MEDISON.RU - Ультразвукові технології в оцінці постнатального прогнозу при діафрагмальної грижі у плода - Юдіна Є.В.

SonoAce-R7

Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.

Вступ

Діафрагмальнагрижа - це коррігіруемий порок розвитку, який добре діагностується до пологів. Головна проблема полягає в складанні постнатального прогнозу. Близько 40% новонароджених з діафрагмальної грижею гинуть від гіпоплазії легеневої тканини і легеневої гіпертензії, тому точність допологової оцінки розмірів легких плоду і функціональних резервів компрессированного легеневої тканини відіграє важливу роль в цьому процесі [1, 2]. Метою цієї роботи було вивчення можливостей застосування тривимірного УЗД в оцінці стану легень при діафрагмальної грижі і прогнозуванні постнатальних результатів при допологової діагностики цієї вади розвитку.

матеріали та методи

З метою поліпшення пренатального консультування вагітних з коррігіруемие вадами розвитку у плода, в тому числі, з діафрагмальної грижею, протягом року (з серпня 2011 по серпень 2012 року) на базі відділення ультразвукової діагностики багатопрофільної дитячої клінічної лікарні проводилися спільні консультації дитячого хірурга і лікаря ультразвукової діагностики. На консультацію запрошувалися пацієнтки, у яких при ультразвуковому обстеженні в установах другого рівня було запідозрено і / або підтверджено наявність у плода вад розвитку хірургічного профілю. Всього на консультативному прийомі обстежено 18 жінок з діафрагмальної грижею у плода, що склало 14,8% від загальної кількості проконсультованих за цей період і 57,2% від усіх новонароджених, оперованих у відділенні хірургії з приводу діафрагмальної грижі за вказаний період. Термін консультації варіював від 16 до 37 тижнів і в середньому склав 31 тижнів 2 дні. До 22 тижнів звернулися 2 (12%) пацієнтки, в 22-31 тижнів - 4 (24%), після 32 тижнів - 11 (64%). Середній термін діагностики діафрагмальної грижі на першому етапі склав 26,0 тижнів (13-36 тижні), при цьому до 14 тижнів було діагностовано 2 (12%) випадку, до 22 тижнів - 2 (12%), в 22-31 тижнів - 7 (41%), після 32 тижнів - 6 (35%).

Всім вагітним проведено експертне ультразвукове дослідження з виміром розмірів легких, а також вивчення взаєморозташування органів черевної та грудної порожнини. Особлива увага приділялася стану печінки і ступеня її зміщення в грудну порожнину. У всіх випадках була отримана об'ємна інформація і збережена в пам'яті ультразвукового апарату для подальшого аналізу в режимі off line (без пацієнта). Основні дослідження проводилися на сучасних ультразвукових приладах, включаючи Accuvix-V20 (Samsung Medison).

При пролонгації вагітності пацієнтки отримували направлення на розродження в спеціалізований акушерський стаціонар. Всім новонародженим на першому етапі виявлялася реанімаційна допомога в родопомічних закладах та після стабілізації стану вони переводилися в хірургічне відділення для оперативного лікування.

У кінцевий аналіз включені 14 з 18 випадків пренатальної діагностики діафрагмальної грижі. У 2 клінічних спостереженнях вагітність за бажанням сім'ї була перервана за медичними показаннями, в 1 діагноз діафрагмальної грижі знятий, ще в 1 при консультативному огляді у плода додатково були виявлені множинні вади розвитку (плід антенатально загинув в III триместрі вагітності). У 7 з 14 випадків новонароджені загинули на етапі надання допомоги в родопомічних закладах, в 7 - оперовані: з них 2 закінчилися летальним результатом в зв'язку з ускладненнями, пов'язаними з гіпоплазією і гіпертензією легких; 5 - виписані в задовільному стані після операції.

Результати та обговорення

У пренатальному періоді легені знаходяться в стислому стані і не виконують своєї основної функції (дихання), тому провести до пологів об'єктивну оцінку їх функціонального стану не можна. Навіть в разі нормального розвитку плода і відсутності будь-яких анатомічних змін в легенях з упевненістю передбачити їх абсолютну функціональну повноцінність в періоді новонародженості неможливо. При наявності діафрагмальної грижі ступінь внутрішньоутробної компресії легеневої тканини значно зростає, що ще більш ускладнює прогноз.

Обсяг легких теоретично можна оцінити в режимі 2D, проте з введенням в клінічну практику нових ультразвукових технологій з'явилася надія, що тепер це вимір можна робити точніше і простіше. Дійсно, використання програми VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) дозволяє отримати фактично віртуальний "зліпок" легких (рис. 1). Для цього об'єм грудної клітки слід отримати в 3D режимі в сагітальній площині, коли плід розташований обличчям до датчику. Бажано дотримуватися таких правил: датчик злегка нахилити до голови для кращої візуалізації діафрагми, використовувати високу якість зображення і гармоніки, величина кута захоплення зображення від 40 до 85º в залежності від терміну.

Мал. 1. Реконструкція здорового правої легені і розрахунок його обсягу із застосуванням програми VOCAL.

Далі формування об'ємного зображення необхідно проводити шляхом послідовних поворотів зображення легкого, кожен з яких становить 30º. Вісь обертання повинна проходити через верхівку легкого і точку, максимально близьку до діафрагми. Контур легкого краще обводити вручну. Стартовою позицією для обертання слід вибирати максимальний переднезадний діаметр легкого [2].

На перший погляд, ця методика не дуже складна, однак правильно провести всі етапи об'ємної реконструкції можна тільки при високій якості первинно отриманого обсягу. Навіть при відсутності патології легень існує багато факторів, що ускладнюють візуалізацію цього органу і впливають на якість об'ємної інформації. Перш за все це термін вагітності. До 32 тижнів невдалими для подальшої обробки є 3-7% від усіх збережених обсягів, тоді як після цього терміну - близько 30%. Крім того, до таких факторів належать маловоддя, погана візуалізація плода при ожирінні пацієнтки, незручне (наприклад, поперечний) положення плоду. Діафрагмальнагрижа сама по собі різко погіршує візуалізацію легких в зв'язку з їх компресією (рис. 2) [3].

Мал. 2. Вимірювання обсягу контралатерального легкого при лівосторонньої діафрагмальної грижі. Тінь від ребер заважає візуалізації кордонів компрессированного легкого.

У нашому дослідженні більшість консультацій (64%) було проведено після 32 тижнів у зв'язку з пізньою (середній термін 26 тижнів) діагностикою діафрагмальної грижі, тому якість об'ємної інформації в цілому виявилося невисоким. Проте в 11 з 14 випадків ми мали можливість отримати додаткові відомості при ретроспективному аналізі.

Навіть при нормальній анатомії органу і при відсутності факторів, що ускладнюють візуалізацію, розбіжність в оцінці обсягу легких між фахівцями і навіть між вимірами одного і того ж лікаря може бути дуже суттєвим. Так, на попередньому етапі підготовки до цієї роботи різниця в результатах при оцінці обсягу нормального легкого одним лікарем досягала 17,7%, а при реконструкції контралатерального легкого при діафрагмальної грижі - 25,2%. Крім того, сам процес реконструкції обсягу вимагає серйозних навичок і чималого вільного часу, що обмежує можливість його клінічного застосування.

В рамках цього дослідження ми використовували більш традиційні методи оцінки легких. Ще в середині 90-х рр. ХХ століття була запропонована методика пренатального прогнозування сердечнолегочная ускладнень при наявності діафрагмальної грижі за ступенем компресії контралатерального, тобто умовно здорового, легкого. Найбільш популярним критерієм оцінки постнатального прогнозу при діафрагмальної грижі з тих пір став LHR (lung-head ratio, легочноголовное відношення або ЛМО). Спочатку праве (умовно здорове) легке при лівосторонньої діафрагмальної грижі вимірювали в термін до 25 тижнів шляхом множення максимальних діаметрів, і отриманий показник співвідносили з окружністю голови, виміряної при скануванні в стандартній аксиальной площині для оцінки біпаріетального розміру (чітка візуалізація М-ехо і задніх рогів бічних шлуночків, розташування порожнини прозорої перегородки на відстані 1/3 від лобової кістки) [4].

Протягом наступних років були проведені численні дослідження, спрямовані на вивчення можливостей запропонованого методу не тільки в II, але і в III триместрі вагітності. Результати, отримані багатьма дослідниками, істотно відрізняються в зв'язку з різними термінами обстеження, невеликою кількістю пацієнтів в декількох серіях досліджень, з труднощами при оцінці легкого при правобічної діафрагмальної грижі і при переміщенні в грудну порожнину печінки, що викликає більш сильну компресію. Незважаючи на певні розбіжності в результатах, у багатьох роботах було встановлено, що при ЛГО≤1,5 прогноз для новонародженого можна розцінити як несприятливий або вкрай сумнівний, тоді як показник> 2 свідчить про хороше постнатальному прогнозі [5-9].

Для зменшення розбіжності в оцінці ЛМО в нормі і при діафрагмальної грижі групою авторів під керівництвом С. Peralta і K. Nikolaides [2] проведено порівняння можливих методів вимірювання легких. Було доведено, що метод трасування (довжина контуру) дає найменші розходження у вимірах між фахівцями; метод двох перпендикулярів (множення максимальних діаметрів) є найбільш популярним, але в недосвідчених руках може істотно (до 45%) завищувати розміри легкого, метод з включенням в розрахунок переднезаднего розміру легкого найменш відтворюємо, оскільки немає точних орієнтирів установки Каліпери переднезаднего розміру (рис. 3 ).

Мал. 3. Методи вимірювання розмірів легких.

а) Метод трасування.

б) Метод двох перпендикулярів (метод максимальних діаметрів).

в) Метод оцінки переднезаднего розміру.

Цими ж авторами були розроблені номограми площі і ЛМО для правого і лівого легкого в нормі для кожного тижня вагітності з 12 тижнів до 32 тижнів (табл. 1) і додатково запропоновані формули для розрахунку нормальної для терміну площі легкого при будь-якому із зазначених трьох способів вимірювання ( табл. 2).

Таблиця 1. Номограми розмірів лівого і правого легкого і ЛМО для кожного тижня вагітності [2].

Термін, тижнів Ліва легеня Права легеня площа, мм² ЛМО площа, мм² ЛМО 12 36 (20-51) 0,38 (0,21-0,54) 58 (44-71) 0,53 (0,21-0, 85) 13 47 (26-68) 0,50 (0,31-0,69) 69 (42-96) 0,72 (0,37-1,07) 14 62 (36-89) 0,62 ( 0,40-0,84) 88 (48-129) 0,90 (0,51-1,29) 15 82 (49-114) 0,74 (0,49-0,98) 115 (61-169 ) 1,08 (0,65-1,50) 16 104 (63-144) 0,85 (0,57-1,12) 148 (80-215) 1,25 (0,79-1,70) 17 130 (83-177) 0,95 (0,63-1,26) 186 (105-267) 1,41 (0,92-1,90) 18 158 (105-213) 1,06 (0, 73-1,38) 229 (134-323) 1,56 (1,04-2,09) 19 188 (125-252) 1,15 (0,80-1,51) 275 (168-383) 1 , 71 (1,15-2,28) 20 220 (148-293) 1,25 (0,86-1,63) 325 (204-447) 1,86 (1,26-2,45) 21 254 (172-335) 1,33 (0,92-1,74) 378 (243-512) 1,99 (1,36-2,62) 22 288 (196-380) 1,42 (0,98- 1,86) 432 (283-580) 2,12 (1,45-2,79) 23 323 (220-425) 1,50 (1,03-1,96) 486 (325-648) 2,24 (1,54-295) 24 358 (244-471) 1,57 (1,08-2,06) 541 (366-716) 2,36 (1,62-3,10) 25 392 (268-517 ) 1,64 (1,12-2,16) 595 (406-783) 2,47 (1,70-3,24) 26 426 (290-563) 1,71 (1,16-2,25) 647 (445-849) 2,57 (1,76-3,38) 27 459 (310 -609) 1,77 (1,19-2,34) 697 (482-913) 2,67 (1,83-3,51) 28 491 (328-653) 1,82 (1,22-2, 42) 744 (515-973) 2,76 (1,88-3,51) 29 521 (344-697) 1,87 (1,25-2,50) 787 (545-1029) 2,84 (1 , 93-3,75) 30 548 (358-738) 1,92 (1,27-2,58) 825 (569-1081) 2,92 (1,97-3,86) 31 573 (368-777 ) 1,96 (1,28-2,65) 858 (589-1127) 2,99 (2,01-3,97) 32 594 (374-814) 2,00 (1,29-2,71) 885 (602-1167) 3,05 (2,03-4,07)

Таблиця 2. Формула розрахунку очікуваного для терміну ЛМО при правобічної і лівобічної діафрагмальної грижі з використанням різних методів оцінки площі легкого [2].

Метод вимірювання Права легеня при лівосторонньої діафрагмальної грижі Ліва легеня при правобічної діафрагмальної грижі Метод двох перпендикулярів (метод максимальних діаметрів) -3,4802+ (0,3995xСБ) -
- (0,0048xСБxСБ) -2,5957+ (0,3043xСБ) -
- (0,0042xСБxСБ) Метод оцінки переднезаднего діаметра -3,1597+ (0,3615xСБ) -
- (0,0041xСБxСБ) -1,0224+ (0,1314xСБ) -
- (0,0011xСБxСБ) Метод трасування -2,3271+ (0,27xСБ) -
- (0,0032xСБxСБ) -1,4994+ (0,1778xСБ) -
- (0,0021xСБxСБ)

Примітка. СБ - термін вагітності, тижнів.

Крім того, були визначені правила стандартизації вимірювань легких плоду при діафрагмальної грижі.

1. Вимірювання повинно проводитися на рівні чотирьохкамерного зрізу серця.
2. Умовно здорове легке повинно розташовуватися ближче до датчика, ніж легке з боку грижі.
3. Датчик слід розташовувати так, щоб ультразвуковий сигнал йшов паралельно ребрам по міжреберному простору, щоб уникнути тіні, що падає на легке.
4. По отриманню оптимального зрізу для вимірювання (добре видно все розпізнавальні точки) зображення повинно бути зафіксовано і потім збільшено так, щоб осьової план займав весь екран.
5. Контралатеральное легке можна виміряти одним з трьох способів, перерахованих вище, і потім отриманий результат розділити на значення окружності голови для розрахунку ЛМО. Перевагу слід віддавати методу трасування, як найбільш воспроизводимому, особливо в умовах поганої візуалізації легкого при діафрагмальної грижі. Необхідно стежити за тим, щоб міокард не входив в вимірювану частина зображення.
6. Після отримання ЛМО слід розділити його на значення ЛМО, відповідне середнім нормативним значенням для терміну, при якому проводиться дослідження.
7. Мінімальна кількість вимірювань легких для досягнення стабільного результату повинно бути не менше 70. Бажано, щоб лікар, який проводить вимірювання, пройшов курс спеціальної підготовки у лікаря-експерта.

У нашому дослідженні у всіх випадках проводилася оцінка контралатерального легкого за описаною вище методикою двох перпендикулярів з використанням 2D режиму і зберігалося двомірне зображення з положенням Каліпери, які фіксують розміри легкого. При отриманні значень ЛГО≤1,5 постнатальний прогноз розцінювався як вкрай сумнівний. У момент дослідження об'ємна інформація фіксувалася в архіві ультразвукового апарату, але не оброблялася.

У 14 пацієнток, включених у дослідження, ЛМО варьировало від 0,7 до 2,7, середнє значення склало 1,67. У 6 випадках ЛМО було менше 1,5 і 4 дітей померли на доопераційному етапі, 2 - після операції, в 3 випадках показник перевищував 1,5, але діти померли до перекладу в хірургічний стаціонар. У 5 випадках ЛМО було більше 1,5 і всі діти були успішно прооперовані. Випадків, коли ЛМО було ≤1,5 ​​і діти добре перенесли операцію, не було зафіксовано. Таким чином, чутливість склала 66,7%, специфічність 100%, хибнопозитивний результат 0%, помилково негативні результати 33,3%.

З огляду на, що група обстеження була невеликою, не можна отримані дані вважати статистично достовірними. Крім того, термін пренатальних консультацій значно варіював (16-36 тижні), тобто потрібно введення коригування на термін вагітності.

У дослідженні, результати якого наведені вище [2], було доведено, що в нормі об'єм легенів протягом вагітності збільшується в 16 разів, тоді як розміри голови тільки в 4 рази. У зв'язку з такими особливостями росту органів плода під час вагітності було рекомендовано не тільки вимірювати ЛМО, а й співвідносити отримані дані з середніми нормативними значеннями ЛМО для того терміну вагітності, при якому проводиться дослідження. Згідно з даними, наведеними вище (див. Табл. 1), нижня межа норми для ЛМО для правої легені в 12 тижнів становить 0,21, в 20 тижнів - 1,26, в 22 тижнів - 1,45, в 32 тижнів - 2 , 03. Це означає, що при використанні для складання постнатального прогнозу фіксованого значення ЛГО≤1,5 всі здорові плоди до 32 тижнів формально можна віднести до групи ризику по гіпоплазії легенів.

На другому етапі цієї роботи ретроспективно в кожному випадку був розрахований показник співвідношення виміряного і очікуваного (по середньої межі норми для терміну) ЛМО (З. ЛМО / Ож. ЛМО). Прогноз розцінювався як несприятливий якщо цей показник був ≤0,5. Після введення поправки на термін вагітності виявилося, що в 9 випадках коефіцієнт З. ЛМО / Ож. ЛМО був менше 0,5 і діти померли, в 1 спостереженні він також був менше 0,5, але дитина вижила, в 3 випадках, при показнику більш 0,5, прогнозували сприятливий прогноз і діти вижили. Випадків, коли коефіцієнт був більше 0,5, але діти померли, не було виявлено. Таким чином, чутливість досягла 100%, специфічність - 75%, хибнопозитивні результати склали 25%, помилково негативні результати не відзначено.

При аналізі показників в двох групах (розрахунок ЛМО і розрахунок З. ЛМО / Ож. ЛМО) найбільше нас зацікавили 4 випадки, коли ми помилилися в прогнозі. Було вирішено повторно провести вимірювання, використовуючи збережену об'ємну інформацію. У всіх 4 випадках були виведені зрізи легенів на рівні чотирьохкамерного зрізу серця і проведена оцінка контралатерального легкого (табл. 3).

Таблиця 3. Результати перерахунку оцінки ЛМО і З. ЛМО / Ож. ЛМО після ретроспективного аналізу об'ємної інформації.

ЛМО ЛМО после корекції Зміна постнатального прогнозом за величиною ЛМО после коригування вимірювань в режімі 3D З. ЛМО / Ож. ЛМО З. ЛМО / Ож. ЛМО после корекції Зміна постнатального прогнозом за величиною З. ЛМО / Ож. ЛМО после коригування вимірювань в режімі 3D 1,73 1,54 - 0,36 0,32 - 1,68 2,41 - 0,45 0,52 + 1,62 1,69 - 0,39 0,41 - 1 , 77 1,59 - 0,41 0,36 -

У всех 4 випадки Нові розміри відрізняліся від первісніх, но в 3 з них коригування НЕ змінила прогноз. У 1 спостереженні, за даними відкоригованого ЛМО, група ризику не змінилася, а за даними відкоригованого показника З. ЛМО / Ож. ЛМО, постнатальний прогноз був переглянутий. Таким чином, після ретроспективного перерахунку даних була отримана 100% чутливість і специфічність, проте при невеликій кількості спостережень можна зробити однозначний висновок про абсолютну надійності такого прогностичного критерію при діафрагмальної грижі, як відношення виміряного до очікуваного ЛМО.

При порівнянні зображення в 2D режимі, за яким проводилися початкові виміру, і ультразвукового зрізу, отриманого ретроспективно з збереженого обсягу видно помилки, допущені при вимірах (рис. 4), і перш за все відсутність чіткої картини чотирьохкамерного зрізу серця і невелике збільшення знімка. На цьому етапі роботи використання нових технологій дозволило нам більш об'єктивно оцінити раніше отримані дані.

Мал. 4. Оцінка площі контралатерального легкого методом двох перпендикулярів.

а) Порушено правила оцінки: немає чіткого зображення чотирьохкамерного зрізу серця.

б) Те ж спостереження, 2D ехограма отримана шляхом реконструкції з 3D. Контралатеральное легке виміряна на рівні чотирьохкамерного зрізу.

Видно різницю у вимірах а) і б).

Важливою складовою частиною формування постнатального прогнозу при діафрагмальної грижі у плода є оцінка взаємного розташування органів у грудній порожнині і особливо положення печінки. При зміщенні печінки в грудну порожнину виживаність становить близько 40%, при интактности печінки - близько 75% [6, 8]. Дослідження в 2D режимі не завжди дозволяє однозначно судити про ступінь переміщення шлунка, кишечника і особливо печінки при діафрагмальної грижі. Нові технології дають можливість оцінити зображення в коронарної площині, яка рідко буває доступна вивченню при традиційній ехографії. Максимальну інформацію можна отримати, використовуючи "ультразвукову томографію", тобто серію послідовних зрізів, які полегшують оцінку взаиморасположения органів (рис. 5).

Мал. 5. Ультразвукова томографія.

а) Коронарна площину при нормальної анатомії легенів.

б) Коронарна площину при лівосторонньої діафрагмальної грижі: печінку в черевній порожнині (зірочка), серце зміщене вправо за рахунок розташування в грудній порожнині шлунка (стрілка) і кишечника.

в) Коронарна площину. Серце і легке зміщений вправо (трикутник), в грудній порожнині петлі кишечника (стрілки) і частину печінки (зірочка).

У нашому дослідженні печінка була зміщена в грудну порожнину в 5 з 14 випадків (у тому числі в трьох при правобічної діафрагмальної грижі) - всі діти померли. Чутливість цієї ознаки склала 55,6%, специфічність 100%, хибнопозитивні результати - 0, помилково негативні результати - 44,4%, що повністю узгоджується з даними літератури [10, 11]. Важливо, що летальні випадки були зареєстровані і при відсутності зміщення частини печінки в грудну порожнину. Це означає, що при складанні постнатального прогнозу необхідно враховувати всі фактори.

Висновки

Таким чином, проведене дослідження дозволило зробити кілька висновків.

По-перше, пренатальне виявлення діафрагмальної грижі залишається серйозною проблемою для практичної медицини. Незважаючи на те, що діагностичні критерії цього пороку добре відомі, пренатальне виявлення дуже запізнюється. Пізня діагностика діафрагмальної грижі призводить до того, що сім'я позбавляється можливості вибору і не може приймати альтернативні рішення про долю вагітності.

По-друге, формування постнатального прогнозу має ґрунтуватися на комплексному обстеженні плода, в тому числі на оцінці ЛМО з урахуванням терміну вагітності і з дотриманням правил оцінки контралатерального легкого.

По-третє, при допологовому виявленні діафрагмальної грижі необхідно використовувати нові ультразвукові технології для об'єктивізації оцінки прогностичних критеріїв і більш детального аналізу анатомії плода.

література

1. Achiron R., Gindes Y., Zalel Y. et al. Three- and fourdimensional ultrasound: new methods for evaluating fetal thoracic anomalies // Ultrasound Obstet Gynecol. 2006. V. 27. 128-133
2. Peralta C., Cavoretto P., Csapo S., Falcon O., Nikolaides K. Lung and heart volumes by three-dimensional ultrasound in normal fetuses at 12-32 weeks` gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008. V. 32. P. 36-43.
3. Ruano R., Takashi E., Da Silva M. et al. Prediction and probability of neonatal outcome in isolated congenital diaphragmatic hernia using multiple ultrasound parameters // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2012. V. 39. P. 42-49.
4. Metkus A., Filly R., Stringer M. et al. Sonographic predictor of survival in fetal diaphragmatic hernia // J. Pediatr. Surg. 1996. V. 31. P. 148-151.
5. Lipshutz G., Albanese C., Feldstein V. et al. Prospective analysis of lung-to-head ratio predicts survival for patients with prenatally diagnosed congenital diaphragmatic hernia // J. Pediatric. Surg. 1997. V. 32. 1634-1636.
6. Harrison M, Mychaliska G., Albanese C. et al. Correction of congenital diaphragmatic hernia in utero. IX: Fetuses with poor prognosis (liver herniation and low lung-to-head ratio) can be saved by fetoscopic temporary tracheal occlusion // J. Pediatr. Surg. 1998. V. 33. P. 1017-1023.
7. Flake A., Crombleholme T., Johnson M. et al. Treatment of severe congenital diaphragmatic hernia by fetal tracheal occlusion: Clinical experience with fifteen cases // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. V. 183. P. 1059-1066.
8. Sbragia L., Paek B., Filly R. et al. Congenital diaphragmatic hernia without herniation of the liver: Does the Lung-to-Head Ratio predict survival? // J. Ultrasound Med. 2000.V. 19. P. 845-848.
9. Laudy J., Van Gucht M., Van Dooren M. et al. Congenital diaphragmatic hernia: an evaluation of the prognostic value of the lung-to-head ratio and other prenatal parameters // Prenat. Diag. 2003. V. 23. P. 634-639.
10. Jani J., Nicolaides K., Keller R. et al. Antenatal-CDHRegistry Group. Observed to expected lung area to head circumference ratio in the prediction of survival in fetuses with isolated diaphragmatic hernia // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. V. 30. P. 67-71.
11. Deprest J., Flemmer A., ​​Gratacos E., Nicolaides K. Antenatal prediction of lung volume and in-utero treatment by fetal endoscopic tracheal occlusion in severe isolated congenital diaphragmatic hernia // Semin. Fetal. Neonatal. Med. 2009. V. 14. P. 8-13.

SonoAce-R7

Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.