Вагітність, пологи, СТАН ПЛОДА І НОВОНАРОДЖЕНОГО У МАТЕРІВ З ВІЛ-інфекцією

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Альохіна А.Г. 1 Блесмановіч А.Є. 1 Петров Ю.А. 1

1 ФГБОУ ВО «Ростовський державний медичний університет» МОЗ РФ

Показано, що в останні роки спостерігається тенденція до збільшення поширення ВІЛ-інфекції, в тому числі серед жінок репродуктивного віку, переважанню статевого шляху зараження, що, в свою чергу, підвищує ризик передачі даного захворювання від матері до дитини. Підкреслено, що трансмісія вірусу можлива трьома способами: анте-, інтра- та постнатальному. Перебіг вагітності та пологів у ВІЛ-позитивних має свої особливості і відрізняється частим розвитком ускладнень як з боку матері, так і з боку плоду. Існує алгоритм ведення ВІЛ-серопозитивних жінок. Встановлено, що прийом антиретровірусної терапії, правильно і грамотно проведене розродження у багато разів знижують ймовірність передачі вірусу дитині. Доведено, що ще у внутрішньоутробному періоді на плід впливають негативні фактори, обумовлені впливом як самої ВІЛ-інфекції, так і часто супутніх їй станів: наркоманії, алкоголізму та ін. Внаслідок цього у ВІЛ-експонованих дітей достовірно частіше зустрічається затримка внутрішньоутробного розвитку, перинатальне ураження центральної нервової системи, вроджені вади розвитку, також є значні порушення як в клітинному, так і в гуморальній ланці імунної системи, що призводить до більш частого і важкого перебігу раз особистих інфекційних захворювань, неадекватної реакції на вакцинацію. Описано терміни встановлення ВІЛ-статусу дитини та диспансерного спостереження.

вагітність

пологи

Віч інфекція

віл-експоновані діти

антиретровірусна терапія

віл-серопозитивні вагітні

диспансерне спостереження.

1. Опруженков А.В. Перебіг вагітності та стан матково-плацентарного комплексу у ВІЛ-інфікованих: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2011. - 23 с.

2. Петров Ю.А. Сім'я і здоров'я. - М .: Книга плюс, 2014. - 312 с.

3. Ястребова Є.Б. Підходи до вирішення проблеми передачі ВІЛ від матері до дитини та збереження здоров'я сім'ї з урахуванням медико-соціальних характеристик // Епідеміологія та інфекційні хвороби. - 2012. - № 2. - С. 20-25.

4. Новикова О.Н. Фактори ризику і особливості перебігу вагітності, пологів і стану новонародженого у ВІЛ-інфікованих жінок // Мать и дитя в Кузбасі. - 2017. - № 3. - С. 16-20.

5. Баранов І.І. Ведення вагітних з ВІЛ-інфекцією. Профілактика перинатального інфікування дітей // Доктор.ру. - 2008. - № 6. - С. 22-27.

6. Петров Ю.А. Специфіка репродуктивного та контрацептивного поведінки студентів медичного університету // Валеологія. - 2016. - № 2. - С. 85-95.

7. Петров Ю.А. Інформованість студентів медичного вузу в питаннях контрацепції // Міжнародний журнал прикладних і фундаментальних досліджень. - 2016. - № 5-5. - С. 751-753.

8. Арндт І.Г. Клінічні аспекти застосування підшкірних гормональних контрацептивів / Арндт І.Г., Петров Ю.А. // Таврійський медико-біологічний вісник. - 2016. - Т. 19. - № 2. - С. 15-17.

9. Петров Ю.А. Ефективність внутрішньоматкової контрацепції // Міжнародний журнал прикладних і фундаментальних досліджень. - 2017. - № 3-1. - С. 72-76.

10. Петров Ю.А. Клініко-морфологічна характеристика і онкологічні аспекти застосування внутрішньоматкових контрацептивів: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Кубанський державний медичний інститут ім. Червоної Армії. - Краснодар, 1984. - 23 с.

11. Завалко А.Ф. Шляхи профілактики вертикальної передачі ВІЛ-інфекції від матері до плоду // Вісник нових медичних технологій. - 2016. - Т. 23. - № 4. - С. 287-293.

12. Громико Н.Л. Антиретровірусні препарати в профілактиці вертикальної передачі ВІЛ // Рецепт. - 2008. - № 3. - С. 132-137.

13. Мельников А.С. Вагітність у ВІЛ-інфікованих і антиретровірусна терапія - перспективи народження здорових дітей // Акушерство і гінекологія Санкт-Петербурга. - 2017. - № 1. - С. 22-25.

14. Афанасьєва Е.С. Аналіз впливу ВІЛ-інфекції на перебіг і результат вагітності // Сибірське медичне огляд. - 2002. - № 2. - С. 30-31.

15. Маринчині І.О. Особливості перебігу вагітності та пологів у ВІЛ-серопозитивних жінок // Journal of Siberian Medical Sciences. - 2015. - № 3. - С. 71-78.

16. Іоанніді Е.А. Особливості клінічного перебігу ВІЛ-інфекції у вагітних // Бюлетень Волгоградського наукового центру РАМН. - 2006. - № 1. - С. 6-7.

17. Хворостухина Н.Ф. Антиретровірусна терапія як метод профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ-інфекції від матері до дитини // Medical sciences. - 2015. - № 1. - С. тисяча дев'ятсот шістьдесят дві.

18. Глухова Є.В. Надання медичної допомоги ВІЛ-позитивним пацієнткам під час вагітності, під час пологів і післяпологовому періоді // Тольяттинский медичний консиліум. - 2012. - № 1-2. - С. 7-13.

19. Садовникова В.Н. Організаційні аспекти профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини // Сибірський медичний журнал. - 2008. - № 3. - С. 68-72.

20. Садовникова В.Н. Організаційно-методичні питання передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини // Епідеміологія і вакцинопрофілактика. - 2008. - № 1. - С. 18-27.

21. Садовникова В.Н. Проблемні питання ВІЛ-інфекції у жінок і народжених ними дітей // Питання сучасної педіатрії. - 2007. - Т. 6. - № 2. - С. 17-21.

22. тесловий О.А. Способи зниження перинатального інфікування новонароджених вірусом імунодефіциту людини // Проблеми здоров'я та екології. - 2006. - № 2. - С. 81-87.

23. Макаров І.О. Сучасний погляд на ведення вагітності на тлі ВІЛ-інфекції // Акушерство, гінекологія та репродукція. - 2012. - № 2. - С. 31-34.

24. Богадельніков І.В. ВІЛ-експоновані незаражені діти // Міжнародний неврологічний журнал. - 2014. - № 7 (69). - С. 107-112.

25. Яценко Д.С. Перебіг вагітності, пологів та стан новонароджених у жінок, інфікованих ВІЛ-інфекцією // Bulletin of Medical Internet Conferences. - 2015. - № 5. - С. 448.

26. Шерстюк С.А. Морфологічні особливості плаценти від ВІЛ-інфікованих жінок // Актуальні проблеми сучасної медицини: вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2012. - № 4 (36). - С. 222-224.

27. Черкасова С.В. Стан плоду і новонароджених дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями // Практична медицина. - 2005. - № 5 (14). - С. 24-25.

28. Трумова Ж.З. Клінічна характеристика дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих жінок // Вісник Казахського національного медичного університету. - 2010. - № 2. - С. 128-131.

29. Шерстюк С.А. Взаємозв'язок морфологічних особливостей аденогипофиза і надниркових залоз мертвонароджених від ВІЛ-інфікованих матерів // Світ медицини та біології. - 2012. - № 3. - С. 67-70.

30. Фомін В.В. Особливості формування клітинного і гуморального імунітету у дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих жінок // Дитячі інфекції. - 2003. - № 4. - С. 26-32.

31. Аніщенко О.В. Параметри фізичного розвитку, динаміка лабораторних показників, захворюваність у ВІЛ-інфікованих та ВІЛ-експонованих дітей / Аніщенко О.В., Красенів Е.Л. // Проблеми здоров'я та екології. - 2013. - № 3 (37). - С. 68-73.

Проблема поширення ВІЛ-інфекції набуває з кожним роком все більшої актуальності [1; 2]. Так, в 2010 році в Росії було зареєстровано 589 580 осіб, заражених ВІЛ-інфекцією [3], а в 2017 році це число збільшилося до 1 500 000 [4]. З 2006 по 2008 рік, згідно зі статистичними даними, відсоток статевого шляху передачі ВІЛ-інфекції збільшився з 34% до 60% і серед вагітних жінок став переважати над парентеральним, який з 40% знизився до 21%. Також в останні роки спостерігається тенденція до зростання інфікування жіночої частини населення (кількість пологів серед заражених жінок з кожним роком збільшується на 10%). З 2010 по 2015 рік в РФ спостерігалося зростання числа дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих жінок (2010 рік - 9 721, 2015 рік - 16 199) [5].

Одна з причин поширення ВІЛ-інфекції - це несерйозне ставлення молоді, навіть студентів-медиків, до використання презервативів як найбільш ефективної профілактики передачі вірусу [6; 7]. Молоде покоління віддає перевагу гормональним і внутрішньоматковим контрацептивів як найбільш ефективним [8-10], але не захищає партнерів від інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Вірус імунодефіциту людини належить до сімейства ретровірусів. Рибонуклеїнова кислота містить генетичну інформацію даного вірусу. Останній має форму сфери і зверху покритий суперкапсідной оболонкою. Гени вірусу представлені в кількості 9 і кодують 3 структурних і 6 регуляторних білків. Даний вірус має високу антигенною мінливістю, що перевищує таку вірусу грипу в 5 разів.

Вперше ВІЛ-інфекція була виявлена ​​в 1980-х роках, а стала зареєстрованою причиною летального результату в 1989 році. Існує два види вірусу імунодефіциту людини: ВІЛ-1 (зустрічається переважно у європейського населення) і ВІЛ-2 (вражає жителів Африканського континенту). Як правило, ВІЛ-2 має меншу вірулентністю, захворювання протікає повільніше і легше [11].

ВІЛ при проникненні в організм людини приєднується до СD4 рецептора лімфоцитів за допомогою гликопротеидов gp 120 і gp 41 і до Хемокінові рецепторам. Вірус має фермент, який називається зворотна транскриптаза. З його допомогою на основі РНК синтезується ДНК. Потім дезоксирибонуклеїнової кислоти інтегрується в таку людської клітини, внаслідок чого відбувається реплікація вірусних частинок з подальшим руйнуванням клітини-господаря [12].

У нашій країні вагітних жінок в залежності від певних умов по-різному обстежують на наявність вірусу імунодефіциту людини. Всім вагітним проводять аналіз дворазово: перший раз - при первинному зверненні вагітної в жіночу консультацію, другий раз - в терміні 32-34 тижні. Також при постановці на облік в ЖК проводять обстеження статевого партнера. Якщо жінці дослідження не проводилося або було виконано один раз до 32 тижнів, а вона поступила в медичний заклад для розродження або госпіталізації, то аналіз проводять експрес-методом. В подальшому його необхідно підтвердити стандартною методикою. Якщо статевий партнер вагітної заражений ВІЛ-інфекцією або сама жінка страждає на наркоманію, то для такого випадку є інша схема обстеження: при першій явці в РК з приводу вагітності, після цього через кожні три місяці і при надходженні в пологовий будинок методом експрес-аналізу незалежно від того , скільки було проведено досліджень. У тому випадку, якщо при використанні імуноферментного аналізу виявляються сумнівні результати, то вдаються до методів визначення нуклеїнових кислот [13].

Вертикальна передача вірусу імунодефіциту людини здійснюється трьома основними способами: під час вагітності через плаценту, що особливо набуває значущості в пізні терміни, коли відбувається старіння плаценти і збільшується її пропускна здатність; під час пологів при контакті дитини з інфікованою кров'ю матері (ризик передачі вірусу підвищується при передчасному розриві плодових оболонок на 2% кожну годину, розривах тканин, складових родовий канал); з молоком матері при природному вигодовуванні.

На ймовірність передачі вірусу від матері до плоду впливає велика кількість чинників. З боку вірусу - це рівень віремії, стійкість до лікарських препаратів, гено- і фенотип. З материнської сторони: стан імунної системи, харчування, екстрагенітальні захворювання, соціальні фактори (безробіття, неповна сім'я) і поведінку під час вагітності (вживання наркотиків, алкоголю, тютюнопаління). Також впливають на трансмісію ВІЛ особливості перебігу пологів: передчасне відійшли навколоплідних вод, спосіб розродження, наявність кровотечі, маніпуляції, що проводяться акушеркою, застосування інвазивних методик спостереження за станом плода. З боку дитини: багатоплідність, генетичні дефекти і вроджені вади розвитку, недоношеність, природне вигодовування, недорозвинення системи імунітету, стан шлунково-кишкового тракту [14].

Перебіг вагітності у ВІЛ-позитивних жінок має свої особливості, причиною яких є зниження клітинного і гуморального імунітету. Необхідно відзначити найбільш часте виникнення самовільного викидня і передчасних пологів, що обумовлено наявністю супутніх інфекцій урогенітального тракту, нікотинової, алкогольної залежності, наркоманії, низького соціального становища в суспільстві. Скорочення терміну вагітності збільшує частоту народження недоношених дітей, що підвищує ризик інфікування дитини через неспроможність імунітету, більшу ймовірність травмування. Також у даної групи жінок частіше виникають такі ускладнення, як кольпіт, плацентарна недостатність різного ступеня вираженості, прееклампсія та еклампсія (ПЕ і Е), передчасне вилиття навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності, а в післяпологовому періоді - гнійно-септичні процеси. В якості причини розвитку ПЕ і Е виділяють зниження швидкості міграції трофобласта, збереження матковими судинами такої ж структури, як за відсутності вагітності, внаслідок чого швидко розвивається явище ендотеліоз [15; 16].

Існує алгоритм ведення вагітності та пологів у ВІЛ-інфікованих жінок, при дотриманні якого ризик зараження плода з 20-40% знижується до 1-2% [17].

Для профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до плоду необхідно якомога раніше виявити позитивний ВІЛ-статус жінки (до 12 тижнів), проведення антиретровірусної терапії (АРТ) для матері та новонародженого; пологи слід вести оперативним шляхом при наявності пов'язаних з ВІЛ-інфекцією або акушерських показань або природним шляхом з мінімальними лікарськими і інвазивними втручаннями, після народження не прикладати дитину до грудей і відразу перевести на штучне вигодовування [18-20].

Антиретровірусна терапія має високу ефективність в профілактиці трансмісії вірусу від матері до плоду. Існує 5 груп препаратів, і всі вони впливають на різні ланки патогенезу ВІЛ-інфекції.

Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази руйнують активний центр відповідного ферменту, тим самим порушуючи процес синтезу ДНК з вірусної РНК. Під час вагітності дозволені зидовудин, ламівудин, препаратами вибору є: діданозин, емтрицитабін, ставудін, абакавір. У ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази механізм дії іншої. Препарати цієї групи зв'язуються з тим же ферментом, але вже поза активного центру, змінюючи конформацію і знижуючи його активність. Використовується під час гестації невірапін. Але даний препарат має недоліки: має високу гепатотоксичностью, також у вірусу може бути висока стійкість до даного лікарського речовини. Ефавіренц не застосовується у вагітних, так як має тератогенну дію. Наступна група препаратів для проведення хіміотерапії у ВІЛ-інфікованих - це інгібітори протеази. Дані препарати мають пригнічують на активний центр відповідного вірусного ферменту, внаслідок чого довгі ланцюги білків ВІЛ не розпадаються на більш короткі фрагменти, що перешкоджає утворенню нових копій вірусу. Під час вагітності рекомендований лопінавір або ритонавір, до препаратів групи резерву відносять: індинавір, саквінавір. Ще в 2007 році дозволяли до застосування нелфінавір, але в подальшому було виявлено його виражене тератогенное, мутагенну та канцерогенну дію. Решта дві групи у вагітних не застосовуються, так як немає достатньої кількості даних про їх вплив на плід. До них відносять: інгібітори злиття, в результаті дії яких відбувається порушення злиття мембрани клітини-хазяїна і капсидний оболонки вірусу, і інгібітори інтегрази - відносно нова група препаратів.

У вагітних як АРВТ найкраще використовувати поєднання груп нуклеозидних (зидовудин) і ненуклеозидних (невірапін) інгібіторів зворотної транскриптази та інгібіторів протеаз (лопінавір), що знижує ризик зараження плода до 1,5% в порівнянні з монотерапією.

Доведено ефективність проведення хіміотерапії для матері довгою схемою з 14 тижнів вагітності і продовженням її під час пологів. АРВТ для дитини починають проводити протягом 12 годин після народження тривалістю в 6 тижнів [21].

Операція кесаревого розтину (КС) при пологах ВІЛ-серопозитивних жінки проводиться під епідуральної анестезією в плановому порядку (в 38 тижнів) з ретельним гемостазу: передня черевна стінка розкривається поздовжнім розрізом, при цьому обов'язково лигируют судини; перед тим як розкрити матку, на її нижній сегмент накладають 4 затиску, після розрізу його краю обшивають і обкладають серветками, після чого лікар-акушер-гінеколог і його асистент проводять зміну рукавичок, і для подальшого проведення операції використовується новий набір стерильного інструментарію. Тільки після проведення всіх цих маніпуляцій проводять розтин плодового міхура, видаляючи навколоплідні води за допомогою електровідсмоктувача. Таким чином мінімізується контакт новонародженого з кров'ю матері [22].

Однако КС проводитися, если: у вагітної є високе вірусне НАВАНТАЖЕННЯ (більше 1000 Копій / мл), або вона невідома, а такоже в тих випадка, коли антіретровірусна терапія не проводилася во время вагітності чи ні возможности провести ее во время пологів. У всіх інших випадках при відсутності інших показань пологи проводяться природним шляхом, при цьому безводний проміжок повинен бути не більше 4 годин і зводиться до мінімуму застосування інвазивних процедур (епізіо, перінеотомія, амніотомія), родовозбуждающіх і утеротоніческіх препаратів.

Будь-який вид розродження проводиться «під прикриттям» антиретровірусної терапії: внутрішньовенно вводиться зидовудин, перорально - всі інші препарати, раніше одержувані жінкою [23].

На сучасному етапі вивчення проблеми вертикальної передачі ВІЛ-інфекції та її наслідків проводиться все більше досліджень, метою яких є спостереження за станом плоду, новонароджених і ВІЛ-експонованих дітей більш старшого віку і виявлення у них будь-яких значущих морфологічних і функціональних змін. Відзначено, що навіть діти, у яких в подальшому ВІЛ-інфекція буде не підтверджена, можуть мати функціональну неспроможність імунної системи аж до 10 років, що є основою розвитку неадекватної відповіді на інфекції, важкого перебігу захворювань [24; 25].

Ще у внутрішньоутробному періоді на плід діють негативні чинники. З одного боку, це зміни в плаценті, які проявляються в дистрофічних процесах, явищах плацентиту, в результаті призводять до хронічної плацентарної недостатності і зміни проникності плацентарного бар'єру, що веде до порушення харчування плоду і підвищення ризику його інфікування, особливо якщо жінка не отримує АРТ [26 ]. З іншого боку, АРВТ також може призводити до небажаних ефектів, зреалізований в пригніченні імунітету, хоча слід підкреслити, що користь терапії набагато перевищує її можливу шкоду.

Найбільш частими патологіями плоду є хронічна внутрішньоутробна гіпоксія (частіше виявляється у ВІЛ-інфікованих, які вживають наркотичні речовини), низька маса тіла, антенатальна загибель. Також в 2,5 рази частіше, ніж у дітей здорових жінок, виявляється затримка внутрішньоутробного розвитку, перинатальне ураження центральної нервової системи [27; 28].

В ході ряду досліджень було виявлено, що тривалий вплив патогенного фактора (в даному випадку ВІЛ-інфекції) на гіпофіз плода призводить до виснаження функціональної активності адренокортікоцітов і, як наслідок, до морфологічних і функціональних змін надниркових залоз [29].

Відразу після народження ознаки інфекції найчастіше не виявляються, однак ВІЛ-експоновані діти, навіть ті, які в подальшому не реалізують ВІЛ-інфекцію, значно відрізняються від своїх однолітків.

У неонатальному періоді дитина, народжена від ВІЛ-серопозитивних матері, повільніше втрачає масу тіла в період її фізіологічної убутку, а й повільніше її відновлює. При поєднанні таких негативних чинників, як ВІЛ-інфекція і наркоманія, у багато разів зростає частота народження вроджених вад розвитку.

Найбільш значні зміни спостерігаються в системі імунітету. Є дисбаланс як в гуморальній, так і в клітинній ланці. Встановлено, що у таких дітей знижений синтез Ig G і Ig A, але підвищена продукція Ig M. Імунна відповідь характеризується надмірною незбалансованої клональной експансією CD4 + лімфоцитів, порушенням кооперації між Т і В-лімфоцитами.

Також спостерігається зміна вакцинального відповіді, яке може виражатися в гіперактивної реакції на первинну імунізацію.

Глобально можна сказати, що відбувається пригнічення імунітету, отже, у таких дітей частіше виникають вірусні, піогенні інфекції (омфаліта, гнійні кон'юнктивіти та ін.), Пневмонії, відзначається більш важкий перебіг захворювань і розвитку ускладнень [30; 31].

Діагностика ВІЛ у дітей, народжених від серопозитивних жінок, має певні труднощі, так як при проведенні імуноферментного аналізу (ІФА) в крові новонародженого в перші місяці життя можуть циркулювати материнські антитіла, отже, потрібно робити дослідження ще певну кількість разів, дивитися динаміку для того, щоб підтвердити або спростувати діагноз. Причому, так як проводити ІФА відразу після народження недоцільно, діагностика здійснюється в більш пізні терміни. Однак не так давно були створені тест-системи, засновані на виявленні нуклеїнової кислоти провируса ВІЛ в лейкоцитах крові за допомогою ПЛР. Даний метод дозволяє проводити ранню діагностику захворювання, тим самим сприяючи здійсненню постановки або зняття з обліку в більш ранні терміни. Для дослідження використовують цільну кров, за винятком пуповинної, так як в ній може бути материнський матеріал. Аналіз проводиться в перші дві доби, в 1-2 місяці, в 3-6 місяців. При дворазовому позитивному результаті ПЛР діагноз може бути підтверджений. Якщо вірус був виявлений в перші години життя новонародженого, то можна припустити внутрішньоутробне інфікування.

Спостереження за дитиною проводять протягом 18 місяців, зняття з обліку роблять, враховуючи ряд умов: двічі негативний аналіз ПЦР, один з яких проводився у віці старше 4 місяців, двічі негативні ІФА, проведені в рік і старше, відсутність зниження рівня гамма-глобулінів на момент дослідження, відсутність клініки ВІЛ.

Таким чином, проблема поширення ВІЛ-інфекції в наш час набуває все більшої актуальності. Одним з ланок боротьби з її епідемією є попередження трансмісії від матері до плоду. Також персистенция вірусу імунодефіциту людини в організмі жінки надає вагомий вплив як на перебіг вагітності і пологів, так і на здоров'я дитини. Існує п'ять груп препаратів для боротьби з цією інфекцією, але, на жаль, не всі вони дозволені для застосування у вагітних жінок. На сьогоднішній день при правильному індивідуальному підході до ведення ВІЛ-серопозітіних вагітних, який включає в себе три основних етапи: вплив під час гестації, пологів і в післяпологовому періоді, можна домогтися народження неінфікованих дітей і знизити експансію вірусу.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Альохіна А.Г., Блесмановіч А.Е., Петров Ю.А. Вагітність, пологи, СТАН ПЛОДА І НОВОНАРОДЖЕНОГО У МАТЕРІВ З ВІЛ-інфекцією // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27538 (дата звернення: 21.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)