Бережіть вени - важлива інформація для медсестер і пацієнтів «Omnibus rebus

Дана інформація важлива насамперед для пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН), у яких швидкість клубочкової фільтрації становить менше 60 мл / хв / 1,73 м2. Однак дані рекомендації слід застосовувати і в цілому для пацієнтів з ХХН або для тих, у кого є фактори ризику її розвитку. Нагадаю, що ХХН виявляється майже у 10% дорослого населення, а фактори ризику ще більше широко представлені в загальній популяції, тому все описане нижче може бути актуально і для звичайного «практично здорового» людини.

Взяття крові з вени або внутрішньовенне введення ліків (у медичній термінології прокол вени називається «венепункция» або «пункція вени») відносяться до найбільш поширених медичних втручань. Для хворих із ХХН або високим ризиком її розвитку важливим є правильний вибір місця пункції вен, про що багато хто не знає. Це обумовлено тим, що «традиційна» тактика пункції вен (яка викладається в медичних училищах і коледжах для медсестер) виникла задовго до появи можливості лікувати термінальну стадію ХХН (яку також називають «термінальна ниркова недостатність»). Однак останнім часом в цілому ряді країн і окремих центрів по відношенню до пацієнтів навіть з відносно ранніми стадіями ХХН прийнята тактика венепункции, яку можна назвати «Бережіть вени», про причини виникнення і виконанні якої я розповім нижче.

ξ Про нормальному тиску в венах рук

На руках розташовані глибокі і поверхневі вени, і саме з поверхнево розташованих вен беруть кров або пунктируют їх для введення ліків і установки крапельниць. У венах на руках тиск крові становить всього 5-10 мм рт.ст. Для порівняння - в артеріях на руках піковий тиск в нормі може доходити до 139 мм рт.ст. Оскільки тиск у венах таке низьке, то венозна стінка містить відносно мало м'язових клітин, вона податлива і добре розтягується. Після пункції вени на венозної стінки утворюється невеликий рубець - точно також як після уколу пальця голкою на шкірі на деякий час залишається невеликий шрам. Цей невеликий рубець на стінці вени після венепункції може залишатися на тривалий час (тижні, місяці, роки), і хоча в цьому місці цілісність венозної стінки повністю відновлюється, вона має дещо іншу структуру. У звичайних умовах це зміна структури стінки взагалі ніяк себе не проявляє - адже тиск у венах низька, і тому перебуває в венах кров не робить на такий рубець істотного впливу.

ξ Про гемодіалізі і підвищеному тиску в венах рук

Ситуація зміниться, якщо в венах протягом тривалого часу буде підтримуватися високий тиск, і цей тиск буде передаватися на змінений невеликим рубцем ділянку венозної стінки. І ось тут виявляється значення ХХН, яка сама по собі не призводить до суттєвого підвищення венозного тиску. Однак у частини пацієнтів є підвищений ризик прогресування захворювання нирок з ймовірністю зниження швидкості клубочкової фільтрації і порушення інших функцій нирок до настільки вираженого рівня, що пацієнтові потрібно проведення замісної ниркової терапії. Така ймовірність найбільш висока у пацієнтів, які вже мають знижену до 60 мл / хв / 1,73 м2 і менше швидкість клубочкової фільтрації (градації С3-С5 по сучасною класифікацією хронічної хвороби нирок ). Найбільш часто вживаним видом замісної ниркової терапії є програмний гемодіаліз (деякі пацієнти називають його «очищення крові», «діаліз крові», і навіть «діаліз нирок»). Для проведення гемодіалізу потрібне створення так званого «судинного доступу», через який кров буде забиратися для видалення токсинів за допомогою спеціального апарату, і потім очищена кров через цей же судинний доступ буде повертатися назад пацієнтові. При створенні судинного доступу використовуються судини руки - стінка вени з'єднується зі стінкою артерії (у медичній термінології таке з'єднання в залежності від особливостей формування буде називатися «артеріо-венозна фістула» або «судинний протез»). Причому при з'єднанні артерії і вени на руці відбувається скидання крові з артеріальної частини з'єднання в венозну частину. Відповідно, і тиск у відповідній вені буде таким же як в артерії - тобто підвищений в рази в порівнянні зі звичайним венозним тиском. При формуванні судинного доступу таке підвищення тиску у венозній частині з'єднання - нормальне явище, яке забезпечує правильну циркуляцію крові і нормальне проведення процедури гемодіалізу.

Більш того, можна говорити про те, що найкращим видом судинного доступу для гемодіалізу є саме артеріо-венозна фістула. Якщо ж у пацієнта виникають проблеми з артеріовенозної фістули або судинним протезом, і є недоступними, то альтернативою стає установка центрального венозного катетера. Однак у порівнянні з оптимальними видами судинного доступу венозний катетер частіше дає ускладнення і при його використанні найчастіше розвиваються важкі інфекції, що в кінцевому підсумку погіршує загальну виживаність хворих і призводить до підвищення летальності. У частини пацієнтів необхідність установки центрального венозного катетера обумовлена ​​саме неможливістю правильної роботи артеріовенозної фістули або судинного протеза внаслідок мала місце в минулому травматизації стінки вен, з яких формується судинний доступ. Під дією високої венозного тиску та інших факторів в ряді випадків з такого рубця може утворюватися аневризма або псевдоаневризма, розвиватися тромбоз.

За даними Російського регістра замісної ниркової терапії протягом року лікування гемодіалізом починають близько 5 тисяч пацієнтів, тобто в середньому для жителя Росії ймовірність початку лікування гемодіалізом протягом року становить 0,003%. З урахуванням не просто річної, а накопиченої протягом життя ймовірності ця цифра істотно вище. За найпростішим підрахунками, для середнього дорослого 40 років сумарна ймовірність початку лікування гемодіалізом становить вже 0,12%, а для людини 80 років - 0,24%. Зрозуміло, що серед пацієнтів з уже зниженою швидкістю клубочкової фільтрації або іншими ознаками ХХН ця ймовірність протягом життя суттєво вище, і досягає цілих відсотків (а для ряду хворих навіть наближається до десяти і більше відсотків). Саме тому пацієнтам із ХХН важливо зберегти венозну стінку в хорошому стані, оскільки при необхідності вени рук можуть бути використані для формування судинного доступу і проведення гемодіалізу.

ξ Про анатомії судин рук і судинного доступу

І тут ми підходимо власне до питань - які саме вени треба берегти і як можна зберегти стінку вени неушкодженою на випадок необхідності формування судинного доступу. Для відповіді на них треба коротко розглянути анатомію судин рук. Найчастіше судинний доступ формується на плечі або передпліччя за рахунок з'єднання гілок плечової артерії (arteria brachialis) або з латеральної (vena cephalica), або з медіальної (vena basilica) підшкірної веною руки (як показано на малюнку). Зливаючись разом, ці дві вени утворюють в кубітальної ямці на ліктьовому згині проміжну вену ліктя (vena intermedia cubiti). Навіть якщо пацієнт ніколи не чув цих назв, то все прекрасно знають де ця вена знаходиться, тому що найчастіше медсестри виконують венепункцію саме проміжної вени кубітальної ямки, і саме з неї найчастіше відбувається забір крові для аналізів або введення лікарських препаратів. Згадані вище латеральна і медіальна підшкірні вени рук, які знаходяться на внутрішній стороні передпліччя, також часто використовуються для взяття крові або для введення ліків і постановки крапельниць. Але ж саме ці вени і треба берегти від освіти невеликих рубців після венепункції! Саме з цих вен буде формуватися судинний доступ, якщо хворому потрібно проведення програмного гемодіалізу! Більш того, перераховані вени внутрішньої поверхні передпліччя і кубітальної ямки згодом впадають в ряд вен руки, які далі вливаються в підключичну вену (vena subclavia). А підключичної вена також дуже часто використовується в медицині для постановки катетерів. І точно також як і в разі вен передпліччя та ліктьової ямки, після пункції підключичної вени в її стінці може залишатися невеликий рубець або звуження. Якщо в звичайних умовах це звуження в підключичної вени не стане проявлятися, то після формування судинного доступу і підвищеного скидання артеріальної крові у венозне русло таке звуження може перешкоджати нормальному відтоку всієї крові і викликати порушення правильної роботи судинного доступу.

Таким чином, за сформованою в медицині традиції венепункция для забору крові або внутрішньовенних ін'єкцій проводиться саме через ті вени, які найчастіше можуть служити для формування судинного доступу. Така традиція виникла тому, що ці вени великі, вони добре видно, їх легко пунктировать. Ця традиція пунктирування вен виникла задовго до того, як з'явилася сама можливість проводити гемодіаліз і лікувати термінальну ниркову недостатність. Але змінюються часи, з'являються нові види лікування - треба міняти і традиції.

Як було сказано вище, в більшості випадків в Росії і в цілому ряді інших країн венепункция найчастіше проводиться з вен кубітальної ямки або внутрішньої поверхні передпліччя. Просто тому, що знання про можливості початку лікуванням програмним гемодіалізом, та й в цілому про хронічну хворобу нирок, майже не викладають в медичних училищах і вищих навчальних закладах. Виправити цю ситуацію можна тільки освітою - і пацієнтів, і медсестер. Важливо відзначити, що освіта потребує часу і важливого підходу. Тому якщо Ви хочете, щоб медсестра виконала венепункцію за описаною нижче методикою, то заздалегідь і ввічливо скажіть медсестрі з яких саме вен і чому Ви віддаєте перевагу провести забір крові або введення ліків, або покажіть роздруківку цієї статті.

ξ Якою ж має бути техніка венепункции?

Неможливо заздалегідь передбачити - чи розвинеться в результаті пункції вени рубець або звуження, які збережуться на роки і можуть в подальшому порушити роботу судинного доступу. Тому для хворих зі швидкістю клубочкової фільтрації менше 60 мл / хв / 1,73 м2 настійно рекомендується, а для хворих з іншими проявами ХХН або факторами ризику її розвитку можна радити застосовувати тактику венепункции, яка не впливає на вени з яких формується судинний доступ.

У таких пацієнтів для забору крові при аналізах, для внутрішньовенного введення лікарських препаратів, і навіть для постановки крапельниць переважно використання вени тильної сторони кисті та передпліччя. Саме ці вени не братимуть участі у формуванні судинного доступу. Тому якщо в результаті венепункции в венах тильного боку кисті та передпліччя утворюються рубці або звуження, то це ніяк не вплине на правильну роботу судинного доступу і можливість лікування хворого на програмному гемодіалізі. Техніка венепункції залишається звичайною: на 10-15 см вище місця пункції накладається джгут, шкіра обробляється антисептиком, пацієнт «працює» кулаком, потім проводиться пункція вени, зняття джгута, і далі - забір крові або введення ліків. Важливо саме місце пункції: вени тильної сторони кисті та передпліччя.

Слід також пам'ятати, що венепункцію краще робити на робочій (домінантною) руці (відповідно, у правшів - праву, а у лівшів - ліву) - тому що при формуванні судинного доступу використовується, навпаки, недомінантний рука. Навіть якщо ці вени не використовуватимуться для формування доступу, їх все одно треба берегти. Тому треба слідувати загальним правилом - якщо протягом короткого проміжку часу відбувається кілька венепункції, то необхідно міняти місця введення голки.

При необхідності установки центрального катетера слід використовувати внутрішню яремну вену (кілька менш переважно - зовнішню яремну вену), а не підключичну вену. Адже катетеризація яремної вени не пов'язана з можливими подальшими труднощами в басейні судин, що беруть участь у формуванні доступу для гемодіалізу.

У безкоштовному доступі існує ряд навчальних фільмів по техніці пункції з вен тильної сторони кисті та передпліччя , а також пункції яремної вени . Хоча ці фільми і на англійській мові, зрозуміти техніку не становить труднощів.

Важливо чітко сформулювати те, як не слід пунктировать вени у перерахованих вище груп пацієнтів. За перерахованими вище причин вкрай не рекомендується використовувати для взяття крові, введення ліків або постановки крапельниць вени кубітальної ямки і вени внутрішньої сторони передпліччя. Якщо необхідно встановити центральний венозний катетер, то вкрай не рекомендується використовувати для цього підключичну вену.

Треба сказати, що у значної частини пацієнтів вени тильної сторони кисті та передпліччя добре видно і контурируются, і тоді для медсестри їх пункція не становитиме труднощів. Однак у частини хворих пунктировать ці вени не вдається через їх глибокого залягання або малого діаметра - і тоді доводиться для взяття аналізів або внутрішньовенного введення ліків використовувати вени внутрішньої сторони передпліччя. Але треба пам'ятати, що їх пункція повинна проводитися якомога далі від ліктьової ямки і лише в разі неможливості використання вен тильної сторони кисті та передпліччя.

Березня 9th, 2015