Асептичний некроз тазостегнового суглоба

1. Рентгенологічна картина при асептичному некрозі головки стегнової кістки

Рентгенологічна картина при асептичному некрозі головки стегнової кістки

Рентгенодіагностика асептичного некрозу головки стегнової кістки

Рентгенодіагностика асептичного некрозу головки стегнової кістки грунтується на двох фундаментальних концепціях.

1. Стандартні рентгенограми відображають лише стан мінерального складу кісткової тканини. Ішемія кістки не має специфічних рентгенологічних проявів, і нормальна рентгенограма ще не означає, що кісткова тканина здорова. Стандартна рентгенограма не може допомогти в ранній діагностиці, коли ще немає ознак остеонекрозу. Поява видимих ​​на рентгенограмах змін пов'язане з реакцією кісткової тканини на ішемію.
2. Некроз кісткової тканини є кінцевим результатом важкої і тривалої ішемії. Це передбачає таке первинний стан, яке не фіксується на рентгенограмах.

Асептичний некроз головки стегнової кістки може бути пов'язаний як з травмою суглоба, так і мати нетравматичну природу. Відомо, що застосування кортикостероїдів, цитостатиків, алкоголю, а також гіперуремією, декомпресійна і серповидно-клітинна хвороби призводять до розвитку асептичного некрозу головки стегнової кістки. Посттравматичний асептичний некроз головки стегнової кістки найчастіше розвивається при переломах шийки стегнової кістки, вивихах стегна та переломах кульшової западини, при хронічній перевантаження і травмах головки стегнової кістки.

Остеонекроз головки стегнової кістки проходить в своєму розвитку послідовно кілька стадій. Ранні стадії асептичного некрозу головки стегнової кістки у людей можна розрізнити дуже рідко. При експериментально викликаному аваскулярний некроз перші гістологічні ознаки ішемічного ушкодження спостерігаються в кістковому мозку, через 2-4 дня відбувається загибель клітинних елементів. Через кілька тижнів на місці некротизованих остеоцитів утворюються порожнини (лакуни). Початковою фазою репарації при експериментальному ішемічному некрозі є вростання в некротичний кістковий мозок капілярів і малодиференційовані мезенхімальних клітин. Остеобласти утворюють нову кісткову тканину на поверхні некротизованих трабекул. Патогенез нетравматичного асептичного некрозу головки стегнової кістки до кінця не ясний. Якщо прийняти за основу судинний фактор у розвитку остеонекрозу, теорія повинна пояснити субхондральну локалізацію первинного ушкодження і залучення в процес різних ділянок кісткової тканини. Під впливом різних причин (алкоголь, кортикостероїди та ін.) Відбувається переродження червоного кісткового мозку в жовтий з утворенням великих клітин. Це призводить до порушення місцевого кровотоку за рахунок здавлення судин, збільшення внутрішньокісткового тиску, зниження парціального напруги кисню, що викликає ішемію і пошкодження остеоцитів. Продукти (ферментативні) загиблих клітин можуть викликати місцеве ексудативне запалення, що ще більше підвищує внутрішньокістковий тиск і посилює трофіку кісткової тканини. У розвитку деформації чимале значення має контактний тиск між суглобовими поверхнями. Головка стегнової кістки відчуває тиск в двох напрямках: перпендикулярно до суглобової поверхні і паралельно їй. Градієнт тисків утворює сили розтягування, в основному в хрящі, що йдуть в латеромедіальном напрямку.

Встановлено, що зусилля розтягування в колагенових волокнах перевищують тиск напруги в 12 разів. Якщо є повна конгруентність суглобових поверхонь, то тиск буде поширюватися рівномірно по всій сфері. При відсутності симетрії утворюються зони концентрацій напруги з піком в центрі навантаження, що передаються на підлеглі тканини. Зона найвищого тиску в різних положеннях відповідає передневерхнюю сегменту головки стегна. Прогресування остеонекрозу обумовлено часткової реваскуляризацією інфарктного ділянки, змішанням новоутворення кістки і її розробці остеокластами, а також повторними судинними порушеннями в кістковій тканині голівки стегна. Динамічне спостереження за головкою стегнової кістки з порушеним кровопостачанням виявило виражений поліморфізм морфологічних проявів захворювання: є ділянки, де ішемія кісткової тканини дозволяється без некрозу, в інших випадках розвивається типовий остеонекроз, нерідко співіснують з репарацією кістки.

Найбільшого поширення набула така класифікація стадій розвитку асептичного некрозу головки стегнової кістки.

0 стадія: відсутність будь-яких рентгенологічних і клінічних ознак. Ця стадія може бути визначена при ураженні контралатерального суглоба (нерідко асептичний некроз головки стегнової кістки має двобічне ураження) за даними МРТ.

1 стадія: клінічні ознаки захворювання (біль обумовлена прогресуванням ішемії кісткового мозку і підйомом внутрикостного тиску) при відсутності рентгенологічних проявів. Ця стадія визначається при сцинтиграфії і МРТ.

2 стадія: прогресування остеонекрозу з утворенням ділянок склерозу і (або) кіст в субхондральной відділі головки стегнової кістки. Описано три форми прояву 2 стадії АНГБК: дифузний остеопороз; склеротична форма; змішана - склеротично-остеопоротичних. Склеротичні зміни йдуть за остеолізом або остеопорозом і пов'язані з видаленням старої кістки і заміщенням її новою тканиною. До ранніх рентгенологічних ознак відноситься наявність вогнищ розрідження в субхондральних відділах округлої або овальної форми з склерозірованнимі контурами розміром від 0,5x0,5 до 4x1 см. Важливе значення для діагностики цієї і наступних стадій асептичного некрозу головки стегнової кістки має КТ (див. Нижче).

3 стадія: розвивається класична ознака асептичного некрозу головки стегнової кістки - Імпресійна перелом субхондральної кістки з формуванням зони колапсу. Найбільш типова локалізація ділянки остеонекрозу - пере- дневерхній сегмент голівки стегнової кістки.

4 стадія: колапс субхондральної кістки і деформація суглобової поверхні без звуження суглобової щілини. У свою чергу, в 3 і 4 стадіях асептичного некрозу головки стегнової кістки виділяють три ступені ураження головки стегна: А (легка) - поразка менше 15% поверхні і сплощення менше 2 мм; В (середня) - поразка 15-30% і сплощення головки 2-4 мм; З (важка) - поразка більше 30% і сплощення більше 4 мм. Рентгенограми хворих з різними стадіями асептичного некрозу головки стегнової кістки представлені на малюнку 10.

5 стадія: термінальна фаза некротичного процесу. Характеризується прогресуючою втратою суглобового хряща і розвитком остеофитов вертлюжної западини, звуженням суглобової щілини. Репаративна фаза процесу може в достатній мірі відновити структуру кістки при відповідних умовах. Суглобовий хрящ, який живиться за рахунок синовіальної рідини, тривалий час зберігає свою життєздатність, незважаючи на порушення конгруентності. Рентгенограми хворих з різними стадіями асептичного некрозу головки стегнової кістки представлені на малюнку.

Рентгенограми хворих з різними стадіями асептичного некрозу головки стегнової кістки: а - початкова стадія аваскулярного некрозу: відсутність рентгенологічних ознак; б - остеоліз кісткової тканини верхнього сегмента голівки стегнової кістки без ознак її імпресією і деформації; в - рентгенологічна картина схожа із 2 стадією, але є початкові ознаки колапсу; г - типова картина асептичного некрозу головки стегнової кістки: Імпресійна перелом субхондральної кістки з формуванням зони колапсу в найбільш навантажених сегменті головки стегнової кістки; д - пізня стадія остеонекрозу: руйнування верхнього сегмента голівки стегнової кістки, кістозні зміни збереженої частини головки і шийки стегна, деформація кульшової западини, різке звуження суглобової щілини.

Поряд з поділом остеонекрозу за стадіями, виділяють чотири форми: периферичну (ураження субхондрального відділу головки), яка спостерігається в 9-10%; центральну (утворення зони некрозу в центрі головки), зустрічається в 2%; сегментарну (конусоподібний вогнище в області верхнього або передньоверхнього полюса головки), спостерігається найбільш часто - в 46 - 48%; тотальне ураження всієї головки буває в 40 - 42% спостережень.

Стадії розвитку асептичний некроз голівки стегна.

Початок процесу.

Через 6 місяців, негатив

і позитив