Еозинофільна гранульома (хвороба Таратинова) - діагностика, лікування та прогноз

1. Етіологія
2. Клінічні прояви
3. Лабораторна та інструментальна діагностика
4. Лікування та прогноз
5. клінічний випадок

Алерголог-імунолог Надія Кнауер про захворювання неясної етіології - гістіоцитоз X, і його різновиди - еозинофільної гранулеме

У 1913 році Микола Іванович Таратинов (1887-1919), молодий лікар і співробітник кафедри патологічної анатомії Казанського університету, отримав матеріал для дослідження і уточнення діагнозу. Це був фрагмент тканини, взятий у пацієнта з забоєм зводу черепа - через деякий час після травми в цьому місці сформувалося гранулематозное освіту.

Малюнок 1. 3D-реконструкція кісток черепа з солитарной еозинофільної гранульоми
https://radiopaedia.org/cases/eosinophilic-granuloma-skull

Передбачалося, що це туберкульоз кістки, але замість класичного туберкульозного горбика Таратинов побачив скупчення мононуклеарних клітин (тканинних макрофагів або гістіоцитів) і еозинофілів, а також кристали Шарко - Лейдена, які перш виявлялися в мокроті хворих на бронхіальну астму. Морфологічна картина свідчила про «існування гранулем, клінічно і макроскопічно абсолютно схожих з туберкульозними, які розпізнаються лише мікроскопічно і складаються майже виключно з еозинофілів».

Малюнок 2. Еозинофільна гранульома кістки: поразка стегна у дівчинки 11 років (рентгенограма). Відзначалися припухлість і біль протягом 3 міс.
https://radiopaedia.org/cases/langerhans-cell-histiocytosis-skeletal-manifestations

Раніше невідоме захворювання і було названо хворобою Таратинова. В даний час ця назва в основному використовується в російськомовних джерелах і має скоріше історичне значення.

У 1940-х рр. аналогічні випадки були представлені в статтях лікарів з США Садао Отани (Sadao Othani), Джозефа Ерліха (Joseph Ehrlich), Луїса Ліхтенштейну (Louis Lichtenstein) і Генрі Джаффе (Henry Jaffe) під назвами «солітарна гранульома кістки» і «еозинофільна гранульома кістки».

Аналогічні гістіоцитарні інфільтрати були описані і іншими авторами - Альфредом хендом (Alfred Hand Jr, США) в 1893 р, Артуром Шюллер (Arthur Schüller, Австрія) в 1915, Генрі Крісченом (Henry Cristian, США) в 1920, Еріхом Леттерера (Erich Letterer , Німеччина) в 1924, Стуре Сиве (Sture Siwe, Швеція) в 1933, в зв'язку з чим вводилися терміни «хвороба хенду - Шюллера - Крісчен» і «хвороба Абта - Леттерера - Сиве». Однак в подальшому був зроблений висновок, що все це - різні по тяжкості і локалізації вогнищ форми одного і того ж захворювання, названого «гістіоцитоз Х» в 1953 році.

Малюнок 3. Еозинофільна гранульома кісток черепа (рентгенограма)
https://radiopaedia.org/cases/eosinophilic-granuloma-1

Відповідь на питання, що собою представляють гістіоцити, що формують гранульоми, був дан в 1973 р педіатром і морфологом Крістіаном Незелофа (Christian Nezelof, Франція), який ідентифікував їх як клітини Лангерганса (різновид антігенпрезентірующіх клітин, що локалізуються в епідермісі). У зв'язку з цим з 1987 р назва «гистиоцитоз Х» було замінено на «гистиоцитоз з клітин Лангерганса» (ГКЛ, Langerhans cell histiocytosis, LCH).

Завідувач кафедри патології СПбГУ Леонід Чурилов вважає, що лікар Таратинов став прототипом доктора Живаго. На користь цього сміливого припущення говорять збіги в житті Миколи Таратинова і його сім'ї з історією Юрія Живаго: обидва жертви революції, військові лікарі, дочки яких рано осиротіли і виховувалися родичами батька. Микола Іванович Таратинов був застрелений матросом, братом померлого в госпіталі пацієнта, в 1919 р у віці 32 років. Детальніше познайомитися з біографією Таратинова можна тут .

Етіологія

Питання про причини розвитку гранулем залишається відкритим. Одна з теорій розглядає гистиоцитоз Лангерганса як неопластичний процес. На користь цього свідчать такі особливості, як моноклональні патологічних клітин (походження з однієї патологічної клітини), підвищена експресія в них активаторів проліферації і чинників, що пригнічують апоптоз. У той же час в клітинах немає геномних дефектів, можлива спонтанна ремісія захворювання. У місці розвитку гранульоми описана активація Т-лімфоцитів і Т-регуляторних клітин з супрессорной активністю. Зазначені ознаки говорять про те, що в основі розвитку захворювання можуть лежати інші іммунопатологичеськіє процеси.

Малюнок 4. Еозинофільна гранульома: патоморфологічні зміни. На останньому зображенні забарвлений білок S-100, експрессіруемий клітинами Лангерганса.
https://radiopaedia.org/cases/eosinophylic-granuloma-histology-1

Клінічні прояви

Еозинофільна гранульома (ЕГ), вона ж хвороба Таратинова, - це відносно доброякісний варіант гистиоцитоза Лангерганса з появою одиночних вогнищ в плоских або трубчастих кістках. Поява двох-трьох і більше вогнищ зустрічається набагато рідше. Зазвичай гистиоцитоз з клітин Лангерганса проявляється у дітей і підлітків (до 15-20 років), частіше у хлопчиків (приблизно 1,5: 1). Частота народження - менш 1 чол. на 100 000 населення, що становить 60-80% всіх випадків ГКЛ. У дорослих еозинофільна гранульома, як і гістеоцітоз X в цілому, зустрічається набагато рідше.

Найбільш часто уражаються кістки черепа, стегнові кістки, рідше - кістки тазу, ребра, хребці. Відомі також випадки появи патологічних вогнищ в тимусі, шкірі, сечовому міхурі, паращитовидних залозах, гіпоталамусі, легких і шлунково-кишковому тракті.

Клінічна картина визначається розташуванням гранульоми. Внутрішньокісткового освіту може і не давати ніякої симптоматики, але зазвичай призводить до розвитку припухлості, болю, іноді - патологічним переломів. При появі вогнищ в щелепи може спостерігатися випадання зубів, ураження соскоподібного відростка або скроневої кістки з розвитком середнього отиту. При залученні в процес стінок очниці може розвинутися екзофтальм. Іноді спостерігаються поліморфні висипання на голові, спині, в пахвових западинах, періанальної і генітальної областях у вигляді плям або бляшок, дрібних вузликів або вузлів з виразками. Нерідкі загальні прояви хвороби Таратинова - підвищена стомлюваність, слабкість.

Малюнок 5. Фото проявів еозинофільної гранульоми на шкірі - типові елементи пурпури, необхідно диференціювати з себорейний дерматит

Лабораторна та інструментальна діагностика

В загальному аналізі крові може відзначатися підвищення ШОЕ, еозинофілія, лейкоцитоз, зниження рівня гемоглобіну.

Використання різних методів візуалізації (рентгенографія, КТ, МРТ) дозволяє виявити осередки деструкції величиною до 5 см з чіткими кордонами без склеротичних змін, іноді - патологічні переломи, сплощення уражених хребців (vertebra plana).

Визначальне значення в діагностиці гистиоцитоза у дорослих і дітей має патоморфологічне дослідження. При мікроскопії видно інфільтрати з клітин Лангерганса (великі овальні клітини з ядрами неправильної форми), еозинофілів, лімфоцитів, макрофагів. Иммуногистохимический аналіз виявляє експресію молекул CD1a, лангеріна, білка S-100, характерних для клітин Лангерганса. Проведення електронної мікроскопії дозволяє побачити характерні для клітин Лангерганса гранули Бірбека.

Диференціальна діагностика при ЕГ проводиться з остеомієлітом, первинними пухлинами або метастатичними ураженнями кісток, лімфомою, мієломної хворобою, синдромом Папійона - Лефевра і кістковими кістами.

Малюнок 6. Гранули Бірбека, характерні для клітин Лангерганса (дані електронної мікроскопії)

Лікування та прогноз

У ряді випадків еозинофільна гранульома лікування не вимагає, ніяк себе не проявляє і проходить самостійно за кілька років. При вираженій симптоматиці і / або виражених кісткових дефектах використовуються різні підходи і їх комбінації: хірургічне видалення вогнища (кюретаж, висічення) або його радіочастотна абляція; призначення цитостатиків або поєднання цитостатиків і глюкокортикоїдів (у тому числі вводяться в патологічний осередок); променева терапія при наявності великих вогнищ або вогнищ, здавлюють сусідні тканини і органи. Проводиться також і корекція супутньої патології.

В якості перспективних схем лікування гистиоцитоза X розглядаються антіцітокіновие препарати, антіCD1a-моноклональні антитіла і препарати транс-ретиноєвої кислоти.

ЕГ в цілому має сприятливий прогноз, аж до можливості спонтанного вилікування, однак при переході в інші форми протягом гистиоцитоза з клітин Лангерганса може бути більш злоякісним - таке відбувається, наприклад, при залученні кісткового мозку (досить рідкісне явище). У деяких випадках хвороба Таратинова вимагає оперативного втручання. Після курсу лікування пацієнти повинні перебувати під диспансерним наглядом онколога протягом 3 років з щомісячними оглядами і рентгенологічним дослідженням кожні півроку.

клінічний випадок

Наводиться по Lam S. et al, Eosinophilic granuloma / Langerhans cell histiocytosis: Pediatric neurosurgery update. 2015

Молода людина 17 років був госпіталізований з приводу зростаючого протягом останніх 6 тижнів освіти волосистої частини голови. Освіта при пальпації болісно, ​​через виразки періодично кровоточить, однак неврологічного дефіциту не виявлено. При КТ і МРТ виявлено велике вогнище в лобової кістки справа, що здавлює верхній сагітальний синус. Проведена тотальна резекція освіти, підтверджений діагноз «лангергансоклеточний гистиоцитоз кістки черепа». На амбулаторному етапі проводилася терапія цитостатиком.

Малюнок 6. (а) КТ-дослідження без контрастування - фронтальне сканування (верхня і середня частина) і 3D-реконструкція черепа (нижня частина). (b) МРТ-сканування. Т1-зважене зображення у фронтальній площині (зверху) і Т2-зважене зображення в сагітальній площині

джерела

1. Coppes-Zantinga A., Egeler R. M. The Langerhans cell histiocytosis X files revealed. Br J Haematol, 2002. - V. 116 - N. 1 - P. 3-9.
2. Lam et al., Management of adult patients with Langerhans cell histiocytosis: recommendations from an expert panel on behalf of Euro-Histio-Net. Orphanet J Rare Dis, 2013 - V. 8. - N 72.
3. Lam S., Reddy G. D., Mayer R., Lin Y., Jea A. Eosinophilic granuloma / Langerhans cell histiocytosis: Pediatric neurosurgery update. Surg Neurol Int, 2015. - N. 6 (Suppl 17): S435 - S439.
4. Langerhans 'Cell Histiocytosis (Histiocytosis X). What is it? Harvard Medical School. Harvard Health Publishing. October, 2014. www.health.harvard.edu
5. Sharma R., Singh R. et al. Langerhans cell histiocytosis (skeletal manifestations). Radiopaedia. https://radiopaedia.org/articles/langerhans-cell-histiocytosis-skeletal-manifestations-1
6. Shea C. R, James W. D. et al. Langerhans Cell Histiocytosis. Medscape, 2017. https://emedicine.medscape.com/article/1100579-overview
7. Чурилов Л. П. Смерть на зльоті, або Хто ви, доктор Таратинов? Здоров'я - основа людського потенціалу: проблеми та шляхи їх вирішення, 2014. - Т. 9 - № 2 - С. 919-929.
8. Юсупова Л. А., Юнусова Є. І., Гараева З. Ш., Мавлютова Г. І. Гістіоцитоз Х. Практична медицина, 2014 року - Т. 08 - № 14.