тижні терапії при добрій переносимості препарату. Відзначено швидкість клінічного ефекту - у 57,5% пацієнтів повна відсутність або незначне прояв симптомів через 1 тиждень, у 68,4-71,2% повна відсутність / незначне прояв симптомів в кінці терапії протягом 4 тижнів [23, 24], ремісія протягом року.

European medicines Agensy (EMEA), US Food і Drug Administration (FDA, 2009 г.) провели дослідження ефективності та безпеки препарату Ксаміол при призначенні 1 раз в день на шкіру волосистої частини голови протягом 8 тижнів. Через 2 тижні терапії - близько 60% пацієнтів відзначили значне поліпшення процесу, через 8 тижнів - 70% пацієнтів - клінічне одужання і значне поліпшення, також явне поліпшення якості життя. Тривала безпеку і ефективність Ксаміола, відсутність побічних ефектів підтверджені наглядом протягом 52 тижнів.

Матеріали і методи дослідження

З метою оцінки ефективності та безпеки топического кошти гелю Ксаміол в клініці ФГБУ УрНІІДВіІ проведено обстеження і лікування пацієнтів, які отримували топическую терапію Ксаміолом. Під спостереженням знаходилися 32 хворих на псоріаз у віці від 25 до 50 років, чоловіки - 56,6%, жінки - 43,4%. Давність захворювання від 10 до 25 років і тривалість даного загострення від 1 до 6 міс.

При дебюті псоріазу прояви захворювання на шкірі волосистої частини голови у обстежуваних пацієнтів відзначалися в 63,4% випадків. При подальшому розвитку процесу псориатические елементи на шкірі волосистої частини голови турбували 93,6% обстежуваних пацієнтів. Поширений вульгарний псоріаз був діагностований у 86,7% випадків, в інших 13,3% процес носив обмежений характер з переважним ураженням шкіри волосистої частини голови, прогресуюча стадія - у 40%, стаціонарна стадія - у 60% хворих. Пацієнтів турбував свербіж (84,7%), відчуття сухості шкіри, рясне лущення шкіри волосистої частини голови, переважаючим тригерним фактором відзначений психоемоційний стрес (95, 8%).

ДІКЖ склав в середньому 23,1 ± 0,29 бала. Індекс тяжкості псоріатичного процесу PASI знаходився в інтервалі від 13,1 до 35,2 бала, PASI середній - 20,9 ± 0,3.

Проводився клініко-лабораторний моніторинг з визначенням загальноклінічних показників, ДІКЖ і PASI в динаміці терапії.

Пацієнти отримували стандартну і топическую терапію препаратом Ксаміол одноразово на добу: 25 пацієнтів застосовували гель на область волосистої частини голови, 7 пацієнтів - на ліктьові і колінні області. Курс топічної терапії тривав протягом 4 тижнів.

результати

Тижневий термін спостереження дозволив відзначити позитивну клінічну динаміку процесу - зменшення свербежу (в 76,8%), гіперемії і лущення (в 87,8%), зниження індексу PASI на 36,9%. До закінчення курсу терапії (24 ± 3 дні) відмічено достовірне зниження індексу PASI на 69,9% з подальшим зниженням, яке підтверджує клінічну ефективність препарату Ксаміол (рис. 1-3). ДІКЖ достовірно знизився до закінчення терапії в 5 разів.

Переносимість препарату була хорошою. Побічних явищ не відзначалося, негативної динаміки показників загального аналізу крові, сечі в період терапії не було відзначено.

Диспансерне спостереження за пацієнтами протягом 6 місяців дозволило відзначити збереження періоду ремісії.

висновок

Метод топічної терапії хворих на псоріаз гелем Ксаміол як волосистої частини голови, так і елементів в ліктьовий і колінної областях на різних стадіях захворювання характеризується високою клінічною ефективністю, безпекою, комплаентность, доступний і здійснимо в амбулаторних умовах.

література

1. Мордовець В. Н., Мушет Г. В., Альбанова В. І. Псоріаз. Патогенез, клініка, лікування. 1991; 186.
2. Кунгур Н. В., Філімонкова Н. Н., Тузанкіна І. А. Псоріатична хвороба. 2002; 193.
3. Schon MP, Boehncke WH Psoriasis // NEJM 2005; Vol 352 (18): 1899-1912.
4. Dubertret L. Psoriasis: evolution and revolution // Med. Sci. 2006. Vol. 22. P. 164-171.
5. Luba KM, Stulberg DL Chronic Plaque Psoriasis // Am. Fam. Phys. 2006. Vol. 73. P. 636-646.
6. Кубанова А. А., Кубанов А. А., Ніколас Дж. Ф., Пьюіг Л., Принц Дж., Катуніна О. Р., Знам'янська Л. Ф. Імунні механізми псоріазу. Нові стратегії біологічної терапії // Укр. дерматол. і Венероль. 2010. № 1. С. 35-47.
7. Picardi A., Mazotti E., Gaetano P., Cattaruzza MS, Baliva G., Melchiet CF Stress, social support, emotional regulation, and exacerbation of diffuse plaque psoriasis // Psychosomatics. 2005; 46: 556-564.
8. Holm SJ, Sanchers F., Carlen LM, Mallbris L. Genetics of psoriasis // Acta Derm. Venereol. 2005. Vol. 85. № 1. P. 2-8.
9. Veale DJ, Ritchlin C., FitzGerald O. Immunopathology of psoriasis and psoriatic arthritis // Ann Rheum Dis. 2005; Suppl. II: 26-29.
10. Линец Ю. П., Коссінскій В. П. Роль психосоматичного підходу в превентивній медицині і якість життя. Дослідження якості життя в медицині. Матер. науч. конф. СПб: 2000. С. 82-84.
11. Finlay AY Quality of life assessments in dermatology // Semin Cutan Med Surg. 1998; 17: 291-296.
12. Krueger G., Koo J., Lebwohl M., Menter A., Stern RS, Rolstad T. The impact of psoriasis on quality of life // Arch Dermatol. 2001; 137: 280-284.
13. Horn EJ, Fox KM, Patel V., Chiou CF, Dann F., Lebwohl M. Association of patient reported psoriasis severity with income and employment // J Am Acad Dermatol. 2007 Aug; 57 (6): 963-971.
14. Самгин М. А., Нетруненко І. Ю. Нові можливості в терапії псоріазу волосистої частини голови // Клінічна дерматологія і венерологія. 2004. № 3. С. 1-4.
15. Gelfand JM, Stern RS, Nijsten T. et al. The prevalence of psoriasis in African Americans: Results from a population-based study // J Am Acad Dermatol. 2005; 52: 23.
16. Van de Kerkhof PC, Steegers-Theunissen RP, Kuipers MV Evaluation of topical drug treatment in psoriasis // Dermatology. 1998; 197 (1). 294-299.
17. Van de Kerkhof PC, de Hoop D., de Korte J., Kuipers MV Scalp psoriasis, clinical presentations and therapeutic managemen // Dermatology. 1998; l97 (4): 326-334.
18. Філімонкова Н. Н., Кащеєва Я. В., Чуверова К. А. дерматотропнимі кошти в комплексній терапії псоріазу // Клінічна дерматологія і венерологія. 2010. № 1. С. 35-38.
19. Papp K., Berth-Jones J., Kragballe K. et al. Scalp psoriasis: A review of current topical treatment options // J Eur Acad Dermatol Venerol. 2007; 21 (9): 1151-1160.
20. Giannetti A., Coppini M., Baggio A. A new stable association of calcipotriol and betamethasone dipropionate for the topical treatment of psoriasis : a clinical experience // Dermatol Exp. 2005; 7: 53-59.
21. Van de Kerkof PCM, Wasel N., Kragballe K., Cambazard F. et al. A two- compound product containing calcipotriol and betamethasone dipropionate provides rapid, effective treatment of psoriasis vulgaris regardless of baseline disease severity // Dermatology. 2005; 210: 294-299.
22. Luger et al. A study of the safety and efficacy of calcipotriol and betamethasone dipropionate scalp formulation in the long-term management of scalp psoriasis // Dermatology. 2008; 217: 321-328.
23. Jemec et al. A new scalp formulation of calcipotriol plus betamethasone compared with its active ingredients and the vehicle in the treatment of scalp psoriasis: A randomized, double-blind, controlled trial // J Am Acad Dermatol. 2008; 59: 455-463.
24. Mrowietz et al. Effective treatment and improvement of quality of life in patients with scalp psoriasis by topical use of calcipotriol / betamethasone (Xamiol®-gel): results from a study in 721 patients // JDDG. 2011 року; 9: 825-831.

Н. Н. Філімонкова1, доктор медичних наук
Е. П. Топичканова, кандидат медичних наук

ФГБУ УрНІІДВіІ МОЗ РФ, Єкатеринбург

1 Контактна інформація: Nnfil2008@mail.ru

Купити номер з цією статтею в pdf