Грижі стравохідного отвору діафрагми

Грижі можуть бути вродженими і набутими. Виділяють ковзаючі (аксіальні) і параезофагеальние грижі стравохідного отвору діафрагми (рис. 82).

ковзні грижі

Кардіальний відділ шлунка, розташований мезоперитонеально, переміщається вище діафрагми по осі стравоходу і бере участь в утворенні стінки грижового мішка. Ковзні грижі за класифікацією Б. В. Петровського та М. М. Каншин поділяють на стравоходу, кардіальні, кардіофундальной і гігантські (субтотальні і тотальні шлункові), при яких відбувається заворот шлунка в грудну порожнину. Змінна грижа може бути фіксованою і нефіксованим. Крім того, виділяють набутий короткий стравохід (кардіо розташована лад діафрагмою на рівні 4 см - I ступінь, вище 4 см - II ступінь) і вроджений короткий стравохід (грудної шлунок). За етіологічним фактором ковзаючі грижі можуть бути тракційними, Пульсіонние і змішаними. Основне значення в розвитку придбаних ковзають гриж стравохідного отвору діафрагми має тракційний механізм, що виникає при скороченні поздовжньої мускулатури стравоходу в результаті вагальних рефлексів з шлунка та інших органів при виразковій хворобі, холециститі і інших захворюваннях. До розвитку Пульсіонние гриж приводять конституціональна слабкість проміжній тканині, вікова інволюція, ожиріння, вагітність, фактори, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску-. При ковзних грижах стравохідного отвору діафрагми часто розвивається недостатність кардії, яка веде до шлунково-стравохідного рефлюксу (див. Розділ «Недостатність кардії»).

Мал. 82. Різні види гриж стравохідного отвору діафрагми (схема). 1 - розташування стравоходу, діафрагми і шлунка в нормі; 2 - пищеводная; 3 - кардіальна; 4 - кардіофундальной; 5 - субтотальна шлункова; 6 - тотальна шлункова; 7 - придбаний короткий стравохід; 8 - вроджений короткий стравохід; 9 - фундальна; 10 - антральная; 11-кишкового; 12 - сальниковая.

Клініка і діагностика: при ковзних грижах стравохідного отвору діафрагми симптоми обумовлені рефлюкс-езофагітом. Хворі скаржаться на пекучі або тупі болі за грудиною, на рівні мечоподібного відростка, в надчеревній ділянці, в подреберьях, иррадиирующие в область серця, лопатку, ліве плече. Нерідко хворих спостерігають терапевти з приводу стенокардії. Біль посилюється в горизонтальному положенні хворого і при фізичному навантаженні, при нахилах тулуба вперед (симптом, «шнурування черевика»), т. Е. Коли легше відбувається шлунково-стравохідний рефлюкс. Біль супроводжується відрижкою, відрижкою, печією. Згодом у хворих з'являється дисфагія, яка частіше носить перемежовується характер і стає постійною при розвитку пептичної стриктури стравоходу. Частий симптом - кровотеча, яке зазвичай буває прихованим, рідко проявляється блювотою кров'ю червоного кольору або кольору кавової гущі, баріться стільцем. Анемія може бути єдиним симптомом захворювання. Кровотеча відбувається шляхом діапедезу, з ерозій і виразок при пептичному езофагіті.

Вирішальне значення у встановленні діагнозу грижі стравохідного отвору діафрагми має рентгенологічне дослідження. Дослідження проводять у вертикальному і горизонтальному положенні хворого і в положенні Тренделенбурга (з опущеним головним кінцем стола).

При ковзних грижах відзначають продовження складок слизової оболонки кардіального відділу шлунку вище діафрагми, наявність або відсутність укорочення стравоходу, розгорнутий кут Гіса, високе впадіння стравоходу в шлунок, зменшення газового міхура, рефлюкс контрастної речовини з шлунку в стравохід. Розташування кардії над діафрагмою є патогномонічним ознакою кардіальної грижі стравохідного отвору діафрагми. При супутньому рефлюкс-езофагіті стравохід може бути розширений і укорочений. Езофагоскопія доцільна при виразковій стриктуре стравоходу, виразці, підозрі на рак, кровотечі. Вона дозволяє уточнити довжину піщеведа, оцінити тяжкість езофагіту, визначити ступінь недостатності кардії, виключити малигнизацию виразкових дефектів. Наявність шлунково стравохідного рефлюксу може бути підтверджено даними внутрішньостравохідної рНметріі (зниження рН до 4,0 і нижче) (див, розділ «Стравохід», «Спеціальні методи дослідження»).

параезофагеальние грижі

Параезофагеальние грижі поділяють на фундального, антральні, кишкові, кишково-шлункові, сальникові (див. Рис. 82). Кардіо залишається на місці, а через стравохідний отвір діафрагми поруч зі стравоходом відбувається зміщення в середостіння шлунка або кишечника. На відміну від ковзних гриж при параезофагеальних грижах можливий розвиток обмеження. Найчастіше спостерігають фундального грижі.

При параезофагеальних грижах клінічна картина залежить від виду і вмісту грижі, ступеня зміщення оточуючих органів. Замикательная функція кардії не порушена (немає симптомів шлунково-стравохідного рефлюксу). Можуть переважати шлунково-кишкові або серцево-легеневі скарги. Найбільш часто буває переміщення в грудну порожнину шлунка, що виявляється болями в епігастральній ділянці і за грудиною, що виникають після прийому їжі, дисфагією, відрижкою. При обмеженні спостерігаються різкі болі, блювота з домішкою крові.

При параезофагеальних грижах під час рентгеноскопії грудної клітини виявляють в задньому середостінні на тлі тіні серця округле просвітлення, іноді з рівнем рідини. При контрастировании шлунка (рис. 83) уточнюють розташування кардії по відношенню до діафрагми, вивчають стан переміщеної в грудну клітку частини шлунка і її взаємовідношення з стравоходом і кард. Езофагогастроскопія показана при підозрі на виразку, поліп або на рак шлунка.

Мал. 83. Рентгенограма стравоходу і шлунка: параезофагеальние грижа.

Лікування гриж стравохідного отвору діафрагми: при неускладнених ковзають грижах стравохідного отвору діафрагми проводять консервативне лікування, яке спрямоване на зниження шлунково-стравохідного рефлюксу, зменшення явищ езофагіту, попередження підвищення внутрішньочеревного тиску. Хворим рекомендують спати з піднятим узголів'ям ліжка, уникати положень тіла, що полегшують виникнення рефлюксу, стежити за регулярною функцією кишечника. Харчування має бути невеликими порціями 5-6 разів на день, останній прийом їжі за 3-4 год до сну. Залежно від вираженості езофагіту призначають механічно і хімічно щадну дієту (стіл 1а, 1б, 1 за Певзнером). Їжа повинна містити велику кількість білків. Призначають ощелачивающие, обволікаючі, в'яжучі засоби, протимікробні засоби, спазмолітики, антациди, церукал, седативні засоби і вітаміни. Хірургічне лікування при ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми показано при кровотечі, розвитку пептичної стриктури стравоходу, а також при безуспішності тривалої консервативної терапії у хворих з вираженими симптомами рефлюкс-езофагіту (див. Розділ «Стравохід»).

При параезофагеальних грижах всім хворим показано хірургічне лікування в зв'язку з можливістю розвитку її обмеження. Операція полягає в низведении черевних органів і зшиванні країв стравохідного отвору діафрагми (крурорафія) позаду стравоходу. При поєднанні параезофагеальной грижі з недостатністю кардії операцію доповнюють фундоплікаціей по Ниссену. При ущемлених грижах хворих оперують так само, як при інших діафрагмальних грижах.

Довідник по клінічної хірургії, під редакцією В.А. Сахарова

Ще статті про грижах:

- Діафрагмальнагрижа. Класифікація гриж, клініка і діагностика

- діафрагмальнагрижа

- Грижа пупкового канатика ембріональна