1. Грибкові інфекції шкіри Грибкові ураження шкіри і її придатків відомі з давніх часів. Лікарі давали...
2. Грибкові інфекції шкіри
3. Грибкові інфекції шкіри
4. Грибкові інфекції шкіри

Грибкові інфекції шкіри

Грибкові ураження шкіри і її придатків відомі з давніх часів. Лікарі давали захворювань шкіри, з відмінними симптомами від інших, окремі позначення (наприклад, фавус), ще не знаючи, що причиною їх виникнення є гриби. Історія науки про Дерматофітів почалася з відкриття в 1839 році Schonlein JL збудника фавуса Achorion schoenleinii. Schonlein знайшов грибний міцелій в висипаннях на шкірі хворого, якому він помилково поставив діагноз «імпетиго». У 1841 році Grubi D. встановив взаємозв'язок між шкірними захворюваннями і грибами. Їм була описана клінічна картина мікроспорії і морфологічні особливості гриба, що викликає це захворювання. В результаті використання запропонованої Sabouraud R. спеціальної живильного середовища для культивування грибів створилися сприятливі умови для мікологів-дослідників. Стали проводитися відповідні клінічні і лабораторні дослідження, почалася епоха відкриття нових видів збудників. В області медичної мікології відбулися істотні зрушення за різними напрямками: були детально вивчені і описані дерматофіти, плісняві, дріжджоподібні гриби, патогенез микотической інфекції, визначена природа актиномикоза, вдосконалювалося лікування грибкових захворювань і т. Д. Російські вчені також внесли значний вклад в розвиток медичної мікології , серед яких найбільш відомі П. Н. Кашкін, А. М. Арієвич, Н. Д. Шеклаков, О. К. Хмельницький, А. Н. Аравійський, З. Г. Степанищева, Н. А. Красильников, Г. Про . Сутеев, В. М. Лещенко та багато інших.

Грибкові захворювання давно вийшли за межі спеціальності дерматолога, але як і раніше дерматологами-мікології проводиться велика робота по боротьбі з дерматомікозами, які займають перше місце за поширеністю в усіх країнах.

До поверхневих мікозів (дерматомікоз) відносяться інфекції, які вражають шкіру, нігті і волосся. Основними збудниками є дерматофіти, гриби, здатні засвоювати кератин. До них відносяться гриби пологів Microsporum, Trichophyton і Epidermophyton, які, в залежності від джерела інфекції, діляться на антропофільние, зоофільние і геофільние. Місцеперебуванням зоофільних дерматофитов (Trichophyton mentagrophytes v. Gypseum, T. verrucosum, Microsporum canis і ін.) Є тварини, антропофільнимі (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes v. Interdigitale, Microsporum ferrugineum, Epidermophyton floccosum і ін.) - людина, геофільние види ( Microsporum gypseum) мешкають в грунті. Дерматофіти висококонтагіозна, можуть передаватися людині від людини, тварин або з грунту, викликаючи захворювання. Основними «розповсюджувачами» інфекції є антропофільние види.

До поверхневих мікозів відносяться також кератомікози: різнокольоровий лишай і пьедра, при яких уражаються самі поверхневі ділянки рогового шару і кутикула волосся. Збудник різнобарвного (отрубевидного) позбавляючи і себорейного дерматиту - дріжджоподібних гриб Malassezia furfur - мешкає на шкірі людини і тварин і при сприятливих умовах може вражати роговий шар епідермісу і гирла фолікулів. Захворювання в більшості випадків не контагіозне. Біла і чорна П'єдро зазвичай зустрічаються в країнах з жарким і вологим кліматом. Захворювання малоконтагіозни. Збудник чорної П'єдро, Piedraia hortae, зустрічається тільки на волоссі. Trichosporon beigelii широко розповсюджений у навколишньому середовищі і крім білої П'єдро може викликати також ураження шкіри і нігтів.

Крім справжніх дерматофитов, які інфікують лише шкіру і її придатки, поверхневі мікози можуть викликати і інші гриби, що виділяються з найрізноманітніших локалізацій при системних мікозах. Candida spp. - другі за частотою виділення при дерматомікозах і оніхомікозах після дерматофитов. До 40% випадків онихомикозов кистей викликають Candida. Відзначено ураження дріжджоподібними грибами волосистої частини голови з клінічною картиною себорейной екземи. До поверхневих форм кандидозу відносять також ураження слизових порожнини рота і статевих органів.

У випадках з онихомикозами, викликаними пліснявими грибами, до сих пір залишається сумнів у здатності цих умовно-патогенних збудників самостійно вражати нігті внаслідок їх слабкої протеїназного і кератіназной активності. Відомо, що цвілеві гриби можуть проявлятися як вторинна інфекція, проникаючи в уже уражені дерматофітами тканини. Однак в результаті багаторічних досліджень доведено, що деякі цвілеві гриби можуть впроваджуватися в міжклітинний ногтевое простір за допомогою перфоратівних органів. Найбільш часто збудниками цвілевих уражень шкіри і нігтів є Scopulariopsis brevicaulis, Pyrenochaeta unguis-hominis, Aspergillus spp., Fusarium spp., Alternaria spp., Cladosporium spp. та ін.

Існують численні варіанти класифікації грибкових інфекцій, в яких більшою чи меншою мірою враховують етіологію, патогенез, клінічну картину і особливості епідеміології захворювань. У вітчизняній дерматології найчастіше користуються класифікацією Н. Д. Шеклакову:

1. Кератомікози (різнокольоровий лишай, пьедра, черепітчатий мікоз).
2. Дерматофитии (епідермофітія, трихофітія, мікроспорія, рубромікоз, фавус і ін.).
3. Кандидоз (поверхневий кандидоз шкіри і слизових оболонок, вісцеральний і ін.).
4. Глибокі мікози (хромомікоз, споротрихоз і ін.).
5. Псевдомікози (еритразма, актиномікоз, нокардіоз і ін.).

Однак у багатьох країнах світу прийнята класифікація грибкових захворювань по локалізації патологічного процесу:

• Tinea pedis - мікоз стоп.
• Tinea corporis - мікоз гладенької шкіри тулуба.
• Tinea cruris - мікоз пахової.
• Tinea capitis - мікоз волосистої частини голови.
• Tinea unguim - оніхомікоз.
• Tinea manum - мікоз кистей.
• Tinea barbae - мікоз особи.

Дана класифікація зручна з практичної точки зору, але не враховує етіологічні особливості дерматомікози, які можуть визначати характер епідеміологічних заходів і особливості лікування.

Основні клінічні особливості грибкових інфекцій

Мікози стоп (рис. 1). В основному уражаються міжпальцеві складки і підошви. У міжпальцевих складках спостерігаються слабке лущення з незначними запальними явищами, помірна мацерація, тріщини, бульбашки. На підошві - потовщення рогового шару, муковидное лущення в шкірних борознах, невеликі тріщини на слабо гиперемированном тлі. При дисгидротической формі численні бульбашки утворюються на шкірі склепіння і нижнебоковой поверхні стопи, які потім зливаються з утворенням великих міхурів. На місці виявило бульбашок залишаються ерозії з нерівним краєм.

Мікоз гладкої шкіри тулуба (рис. 2). При різнобарвному лишаї плями коричневого і білого кольору зазвичай локалізуються на шкірі грудей, спини, шиї та плечей. Полущені вогнища ураження мають чіткі межі і не супроводжуються запальними явищами.

При ураженні шкіри іншими патогенними грибами утворюються чітко відмежовані, округлі, набряклі вогнища з піднесеним валиком. Центр вогнища сплощений, з незначним лущенням. Вогнища ураження збільшуються за рахунок периферичного росту.

Мікоз паховий. Типова локалізація - внутрішня поверхня стегна, низ живота, сідниці. Вогнища ураження чітко окреслені, що лущаться, еритематозні, з запальним валиком. Згодом загальний помірно еритематозний фон змінюється бурим.

Мікоз волосистої частини голови. Найчастіше спостерігається у дітей. Захворювання проявляється великими, округлими, чітко відмежовані, шелушащимися вогнищами облисіння. Запальні явища виражені слабо. Волосся зміненого кольору в межах вогнища обламані в декількох міліметрах над рівнем шкіри (при мікроспорії) або, обламуючи на рівні шкіри, залишають пеньок у вигляді чорної точки (при трихофітії). Зоофільние збудники можуть викликати розвиток інфільтративно-нагноительной форми дерматомікози: вогнище ураження виступає над навколишньою шкірою, покритий гнійно-кров'яними кірками, волосся випадає.

Оніхомікоз. Для різних типів грибкового ураження нігтьових пластинок характерні втрата прозорості, зміна кольору (білястий, жовтуватий), потовщення, піднігтьового гіперкератоз, подрібнення або руйнування аж до нігтьового валика.

Мікоз кистей. При сквамозної формі поразки долоні захворювання проявляється в мелкопластінчатим муковідное лущення в шкірних борознах. Можуть утворюватися тріщини, що супроводжуються хворобливими відчуттями і свербінням. При дисгидротической формі утворюються бульбашки, які часто групуються і можуть зливатися з утворенням пухирів.

Мікоз особи. Найчастіше вогнища ураження локалізуються в області шиї, підборіддя і нижньої губи. Інфільтративно-нагноительная форма ураження проявляється в утворенні великих синюшно-червоних вузлів з горбистої поверхнею. Численні пустули при злитті утворюють абсцеси. Змінені тьмяне волосся в осередку ураження витягуються легко і без болю. Поверхневий варіант нагадує мікоз гладенької шкіри.

Лабораторна діагностика

Мікроскопія клінічного матеріалу - швидкий і простий метод попередньої діагностики захворювання. У випадках відсутності зростання збудника в культурі позитивний результат прямої мікроскопії може бути безсумнівним підтвердженням микотической інфекції. У соскобах з шкіри і нігтів дерматофіти, як правило, представлені тонким, діаметром 2-4 мкм, прямим і рідко ветвящимся міцелієм. Часто в препараті можна виявити атипові форми міцелію дерматофитов - ланцюжки округлих артроспор (рис. 3).

M. furfur при мікроскопії лусочок шкіри виявляється у вигляді круглих клітин діаметром 3-8 мкм, зібраних в грона, і коротких вигнутих гифов міцелію характерною «банановідной» форми. У більшості випадків діагноз різнобарвного лишаю може бути встановлений саме при мікроскопії нативного препарату, т. К. Посів матеріалу зазвичай результатів не дає.

Scopulariopsis brevicaulis в нігтьових лусочках представлений характерними чашковіднимі спорами з шорсткою оболонкою.

Гриби роду Candida утворюють типові почкующиеся дріжджові клітини і псевдоміцелій (розгалужені ланцюжки з довгих клітин).

Ідентифікація інших збудників в нативних препаратах скрутна.

При ураженні волосся дерматофитами спостерігають кілька тканинних форм гриба: 1) ендоектотрікс - суперечки діаметром 2-3 мкм «мозаїчно» розташовуються усередині і здебільшого зовні волоса, утворюючи на корені муфту ( «чохол Адамсона»). Усередині волоса також можна бачити міцелій, який, при легкому натисканні на препарат, вилазить з волоса у вигляді бахроми - «кисті Адамсона». Збудник - Microsporum spр.; 2) ендотрікс - суперечки діаметром 4-6 мкм розташовуються усередині волоса поздовжніми ланцюжками, повністю його заповнюючи. Збудник - Trichophyton spр. Остаточна ідентифікація грибів проводиться при культуральних дослідженнях.

Для культуральних досліджень патологічного матеріалу використовується середу Сабуро з хлорамфеніколом і гентаміцином, а також для селективного виділення дерматофитов - з циклогексимідом (актідіоном), для стримування зростання швидкозростаючих сапрофітних грибів.

Пологи дерматофитов розрізняють за наявністю і морфології багатоклітинних макроконідій і одноклітинних мікроконідій.

Характеристика найбільш важливих патогенних грибів

Epidermophyton floccosum. Антропофіл. Вражає шкіру пахових складок, гомілок. Колонії ростуть повільно, сірувато-коричневі, лимонно-оливкові, пізніше - білі, тваринний горбисті в центрі. Поверхня колонії шкіряста або бархатисто-борошниста. При мікроскопії: в зрілих культурах зустрічаються ланцюжки інтеркалярний хламідоспор. Макроконідії 4-5-клітинні, дубінкообразние, гладкі, з закругленими кінцями. Розташовуються пучками по 3-5 штук. Мікроконідії відсутні.

Microsporum canis (рис. 4). Зооантропофіл. Найбільш поширений збудник мікроспорії на території Росії. Колонії швидко зростаючі плоскі, променисто-ворсисті. Міцелій сірувато-білий, на тлі коричнево-червоною або помаранчевої зворотного боку загальний відтінку колонії - лососевий. При мікроскопії: утворює характерний бамбуковідний міцелій, зустрічаються гребінці, короткі спіралі, інтеркалярние хламідоспори. Макроконідії веретеноподібні, гострі, шипуваті, багатокамерні (4-12-клітинні) з чіткою двухконтурной оболонкою. Мікроконідії грушоподібні, зустрічаються не постійно.

M. gypseum. Геофільнимі збудник. Вражає шкіру і волосся насамперед у людей, що обробляють грунт. Колонії швидко зростаючі плоскі, борошнисті (порошкоподібні), пізніше з невеликим оксамитовим піднесенням в центрі. Колір жовтувато-рожевий. Зворотний бік жовта. При мікроскопії: численні макроконідіі (4-6-клітинні) веретеноподібної форми, широкі, тупокінцевими, гладкі. Мікроконідії, якщо присутні, численні, грушоподібної або овальної форми.

Trichophyton rubrum (рис. 5). Антропофіл. Найбільш поширений збудник дерматомікозів. Вражає нігті стоп, кистей і шкіру в будь-якій частині тіла.

Колонії оксамитові, білі, іноді на початку росту - воскоподібні, пізніше можуть набувати розоватую або пурпурно-червоне забарвлення. Зворотний бік жовтого, червоного або вишнево-червоного кольору. При мікроскопії: рясні мікроконідії подовженою, каплевидной або грушоподібної форми розташовуються з боків міцелію. Макроконідії 5-6-клітинні, тупокінцевими.

T. mentagrophytes var. interdigitale. Антропофіл. Вражає нігтьові пластинки і шкіру стоп.

Колонії швидко зростаючі оксамитові, білі, іноді рожеві. З віком у різних штамів колонії стають пухнастими або густомучністимі. Зворотний бік безбарвна або коричнювата. При мікроскопії: мікроконідії округлі, розташовуються з боків міцелію поодиноко і гронами. Сигароподібні 3-5-клітинні макроконідіі з заокругленим кінцем зустрічаються рідко. У зрілих культурах багато завитків і спіралей, утворюються вузлуваті органи і інтеркалярние хламідоспори.

T. mentagrophytes var. gypseum. Зооантропофіл. Вражає шкіру і волосся. За частотою виділення стоїть на другому місці після T. rubrum.

Колонії швидко зростаючі плоскі, зернисто-порошковатиє, білі, кремові, жовтуваті. Зворотний бік коричнево-червона. При мікроскопії: мікроконідії рясні, округлі, розташовуються з боків міцелію поодиноко і вигляді грон. Макроконідії сигароподібні 3-8-клітинні з закругленими кінцями.

лікування

Терапія різних микотических уражень шкіри і нігтів проводиться протигрибковими препаратами, які можуть бути системної дії, а також застосовуватися у вигляді зовнішніх засобів. У практичній діяльності використовується як монотерапія, так і різні комбінації протигрибкових препаратів. У більшості випадків лікування повинно бути комплексним з використанням зовнішніх протигрибкових засобів, системних препаратів, симптоматичного лікування. Методи і засоби топічної терапії є обов'язковими компонентами лікування різних микотических уражень шкіри. Якщо грибковий процес знаходиться в початковій стадії і є невеликі ураження шкіри, то він може бути вилікуваний призначенням одних лише зовнішніх протигрибкових препаратів. При поширеному або глибокому мікотіческом процесі, а також у хворих з ураженням волосся і нігтів лікування може бути ускладнене.

Протигрибкові препарати або антімікотікі є специфічними засобами, використовуваними для лікування грибкових уражень шкіри, нігтів, волосся та ін. Вони можуть мати фунгіцидними і фунгістатичну властивостями. Фунгіцидну дію протигрибкового засобу призводить до загибелі клітин гриба, фунгістатичну - пригнічує утворення нових клітин грибів. Антімікотікі поділяються умовно на 5 груп: полієнових антибіотики, азольні сполуки, алліламіновое препарати, морфолінового похідні і медикаменти без чіткого ставлення до будь-якої певної групи.

При призначенні топічної терапії важливо враховувати характер специфічного впливу протигрибкового засобу. Відомо, що препарати гризеофульвина активні тільки щодо дерматофітів. Зовнішні засоби, що містять полієнових антибіотики, - щодо дріжджових і цвілевих грибів, препарати селену, цинку, бензил бензоату - грибів роду Malassezia і збудників еритразми Corynebacterium minnutissium. Значно більш широким спектром протигрибкової активності, а також протизапальними і протисвербіжні властивостями і добре переноситься володіють сучасні протигрибкові засоби азольного, алліламіновое, морфолінового ряду, тіокарбаміціни і пірідіновиє з'єднання.

Оніхомікоз є найбільш резистентним до терапії захворюванням. В основі успіху лежить індивідуально підібрана лікувальна схема. При лікуванні необхідно враховувати вік хворого, супутні захворювання, кількість уражених нігтів, ступінь залучення в патологічний процес нігтьових пластинок.

У Сейчас годину лікарі-мікологі розташовують великим арсеналом ЗАСОБІВ з широким спектром фунгіцідної Дії, Накопичення в терапевтічної концентрації в нігтьової пластини и нігтьовому ложі. Найбільшу перевагу віддають препаратам, які відповідають вимогам по терапевтичної ефективності, а також естетичності і зручності застосування.

Лікування оніхомікозів поділяють на місцеве, системне, комбіноване.

Місцеве лікування дозволяє створювати на поверхні нігтьової пластинки високі концентрації ліки. Однак в нігтьове ложе, де розташовуються найбільш життєздатні гриби, діючі речовини антимикотика не завжди проникають в ефективних концентраціях.

Місцеві антімікотікі: лаки - Лоцерил, Батрафен; креми - Ламізил, Нізорал, Микоспор, Міфунгар, Травоген, Екозакс, Екзодерил, Пімафуцин, спреї - дактарин, Ламізил і ін. Необхідно врахувати, що вони не призначені спеціально для лікування оніхомікозів, але ними можна користуватися при лікуванні грибкових уражень шкіри стоп, міжпальцевих проміжків, часто поєднуються з онихомикозом.

Для лікування нігтів використовують також місцеві антисептики - спиртові розчини йоду, барвників.

Багатокомпонентні препарати містять антимикотик або антисептик в поєднанні з протизапальним засобом. У лікуванні інфекцій шкіри, які супроводжують оніхомікози, використовуються: Трідерм, Травокорт, Мікозолон, Пімафукорт, Лорінден З повагою та ін.

Азольні, алліламіновое, морфолінового з'єднання, а також препарати змішаної групи активні щодо великої кількості збудників. З огляду на те, що досить часто мікози стоп викликаються змішаною грибкової флорою, краще призначати саме ці препарати, є антимикотиками широкого спектру дії. Більшість з них пошкоджує цитоплазматичні мембрани клітинних стінок грибів, пригнічуючи синтез їх основних компонентів, зокрема ергостеролу.

В даний час лікар-мікології має високоефективними системними антимікотиками: ітраконазол (Споронокс, Орунгал), флуконазол (Дифлюкан, Форкан), тербінафін (Ламізил), протигрибкова дія яких відображено в таблиці.

Одним з важливих принципів топічної терапії микотических уражень шкіри є чергування зовнішніх протигрибкових препаратів, що дозволяє уникнути резистентності до них дерматоміцетів.

При сквамозно-кератотіческіх формах ураження шкіри застосовують кератолитические кошти в складі коллодийной отслоек або мазей: мазь Аравійського, Арієвіча, Андріасян або 5-10% саліцилової мазь. При кандидозних ураженнях використовують ністатинові, леворіновую, Амфотеріціновую мазі, Пімафуцин 1-2 рази на день протягом 10-15 днів. В результаті лікування вирішуються осередки кандидозного интертриго, міжпальцевих кандидозних ерозій, пароніхій.

При гостро протікають мікозах шкіри з вираженим запальним компонентом лікування починають з усунення набряку, гіперемії, ексудації, екзематизації, алергічних висипань. Призначають примочки і волого-висихають пов'язки з дезинфікуючими і терпкими складами: танін, етакрідіна, борна кислота і ін. Потім застосовується 2-5% борно-нафталановая паста, 5% паста АСД, а також комбінації протигрибкових і кортикостероїдних засобів в кремах: Мікозолон, Травокорт, Трідерм. При цьому швидко усуваються гострі запальні явища, що дозволяє в подальшому переходити на лікування фунгіцидними засобами. Використовувати зовнішні кошти з кортикостероїдами рекомендується 7-8 днів, щоб уникнути активації микотического процесу.

Після стихання гострих запальних явищ або після відшарування рогового шару при гіперкератозі можна використовувати азольні антимикотические препарати: Канестен, Клотримазол, які застосовують від 1 до 3 разів на день, наносячи тонким шаром на вогнища ураження.

Високої терапевтичної активністю володіють зовнішні лікарські форми тербінафіну: Ламізил (1% спрей, крем), Ламізил Дермгель (гель). Всі форми мають виражені антимікотичними і антибактеріальними властивостями. Наявність трьох лікарських форм дозволяє лікарю-мікологові застосовувати препарат з найбільшою користю. Так, спрей Ламізил показаний при остропротекающая мікозах з гіперемією, набряком, висипаннями. Зрошені спреєм осередки покриваються тонкою плівкою і ізолюються від навколишнього середовища. Спрей Ламізил не викликає роздратування і призводить до швидкого вирішення ділянок микоза: зникає хворобливість, свербіж, печіння, осередки бліднуть і підсихають. За допомогою спрею Ламізил протягом 5 днів виліковуються осередки еритразми. Протягом 7-10 днів настає одужання у пацієнтів з різними формами різнобарвного лишаю. Ламізил Дермгель, також як і спрей, більш показаний при остропротекающая мікозах, так як має виражений охолоджуючий ефект і легко наноситься на ділянки ураження. При еритема-сквамозних і інфільтративних проявах мікозів шкіри показано застосування Ламізилу® у вигляді крему. Гель та крем цього препарату ефективні також при мікроспорії, різнобарвному лишаї, кандидозі великих складок шкіри і околоногтевих валиків. При використанні крему Ламізил протягом одного тижня в шкірі створюється така концентрація препарату, яка зберігає фунгіцидні властивості протягом ще одного тижня після його відміни. Цією обставиною виправдовуються короткі курси лікування Ламізилом в порівнянні з іншими місцевими протигрибковими засобами.

Терапія мікозів волосистої частини голови, також як і при лікуванні гладкої шкіри, проводиться системними і зовнішніми антимікотиками. На вогнища мікозу наносять 2-5% настоянку йоду, увечері змащують противогрибковой маззю. При явищах значного запалення застосовують комбіновані препарати, що містять крім антімікотіков кортикостероїдні гормони. При інфільтративно-нагноительном процесі видаляють кірки 2-3% Саліцилової маззю, використовують дезінфікуючі розчини (Фурацилин, перманганат калію). Для підвищення ефективності лікування волосся на голові рекомендується голити кожні 10 днів.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

І. В. Курбатова, кандидат біологічних наук
Г. А. Плахотная, кандидат медичних наук

ІМПіТМ ім. Е. І. Марциновського, ММА ім. І. М. Сеченова, Москва

Таблиця . Спектр активності системних антимикотиков

Купити номер з цією статтей в pdf

Грибкові інфекції шкіри

Грибкові ураження шкіри і її придатків відомі з давніх часів. Лікарі давали захворювань шкіри, з відмінними симптомами від інших, окремі позначення (наприклад, фавус), ще не знаючи, що причиною їх виникнення є гриби. Історія науки про Дерматофітів почалася з відкриття в 1839 році Schonlein JL збудника фавуса Achorion schoenleinii. Schonlein знайшов грибний міцелій в висипаннях на шкірі хворого, якому він помилково поставив діагноз «імпетиго». У 1841 році Grubi D. встановив взаємозв'язок між шкірними захворюваннями і грибами. Їм була описана клінічна картина мікроспорії і морфологічні особливості гриба, що викликає це захворювання. В результаті використання запропонованої Sabouraud R. спеціальної живильного середовища для культивування грибів створилися сприятливі умови для мікологів-дослідників. Стали проводитися відповідні клінічні і лабораторні дослідження, почалася епоха відкриття нових видів збудників. В області медичної мікології відбулися істотні зрушення за різними напрямками: були детально вивчені і описані дерматофіти, плісняві, дріжджоподібні гриби, патогенез микотической інфекції, визначена природа актиномикоза, вдосконалювалося лікування грибкових захворювань і т. Д. Російські вчені також внесли значний вклад в розвиток медичної мікології , серед яких найбільш відомі П. Н. Кашкін, А. М. Арієвич, Н. Д. Шеклаков, О. К. Хмельницький, А. Н. Аравійський, З. Г. Степанищева, Н. А. Красильников, Г. Про . Сутеев, В. М. Лещенко та багато інших.

Грибкові захворювання давно вийшли за межі спеціальності дерматолога, але як і раніше дерматологами-мікології проводиться велика робота по боротьбі з дерматомікозами, які займають перше місце за поширеністю в усіх країнах.

До поверхневих мікозів (дерматомікоз) відносяться інфекції, які вражають шкіру, нігті і волосся. Основними збудниками є дерматофіти, гриби, здатні засвоювати кератин. До них відносяться гриби пологів Microsporum, Trichophyton і Epidermophyton, які, в залежності від джерела інфекції, діляться на антропофільние, зоофільние і геофільние. Місцеперебуванням зоофільних дерматофитов (Trichophyton mentagrophytes v. Gypseum, T. verrucosum, Microsporum canis і ін.) Є тварини, антропофільнимі (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes v. Interdigitale, Microsporum ferrugineum, Epidermophyton floccosum і ін.) - людина, геофільние види ( Microsporum gypseum) мешкають в грунті. Дерматофіти висококонтагіозна, можуть передаватися людині від людини, тварин або з грунту, викликаючи захворювання. Основними «розповсюджувачами» інфекції є антропофільние види.

До поверхневих мікозів відносяться також кератомікози: різнокольоровий лишай і пьедра, при яких уражаються самі поверхневі ділянки рогового шару і кутикула волосся. Збудник різнобарвного (отрубевидного) позбавляючи і себорейного дерматиту - дріжджоподібних гриб Malassezia furfur - мешкає на шкірі людини і тварин і при сприятливих умовах може вражати роговий шар епідермісу і гирла фолікулів. Захворювання в більшості випадків не контагіозне. Біла і чорна П'єдро зазвичай зустрічаються в країнах з жарким і вологим кліматом. Захворювання малоконтагіозни. Збудник чорної П'єдро, Piedraia hortae, зустрічається тільки на волоссі. Trichosporon beigelii широко розповсюджений у навколишньому середовищі і крім білої П'єдро може викликати також ураження шкіри і нігтів.

Крім справжніх дерматофитов, які інфікують лише шкіру і її придатки, поверхневі мікози можуть викликати і інші гриби, що виділяються з найрізноманітніших локалізацій при системних мікозах. Candida spp. - другі за частотою виділення при дерматомікозах і оніхомікозах після дерматофитов. До 40% випадків онихомикозов кистей викликають Candida. Відзначено ураження дріжджоподібними грибами волосистої частини голови з клінічною картиною себорейной екземи. До поверхневих форм кандидозу відносять також ураження слизових порожнини рота і статевих органів.

У випадках з онихомикозами, викликаними пліснявими грибами, до сих пір залишається сумнів у здатності цих умовно-патогенних збудників самостійно вражати нігті внаслідок їх слабкої протеїназного і кератіназной активності. Відомо, що цвілеві гриби можуть проявлятися як вторинна інфекція, проникаючи в уже уражені дерматофітами тканини. Однак в результаті багаторічних досліджень доведено, що деякі цвілеві гриби можуть впроваджуватися в міжклітинний ногтевое простір за допомогою перфоратівних органів. Найбільш часто збудниками цвілевих уражень шкіри і нігтів є Scopulariopsis brevicaulis, Pyrenochaeta unguis-hominis, Aspergillus spp., Fusarium spp., Alternaria spp., Cladosporium spp. та ін.

Існують численні варіанти класифікації грибкових інфекцій, в яких більшою чи меншою мірою враховують етіологію, патогенез, клінічну картину і особливості епідеміології захворювань. У вітчизняній дерматології найчастіше користуються класифікацією Н. Д. Шеклакову:

1. Кератомікози (різнокольоровий лишай, пьедра, черепітчатий мікоз).
2. Дерматофитии (епідермофітія, трихофітія, мікроспорія, рубромікоз, фавус і ін.).
3. Кандидоз (поверхневий кандидоз шкіри і слизових оболонок, вісцеральний і ін.).
4. Глибокі мікози (хромомікоз, споротрихоз і ін.).
5. Псевдомікози (еритразма, актиномікоз, нокардіоз і ін.).

Однак у багатьох країнах світу прийнята класифікація грибкових захворювань по локалізації патологічного процесу:

• Tinea pedis - мікоз стоп.
• Tinea corporis - мікоз гладенької шкіри тулуба.
• Tinea cruris - мікоз пахової.
• Tinea capitis - мікоз волосистої частини голови.
• Tinea unguim - оніхомікоз.
• Tinea manum - мікоз кистей.
• Tinea barbae - мікоз особи.

Дана класифікація зручна з практичної точки зору, але не враховує етіологічні особливості дерматомікози, які можуть визначати характер епідеміологічних заходів і особливості лікування.

Основні клінічні особливості грибкових інфекцій

Мікози стоп (рис. 1). В основному уражаються міжпальцеві складки і підошви. У міжпальцевих складках спостерігаються слабке лущення з незначними запальними явищами, помірна мацерація, тріщини, бульбашки. На підошві - потовщення рогового шару, муковидное лущення в шкірних борознах, невеликі тріщини на слабо гиперемированном тлі. При дисгидротической формі численні бульбашки утворюються на шкірі склепіння і нижнебоковой поверхні стопи, які потім зливаються з утворенням великих міхурів. На місці виявило бульбашок залишаються ерозії з нерівним краєм.

Мікоз гладкої шкіри тулуба (рис. 2). При різнобарвному лишаї плями коричневого і білого кольору зазвичай локалізуються на шкірі грудей, спини, шиї та плечей. Полущені вогнища ураження мають чіткі межі і не супроводжуються запальними явищами.

При ураженні шкіри іншими патогенними грибами утворюються чітко відмежовані, округлі, набряклі вогнища з піднесеним валиком. Центр вогнища сплощений, з незначним лущенням. Вогнища ураження збільшуються за рахунок периферичного росту.

Мікоз паховий. Типова локалізація - внутрішня поверхня стегна, низ живота, сідниці. Вогнища ураження чітко окреслені, що лущаться, еритематозні, з запальним валиком. Згодом загальний помірно еритематозний фон змінюється бурим.

Мікоз волосистої частини голови. Найчастіше спостерігається у дітей. Захворювання проявляється великими, округлими, чітко відмежовані, шелушащимися вогнищами облисіння. Запальні явища виражені слабо. Волосся зміненого кольору в межах вогнища обламані в декількох міліметрах над рівнем шкіри (при мікроспорії) або, обламуючи на рівні шкіри, залишають пеньок у вигляді чорної точки (при трихофітії). Зоофільние збудники можуть викликати розвиток інфільтративно-нагноительной форми дерматомікози: вогнище ураження виступає над навколишньою шкірою, покритий гнійно-кров'яними кірками, волосся випадає.

Оніхомікоз. Для різних типів грибкового ураження нігтьових пластинок характерні втрата прозорості, зміна кольору (білястий, жовтуватий), потовщення, піднігтьового гіперкератоз, подрібнення або руйнування аж до нігтьового валика.

Мікоз кистей. При сквамозної формі поразки долоні захворювання проявляється в мелкопластінчатим муковідное лущення в шкірних борознах. Можуть утворюватися тріщини, що супроводжуються хворобливими відчуттями і свербінням. При дисгидротической формі утворюються бульбашки, які часто групуються і можуть зливатися з утворенням пухирів.

Мікоз особи. Найчастіше вогнища ураження локалізуються в області шиї, підборіддя і нижньої губи. Інфільтративно-нагноительная форма ураження проявляється в утворенні великих синюшно-червоних вузлів з горбистої поверхнею. Численні пустули при злитті утворюють абсцеси. Змінені тьмяне волосся в осередку ураження витягуються легко і без болю. Поверхневий варіант нагадує мікоз гладенької шкіри.

Лабораторна діагностика

Мікроскопія клінічного матеріалу - швидкий і простий метод попередньої діагностики захворювання. У випадках відсутності зростання збудника в культурі позитивний результат прямої мікроскопії може бути безсумнівним підтвердженням микотической інфекції. У соскобах з шкіри і нігтів дерматофіти, як правило, представлені тонким, діаметром 2-4 мкм, прямим і рідко ветвящимся міцелієм. Часто в препараті можна виявити атипові форми міцелію дерматофитов - ланцюжки округлих артроспор (рис. 3).

M. furfur при мікроскопії лусочок шкіри виявляється у вигляді круглих клітин діаметром 3-8 мкм, зібраних в грона, і коротких вигнутих гифов міцелію характерною «банановідной» форми. У більшості випадків діагноз різнобарвного лишаю може бути встановлений саме при мікроскопії нативного препарату, т. К. Посів матеріалу зазвичай результатів не дає.

Scopulariopsis brevicaulis в нігтьових лусочках представлений характерними чашковіднимі спорами з шорсткою оболонкою.

Гриби роду Candida утворюють типові почкующиеся дріжджові клітини і псевдоміцелій (розгалужені ланцюжки з довгих клітин).

Ідентифікація інших збудників в нативних препаратах скрутна.

При ураженні волосся дерматофитами спостерігають кілька тканинних форм гриба: 1) ендоектотрікс - суперечки діаметром 2-3 мкм «мозаїчно» розташовуються усередині і здебільшого зовні волоса, утворюючи на корені муфту ( «чохол Адамсона»). Усередині волоса також можна бачити міцелій, який, при легкому натисканні на препарат, вилазить з волоса у вигляді бахроми - «кисті Адамсона». Збудник - Microsporum spр.; 2) ендотрікс - суперечки діаметром 4-6 мкм розташовуються усередині волоса поздовжніми ланцюжками, повністю його заповнюючи. Збудник - Trichophyton spр. Остаточна ідентифікація грибів проводиться при культуральних дослідженнях.

Для культуральних досліджень патологічного матеріалу використовується середу Сабуро з хлорамфеніколом і гентаміцином, а також для селективного виділення дерматофитов - з циклогексимідом (актідіоном), для стримування зростання швидкозростаючих сапрофітних грибів.

Пологи дерматофитов розрізняють за наявністю і морфології багатоклітинних макроконідій і одноклітинних мікроконідій.

Характеристика найбільш важливих патогенних грибів

Epidermophyton floccosum. Антропофіл. Вражає шкіру пахових складок, гомілок. Колонії ростуть повільно, сірувато-коричневі, лимонно-оливкові, пізніше - білі, тваринний горбисті в центрі. Поверхня колонії шкіряста або бархатисто-борошниста. При мікроскопії: в зрілих культурах зустрічаються ланцюжки інтеркалярний хламідоспор. Макроконідії 4-5-клітинні, дубінкообразние, гладкі, з закругленими кінцями. Розташовуються пучками по 3-5 штук. Мікроконідії відсутні.

Microsporum canis (рис. 4). Зооантропофіл. Найбільш поширений збудник мікроспорії на території Росії. Колонії швидко зростаючі плоскі, променисто-ворсисті. Міцелій сірувато-білий, на тлі коричнево-червоною або помаранчевої зворотного боку загальний відтінку колонії - лососевий. При мікроскопії: утворює характерний бамбуковідний міцелій, зустрічаються гребінці, короткі спіралі, інтеркалярние хламідоспори. Макроконідії веретеноподібні, гострі, шипуваті, багатокамерні (4-12-клітинні) з чіткою двухконтурной оболонкою. Мікроконідії грушоподібні, зустрічаються не постійно.

M. gypseum. Геофільнимі збудник. Вражає шкіру і волосся насамперед у людей, що обробляють грунт. Колонії швидко зростаючі плоскі, борошнисті (порошкоподібні), пізніше з невеликим оксамитовим піднесенням в центрі. Колір жовтувато-рожевий. Зворотний бік жовта. При мікроскопії: численні макроконідіі (4-6-клітинні) веретеноподібної форми, широкі, тупокінцевими, гладкі. Мікроконідії, якщо присутні, численні, грушоподібної або овальної форми.

Trichophyton rubrum (рис. 5). Антропофіл. Найбільш поширений збудник дерматомікозів. Вражає нігті стоп, кистей і шкіру в будь-якій частині тіла.

Колонії оксамитові, білі, іноді на початку росту - воскоподібні, пізніше можуть набувати розоватую або пурпурно-червоне забарвлення. Зворотний бік жовтого, червоного або вишнево-червоного кольору. При мікроскопії: рясні мікроконідії подовженою, каплевидной або грушоподібної форми розташовуються з боків міцелію. Макроконідії 5-6-клітинні, тупокінцевими.

T. mentagrophytes var. interdigitale. Антропофіл. Вражає нігтьові пластинки і шкіру стоп.

Колонії швидко зростаючі оксамитові, білі, іноді рожеві. З віком у різних штамів колонії стають пухнастими або густомучністимі. Зворотний бік безбарвна або коричнювата. При мікроскопії: мікроконідії округлі, розташовуються з боків міцелію поодиноко і гронами. Сигароподібні 3-5-клітинні макроконідіі з заокругленим кінцем зустрічаються рідко. У зрілих культурах багато завитків і спіралей, утворюються вузлуваті органи і інтеркалярние хламідоспори.

T. mentagrophytes var. gypseum. Зооантропофіл. Вражає шкіру і волосся. За частотою виділення стоїть на другому місці після T. rubrum.

Колонії швидко зростаючі плоскі, зернисто-порошковатиє, білі, кремові, жовтуваті. Зворотний бік коричнево-червона. При мікроскопії: мікроконідії рясні, округлі, розташовуються з боків міцелію поодиноко і вигляді грон. Макроконідії сигароподібні 3-8-клітинні з закругленими кінцями.

лікування

Терапія різних микотических уражень шкіри і нігтів проводиться протигрибковими препаратами, які можуть бути системної дії, а також застосовуватися у вигляді зовнішніх засобів. У практичній діяльності використовується як монотерапія, так і різні комбінації протигрибкових препаратів. У більшості випадків лікування повинно бути комплексним з використанням зовнішніх протигрибкових засобів, системних препаратів, симптоматичного лікування. Методи і засоби топічної терапії є обов'язковими компонентами лікування різних микотических уражень шкіри. Якщо грибковий процес знаходиться в початковій стадії і є невеликі ураження шкіри, то він може бути вилікуваний призначенням одних лише зовнішніх протигрибкових препаратів. При поширеному або глибокому мікотіческом процесі, а також у хворих з ураженням волосся і нігтів лікування може бути ускладнене.

Протигрибкові препарати або антімікотікі є специфічними засобами, використовуваними для лікування грибкових уражень шкіри, нігтів, волосся та ін. Вони можуть мати фунгіцидними і фунгістатичну властивостями. Фунгіцидну дію протигрибкового засобу призводить до загибелі клітин гриба, фунгістатичну - пригнічує утворення нових клітин грибів. Антімікотікі поділяються умовно на 5 груп: полієнових антибіотики, азольні сполуки, алліламіновое препарати, морфолінового похідні і медикаменти без чіткого ставлення до будь-якої певної групи.

При призначенні топічної терапії важливо враховувати характер специфічного впливу протигрибкового засобу. Відомо, що препарати гризеофульвина активні тільки щодо дерматофітів. Зовнішні засоби, що містять полієнових антибіотики, - щодо дріжджових і цвілевих грибів, препарати селену, цинку, бензил бензоату - грибів роду Malassezia і збудників еритразми Corynebacterium minnutissium. Значно більш широким спектром протигрибкової активності, а також протизапальними і протисвербіжні властивостями і добре переноситься володіють сучасні протигрибкові засоби азольного, алліламіновое, морфолінового ряду, тіокарбаміціни і пірідіновиє з'єднання.

Оніхомікоз є найбільш резистентним до терапії захворюванням. В основі успіху лежить індивідуально підібрана лікувальна схема. При лікуванні необхідно враховувати вік хворого, супутні захворювання, кількість уражених нігтів, ступінь залучення в патологічний процес нігтьових пластинок.

Грибкові інфекції шкіри

Грибкові ураження шкіри і її придатків відомі з давніх часів. Лікарі давали захворювань шкіри, з відмінними симптомами від інших, окремі позначення (наприклад, фавус), ще не знаючи, що причиною їх виникнення є гриби. Історія науки про Дерматофітів почалася з відкриття в 1839 році Schonlein JL збудника фавуса Achorion schoenleinii. Schonlein знайшов грибний міцелій в висипаннях на шкірі хворого, якому він помилково поставив діагноз «імпетиго». У 1841 році Grubi D. встановив взаємозв'язок між шкірними захворюваннями і грибами. Їм була описана клінічна картина мікроспорії і морфологічні особливості гриба, що викликає це захворювання. В результаті використання запропонованої Sabouraud R. спеціальної живильного середовища для культивування грибів створилися сприятливі умови для мікологів-дослідників. Стали проводитися відповідні клінічні і лабораторні дослідження, почалася епоха відкриття нових видів збудників. В області медичної мікології відбулися істотні зрушення за різними напрямками: були детально вивчені і описані дерматофіти, плісняві, дріжджоподібні гриби, патогенез микотической інфекції, визначена природа актиномикоза, вдосконалювалося лікування грибкових захворювань і т. Д. Російські вчені також внесли значний вклад в розвиток медичної мікології , серед яких найбільш відомі П. Н. Кашкін, А. М. Арієвич, Н. Д. Шеклаков, О. К. Хмельницький, А. Н. Аравійський, З. Г. Степанищева, Н. А. Красильников, Г. Про . Сутеев, В. М. Лещенко та багато інших.

Грибкові захворювання давно вийшли за межі спеціальності дерматолога, але як і раніше дерматологами-мікології проводиться велика робота по боротьбі з дерматомікозами, які займають перше місце за поширеністю в усіх країнах.

До поверхневих мікозів (дерматомікоз) відносяться інфекції, які вражають шкіру, нігті і волосся. Основними збудниками є дерматофіти, гриби, здатні засвоювати кератин. До них відносяться гриби пологів Microsporum, Trichophyton і Epidermophyton, які, в залежності від джерела інфекції, діляться на антропофільние, зоофільние і геофільние. Місцеперебуванням зоофільних дерматофитов (Trichophyton mentagrophytes v. Gypseum, T. verrucosum, Microsporum canis і ін.) Є тварини, антропофільнимі (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes v. Interdigitale, Microsporum ferrugineum, Epidermophyton floccosum і ін.) - людина, геофільние види ( Microsporum gypseum) мешкають в грунті. Дерматофіти висококонтагіозна, можуть передаватися людині від людини, тварин або з грунту, викликаючи захворювання. Основними «розповсюджувачами» інфекції є антропофільние види.

До поверхневих мікозів відносяться також кератомікози: різнокольоровий лишай і пьедра, при яких уражаються самі поверхневі ділянки рогового шару і кутикула волосся. Збудник різнобарвного (отрубевидного) позбавляючи і себорейного дерматиту - дріжджоподібних гриб Malassezia furfur - мешкає на шкірі людини і тварин і при сприятливих умовах може вражати роговий шар епідермісу і гирла фолікулів. Захворювання в більшості випадків не контагіозне. Біла і чорна П'єдро зазвичай зустрічаються в країнах з жарким і вологим кліматом. Захворювання малоконтагіозни. Збудник чорної П'єдро, Piedraia hortae, зустрічається тільки на волоссі. Trichosporon beigelii широко розповсюджений у навколишньому середовищі і крім білої П'єдро може викликати також ураження шкіри і нігтів.

Крім справжніх дерматофитов, які інфікують лише шкіру і її придатки, поверхневі мікози можуть викликати і інші гриби, що виділяються з найрізноманітніших локалізацій при системних мікозах. Candida spp. - другі за частотою виділення при дерматомікозах і оніхомікозах після дерматофитов. До 40% випадків онихомикозов кистей викликають Candida. Відзначено ураження дріжджоподібними грибами волосистої частини голови з клінічною картиною себорейной екземи. До поверхневих форм кандидозу відносять також ураження слизових порожнини рота і статевих органів.

У випадках з онихомикозами, викликаними пліснявими грибами, до сих пір залишається сумнів у здатності цих умовно-патогенних збудників самостійно вражати нігті внаслідок їх слабкої протеїназного і кератіназной активності. Відомо, що цвілеві гриби можуть проявлятися як вторинна інфекція, проникаючи в уже уражені дерматофітами тканини. Однак в результаті багаторічних досліджень доведено, що деякі цвілеві гриби можуть впроваджуватися в міжклітинний ногтевое простір за допомогою перфоратівних органів. Найбільш часто збудниками цвілевих уражень шкіри і нігтів є Scopulariopsis brevicaulis, Pyrenochaeta unguis-hominis, Aspergillus spp., Fusarium spp., Alternaria spp., Cladosporium spp. та ін.

Існують численні варіанти класифікації грибкових інфекцій, в яких більшою чи меншою мірою враховують етіологію, патогенез, клінічну картину і особливості епідеміології захворювань. У вітчизняній дерматології найчастіше користуються класифікацією Н. Д. Шеклакову:

1. Кератомікози (різнокольоровий лишай, пьедра, черепітчатий мікоз).
2. Дерматофитии (епідермофітія, трихофітія, мікроспорія, рубромікоз, фавус і ін.).
3. Кандидоз (поверхневий кандидоз шкіри і слизових оболонок, вісцеральний і ін.).
4. Глибокі мікози (хромомікоз, споротрихоз і ін.).
5. Псевдомікози (еритразма, актиномікоз, нокардіоз і ін.).

Однак у багатьох країнах світу прийнята класифікація грибкових захворювань по локалізації патологічного процесу:

• Tinea pedis - мікоз стоп.
• Tinea corporis - мікоз гладенької шкіри тулуба.
• Tinea cruris - мікоз пахової.
• Tinea capitis - мікоз волосистої частини голови.
• Tinea unguim - оніхомікоз.
• Tinea manum - мікоз кистей.
• Tinea barbae - мікоз особи.

Дана класифікація зручна з практичної точки зору, але не враховує етіологічні особливості дерматомікози, які можуть визначати характер епідеміологічних заходів і особливості лікування.

Основні клінічні особливості грибкових інфекцій

Мікози стоп (рис. 1). В основному уражаються міжпальцеві складки і підошви. У міжпальцевих складках спостерігаються слабке лущення з незначними запальними явищами, помірна мацерація, тріщини, бульбашки. На підошві - потовщення рогового шару, муковидное лущення в шкірних борознах, невеликі тріщини на слабо гиперемированном тлі. При дисгидротической формі численні бульбашки утворюються на шкірі склепіння і нижнебоковой поверхні стопи, які потім зливаються з утворенням великих міхурів. На місці виявило бульбашок залишаються ерозії з нерівним краєм.

Мікоз гладкої шкіри тулуба (рис. 2). При різнобарвному лишаї плями коричневого і білого кольору зазвичай локалізуються на шкірі грудей, спини, шиї та плечей. Полущені вогнища ураження мають чіткі межі і не супроводжуються запальними явищами.

При ураженні шкіри іншими патогенними грибами утворюються чітко відмежовані, округлі, набряклі вогнища з піднесеним валиком. Центр вогнища сплощений, з незначним лущенням. Вогнища ураження збільшуються за рахунок периферичного росту.

Мікоз паховий. Типова локалізація - внутрішня поверхня стегна, низ живота, сідниці. Вогнища ураження чітко окреслені, що лущаться, еритематозні, з запальним валиком. Згодом загальний помірно еритематозний фон змінюється бурим.

Мікоз волосистої частини голови. Найчастіше спостерігається у дітей. Захворювання проявляється великими, округлими, чітко відмежовані, шелушащимися вогнищами облисіння. Запальні явища виражені слабо. Волосся зміненого кольору в межах вогнища обламані в декількох міліметрах над рівнем шкіри (при мікроспорії) або, обламуючи на рівні шкіри, залишають пеньок у вигляді чорної точки (при трихофітії). Зоофільние збудники можуть викликати розвиток інфільтративно-нагноительной форми дерматомікози: вогнище ураження виступає над навколишньою шкірою, покритий гнійно-кров'яними кірками, волосся випадає.

Оніхомікоз. Для різних типів грибкового ураження нігтьових пластинок характерні втрата прозорості, зміна кольору (білястий, жовтуватий), потовщення, піднігтьового гіперкератоз, подрібнення або руйнування аж до нігтьового валика.

Мікоз кистей. При сквамозної формі поразки долоні захворювання проявляється в мелкопластінчатим муковідное лущення в шкірних борознах. Можуть утворюватися тріщини, що супроводжуються хворобливими відчуттями і свербінням. При дисгидротической формі утворюються бульбашки, які часто групуються і можуть зливатися з утворенням пухирів.

Мікоз особи. Найчастіше вогнища ураження локалізуються в області шиї, підборіддя і нижньої губи. Інфільтративно-нагноительная форма ураження проявляється в утворенні великих синюшно-червоних вузлів з горбистої поверхнею. Численні пустули при злитті утворюють абсцеси. Змінені тьмяне волосся в осередку ураження витягуються легко і без болю. Поверхневий варіант нагадує мікоз гладенької шкіри.

Лабораторна діагностика

Мікроскопія клінічного матеріалу - швидкий і простий метод попередньої діагностики захворювання. У випадках відсутності зростання збудника в культурі позитивний результат прямої мікроскопії може бути безсумнівним підтвердженням микотической інфекції. У соскобах з шкіри і нігтів дерматофіти, як правило, представлені тонким, діаметром 2-4 мкм, прямим і рідко ветвящимся міцелієм. Часто в препараті можна виявити атипові форми міцелію дерматофитов - ланцюжки округлих артроспор (рис. 3).

M. furfur при мікроскопії лусочок шкіри виявляється у вигляді круглих клітин діаметром 3-8 мкм, зібраних в грона, і коротких вигнутих гифов міцелію характерною «банановідной» форми. У більшості випадків діагноз різнобарвного лишаю може бути встановлений саме при мікроскопії нативного препарату, т. К. Посів матеріалу зазвичай результатів не дає.

Scopulariopsis brevicaulis в нігтьових лусочках представлений характерними чашковіднимі спорами з шорсткою оболонкою.

Гриби роду Candida утворюють типові почкующиеся дріжджові клітини і псевдоміцелій (розгалужені ланцюжки з довгих клітин).

Ідентифікація інших збудників в нативних препаратах скрутна.

При ураженні волосся дерматофитами спостерігають кілька тканинних форм гриба: 1) ендоектотрікс - суперечки діаметром 2-3 мкм «мозаїчно» розташовуються усередині і здебільшого зовні волоса, утворюючи на корені муфту ( «чохол Адамсона»). Усередині волоса також можна бачити міцелій, який, при легкому натисканні на препарат, вилазить з волоса у вигляді бахроми - «кисті Адамсона». Збудник - Microsporum spр.; 2) ендотрікс - суперечки діаметром 4-6 мкм розташовуються усередині волоса поздовжніми ланцюжками, повністю його заповнюючи. Збудник - Trichophyton spр. Остаточна ідентифікація грибів проводиться при культуральних дослідженнях.

Для культуральних досліджень патологічного матеріалу використовується середу Сабуро з хлорамфеніколом і гентаміцином, а також для селективного виділення дерматофитов - з циклогексимідом (актідіоном), для стримування зростання швидкозростаючих сапрофітних грибів.

Пологи дерматофитов розрізняють за наявністю і морфології багатоклітинних макроконідій і одноклітинних мікроконідій.

Характеристика найбільш важливих патогенних грибів

Epidermophyton floccosum. Антропофіл. Вражає шкіру пахових складок, гомілок. Колонії ростуть повільно, сірувато-коричневі, лимонно-оливкові, пізніше - білі, тваринний горбисті в центрі. Поверхня колонії шкіряста або бархатисто-борошниста. При мікроскопії: в зрілих культурах зустрічаються ланцюжки інтеркалярний хламідоспор. Макроконідії 4-5-клітинні, дубінкообразние, гладкі, з закругленими кінцями. Розташовуються пучками по 3-5 штук. Мікроконідії відсутні.

Microsporum canis (рис. 4). Зооантропофіл. Найбільш поширений збудник мікроспорії на території Росії. Колонії швидко зростаючі плоскі, променисто-ворсисті. Міцелій сірувато-білий, на тлі коричнево-червоною або помаранчевої зворотного боку загальний відтінку колонії - лососевий. При мікроскопії: утворює характерний бамбуковідний міцелій, зустрічаються гребінці, короткі спіралі, інтеркалярние хламідоспори. Макроконідії веретеноподібні, гострі, шипуваті, багатокамерні (4-12-клітинні) з чіткою двухконтурной оболонкою. Мікроконідії грушоподібні, зустрічаються не постійно.

M. gypseum. Геофільнимі збудник. Вражає шкіру і волосся насамперед у людей, що обробляють грунт. Колонії швидко зростаючі плоскі, борошнисті (порошкоподібні), пізніше з невеликим оксамитовим піднесенням в центрі. Колір жовтувато-рожевий. Зворотний бік жовта. При мікроскопії: численні макроконідіі (4-6-клітинні) веретеноподібної форми, широкі, тупокінцевими, гладкі. Мікроконідії, якщо присутні, численні, грушоподібної або овальної форми.

Trichophyton rubrum (рис. 5). Антропофіл. Найбільш поширений збудник дерматомікозів. Вражає нігті стоп, кистей і шкіру в будь-якій частині тіла.

Колонії оксамитові, білі, іноді на початку росту - воскоподібні, пізніше можуть набувати розоватую або пурпурно-червоне забарвлення. Зворотний бік жовтого, червоного або вишнево-червоного кольору. При мікроскопії: рясні мікроконідії подовженою, каплевидной або грушоподібної форми розташовуються з боків міцелію. Макроконідії 5-6-клітинні, тупокінцевими.

T. mentagrophytes var. interdigitale. Антропофіл. Вражає нігтьові пластинки і шкіру стоп.

Колонії швидко зростаючі оксамитові, білі, іноді рожеві. З віком у різних штамів колонії стають пухнастими або густомучністимі. Зворотний бік безбарвна або коричнювата. При мікроскопії: мікроконідії округлі, розташовуються з боків міцелію поодиноко і гронами. Сигароподібні 3-5-клітинні макроконідіі з заокругленим кінцем зустрічаються рідко. У зрілих культурах багато завитків і спіралей, утворюються вузлуваті органи і інтеркалярние хламідоспори.

T. mentagrophytes var. gypseum. Зооантропофіл. Вражає шкіру і волосся. За частотою виділення стоїть на другому місці після T. rubrum.

Колонії швидко зростаючі плоскі, зернисто-порошковатиє, білі, кремові, жовтуваті. Зворотний бік коричнево-червона. При мікроскопії: мікроконідії рясні, округлі, розташовуються з боків міцелію поодиноко і вигляді грон. Макроконідії сигароподібні 3-8-клітинні з закругленими кінцями.

лікування

Терапія різних микотических уражень шкіри і нігтів проводиться протигрибковими препаратами, які можуть бути системної дії, а також застосовуватися у вигляді зовнішніх засобів. У практичній діяльності використовується як монотерапія, так і різні комбінації протигрибкових препаратів. У більшості випадків лікування повинно бути комплексним з використанням зовнішніх протигрибкових засобів, системних препаратів, симптоматичного лікування. Методи і засоби топічної терапії є обов'язковими компонентами лікування різних микотических уражень шкіри. Якщо грибковий процес знаходиться в початковій стадії і є невеликі ураження шкіри, то він може бути вилікуваний призначенням одних лише зовнішніх протигрибкових препаратів. При поширеному або глибокому мікотіческом процесі, а також у хворих з ураженням волосся і нігтів лікування може бути ускладнене.

Протигрибкові препарати або антімікотікі є специфічними засобами, використовуваними для лікування грибкових уражень шкіри, нігтів, волосся та ін. Вони можуть мати фунгіцидними і фунгістатичну властивостями. Фунгіцидну дію протигрибкового засобу призводить до загибелі клітин гриба, фунгістатичну - пригнічує утворення нових клітин грибів. Антімікотікі поділяються умовно на 5 груп: полієнових антибіотики, азольні сполуки, алліламіновое препарати, морфолінового похідні і медикаменти без чіткого ставлення до будь-якої певної групи.

При призначенні топічної терапії важливо враховувати характер специфічного впливу протигрибкового засобу. Відомо, що препарати гризеофульвина активні тільки щодо дерматофітів. Зовнішні засоби, що містять полієнових антибіотики, - щодо дріжджових і цвілевих грибів, препарати селену, цинку, бензил бензоату - грибів роду Malassezia і збудників еритразми Corynebacterium minnutissium. Значно більш широким спектром протигрибкової активності, а також протизапальними і протисвербіжні властивостями і добре переноситься володіють сучасні протигрибкові засоби азольного, алліламіновое, морфолінового ряду, тіокарбаміціни і пірідіновиє з'єднання.

Оніхомікоз є найбільш резистентним до терапії захворюванням. В основі успіху лежить індивідуально підібрана лікувальна схема. При лікуванні необхідно враховувати вік хворого, супутні захворювання, кількість уражених нігтів, ступінь залучення в патологічний процес нігтьових пластинок.

Грибкові інфекції шкіри

Грибкові ураження шкіри і її придатків відомі з давніх часів. Лікарі давали захворювань шкіри, з відмінними симптомами від інших, окремі позначення (наприклад, фавус), ще не знаючи, що причиною їх виникнення є гриби. Історія науки про Дерматофітів почалася з відкриття в 1839 році Schonlein JL збудника фавуса Achorion schoenleinii. Schonlein знайшов грибний міцелій в висипаннях на шкірі хворого, якому він помилково поставив діагноз «імпетиго». У 1841 році Grubi D. встановив взаємозв'язок між шкірними захворюваннями і грибами. Їм була описана клінічна картина мікроспорії і морфологічні особливості гриба, що викликає це захворювання. В результаті використання запропонованої Sabouraud R. спеціальної живильного середовища для культивування грибів створилися сприятливі умови для мікологів-дослідників. Стали проводитися відповідні клінічні і лабораторні дослідження, почалася епоха відкриття нових видів збудників. В області медичної мікології відбулися істотні зрушення за різними напрямками: були детально вивчені і описані дерматофіти, плісняві, дріжджоподібні гриби, патогенез микотической інфекції, визначена природа актиномикоза, вдосконалювалося лікування грибкових захворювань і т. Д. Російські вчені також внесли значний вклад в розвиток медичної мікології , серед яких найбільш відомі П. Н. Кашкін, А. М. Арієвич, Н. Д. Шеклаков, О. К. Хмельницький, А. Н. Аравійський, З. Г. Степанищева, Н. А. Красильников, Г. Про . Сутеев, В. М. Лещенко та багато інших.

Грибкові захворювання давно вийшли за межі спеціальності дерматолога, але як і раніше дерматологами-мікології проводиться велика робота по боротьбі з дерматомікозами, які займають перше місце за поширеністю в усіх країнах.

До поверхневих мікозів (дерматомікоз) відносяться інфекції, які вражають шкіру, нігті і волосся. Основними збудниками є дерматофіти, гриби, здатні засвоювати кератин. До них відносяться гриби пологів Microsporum, Trichophyton і Epidermophyton, які, в залежності від джерела інфекції, діляться на антропофільние, зоофільние і геофільние. Місцеперебуванням зоофільних дерматофитов (Trichophyton mentagrophytes v. Gypseum, T. verrucosum, Microsporum canis і ін.) Є тварини, антропофільнимі (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes v. Interdigitale, Microsporum ferrugineum, Epidermophyton floccosum і ін.) - людина, геофільние види ( Microsporum gypseum) мешкають в грунті. Дерматофіти висококонтагіозна, можуть передаватися людині від людини, тварин або з грунту, викликаючи захворювання. Основними «розповсюджувачами» інфекції є антропофільние види.

До поверхневих мікозів відносяться також кератомікози: різнокольоровий лишай і пьедра, при яких уражаються самі поверхневі ділянки рогового шару і кутикула волосся. Збудник різнобарвного (отрубевидного) позбавляючи і себорейного дерматиту - дріжджоподібних гриб Malassezia furfur - мешкає на шкірі людини і тварин і при сприятливих умовах може вражати роговий шар епідермісу і гирла фолікулів. Захворювання в більшості випадків не контагіозне. Біла і чорна П'єдро зазвичай зустрічаються в країнах з жарким і вологим кліматом. Захворювання малоконтагіозни. Збудник чорної П'єдро, Piedraia hortae, зустрічається тільки на волоссі. Trichosporon beigelii широко розповсюджений у навколишньому середовищі і крім білої П'єдро може викликати також ураження шкіри і нігтів.

Крім справжніх дерматофитов, які інфікують лише шкіру і її придатки, поверхневі мікози можуть викликати і інші гриби, що виділяються з найрізноманітніших локалізацій при системних мікозах. Candida spp. - другі за частотою виділення при дерматомікозах і оніхомікозах після дерматофитов. До 40% випадків онихомикозов кистей викликають Candida. Відзначено ураження дріжджоподібними грибами волосистої частини голови з клінічною картиною себорейной екземи. До поверхневих форм кандидозу відносять також ураження слизових порожнини рота і статевих органів.

У випадках з онихомикозами, викликаними пліснявими грибами, до сих пір залишається сумнів у здатності цих умовно-патогенних збудників самостійно вражати нігті внаслідок їх слабкої протеїназного і кератіназной активності. Відомо, що цвілеві гриби можуть проявлятися як вторинна інфекція, проникаючи в уже уражені дерматофітами тканини. Однак в результаті багаторічних досліджень доведено, що деякі цвілеві гриби можуть впроваджуватися в міжклітинний ногтевое простір за допомогою перфоратівних органів. Найбільш часто збудниками цвілевих уражень шкіри і нігтів є Scopulariopsis brevicaulis, Pyrenochaeta unguis-hominis, Aspergillus spp., Fusarium spp., Alternaria spp., Cladosporium spp. та ін.

Існують численні варіанти класифікації грибкових інфекцій, в яких більшою чи меншою мірою враховують етіологію, патогенез, клінічну картину і особливості епідеміології захворювань. У вітчизняній дерматології найчастіше користуються класифікацією Н. Д. Шеклакову:

1. Кератомікози (різнокольоровий лишай, пьедра, черепітчатий мікоз).
2. Дерматофитии (епідермофітія, трихофітія, мікроспорія, рубромікоз, фавус і ін.).
3. Кандидоз (поверхневий кандидоз шкіри і слизових оболонок, вісцеральний і ін.).
4. Глибокі мікози (хромомікоз, споротрихоз і ін.).
5. Псевдомікози (еритразма, актиномікоз, нокардіоз і ін.).

Однак у багатьох країнах світу прийнята класифікація грибкових захворювань по локалізації патологічного процесу:

• Tinea pedis - мікоз стоп.
• Tinea corporis - мікоз гладенької шкіри тулуба.
• Tinea cruris - мікоз пахової.
• Tinea capitis - мікоз волосистої частини голови.
• Tinea unguim - оніхомікоз.
• Tinea manum - мікоз кистей.
• Tinea barbae - мікоз особи.

Дана класифікація зручна з практичної точки зору, але не враховує етіологічні особливості дерматомікози, які можуть визначати характер епідеміологічних заходів і особливості лікування.

Основні клінічні особливості грибкових інфекцій

Мікози стоп (рис. 1). В основному уражаються міжпальцеві складки і підошви. У міжпальцевих складках спостерігаються слабке лущення з незначними запальними явищами, помірна мацерація, тріщини, бульбашки. На підошві - потовщення рогового шару, муковидное лущення в шкірних борознах, невеликі тріщини на слабо гиперемированном тлі. При дисгидротической формі численні бульбашки утворюються на шкірі склепіння і нижнебоковой поверхні стопи, які потім зливаються з утворенням великих міхурів. На місці виявило бульбашок залишаються ерозії з нерівним краєм.

Мікоз гладкої шкіри тулуба (рис. 2). При різнобарвному лишаї плями коричневого і білого кольору зазвичай локалізуються на шкірі грудей, спини, шиї та плечей. Полущені вогнища ураження мають чіткі межі і не супроводжуються запальними явищами.

При ураженні шкіри іншими патогенними грибами утворюються чітко відмежовані, округлі, набряклі вогнища з піднесеним валиком. Центр вогнища сплощений, з незначним лущенням. Вогнища ураження збільшуються за рахунок периферичного росту.

Мікоз паховий. Типова локалізація - внутрішня поверхня стегна, низ живота, сідниці. Вогнища ураження чітко окреслені, що лущаться, еритематозні, з запальним валиком. Згодом загальний помірно еритематозний фон змінюється бурим.

Мікоз волосистої частини голови. Найчастіше спостерігається у дітей. Захворювання проявляється великими, округлими, чітко відмежовані, шелушащимися вогнищами облисіння. Запальні явища виражені слабо. Волосся зміненого кольору в межах вогнища обламані в декількох міліметрах над рівнем шкіри (при мікроспорії) або, обламуючи на рівні шкіри, залишають пеньок у вигляді чорної точки (при трихофітії). Зоофільние збудники можуть викликати розвиток інфільтративно-нагноительной форми дерматомікози: вогнище ураження виступає над навколишньою шкірою, покритий гнійно-кров'яними кірками, волосся випадає.

Оніхомікоз. Для різних типів грибкового ураження нігтьових пластинок характерні втрата прозорості, зміна кольору (білястий, жовтуватий), потовщення, піднігтьового гіперкератоз, подрібнення або руйнування аж до нігтьового валика.

Мікоз кистей. При сквамозної формі поразки долоні захворювання проявляється в мелкопластінчатим муковідное лущення в шкірних борознах. Можуть утворюватися тріщини, що супроводжуються хворобливими відчуттями і свербінням. При дисгидротической формі утворюються бульбашки, які часто групуються і можуть зливатися з утворенням пухирів.

Мікоз особи. Найчастіше вогнища ураження локалізуються в області шиї, підборіддя і нижньої губи. Інфільтративно-нагноительная форма ураження проявляється в утворенні великих синюшно-червоних вузлів з горбистої поверхнею. Численні пустули при злитті утворюють абсцеси. Змінені тьмяне волосся в осередку ураження витягуються легко і без болю. Поверхневий варіант нагадує мікоз гладенької шкіри.

Лабораторна діагностика

Мікроскопія клінічного матеріалу - швидкий і простий метод попередньої діагностики захворювання. У випадках відсутності зростання збудника в культурі позитивний результат прямої мікроскопії може бути безсумнівним підтвердженням микотической інфекції. У соскобах з шкіри і нігтів дерматофіти, як правило, представлені тонким, діаметром 2-4 мкм, прямим і рідко ветвящимся міцелієм. Часто в препараті можна виявити атипові форми міцелію дерматофитов - ланцюжки округлих артроспор (рис. 3).

M. furfur при мікроскопії лусочок шкіри виявляється у вигляді круглих клітин діаметром 3-8 мкм, зібраних в грона, і коротких вигнутих гифов міцелію характерною «банановідной» форми. У більшості випадків діагноз різнобарвного лишаю може бути встановлений саме при мікроскопії нативного препарату, т. К. Посів матеріалу зазвичай результатів не дає.

Scopulariopsis brevicaulis в нігтьових лусочках представлений характерними чашковіднимі спорами з шорсткою оболонкою.

Гриби роду Candida утворюють типові почкующиеся дріжджові клітини і псевдоміцелій (розгалужені ланцюжки з довгих клітин).

Ідентифікація інших збудників в нативних препаратах скрутна.

При ураженні волосся дерматофитами спостерігають кілька тканинних форм гриба: 1) ендоектотрікс - суперечки діаметром 2-3 мкм «мозаїчно» розташовуються усередині і здебільшого зовні волоса, утворюючи на корені муфту ( «чохол Адамсона»). Усередині волоса також можна бачити міцелій, який, при легкому натисканні на препарат, вилазить з волоса у вигляді бахроми - «кисті Адамсона». Збудник - Microsporum spр.; 2) ендотрікс - суперечки діаметром 4-6 мкм розташовуються усередині волоса поздовжніми ланцюжками, повністю його заповнюючи. Збудник - Trichophyton spр. Остаточна ідентифікація грибів проводиться при культуральних дослідженнях.

Для культуральних досліджень патологічного матеріалу використовується середу Сабуро з хлорамфеніколом і гентаміцином, а також для селективного виділення дерматофитов - з циклогексимідом (актідіоном), для стримування зростання швидкозростаючих сапрофітних грибів.

Пологи дерматофитов розрізняють за наявністю і морфології багатоклітинних макроконідій і одноклітинних мікроконідій.

Характеристика найбільш важливих патогенних грибів

Epidermophyton floccosum. Антропофіл. Вражає шкіру пахових складок, гомілок. Колонії ростуть повільно, сірувато-коричневі, лимонно-оливкові, пізніше - білі, тваринний горбисті в центрі. Поверхня колонії шкіряста або бархатисто-борошниста. При мікроскопії: в зрілих культурах зустрічаються ланцюжки інтеркалярний хламідоспор. Макроконідії 4-5-клітинні, дубінкообразние, гладкі, з закругленими кінцями. Розташовуються пучками по 3-5 штук. Мікроконідії відсутні.

Microsporum canis (рис. 4). Зооантропофіл. Найбільш поширений збудник мікроспорії на території Росії. Колонії швидко зростаючі плоскі, променисто-ворсисті. Міцелій сірувато-білий, на тлі коричнево-червоною або помаранчевої зворотного боку загальний відтінку колонії - лососевий. При мікроскопії: утворює характерний бамбуковідний міцелій, зустрічаються гребінці, короткі спіралі, інтеркалярние хламідоспори. Макроконідії веретеноподібні, гострі, шипуваті, багатокамерні (4-12-клітинні) з чіткою двухконтурной оболонкою. Мікроконідії грушоподібні, зустрічаються не постійно.

M. gypseum. Геофільнимі збудник. Вражає шкіру і волосся насамперед у людей, що обробляють грунт. Колонії швидко зростаючі плоскі, борошнисті (порошкоподібні), пізніше з невеликим оксамитовим піднесенням в центрі. Колір жовтувато-рожевий. Зворотний бік жовта. При мікроскопії: численні макроконідіі (4-6-клітинні) веретеноподібної форми, широкі, тупокінцевими, гладкі. Мікроконідії, якщо присутні, численні, грушоподібної або овальної форми.

Trichophyton rubrum (рис. 5). Антропофіл. Найбільш поширений збудник дерматомікозів. Вражає нігті стоп, кистей і шкіру в будь-якій частині тіла.

Колонії оксамитові, білі, іноді на початку росту - воскоподібні, пізніше можуть набувати розоватую або пурпурно-червоне забарвлення. Зворотний бік жовтого, червоного або вишнево-червоного кольору. При мікроскопії: рясні мікроконідії подовженою, каплевидной або грушоподібної форми розташовуються з боків міцелію. Макроконідії 5-6-клітинні, тупокінцевими.

T. mentagrophytes var. interdigitale. Антропофіл. Вражає нігтьові пластинки і шкіру стоп.

Колонії швидко зростаючі оксамитові, білі, іноді рожеві. З віком у різних штамів колонії стають пухнастими або густомучністимі. Зворотний бік безбарвна або коричнювата. При мікроскопії: мікроконідії округлі, розташовуються з боків міцелію поодиноко і гронами. Сигароподібні 3-5-клітинні макроконідіі з заокругленим кінцем зустрічаються рідко. У зрілих культурах багато завитків і спіралей, утворюються вузлуваті органи і інтеркалярние хламідоспори.

T. mentagrophytes var. gypseum. Зооантропофіл. Вражає шкіру і волосся. За частотою виділення стоїть на другому місці після T. rubrum.

Колонії швидко зростаючі плоскі, зернисто-порошковатиє, білі, кремові, жовтуваті. Зворотний бік коричнево-червона. При мікроскопії: мікроконідії рясні, округлі, розташовуються з боків міцелію поодиноко і вигляді грон. Макроконідії сигароподібні 3-8-клітинні з закругленими кінцями.

лікування

Терапія різних микотических уражень шкіри і нігтів проводиться протигрибковими препаратами, які можуть бути системної дії, а також застосовуватися у вигляді зовнішніх засобів. У практичній діяльності використовується як монотерапія, так і різні комбінації протигрибкових препаратів. У більшості випадків лікування повинно бути комплексним з використанням зовнішніх протигрибкових засобів, системних препаратів, симптоматичного лікування. Методи і засоби топічної терапії є обов'язковими компонентами лікування різних микотических уражень шкіри. Якщо грибковий процес знаходиться в початковій стадії і є невеликі ураження шкіри, то він може бути вилікуваний призначенням одних лише зовнішніх протигрибкових препаратів. При поширеному або глибокому мікотіческом процесі, а також у хворих з ураженням волосся і нігтів лікування може бути ускладнене.

Протигрибкові препарати або антімікотікі є специфічними засобами, використовуваними для лікування грибкових уражень шкіри, нігтів, волосся та ін. Вони можуть мати фунгіцидними і фунгістатичну властивостями. Фунгіцидну дію протигрибкового засобу призводить до загибелі клітин гриба, фунгістатичну - пригнічує утворення нових клітин грибів. Антімікотікі поділяються умовно на 5 груп: полієнових антибіотики, азольні сполуки, алліламіновое препарати, морфолінового похідні і медикаменти без чіткого ставлення до будь-якої певної групи.

При призначенні топічної терапії важливо враховувати характер специфічного впливу протигрибкового засобу. Відомо, що препарати гризеофульвина активні тільки щодо дерматофітів. Зовнішні засоби, що містять полієнових антибіотики, - щодо дріжджових і цвілевих грибів, препарати селену, цинку, бензил бензоату - грибів роду Malassezia і збудників еритразми Corynebacterium minnutissium. Значно більш широким спектром протигрибкової активності, а також протизапальними і протисвербіжні властивостями і добре переноситься володіють сучасні протигрибкові засоби азольного, алліламіновое, морфолінового ряду, тіокарбаміціни і пірідіновиє з'єднання.

Оніхомікоз є найбільш резистентним до терапії захворюванням. В основі успіху лежить індивідуально підібрана лікувальна схема. При лікуванні необхідно враховувати вік хворого, супутні захворювання, кількість уражених нігтів, ступінь залучення в патологічний процес нігтьових пластинок.

Грибкові інфекції шкіри

Грибкові ураження шкіри і її придатків відомі з давніх часів. Лікарі давали захворювань шкіри, з відмінними симптомами від інших, окремі позначення (наприклад, фавус), ще не знаючи, що причиною їх виникнення є гриби. Історія науки про Дерматофітів почалася з відкриття в 1839 році Schonlein JL збудника фавуса Achorion schoenleinii. Schonlein знайшов грибний міцелій в висипаннях на шкірі хворого, якому він помилково поставив діагноз «імпетиго». У 1841 році Grubi D. встановив взаємозв'язок між шкірними захворюваннями і грибами. Їм була описана клінічна картина мікроспорії і морфологічні особливості гриба, що викликає це захворювання. В результаті використання запропонованої Sabouraud R. спеціальної живильного середовища для культивування грибів створилися сприятливі умови для мікологів-дослідників. Стали проводитися відповідні клінічні і лабораторні дослідження, почалася епоха відкриття нових видів збудників. В області медичної мікології відбулися істотні зрушення за різними напрямками: були детально вивчені і описані дерматофіти, плісняві, дріжджоподібні гриби, патогенез микотической інфекції, визначена природа актиномикоза, вдосконалювалося лікування грибкових захворювань і т. Д. Російські вчені також внесли значний вклад в розвиток медичної мікології , серед яких найбільш відомі П. Н. Кашкін, А. М. Арієвич, Н. Д. Шеклаков, О. К. Хмельницький, А. Н. Аравійський, З. Г. Степанищева, Н. А. Красильников, Г. Про . Сутеев, В. М. Лещенко та багато інших.

Грибкові захворювання давно вийшли за межі спеціальності дерматолога, але як і раніше дерматологами-мікології проводиться велика робота по боротьбі з дерматомікозами, які займають перше місце за поширеністю в усіх країнах.

До поверхневих мікозів (дерматомікоз) відносяться інфекції, які вражають шкіру, нігті і волосся. Основними збудниками є дерматофіти, гриби, здатні засвоювати кератин. До них відносяться гриби пологів Microsporum, Trichophyton і Epidermophyton, які, в залежності від джерела інфекції, діляться на антропофільние, зоофільние і геофільние. Місцеперебуванням зоофільних дерматофитов (Trichophyton mentagrophytes v. Gypseum, T. verrucosum, Microsporum canis і ін.) Є тварини, антропофільнимі (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes v. Interdigitale, Microsporum ferrugineum, Epidermophyton floccosum і ін.) - людина, геофільние види ( Microsporum gypseum) мешкають в грунті. Дерматофіти висококонтагіозна, можуть передаватися людині від людини, тварин або з грунту, викликаючи захворювання. Основними «розповсюджувачами» інфекції є антропофільние види.

До поверхневих мікозів відносяться також кератомікози: різнокольоровий лишай і пьедра, при яких уражаються самі поверхневі ділянки рогового шару і кутикула волосся. Збудник різнобарвного (отрубевидного) позбавляючи і себорейного дерматиту - дріжджоподібних гриб Malassezia furfur - мешкає на шкірі людини і тварин і при сприятливих умовах може вражати роговий шар епідермісу і гирла фолікулів. Захворювання в більшості випадків не контагіозне. Біла і чорна П'єдро зазвичай зустрічаються в країнах з жарким і вологим кліматом. Захворювання малоконтагіозни. Збудник чорної П'єдро, Piedraia hortae, зустрічається тільки на волоссі. Trichosporon beigelii широко розповсюджений у навколишньому середовищі і крім білої П'єдро може викликати також ураження шкіри і нігтів.

Крім справжніх дерматофитов, які інфікують лише шкіру і її придатки, поверхневі мікози можуть викликати і інші гриби, що виділяються з найрізноманітніших локалізацій при системних мікозах. Candida spp. - другі за частотою виділення при дерматомікозах і оніхомікозах після дерматофитов. До 40% випадків онихомикозов кистей викликають Candida. Відзначено ураження дріжджоподібними грибами волосистої частини голови з клінічною картиною себорейной екземи. До поверхневих форм кандидозу відносять також ураження слизових порожнини рота і статевих органів.

У випадках з онихомикозами, викликаними пліснявими грибами, до сих пір залишається сумнів у здатності цих умовно-патогенних збудників самостійно вражати нігті внаслідок їх слабкої протеїназного і кератіназной активності. Відомо, що цвілеві гриби можуть проявлятися як вторинна інфекція, проникаючи в уже уражені дерматофітами тканини. Однак в результаті багаторічних досліджень доведено, що деякі цвілеві гриби можуть впроваджуватися в міжклітинний ногтевое простір за допомогою перфоратівних органів. Найбільш часто збудниками цвілевих уражень шкіри і нігтів є Scopulariopsis brevicaulis, Pyrenochaeta unguis-hominis, Aspergillus spp., Fusarium spp., Alternaria spp., Cladosporium spp. та ін.

Існують численні варіанти класифікації грибкових інфекцій, в яких більшою чи меншою мірою враховують етіологію, патогенез, клінічну картину і особливості епідеміології захворювань. У вітчизняній дерматології найчастіше користуються класифікацією Н. Д. Шеклакову:

1. Кератомікози (різнокольоровий лишай, пьедра, черепітчатий мікоз).
2. Дерматофитии (епідермофітія, трихофітія, мікроспорія, рубромікоз, фавус і ін.).
3. Кандидоз (поверхневий кандидоз шкіри і слизових оболонок, вісцеральний і ін.).
4. Глибокі мікози (хромомікоз, споротрихоз і ін.).
5. Псевдомікози (еритразма, актиномікоз, нокардіоз і ін.).

Однак у багатьох країнах світу прийнята класифікація грибкових захворювань по локалізації патологічного процесу:

• Tinea pedis - мікоз стоп.
• Tinea corporis - мікоз гладенької шкіри тулуба.
• Tinea cruris - мікоз пахової.
• Tinea capitis - мікоз волосистої частини голови.
• Tinea unguim - оніхомікоз.
• Tinea manum - мікоз кистей.
• Tinea barbae - мікоз особи.

Дана класифікація зручна з практичної точки зору, але не враховує етіологічні особливості дерматомікози, які можуть визначати характер епідеміологічних заходів і особливості лікування.

Основні клінічні особливості грибкових інфекцій

Мікози стоп (рис. 1). В основному уражаються міжпальцеві складки і підошви. У міжпальцевих складках спостерігаються слабке лущення з незначними запальними явищами, помірна мацерація, тріщини, бульбашки. На підошві - потовщення рогового шару, муковидное лущення в шкірних борознах, невеликі тріщини на слабо гиперемированном тлі. При дисгидротической формі численні бульбашки утворюються на шкірі склепіння і нижнебоковой поверхні стопи, які потім зливаються з утворенням великих міхурів. На місці виявило бульбашок залишаються ерозії з нерівним краєм.

Мікоз гладкої шкіри тулуба (рис. 2). При різнобарвному лишаї плями коричневого і білого кольору зазвичай локалізуються на шкірі грудей, спини, шиї та плечей. Полущені вогнища ураження мають чіткі межі і не супроводжуються запальними явищами.

При ураженні шкіри іншими патогенними грибами утворюються чітко відмежовані, округлі, набряклі вогнища з піднесеним валиком. Центр вогнища сплощений, з незначним лущенням. Вогнища ураження збільшуються за рахунок периферичного росту.

Мікоз паховий. Типова локалізація - внутрішня поверхня стегна, низ живота, сідниці. Вогнища ураження чітко окреслені, що лущаться, еритематозні, з запальним валиком. Згодом загальний помірно еритематозний фон змінюється бурим.

Мікоз волосистої частини голови. Найчастіше спостерігається у дітей. Захворювання проявляється великими, округлими, чітко відмежовані, шелушащимися вогнищами облисіння. Запальні явища виражені слабо. Волосся зміненого кольору в межах вогнища обламані в декількох міліметрах над рівнем шкіри (при мікроспорії) або, обламуючи на рівні шкіри, залишають пеньок у вигляді чорної точки (при трихофітії). Зоофільние збудники можуть викликати розвиток інфільтративно-нагноительной форми дерматомікози: вогнище ураження виступає над навколишньою шкірою, покритий гнійно-кров'яними кірками, волосся випадає.

Оніхомікоз. Для різних типів грибкового ураження нігтьових пластинок характерні втрата прозорості, зміна кольору (білястий, жовтуватий), потовщення, піднігтьового гіперкератоз, подрібнення або руйнування аж до нігтьового валика.

Мікоз кистей. При сквамозної формі поразки долоні захворювання проявляється в мелкопластінчатим муковідное лущення в шкірних борознах. Можуть утворюватися тріщини, що супроводжуються хворобливими відчуттями і свербінням. При дисгидротической формі утворюються бульбашки, які часто групуються і можуть зливатися з утворенням пухирів.

Мікоз особи. Найчастіше вогнища ураження локалізуються в області шиї, підборіддя і нижньої губи. Інфільтративно-нагноительная форма ураження проявляється в утворенні великих синюшно-червоних вузлів з горбистої поверхнею. Численні пустули при злитті утворюють абсцеси. Змінені тьмяне волосся в осередку ураження витягуються легко і без болю. Поверхневий варіант нагадує мікоз гладенької шкіри.

Лабораторна діагностика

Мікроскопія клінічного матеріалу - швидкий і простий метод попередньої діагностики захворювання. У випадках відсутності зростання збудника в культурі позитивний результат прямої мікроскопії може бути безсумнівним підтвердженням микотической інфекції. У соскобах з шкіри і нігтів дерматофіти, як правило, представлені тонким, діаметром 2-4 мкм, прямим і рідко ветвящимся міцелієм. Часто в препараті можна виявити атипові форми міцелію дерматофитов - ланцюжки округлих артроспор (рис. 3).

M. furfur при мікроскопії лусочок шкіри виявляється у вигляді круглих клітин діаметром 3-8 мкм, зібраних в грона, і коротких вигнутих гифов міцелію характерною «банановідной» форми. У більшості випадків діагноз різнобарвного лишаю може бути встановлений саме при мікроскопії нативного препарату, т. К. Посів матеріалу зазвичай результатів не дає.

Scopulariopsis brevicaulis в нігтьових лусочках представлений характерними чашковіднимі спорами з шорсткою оболонкою.

Гриби роду Candida утворюють типові почкующиеся дріжджові клітини і псевдоміцелій (розгалужені ланцюжки з довгих клітин).

Ідентифікація інших збудників в нативних препаратах скрутна.

При ураженні волосся дерматофитами спостерігають кілька тканинних форм гриба: 1) ендоектотрікс - суперечки діаметром 2-3 мкм «мозаїчно» розташовуються усередині і здебільшого зовні волоса, утворюючи на корені муфту ( «чохол Адамсона»). Усередині волоса також можна бачити міцелій, який, при легкому натисканні на препарат, вилазить з волоса у вигляді бахроми - «кисті Адамсона». Збудник - Microsporum spр.; 2) ендотрікс - суперечки діаметром 4-6 мкм розташовуються усередині волоса поздовжніми ланцюжками, повністю його заповнюючи. Збудник - Trichophyton spр. Остаточна ідентифікація грибів проводиться при культуральних дослідженнях.

Для культуральних досліджень патологічного матеріалу використовується середу Сабуро з хлорамфеніколом і гентаміцином, а також для селективного виділення дерматофитов - з циклогексимідом (актідіоном), для стримування зростання швидкозростаючих сапрофітних грибів.

Пологи дерматофитов розрізняють за наявністю і морфології багатоклітинних макроконідій і одноклітинних мікроконідій.

Характеристика найбільш важливих патогенних грибів

Epidermophyton floccosum. Антропофіл. Вражає шкіру пахових складок, гомілок. Колонії ростуть повільно, сірувато-коричневі, лимонно-оливкові, пізніше - білі, тваринний горбисті в центрі. Поверхня колонії шкіряста або бархатисто-борошниста. При мікроскопії: в зрілих культурах зустрічаються ланцюжки інтеркалярний хламідоспор. Макроконідії 4-5-клітинні, дубінкообразние, гладкі, з закругленими кінцями. Розташовуються пучками по 3-5 штук. Мікроконідії відсутні.

Microsporum canis (рис. 4). Зооантропофіл. Найбільш поширений збудник мікроспорії на території Росії. Колонії швидко зростаючі плоскі, променисто-ворсисті. Міцелій сірувато-білий, на тлі коричнево-червоною або помаранчевої зворотного боку загальний відтінку колонії - лососевий. При мікроскопії: утворює характерний бамбуковідний міцелій, зустрічаються гребінці, короткі спіралі, інтеркалярние хламідоспори. Макроконідії веретеноподібні, гострі, шипуваті, багатокамерні (4-12-клітинні) з чіткою двухконтурной оболонкою. Мікроконідії грушоподібні, зустрічаються не постійно.

M. gypseum. Геофільнимі збудник. Вражає шкіру і волосся насамперед у людей, що обробляють грунт. Колонії швидко зростаючі плоскі, борошнисті (порошкоподібні), пізніше з невеликим оксамитовим піднесенням в центрі. Колір жовтувато-рожевий. Зворотний бік жовта. При мікроскопії: численні макроконідіі (4-6-клітинні) веретеноподібної форми, широкі, тупокінцевими, гладкі. Мікроконідії, якщо присутні, численні, грушоподібної або овальної форми.

Trichophyton rubrum (рис. 5). Антропофіл. Найбільш поширений збудник дерматомікозів. Вражає нігті стоп, кистей і шкіру в будь-якій частині тіла.

Колонії оксамитові, білі, іноді на початку росту - воскоподібні, пізніше можуть набувати розоватую або пурпурно-червоне забарвлення. Зворотний бік жовтого, червоного або вишнево-червоного кольору. При мікроскопії: рясні мікроконідії подовженою, каплевидной або грушоподібної форми розташовуються з боків міцелію. Макроконідії 5-6-клітинні, тупокінцевими.

T. mentagrophytes var. interdigitale. Антропофіл. Вражає нігтьові пластинки і шкіру стоп.

Колонії швидко зростаючі оксамитові, білі, іноді рожеві. З віком у різних штамів колонії стають пухнастими або густомучністимі. Зворотний бік безбарвна або коричнювата. При мікроскопії: мікроконідії округлі, розташовуються з боків міцелію поодиноко і гронами. Сигароподібні 3-5-клітинні макроконідіі з заокругленим кінцем зустрічаються рідко. У зрілих культурах багато завитків і спіралей, утворюються вузлуваті органи і інтеркалярние хламідоспори.

T. mentagrophytes var. gypseum. Зооантропофіл. Вражає шкіру і волосся. За частотою виділення стоїть на другому місці після T. rubrum.

Колонії швидко зростаючі плоскі, зернисто-порошковатиє, білі, кремові, жовтуваті. Зворотний бік коричнево-червона. При мікроскопії: мікроконідії рясні, округлі, розташовуються з боків міцелію поодиноко і вигляді грон. Макроконідії сигароподібні 3-8-клітинні з закругленими кінцями.

лікування

Терапія різних микотических уражень шкіри і нігтів проводиться протигрибковими препаратами, які можуть бути системної дії, а також застосовуватися у вигляді зовнішніх засобів. У практичній діяльності використовується як монотерапія, так і різні комбінації протигрибкових препаратів. У більшості випадків лікування повинно бути комплексним з використанням зовнішніх протигрибкових засобів, системних препаратів, симптоматичного лікування. Методи і засоби топічної терапії є обов'язковими компонентами лікування різних микотических уражень шкіри. Якщо грибковий процес знаходиться в початковій стадії і є невеликі ураження шкіри, то він може бути вилікуваний призначенням одних лише зовнішніх протигрибкових препаратів. При поширеному або глибокому мікотіческом процесі, а також у хворих з ураженням волосся і нігтів лікування може бути ускладнене.

Протигрибкові препарати або антімікотікі є специфічними засобами, використовуваними для лікування грибкових уражень шкіри, нігтів, волосся та ін. Вони можуть мати фунгіцидними і фунгістатичну властивостями. Фунгіцидну дію протигрибкового засобу призводить до загибелі клітин гриба, фунгістатичну - пригнічує утворення нових клітин грибів. Антімікотікі поділяються умовно на 5 груп: полієнових антибіотики, азольні сполуки, алліламіновое препарати, морфолінового похідні і медикаменти без чіткого ставлення до будь-якої певної групи.

При призначенні топічної терапії важливо враховувати характер специфічного впливу протигрибкового засобу. Відомо, що препарати гризеофульвина активні тільки щодо дерматофітів. Зовнішні засоби, що містять полієнових антибіотики, - щодо дріжджових і цвілевих грибів, препарати селену, цинку, бензил бензоату - грибів роду Malassezia і збудників еритразми Corynebacterium minnutissium. Значно більш широким спектром протигрибкової активності, а також протизапальними і протисвербіжні властивостями і добре переноситься володіють сучасні протигрибкові засоби азольного, алліламіновое, морфолінового ряду, тіокарбаміціни і пірідіновиє з'єднання.

Оніхомікоз є найбільш резистентним до терапії захворюванням. В основі успіху лежить індивідуально підібрана лікувальна схема. При лікуванні необхідно враховувати вік хворого, супутні захворювання, кількість уражених нігтів, ступінь залучення в патологічний процес нігтьових пластинок.

У Сейчас годину лікарі-мікологі розташовують великим арсеналом ЗАСОБІВ з широким спектром фунгіцідної Дії, Накопичення в терапевтічної концентрації в нігтьової пластини и нігтьовому ложі. Найбільшу перевагу віддають препаратам, які відповідають вимогам по терапевтичної ефективності, а також естетичності і зручності застосування.

Лікування оніхомікозів поділяють на місцеве, системне, комбіноване.

Місцеве лікування дозволяє створювати на поверхні нігтьової пластинки високі концентрації ліки. Однак в нігтьове ложе, де розташовуються найбільш життєздатні гриби, діючі речовини антимикотика не завжди проникають в ефективних концентраціях.

Місцеві антімікотікі: лаки - Лоцерил, Батрафен; креми - Ламізил, Нізорал, Микоспор, Міфунгар, Травоген, Екозакс, Екзодерил, Пімафуцин, спреї - дактарин, Ламізил і ін. Необхідно врахувати, що вони не призначені спеціально для лікування оніхомікозів, але ними можна користуватися при лікуванні грибкових уражень шкіри стоп, міжпальцевих проміжків, часто поєднуються з онихомикозом.

Для лікування нігтів використовують також місцеві антисептики - спиртові розчини йоду, барвників.

Багатокомпонентні препарати містять антимикотик або антисептик в поєднанні з протизапальним засобом. У лікуванні інфекцій шкіри, які супроводжують оніхомікози, використовуються: Трідерм, Травокорт, Мікозолон, Пімафукорт, Лорінден З повагою та ін.

Азольні, алліламіновое, морфолінового з'єднання, а також препарати змішаної групи активні щодо великої кількості збудників. З огляду на те, що досить часто мікози стоп викликаються змішаною грибкової флорою, краще призначати саме ці препарати, є антимикотиками широкого спектру дії. Більшість з них пошкоджує цитоплазматичні мембрани клітинних стінок грибів, пригнічуючи синтез їх основних компонентів, зокрема ергостеролу.

В даний час лікар-мікології має високоефективними системними антимікотиками: ітраконазол (Споронокс, Орунгал), флуконазол (Дифлюкан, Форкан), тербінафін (Ламізил), протигрибкова дія яких відображено в таблиці.

Одним з важливих принципів топічної терапії микотических уражень шкіри є чергування зовнішніх протигрибкових препаратів, що дозволяє уникнути резистентності до них дерматоміцетів.

При сквамозно-кератотіческіх формах ураження шкіри застосовують кератолитические кошти в складі коллодийной отслоек або мазей: мазь Аравійського, Арієвіча, Андріасян або 5-10% саліцилової мазь. При кандидозних ураженнях використовують ністатинові, леворіновую, Амфотеріціновую мазі, Пімафуцин 1-2 рази на день протягом 10-15 днів. В результаті лікування вирішуються осередки кандидозного интертриго, міжпальцевих кандидозних ерозій, пароніхій.

При гостро протікають мікозах шкіри з вираженим запальним компонентом лікування починають з усунення набряку, гіперемії, ексудації, екзематизації, алергічних висипань. Призначають примочки і волого-висихають пов'язки з дезинфікуючими і терпкими складами: танін, етакрідіна, борна кислота і ін. Потім застосовується 2-5% борно-нафталановая паста, 5% паста АСД, а також комбінації протигрибкових і кортикостероїдних засобів в кремах: Мікозолон, Травокорт, Трідерм. При цьому швидко усуваються гострі запальні явища, що дозволяє в подальшому переходити на лікування фунгіцидними засобами. Використовувати зовнішні кошти з кортикостероїдами рекомендується 7-8 днів, щоб уникнути активації микотического процесу.

Після стихання гострих запальних явищ або після відшарування рогового шару при гіперкератозі можна використовувати азольні антимикотические препарати: Канестен, Клотримазол, які застосовують від 1 до 3 разів на день, наносячи тонким шаром на вогнища ураження.

Високої терапевтичної активністю володіють зовнішні лікарські форми тербінафіну: Ламізил (1% спрей, крем), Ламізил Дермгель (гель). Всі форми мають виражені антимікотичними і антибактеріальними властивостями. Наявність трьох лікарських форм дозволяє лікарю-мікологові застосовувати препарат з найбільшою користю. Так, спрей Ламізил показаний при остропротекающая мікозах з гіперемією, набряком, висипаннями. Зрошені спреєм осередки покриваються тонкою плівкою і ізолюються від навколишнього середовища. Спрей Ламізил не викликає роздратування і призводить до швидкого вирішення ділянок микоза: зникає хворобливість, свербіж, печіння, осередки бліднуть і підсихають. За допомогою спрею Ламізил протягом 5 днів виліковуються осередки еритразми. Протягом 7-10 днів настає одужання у пацієнтів з різними формами різнобарвного лишаю. Ламізил Дермгель, також як і спрей, більш показаний при остропротекающая мікозах, так як має виражений охолоджуючий ефект і легко наноситься на ділянки ураження. При еритема-сквамозних і інфільтративних проявах мікозів шкіри показано застосування Ламізилу® у вигляді крему. Гель та крем цього препарату ефективні також при мікроспорії, різнобарвному лишаї, кандидозі великих складок шкіри і околоногтевих валиків. При використанні крему Ламізил протягом одного тижня в шкірі створюється така концентрація препарату, яка зберігає фунгіцидні властивості протягом ще одного тижня після його відміни. Цією обставиною виправдовуються короткі курси лікування Ламізилом в порівнянні з іншими місцевими протигрибковими засобами.

Терапія мікозів волосистої частини голови, також як і при лікуванні гладкої шкіри, проводиться системними і зовнішніми антимікотиками. На вогнища мікозу наносять 2-5% настоянку йоду, увечері змащують противогрибковой маззю. При явищах значного запалення застосовують комбіновані препарати, що містять крім антімікотіков кортикостероїдні гормони. При інфільтративно-нагноительном процесі видаляють кірки 2-3% Саліцилової маззю, використовують дезінфікуючі розчини (Фурацилин, перманганат калію). Для підвищення ефективності лікування волосся на голові рекомендується голити кожні 10 днів.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

І. В. Курбатова, кандидат біологічних наук
Г. А. Плахотная, кандидат медичних наук

ІМПіТМ ім. Е. І. Марциновського, ММА ім. І. М. Сеченова, Москва

Таблиця . Спектр активності системних антимикотиков

Купити номер з цією статтей в pdf