Operating

Технологія імплантації підшкірного венозного порту дозволяє встановлювати його в будь-якому місці верхньої половини тіла; зазвичай порт імплантують в підключичної області см. рис. №1.

Малюнок №1. Типові місця установки підшкірного венозного порту в підключичної області та центрального венозного катетера через яремну або підключичну вени.

Зазвичай необхідні матеріали і спеціальні інструменти для установки підшкірного венозного порту міститися в стерильному наборі поставляються разом з портом. Тривалість імплантації підшкірного венозного порту всього на 15-30 хвилин довше, ніж установка звичайного центрального венозного катетера.

Установка порту проводиться в асептичних умовах, в операційній, під місцевою анестезією. Катетеризацію верхньої порожнистої вени виконують за методикою Seldinger, через підключичну або внутрішню яремну вену за допомогою спеціального інтродьюсер з руйнується оболонкою Peel away см. Рис. № 2.

Малюнок № 2. Схематичне зображення установка катетера через інтродьюсер Peel away

Малюнок № 3. Установка катетера за методикою Seldinger через інтродьюсер Peel away

При установці катетер повинен слідувати нормальної топографії вени, без відхилень. Кінець катетера повинен вільно флотувати в просвіті судини в місці впадання верхньої порожнистої вени в праве передсердя см. Рис. №1.

Існує кілька способів контролю рівня установки кінчика катетера в просвіті верхньої порожнистої вени. Умовно їх можна розділити на способи установки катетера під контролем зору, «напівсліпі» і «сліпі». У першому випадку потрібно рентгенівська установка з електронно-оптичним перетворювачем і препарати для судинного контрастування. Рентгеноскопія під час установки катетера дозволяє забезпечити максимальний комфорт і безпеку, негайно виявити деформацію і подолати в режимі реального часу можливі технічні труднощі. За допомогою цього методу становище відкритого просвіту катетера в вені визначається з високою точністю, при цьому можливий контроль його місцезнаходження в залежності від положення верхньої кінцівки. На жаль, рентгеноскопія не завжди доступна в операційній і збільшує променеве навантаження на медичний персонал, що і пояснює наявність інших альтернативних методик установки.

До напівсліпим методів відносять способи установки катетера з відносною оцінкою його положення. В одному випадку для цього використовують датчик інвазивного кров'яного тиску. При цьому по кривій тиску визначають положення дистального кінця катетера. Контролюючи тиск, просувають катетер до правого передсердя або правого шлуночка, після чого підтягують катетер у верхню порожнисту вену. На відміну від правого шлуночка тиск в верхньої порожнистої вени мало відрізняється від тиску в правому передсерді, що ускладнює точну установку кінчика катетера над правим передсердям.

Більш надійний і простий спосіб установки катетера - переміщення його під контролем ендокардіальний ЕКГ. Для цього необхідний електрокардіоскопу, який є в кожній операційній, і стерильний відрізок електричного дроту. При введенні провідника і катетера у хворого спостерігають ЕКГ. Перший ЕКГ ознака появи катетера в порожнини серця, виникнення екстрасітол. Це надійний показник перебування провідника або катетера в верхньої порожнистої вени, але екстрасистолія може мати дуже тяжкі наслідки для хворого, тому при появі екстрасистол, слід швидко підтягти катетер в зворотному напрямку до їх зникнення. У важких і схильних до аритмій хворих не слід провокувати появу екстрасистол.

Малюнок №4. Техніка ендокардіальний ЕКГ

Для отримання ендокардіальний ЕКГ катетер заповнюють фізіологічним розчином, з метою електричного контакту в катетер вводять голку або металевий провідник, до якого приєднують відрізок стерильного проводу (мається на деяких наборах для катетеризації центральних вен), а дистальний кінець дроту підключається до відключеному від хворого позитивному (червоному ) проводу монітора ЕКГ, в результаті, можна спостерігати ЕКГ з порожнин серця. Для зручності і прискорення виконання цієї маніпуляції ряд фірм випускають спеціальні перемикачі відведення з хворого на катетер см. Ріс.№4.

Якщо після перемикання на екрані монітора виникає сильно спотворений комплекс P QRS T, то просвіт катетера знаходиться в правому шлуночку. Акуратно підтягуючи катетер можна спостерігати нормалізацію комплексу QRS T, але при цьому зубець P залишається дуже високим, що вказує на знаходження катетера в передсерді. Подальше підтягування катетера призводить до нормалізації амплітуди зубця P, це і є оптимальне положення катетера в верхньої порожнистої вени над передсердям.

При сліпому способі установки катетера його довжину приблизно розраховують, укладаючи катетер перед операцією на поверхні грудей від передбачуваного місця імплантації порту до точки проекції гирла правому передсерді, якій відповідає місце перетину третього межреберья справа і грудини см. Рис. №2. Це найпростіший спосіб, але при ньому неможливо виключити мимовільну міграцію катетера в яремну або протилежну підключичну вени.

Ретельний підхід до встановлення катетера імплантується інфузійної системи диктується наступним: Правильно встановлений катетер в верхньої порожнистої вени забезпечує успішну роботу підшкірного венозного порту багато місяців і років. Міграція катетера в більш тонкі вени швидко призводить до виникнення флебіту і тромбозу. Високе становище просвіту катетера в верхньої порожнистої вени часто призводить до упору його до протилежної стінки вени, що ускладнює роботу з системою і також сприяє виникненню пристінкового тромбофлебіту. Знаходження катетера в порожнинах серця викликає порушення ритму, в тому числі і важкі, особливо при зміні положення хворого і, нарешті, на відміну від традиційного центрального венозного катетера після закінчення установки порту змінити положення катетера імплантованою системи (просунути, підтягнути) неможливо.

У своїй практиці ми широко використовуємо установку катетера під контролем ЕКГ, це точний і надійний спосіб. Для підключення катетера до монітора заповнюємо катетер фізіологічним розчином, вводимо в катетер металевий провідник від інтродьюсер, до якого підключаємо провід з кліпсою з набору для катетеризації центральних вен, далі до нього перемикаємо з хворого червоний провід ЕКГ за допомогою найпростішого перемикача власної конструкції.

Після установки катетера необхідно створити підшкірний кишеню. Необхідні інструменти для операції представлені на наступному малюнку.

Малюнок №5. Необхідні хірургічні інструменти для установки підшкірного венозного порту

Місце імплантації вибирається з умовою відсутності подразнення шкіри і гнійних захворювань, небажано наявність близького розташування старих рубців, збільшених лімфатичних улов і протезів молочної залози. У підставі встановленого порту необхідно мати тверду структуру (ребро) см. ріс.№1 .

Місце імплантації має відповідати максимальній зручності при повсякденному житті хворого і при роботі лікаря. На наш погляд практично всім цим вимогам відповідає підключичної область.

Малюнок №6. Основні етапи установки підшкірного венозного порту

Залежно від розміру імплантанта нижче пункції виконують поздовжній розріз шкіри 3-4 см., Тупим методом під шкірою розсовують клітковину, формуючи кишеню, в якому повинен вільно уміщатися порт. За допомогою спеціального інструменту між місцем пункції і розрізом формують тунель і проводять катетер. Катетер одягають на штуцер порту і надійно закріплюють віночком порту см. Рис. конструкції порту . (Існують інші способи фіксації центрального катетера до штуцера порту). Далі порт занурюють в підготовлений кишеню і фіксують до підшкірній клітковині або м'язах, послідовно вшивають підшкірну клітковину і шкіру. На всіх етапах імплантації слід контролювати працездатність катетера і порту, аспіріруя кров з катетера, або пунктіруя порт спеціальною голкою, що входить в набір, а після закінчення процедури установки виконати рентгенографію органів грудної клітини. Процедуру установки порту іншої конструкції можна побачити на наступній сторінці .