ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ПІД ЧАС ВИХОДУ одноплідних вагітності, яка настала ПІСЛЯ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЗАПЛІДНЕННЯ І ПЕРЕНЕСЕННЯ ЕМБРІОНА, ЗАЛЕЖНО ВІД ЧИННИКА БЕЗПЛІДНОСТІ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Іакашвілі С.Н. 1 Самчук П.М. 1

1 ФГАОУ ВО «Перший МГМУ ім. І.М. Сеченова »МОЗ Росії (сеченовский університет)

У статті наведені результати вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів при одноплодной вагітності (n = 72), що настала в результаті екстракорпорального запліднення і перенесення ембріона в залежності від етіологічного фактора безпліддя. Трубно-перитонеальна форма склала (n = 35); ендокринна (n = 19); чоловічим фактором безпліддя (n = 18). Групу порівняння склали жінки з одноплодной вагітністю, що наступила самостійно (n = 48). Частота загрози переривання вагітності частіше відзначалася при вагітності після ЕКЗ в підгрупах з трубно-перитонеальним і ендокринною безплідністю. Розвиток фетоплацентарної недостатності відзначено у всіх вагітних після ЕКЗ. Затримка росту плода і прееклампсія достовірно частіше спостерігалася в основній групі при всіх формах безпліддя. Відзначено підвищення частоти передчасних пологів, оперативного розродження в групі після ЕКЗ. Росто-вагові показники новонароджених не залежали від форми безпліддя. У підгрупах з ендокринною та трубно-перитонеальним безпліддям відзначена більш низька оцінка новонароджених за шкалою Апгар, ніж у контрольній. Вагітність у жінок з трубно-перитонеальним і ендокринною безплідністю супроводжувалася високою частотою перинатальних ускладнень.

екстракорпоральне запліднення

перенесення ембріона

форма безпліддя

загроза переривання вагітності

прееклампсія.

1. Калугіна А.С. Ведення пацієнтки з асцитом протягом двох років після екстракорпорального запліднення і розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників. Клінічний випадок / А.С. Калугіна [и др.] // Вісник Уральської медичної академічної науки. - 2014. - № 4. - С. 74-77.

2. Кулаков В.І., Орджонікідзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарна недостатність і інфекція / В.І. Кулаков, Н.В. Орджонікідзе, В.Л. Тютюнник // Керівництво для лікарів. - М., 2004. - 494 с.

3. Макаров І.О. Ведення вагітності після екстракорпорального запліднення (Клінічна лекція) /І.О. Макаров // Гінекологія. - 2010. - T.2. - C.21-26.

4. Медведєв М.В., Юдіна Є.В. Затримка внутрішньоутробного розвитку плода / М.В. Медведєв, Е.В. Юдіна. - М .: Російська асоціація лікарів ультразвукової діагностики в перинатології та гінекології, 1998. - 205 с.

5. Мерц Е. Ультразвукова діагностика в акушерстві та гінекології. Т.1. Акушерство / пер. з англ. під загальною ред. проф. А.І. Гуса / Е.Мерц. - М .: МЕДпресс-інформ, 2011. - 720 с.

6. Сидельникова В.М. Особливості гестаційного процесу після ЕКЗ + ПЕ / В.М. Сидельникова, Б.В. Леонов, З.С. Ходжаева, М.Б. Стрельченко // Проблеми вагітності. -2000. - № 2. - С. 26-30.

7. Стрижаков А.Н. Вагітність після екстракорпорального запліднення: протягом, ускладнення, наслідки. / О.М. Стрижаков, В.М. Здановский, З.М. Мусаєв, Е.А. Коломнина, І.І. Вітязево // Акушерство і гінекологія. - 2001. - № 6. - С. 20-24.

8. Стрижаков А.Н., Ліпатов І.С., Тєзіков Ю.В. Комплексна оцінка ступеня тяжкості хронічної плацентарної недостатності / О.М. Стрижаков, І.С. Ліпатов, Ю.В. Тєзіков // Акушерство і гінекологія. - 2012. - № 3. - С.20-25.

9. Humaidan P. Preventing ovarian hyperstimulation syndrome: guidance for the clinician. Fertility and Sterility. - 2010. - Vol. 94, no. 2. - P. 389.

В даний час загальновизнано, що вагітність, що наступила після застосування методів допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ), відноситься до групи високого ризику. Багато авторів вказують, що велика частина перинатальної патології при вагітності, що настала після екстракорпорального запліднення і перенесення ембріона, виникає в антенатальний період, а в її походження провідну роль відіграють структурно-функціональні порушення, що виникають в системі мати - плацента - плід [1, 3, 5].

Вважається, що основними факторами ризику розвитку несприятливого перебігу та результатів індукованої вагітності є пізній репродуктивний вік, обтяжений соматичний і акушерсько-гінекологічний анамнез, застосування агресивних схем стимуляції яєчників і багатопліддя [5,6]. Добре відомий той факт, що ризик виникнення анеуплоїдій у ембріона корелює з віком матері. Великі епідеміологічні дослідження показали, що ризик переривання вагітності коррегирует з віком на ранньому терміні після ЕКЗ серед жінок у віці 20-24 років становить близько 9%, у жінок до 45 років близько 45%, а серед жінок у віці 45 або більше років - до 75% [7-9].

Масивна гормональна стимуляція функції яєчників призводить до розвитку гіперестрогенії і дефіциту прогестерону, що порушує секреторну трансформацію ендометрія і створює несприятливий фон для процесів інвазії трофобласта [1, 8, 9]. Ці чинники ведуть до розвитку невиношування вагітності, фетоплацентарної недостатності (ФПН), прееклампсії (ПЕ) і затримки росту плода (ЗРП), що впливає на перинатальну захворюваність і смертність. Дані численних досліджень показали, що в 30-35% випадків відбувається переривання або недонашивание індукованої вагітності [2-4, 6].

До теперішнього часу переконливо показано, що вагітність, що наступила після ЕКЗ, відноситься до групи високого ризику. За даними багатьох авторів, при вагітності після ЕКЗ частота прееклампсії досягає 40%, ФПН спостерігається більш ніж в 70% випадків, ЗРП виникає з частотою від 18 до 30% [2, 6, 9].

Перебіг індукованої вагітності пов'язане з високою частотою розвитку ускладнень, найбільш частим з яких є ФПН. З сучасної точки зору ФПН розглядається як патофізіологічний феномен, що складається з комплексу порушень трофічної, ендокринної та метаболічної функції плаценти, що ведуть до її нездатності підтримувати адекватний і достатній обмін між організмами матері і плоду. Показано, що розвиток ФПН призводить до таких ускладнень як ЗРП, хронічна гіпоксія плода, а також неадекватною підготовці організму жінки до природних пологів, що обумовлює високу частоту оперативного розродження у даній категорії пацієнток [8].

З метою поліпшення перинатальних наслідків, зниження материнської захворюваності в останні роки переглядаються підходи до лікування пацієнток з безпліддям - використовуються «м'які» схеми стимуляції овуляції, що дозволяють уникнути синдрому гіперстимуляції яєчників, частіше проводиться ЕКЗ в природному циклі, здійснюється перенесення одного ембріона і важливу роль відіграє індивідуальний підхід до ведення вагітності та пологів у даної категорії пацієнток [3, 5, 8, 9].

Ймовірно, існує зв'язок між способом настання вагітності, зокрема ЕКЗ або природно настала, і особливостями її перебігу, і пологів. Вивчення цих відмінностей дозволить розробити тактику диференційованого підходу до ведення індукованої вагітності і її розродження, спрямовану на зниження високої частоти оперативного розродження в групі вагітних після ЕКЗ.

Мета дослідження - вивчити особливості перебігу та результат одноплодной вагітності, що настала в результаті екстракорпорального запліднення і перенесення ембріона, в залежності від етіологічного фактора безпліддя.

Матеріали і методи дослідження

Для виконання поставленої мети дослідження була проведена оцінка перебігу вагітності та пологів у 120 жінок з одноплодной вагітністю. Всі жінки були розділені на 2 клінічні групи: I групу склали жінки (n = 72) з одноплодной вагітністю, що наступила в результаті ЕКЗ. У свою чергу I клінічна група була розділена на 3 підгрупи в залежності від етіологічного фактора безпліддя. У I1 підгрупу (n = 35) включені вагітні з трубно-перитонеальній формою безпліддя, у I2 підгрупу (n = 19) - вагітні з ендокринною формою безпліддя, в I3 підгрупу (n = 18) - вагітні з чоловічим фактором безпліддя. II контрольну групу склали жінки з одноплодной самостійно настала вагітністю (n = 48).

Середній вік пацієнток в обох групах на початок дослідження становив 29,3 ± 2,1 років. Групи не мали достовірно значущих відмінностей.

Критерії включення жінок в дослідження: наявність письмової інформованої згоди пацієнтки на участь в дослідженні; вагітні жінки з одноплодной вагітністю, що наступила після ЕКЗ; відсутність важких супутніх екстрагенітальних захворювань; наявність можливості і бажання здійснювати відвідування і процедури, передбачені цим дослідженням (лабораторні аналізи, функціональні проби і т.д.); здатність пацієнтки до адекватного співпраці в процесі дослідження.

Критерії невключення пацієнток у дослідження: жінки з мимовільно настала вагітністю; наявність важких ендокринних захворювань, в тому числі цукровий діабет I і II типів.

Критерії виключення з дослідження: багатоплідна вагітність; важкі форми прееклампсії; відмова пацієнтки від подальшого спостереження даної вагітності.

Всім пацієнткам було проведено клініко-лабораторне обстеження, регламентоване наказом МОЗ України № 572н від 12 листопада 2012 року «Про затвердження Порядку надання медичної допомоги за профілем« Акушерство і гінекологія (за винятком використання допоміжних репродуктивних технологій) (зі змінами і доповненнями від 17 січня 2014 м, 11 червня 2015 р, 12 січня 2016 р) ».

Статистичний аналіз отриманих даних проводився на персональному комп'ютері з використанням програми STATISTICA 64 bit for Windows, а також статистичних функцій програми Microsoft Office Excel 2007. Аналіз розподілу отриманих результатів в варіаційному ряду оцінювали за допомогою критерію Колмогорова - Смирнова, а також згідно з правилом двох і трьох сигм (σ). При порівнянні середніх значень двох груп не пов'язаних вибірок, що підкоряються закону нормального розподілу, використовували t-критерій Стьюдента. Критерій Манна - Уїтні застосовували, якщо порівнювані групи незв'язаних вибірок підпорядковувалися закону нормального розподілу. Критерій Вілкоксона використовувався при порівнянні двох пов'язаних вибірок. Критерій Краскела -Уолліса використовувався для множинних порівнянь. При порівнянні якісних ознак застосовували метод χ2 Пірсона і метод Фішера. Статистично значущими вважали відмінності в частотах при рівні значущості р <0,05, так як при цьому ймовірність відмінності становила понад 95%.

Результати дослідження та обговорення

В ході дослідження частота ускладненого перебігу даної вагітності у вигляді загрози переривання (УПБ) зустрічалася частіше в I клінічній групі і відзначена в 46 (63,9%) випадків, так в I1 підгрупі - у вагітних з трубно-перитонеальній формою безпліддя УПБ зустрічалася в 16 (45,7%) випадках, у I2 підгрупі - у вагітних з ендокринною формою безпліддя в 9 (47,7%) випадках, в I3 підгрупі - вагітних з чоловічим фактором безпліддя в 5 (27,8%) випадках. У II клінічної групи частота ускладнень склала 9 (18,6%) випадків, що стало достовірно значущим відмінністю порівнюваних параметрів (р <0,05).

Слід також зазначити, що у пацієнток після ЕКЗ найбільш часто загроза переривання вагітності діагностували в ранні терміни гестації, так в I1 підгрупі - у вагітних з трубно-перитонеальній формою безпліддя в 16 (45,7%), у I2 підгрупі - у вагітних з ендокринною формою безпліддя в 9 (47,7%) випадках, в I3 подрузі - вагітних з чоловічим фактором безпліддя в 5 випадках (27,8%). Загроза передчасних пологів у II і III триметрі вагітності була також значно вище у жінок I клінічної групи і склала 33 (45,8%) випадків в II триместрі, і 36 (50%) випадків в III триместрі вагітності. У II клінічної групи дані показники були тільки у 6 (12,5%) жінок у II триместрі і у 4 (8,3%) в III триместрі вагітності, що стало достовірно значущим відмінністю (p <0,05).

Оцінка фетоплацентарного комплексу проводилася протягом всієї вагітності. Основним методом діагностики порушень в ФПК з'явилася ультразвукова діагностика, при якій визначали товщину, розмір, ступінь зрілості плаценти, наявність ішемічних ушкоджень, кальцинатів і інфарктів плаценти, кількість і якість навколоплідних вод, індекс амниотический рідини. Також проводилася оцінка доплерометричних показників і даних кардіотокографії. За даними комплексного обстеження фетоплацентарна недостатність була діагностована в 100% випадків у всіх пацієнток з вагітністю, що наступила в результаті ЕКЗ у всіх досліджуваних підгрупах. У II досліджуваній групі ФПН була виявлена ​​тільки у 4 (8,3%) жінок.

При оцінці кількості навколоплідних вод переважало маловоддя, так в I групі жінок воно склало 8 (11,1%) випадків, в II групі частота маловоддя склала 3 (6,25%) випадків. Слід звернути увагу на те, що зі збільшенням терміну гестації частота виявлення маловоддя в I групі достовірно зростала (p <0,05). Багатоводдя, як маркер порушення функції ФПК, було діагностовано у 3 (6,3%) жінок II контрольної групи, і у 8 (11,1%) жінок в I досліджуваній групі.

У пацієнток з одноплодовій вагітністю після ЕКЗ затримка росту плода була діагностована в 36 (50%) випадках. У II клінічної групи затримка росту плода була діагностована у 5 (10,4%) жінок, маловоддя в 3 (6,25%) випадках і фетоплацентарна недостатність відзначена в 4 (8,3%) випадках.

Частота прееклампсії виявлена ​​у жінок I клінічної групи склала 22 (29,7%) випадку і 6 (12,5%) випадків у пацієнток II групи (р <0,05). При цьому у жінок з одноплодной вагітністю після ЕКЗ прееклампсія легкого ступеня відзначалася в 16 (21,6%) випадках, середнього ступеня - в 6 (8,1%) випадках. У II групі - у 5 (10,4%) і 1 (2,1%) випадках відповідно.

Виходячи з отриманих даних при порівнянні досліджуваних груп відзначено, що в I клінічній групі достовірно частіше зустрічалося розвиток загрози переривання вагітності в ранні терміни (р <0,05), загрозливих передчасних пологів (р <0,05), прееклампсії (р <0, 05), фетоплацентарної недостатності (р <0,05), і затримки росту плода (р <0,05), у порівнянні з групою контролю.

В ході дослідження, на тлі проведеної зберігає терапії вагітність в I клінічній групі пролонгована до 37 тижнів і більше в 62 (86,11%) випадках, передчасні пологи в цій групі відбулися у 10 (13,88%) пацієнток. У II досліджуваній групі своєчасні пологи відбулися у 46 (95,8%) пацієнток, в той час як передчасні відзначалися лише у 2 (4,2%) пацієнток.

Розродження шляхом кесаревого розтину було виконано у 53 (73,61%) пацієнток I досліджуваної групи і у 10 (20,83%) пацієнток II групи. При цьому оперативне втручання в плановому порядку виконано в 53 (73,61%) випадках в I досліджуваній групі і у 7 (14,58%) пацієнток II групи. Операції кесарів розтин, виконані в екстреному порядку, відповідно склали 10 (18,87%) в I групі і 3 (30%) випадку у II групі.

Серед показань до планових оперативних втручань в I досліджуваній групі були відзначені порушення матково-плацентарного кровотоку II ступеня при наявності затримки росту плода в 19 (44,19%) випадках, порушення матково-плацентарного кровотоку III ступеня при наявності затримки росту плода у 5 (11 , 67%) пацієнток, незрілість родових шляхів до пологів були відзначені у 6 (13,95%) жінок, прееклампсія середнього ступеня була показанням у 6 (13,95%) пацієнток, міопія високого ступеня зі змінами на очному дні у 3 (6 , 98%) пацієнток, клінічний вузький таз був у 1 (2,33%) жінки, убец на матці в поєднанні з ЕКЗ з'явився показанням у 3 (6,98%) жінок. У той же час в даній групі пацієнток оперативне розродження в екстреному порядку було виконано у 7 (70%) пацієнток з гострою гіпоксією плода, слабкість родової діяльності, що не піддається медичному лікуванню, була показанням у 3 (30%) пацієнток. У II досліджуваній групі показаннями до екстреного оперативного розродження у 2 (66,67%) пацієнток була слабкість родової діяльності, що не піддається медичному лікуванню, і у 1 (33,33%) пацієнтки - гостра гіпоксія плода.

Виходячи з отриманих даних, при порівнянні досліджуваних груп, у пацієнток I групи достовірно частіше спостерігалося допологове вилиття навколоплідних вод (р <0,05) і оперативне розродження (р <0,05).

Проведено клініко-лабораторне обстеження у 120 новонароджених. Середня маса тіла новонароджених в I досліджуваній групі склала 3364 ± 215 г, середня довжина тіла - 50,4 ± 0,7 см. При цьому в II досліджуваній групі середня маса тіла новонароджених склала 3461 ± 228 г, середня довжина тіла - 51,3 ± 0,9 см.

Маса тіла новонароджених в основній групі і групі порівняння достовірно не розрізнялася (3352 ± 256 г і 3461 ± 228 г). Не було відмінностей і в підгрупах: I1, I2 і I3 відповідно 3305 ± 224 г, 3251 ± 246, 3364 ± 215 г (p> 0,05).

При порівнянні окружності голови і грудей також не було відзначено статистично значущих відмінностей. В ході вимірювання окружності голови в I групі результати були наступні: 35,0 ± 0,349 см - I1, 34,956 ± 0,284 см - I2 і 35,698 ± 0,356 см - I3, в II досліджуваній групі - 35,256 ± 0,289 см. При вимірюванні окружності грудей в I групі результати були наступні: 35,125 ± 0,395 см - I1, 34,057 ± 0,311 см - I2 і 34,986 ± 0,295 см - I3, в II досліджуваній групі - 34,572 ± 0,301 см.

Оцінка за шкалою Апгар новонароджених II досліджуваної групи на 1-й хвіліні життя склалось 8,6 ± 0,31 бала, на 5-й хвіліні життя склалось 8,8 ± 0,19 бала. Результати оцінки новонароджених за шкалою Апгар на 1-й і 5-й хвилинах показали статистично значущі відмінності в підгрупах (p <0,05). Так, при оцінці новонароджених на 1-й хвилині життя в групі жінок з ендокринною фактором безпліддя зазначалося статистично значуще зниження показника до 7,6 ± 0,65 балів у порівнянні з II досліджуваної групою, де оцінка становила 8,3 ± 0,27 бала (p <0,05). При оцінці за шкалою Апгар на 5-й хвилині життя в групі жінок з ендокринною та трубно-перитонеальним факторами безпліддя зазначалося статистично значуще зниження показника - 8,1 ± 0,51 і 8,3 ± 0,31 відповідно в порівнянні з II досліджуваної групою - 8,8 ± 0,19 (p <0,05). У першій клінічній групі в асфіксії народилося 16 (22,2%) дітей, у II досліджуваній групі народилося 7 (14,6%) новонароджених. Таким чином, асфіксія новонароджених відзначена достовірно частіше у дітей, народжених в підгрупі жінок з ендокринною та трубно-перитонеальним факторами безпліддя (p <0,05). Усі новонароджені були виписані зі стаціонару, перинатальні втрати не відзначені.

Висновок

Таким чином, в результаті проведеного дослідження нами були показані особливості перебігу вагітності, пологів та стан новонароджених у залежності від способу настання вагітності і фактора безпліддя. Виявлено, що у жінок з вагітністю, що наступила в результаті екстракорпорального запліднення і перенесення ембріона, істотно частіше розвиваються ускладнення перебігу вагітності та пологів, патологія плода. У підгрупах з ендокринною та трубно-перитонеальним безпліддям відзначена більш низька оцінка новонароджених за шкалою Апгар, ніж у контрольній. Вагітність у жінок з трубно-перитонеальним і ендокринною безплідністю супроводжувалася високою частотою перинатальних ускладнень. Отже, всі жінки, які пройшли лікування безпліддя методами ЕКЗ, повинні перебувати в групі високого перинатального ризику і потребують детальнішого веденні вагітності та пологів у порівнянні з жінками з мимовільно настала вагітністю.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Іакашвілі С.Н., Самчук П.М. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ПІД ЧАС ВИХОДУ одноплідних вагітності, яка настала ПІСЛЯ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЗАПЛІДНЕННЯ І ПЕРЕНЕСЕННЯ ЕМБРІОНА, ЗАЛЕЖНО ВІД ЧИННИКА БЕЗПЛІДНОСТІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26486 (дата звернення: 21.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)