Хірургічне лікування ПРИ ТАНДЕМ-стеноз шийного, грудного І ПОПЕРЕКОВОГО відділу хребта: КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Пелеганчук А.В. 1 Крутько О.В. 1 Рабинович С.С. 1, 2 Народів А.А. 3

1 ФГБУ «Новосибірський науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. Я.Л. Цив'яна »МОЗ Росії

2 ФГБОУ ВО «Новосибірський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

3 ФГБОУ ВО «Красноярський державний медичний університет імені професора В.Ф. Войно-Ясенецького »Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

У статті розглядаються варіанти стенозу на різних рівнях хребетного каналу, а також їх поєднання у вигляді тандем-стенозу. Підкреслюється, що запідозрити тандем-стеноз буває непросто, оскільки він може протікати без виражених клінічних симптомів на одному із залучених рівнів. Тандем-стеноз шийного і поперекового відділів зустрічається в 5-25% випадків. Лише в 1% випадків відзначені поєднання стенозов поперекового і грудного відділів хребта, а також шийного і грудного відділів. Стеноз хребетного каналу відразу на шийному, грудному і поперековому рівні зустрічається виключно рідко. Мета дослідження: представити досвід трьохетапного хірургічного лікування при дуже рідкісному варіанті тандем-стенозу шийного, грудного і поперекового відділів хребта. Крім виняткової рідкості представленого клінічного випадку трирівневого тандем-стенозу, представляє інтерес логіка етапності проведеного хірургічного лікування. Черговість оперативних втручань на кожному з відділів хребта відповідала ступеня вираженості клінічної симптоматики. Хороші короткострокові і середньострокові результати повністю підтвердили доцільність обраної тактики хірургічного лікування.

стеноз хребетного каналу

трирівневий тандем-стеноз

хірургічне лікування

1. McKillop AB, Carroll LJ, Battie MC Depression as a prognostic factor of lumbar spinal stenosis: a systematic review // Spine J 2014; 14: 837-846. DOI: 10.1016 / j.spinee.2013.09.052.

2. Прогнозування результатів хірургічного лікування набутого стенозу хребетного каналу на рівні поперекового відділу / Басков А.В. [И др.] // Питання нейрохірургії ім. М.М. Бурденко. - 2003. - № 2. - С. 20-26.

3. Bajwa NS, Toy JO, Ahn NU Is congenital bony stenosis of the cervical spine associated with congenital bony stenosis of the thoracic spine? An anatomic study of 1072 human cadaveric specimens // J Spinal Disord Tech. 2013; 26: E1-E5. DOI: 10.1097 / BSD.0b013e3182694320.

4. Сучасні аспекти діагностики та лікування гриж міжхребцевого диска поперекового відділу хребта / Батишева Т.Т. [И др.] // Лікуючий лікар. - 2006. - № 6. - С. 31-38.

5. Верещагін Н.В. Патологія вертебрально-базилярної системи і порушення мозкового кровообігу. - М., 1980. - 311 с.

6. Tsuyama N. Ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine // Clin Orthop Relat Res. 1984; (184): 71-84.

7. Ізольовані і поєднані дегенеративні тандем-стенози хребетного каналу шийного і поперекового відділів хребта: огляд літератури / бувальцях В.А. [И др.] // Хірургія хребта. - 2016. - Т. 13. - № 2. - С. 52-61. DOI: http://dx.doi.org/10.14531/ss2016.2.52-61.

8. Matsumoto M., Okada E., Toyama Y. et al. Tandem age-related lumbar and cervical intervertebral disc changes in asymptomatic subjects // Eur. Spine J. 2013; 22: 708-713. DOI: 10.1007 / s00586-012-2500-z.

9. Moo IH, Tan SW, Kasat N., Thng LK A case report of 3-level degenerative spondylolisthesis with spinal canal stenosis // Int J Surg Rep. 2015; 8C: 120-123. DOI: 10.1016 / j.ijscr.2014.10.018.

10. Freedman BA, Hoffler CE 2nd, Cameron BM et al. A comparison of computed tomography measures for diagnosing cervical spinal stenosis associated with myelopathy: a case-control study // Asian Spine J. 2015; 9: 22-29. DOI: 10.4184 / asj.2015.9.1.22.

11. Hong CC, Liu KP A rare case of multiregional spinal stenosis: clinical description, surgical complication, and management concept review // Global Spine J. 2015; 5: 49-54. DOI: 10.1055 / s-0034-1378139.

12. Lee MJ, Garcia R., Cassinelli EH et al. Tandem stenosis: a cadaveric study in osseous morphology // Spine J. 2008; 8: 1003-1006. DOI: 10.1016 / j.spinee.2007.12.005.

13. Krishnan A., Dave BR, Kambar AK, Ram H. Coexisting lumbar and cervical stenosis (tandem spinal stenosis): an infrequent presentation. Retrospective analysis of singlestage surgery (53 cases) // Eur Spine J. 2014; 23: 64-73. DOI: 10.1007 / s00586-013-2868-4.

14. Kojima M., Seichi A., Inoue H. Lumbar spinous process-splitting laminectomy versus conventional laminectomy for lumbar spinal stenosis: a prospective one-year followup study // J Spine Res. 2013; 4: 1393-1398.

Основна небезпека такої патології, як стеноз хребетного каналу, полягає в здавленні судинно-нервових утворень, що призводить до розвитку неврологічних розладів. Ступінь тяжкості стенозу визначається виразністю цих розладів: від непостійних, минущих і помірних до виражених і важких, коли порушена провідність спинного мозку [1]. Область ураження може обмежуватися одним хребетно-рухових сегментом (ПДС), що включає два суміжні хребці, міжхребцевий диск, дугоотростчатие суглоби і зв'язки, або включати в себе два хребетно-рухових сегмента і більш [2-4].

В ході численних досліджень доведено тісний взаємозв'язок між компресією спинного мозку та деформацією хребетного каналу. При цьому важливу роль може зіграти величина деформації будь-який з структур ПДС. Так, зменшення висоти міжхребцевого диска на 1 мм зумовлює зменшення розмірів міжхребцевого отвору на 25-30%, а на 3 мм - викликає зменшення площі міжхребцевого отвору до 50% [5]. Показано також, що до зменшення сагітального розміру хребтового каналу на 3-7 мм призводить збільшення товщини задньої поздовжньої зв'язки на 2-5 мм [6]. При інтенсивному перебігу дегенеративного процесу зменшення розмірів, а значить і площі міжхребцевого отвору, призводить до розвитку патологій і неврологічних проявів, характерних для певного рівня хребетного каналу. На шийному рівні стеноз хребетного каналу призводить до розвитку синдрому шийної мієлопатії.

На поперековому рівні внаслідок стенозу виникають порушення кровообігу і ликвороциркуляции. Крім того, як результат механічного впливу, маніфестує корешковая симптоматика. Клінічно це проявляється вертеброгенними симптомами різного ступеня специфічності. Найбільш характерним при стенозі хребтового каналу на поперековому рівні є синдром нейрогенної переміжної кульгавості (claudicatio intermittens).

Тандемний стеноз хребетного каналу (поєднаний, одночасний, комбінований, паралельний, тандем-стеноз) являє собою поєднання стенозу на шийному та поперековому рівнях. Як правило, причиною тандем-стенозу стає процес спонділолітіческой дегенерації. Її клінічні симптоми представлені наступною тріадою: нейрогенной переміжною кульгавістю, прогресивним порушенням ходи, миелопатией і полірадікулопатія [7]. Тандем-стеноз на шийному та поперековому рівнях відзначений в 5-25% випадків у пацієнтів з домінуванням клінічної симптоматики компресії в одному з цих відділів хребта. Поширеність тандем-стенозов на поперековому і грудному рівні хребта, а також на шийному і грудному рівні становить близько 1% випадків [8]. Стеноз хребетного каналу відразу на шийному, грудному і поперековому рівні зустрічається виключно рідко [9; 10].

Слід підкреслити, що запідозрити тандем-стеноз буває непросто як раз тому, що він може протікати без виражених клінічних симптомів на одному із залучених рівнів [11]. При визначенні стенозу хребетного каналу в одному з відділів хребта, ймовірність виникнення тандем-стенозу зростає на 15,3%, а з плином часу на 32,4% [12].

Клінічний діагноз при стенозі хребтового каналу підтверджується даними рентгенологічних і електрофізіологічних досліджень. Обстеження пацієнтів рекомендується проводити, дотримуючись такої схеми: неврологічний огляд, спондилографія в двох проекціях, функціональна спондилографія, спондилографія в 3/4 проекції, МРТ, МРТ-мієлографія, КТ, електронейроміографія. Даний алгоритм дозволяє аналізувати отримані діагностичні дані комплексно, з деталізацією клініко-морфологічних і фізіологічних особливостей в кожному конкретному випадку. Ця сукупність даних визначає вибір найбільш адекватного методу лікування [7; 13].

Хірургічний метод лікування пацієнтів із стенозом різних відділів хребетного каналу є основним. При цьому тактика оперативного втручання визначається персоніфіковано, як сказано вище, на основі аналізу даних комплексного обстеження. Складність вибору хірургічної тактики при лікуванні пацієнтів з тандем-стенозами полягають в тому, що при стенозі хребтового каналу на шийному рівні, навіть при наявності інструментальних даних про здавленні судинно-нервових утворень в поперековому відділі, неврологічна симптоматика в нижніх кінцівках може бути пов'язана саме зі здавленням спинного мозку в шийному відділі [7].

Основними показаннями до хірургічного лікування при стенозі хребтового каналу є: виражений больовий синдром, не знімається консервативними методами, прогресуючий синдром нейрогенної переміжної кульгавості, порушення функції тазових органів (ФТО) [7; 14].

Мета дослідження: представити досвід трьохетапного хірургічного лікування при вкрай рідкісному варіанті тандем-стенозу одночасно на трьох рівнях хребетного каналу: шийному, грудному і поперековому.

Матеріал і методи

Клінічний випадок. Хворий Т., 52 років, вступив до Новосибірський НІІТО ім. Я.Л. Цив'яна 09.11.2015 р зі скаргами на постійні болі в поперековому відділі хребта, в ділянці сідниць зліва, по задній і зовнішньої поверхні обох стегон, оніміння по зовнішній і задній поверхні обох гомілок, по тилу, зовнішньої поверхні лівої стопи, на слабкість лівої ноги . Зі слів пацієнта, вважав себе хворим з 2011 року, коли вперше з'явилися болі в поперековому відділі хребта, слабкість в ногах при ходьбі. Захворювання поступово прогресувало. З січня 2014 року було втрачено можливість руху лівої стопи, з'явилася спастика в ногах. З жовтня 2015 року з'явилася легка затримка сечовипускання. Консервативна терапія ефекту не дала. Пацієнт був консультував нейроортопедії НІІТО, було рекомендовано оперативне лікування.

Травматолого-ортопедичний статус: згладжений поперековий лордоз, паравертебральні м'язи напружені, пацієнт відзначає болючість при пальпації в поперековому відділі хребта.

Неврологічний статус: знижена сила всіх м'язових груп нижніх кінцівок до 3 балів проксимально, зліва дистально 0 балів, сила в руках 5 балів. М'язовий тонус підвищений по пирамидному типу в ногах. Схр з верхніх кінцівок D = S низькі, з нижніх кінцівок колінні D = S жваві, ахіллове S <D, клонуси колінних чашечок, стоп. Патологічних і менінгіальних знаків немає. У позі Ромберга злегка похитується. Порушення чутливості по проводниковому типу з рівня Th10, спастичність за шкалою Ашворта 3 бали. Функція тазових органів (ФТО) порушена - легка затримка сечовипускання.

Пацієнту було поставлено діагноз: поширений остеохондроз грудного та поперекового відділів хребта. Дегенеративний стеноз хребетного каналу на рівні Th12-L1, L1-L2, L4-L5, L5-S1. Вертеброгенна компрессионно-ішемічна мієлопатія на нижнегрудном рівні. Нижній комбінований парапарез, більш виражений зліва до дистальної моноплегии. Синдром люмбалгии. Синдром нейрогенной переміжної кульгавості.

У зв'язку з вираженим больовим синдромом, неврологічним дефіцитом, зумовленими дегенеративним стенозом поперекового відділу хребта, неефективністю консервативної терапії було прийнято рішення про хірургічне лікування на поперековому відділі хребта. Згода пацієнта на оперативне лікування було отримано.

Виконана операція: декомпрессивная ламінектомій L4 хребця, геміламінектомія L5 зліва, тотальна фасетектомя L4-L5 з двох сторін, L5-S1 зліва, мікрохірургічна декомпресія корінців спинного мозку, транспедикулярної фіксація L4-L5, L5-S1 системою Legasy, задній міжтіловий спонділодез L4-L5 , L5-S1 імплантатами Fidji.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. Корешковая симптоматика була вирізана. Зберігалася спастика в ногах, провідникові порушення чутливості, обумовлені дегенеративним стенозом хребетного каналу на рівні Th12-L1. У рекомендаціях: контрольний огляд нейроортопедії НІІТО через 3 місяці для прийняття рішення про оперативне лікування з приводу дегенеративного стенозу на грудному рівні.

Повторно пацієнт Т. надійшов в НІІТО 13.04.2016 р для проведення другого етапу оперативного лікування - на грудному відділі хребта.

Скарги при надходженні: на болі в грудному відділі хребта, болі в лівій нозі по зовнішній поверхні стегна і гомілки, слабкість в ногах, особливо в лівій.

Травматолого-ортопедичний статус: згладжений поперековий лордоз, симетричне напруга паравертебральних м'язів. Пацієнт відзначає болючість при пальпації міжостистих проміжків і паравертебральних точок в ніжнепояснічном відділі хребта.

Неврологічний статус: обсяг рухів в кінцівках повний, нижній парапарез проксимально 3 бали, дистально парез розгиначів стопи 1 бал зліва, м'язовий тонус підвищений по пирамидному типу в ногах. Схр з верхніх кінцівок D = S, з нижніх кінцівок колінні D = S жваві, клонуси колінних чашечок, стоп, ахіллове, підошовний відсутні з двох сторін. Патологічних і менінгіальних знаків немає. ФТО порушена по центральному типу. Порушення чутливості по проводниковому типу з рівня Th10, зниження глибокої чутливості в стопах. Координаторні проби виконує нечітко. У позі Ромберга нестійкий, сенситивная атаксія. Патологічний симптом Бабинського справа.

Діагноз клінічний: поширений остеохондроз грудного та поперекового відділів хребта. Дегенеративний стеноз хребетного каналу на рівні Th11-12. Формується артіфіціальной кістково-металевий блок на рівні L4-L5, L5-S1 після транспедикулярної фіксації і заднього міжтілового спондилодеза. Вертеброгенна компрессионно-ішемічна мієлопатія на нижнегрудном рівні. Нижній комбінований парапарез, більш виражений зліва до дистальної моноплегии. Синдром люмбалгии. Синдром нейрогенной переміжної кульгавості.

У зв'язку з вираженим больовим синдромом, неврологічним дефіцитом, зумовленими спінальних стенозом, неефективністю консервативної терапії було прийнято рішення про проведення хірургічного лікування.

Виконана операція: ламінектомій Th11, мікрохірургічна декомпресія спинного мозку, транспедикулярної фіксація на рівні Th10-L1 системою ИНСТИНКТ.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. Корешковая симптоматика вирізана.

Статус при виписці: неврологічна симптоматика регресує, нижній парапарез проксимально 3 бали, дистально парез розгиначів стопи 2 бали зліва, м'язовий тонус підвищений по пирамидному типу в ногах. Виписаний на амбулаторне лікування у невролога за місцем проживання.

Третє надходження пацієнта Т. в НІІТО відбулося в серпні 2017 р Скарги при надходженні: на болі в шийному відділі хребта, по зовнішній поверхні правої руки до 2-3 пальців, слабкість рук, більше зліва. Консервативне лікування виявилося неефективним.

Травматолого-ортопедичний статус: згладжений шийний лордоз, симетричне напруга паравертебральних м'язів. Пацієнтвідзначав болючість при пальпації міжостистих проміжків і паравертебральних точок в шийному відділі хребта.

Неврологічний статус: обсяг рухів в кінцівках повний, сила в правій руці - 5 балів, в лівій руці проксимально сила знижена до 3,5-4 балів, дистально 4 бали, нижній парез проксимально 4,5 бала, дистально - парез разгибателя стопи (3 бали) зліва, м'язовий тонус підвищений по пирамидному типу в ногах. Схр з верхніх кінцівок S <D, більш чітко знижений карпорадіальний рефлекс, з нижніх кінцівок колінні D = S жваві, ахилові зліва АБС, підошовний відсутня зліва. Менінгіальні знаків немає. ФТО порушена по центральному типу. Порушення чутливості по проводниковому типу з рівня Th10, зниження глибокої чутливості в стопах. Координаторні проби виконує нечітко. У позі Ромберга нестійкий, сенситивная атаксія. Патологічний симптом Бабинського справа.

Дані обстежень (в інтерпретації):

МРТ шийного відділу хребта: множинні дегенеративні зміни міжхребцевих дисків шийного відділу хребта. Дегенеративний стеноз хребетного каналу на рівні С4-С5, С5-С6, С6-С7. Лівобічна префорамінальная протрузія диска С5-С6. Правобічна Парамедіанна протрузія диска С6-С7. Спондилоартроз 2 ступеня. Форамінальний стеноз С3-С4 С6-С7 з двох сторін, С4-С5 С5-С6 зліва.

Пацієнту було поставлено діагноз: поширений остеохондроз шийного, грудного і поперекового відділів хребта. Дегенеративний стеноз хребетного каналу на рівні С6-С7 справа. Формується артіфіціальной кістково-металевий блок на рівні Th10-L1 після транспедикулярної фіксації. Формується артіфіціальной кістково-металевий блок на рівні L4-L5, L5-S1 після транспедикулярної фіксації і заднього міжтілового спондилодеза. Компресійно-ішемічна радикулопатия С7 справа. Виражений больовий синдром.

Була проведена операція: тотальна дискектомія С5-С6, С6-С7, мікрохірургічна декомпресія спинного мозку і його корінців, вентральний міжтіловий спонділодез імплантатом з пористого нікелідатитану.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. Корешковая симптоматика вирізана. Пацієнт був виписаний на амбулаторне лікування у невролога за місцем проживання.

Обговорення та результати

Крім виняткової рідкості представленого в даному клінічному випадку прикладу трирівневого тандем-стенозу, представляє інтерес логіка етапності проведеного хірургічного лікування. Черговість хірургічних втручань на кожному з відділів хребта відповідала ступеня вираженості клінічної симптоматики.

У зв'язку з присутністю найбільш яскравою клінічної симптоматики, в першу чергу була проведена декомпресивно-стабілізуюча операція на рівні поперекового відділу хребта. Після проведеного хірургічного втручання був відзначений регрес неврологічної симптоматики у вигляді наростання сили в лівої нижньої кінцівки.

Далі, в зв'язку з зберігається компресією спинного мозку та наявністю клінічно значущої миелопатии на рівні конуса спинного мозку, другим етапом була виконана операція на грудному відділі хребта. Це втручання призвело до регресу неврологічного дефіциту.

Третім етапом лікування стало оперативне втручання на рівні шийного відділу хребта - пацієнту була успішно виконана декомпресивно-стабілізуюча операція з приводу компресії корінців спинного мозку. В результаті була повністю вирізана корешковая симптоматика в таких межах хребетного каналу.

В результаті пацієнт був виписаний в задовільному стані під спостереження невролога за місцем проживання.

Даний випадок цікавий не тільки своєю складністю, в силу вкрай рідкісною зустрічальності трирівневого тандем-стенозу, а й логікою етапності хірургічного лікування: чим більш вираженою була клінічна симптоматика на певному рівні, тим раніше виконувалося хірургічне лікування.

Висновок. Описаний приклад хірургічного лікування при трьохрівневому тандем-стенозі дозволяє продемонструвати логіку прийняття рішення про етапність хірургічних втручань і показує хороші короткострокові і середньострокові результати у пацієнта з цієї вкрай рідкісною патологією хребта, який переніс триетапне хірургічне лікування. Подальше спостереження за пацієнтом необхідно для вивчення віддалених результатів.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Пелеганчук А.В., Крутько О.В., Рабинович С.С., Народів А.А. Хірургічне лікування ПРИ ТАНДЕМ-стеноз шийного, грудного І ПОПЕРЕКОВОГО відділу хребта: КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26951 (дата звернення: 04.08.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)