67 гостей
пошкодження судин
Пошкодження судин - порушення цілісності артерій і вен в результаті травматичного впливу. Може спостерігатися як при відкритій, так і при закритій травмі, супроводжується зовнішнім або внутрішнім кровотечею, можливе порушення кровопостачання нижчого сегмента. Пошкодження великих судин є важкою травмою і становить небезпеку для життя пацієнта. Діагноз виставляється на підставі клінічних ознак, до числа яких належить наявність рани або закритого пошкодження, кровотеча або гематома, ослаблення або відсутність пульсу на периферичних артеріях. Лікування хірургічне.
Загальні відомості
Пошкодження судин - досить поширена травма, як у воєнний, так і в мирний час. Найбільша кількість пошкоджень припадає на судини нижніх кінцівок. Друге місце за поширеністю займають ушкодження судин верхніх кінцівок, третє - судин шиї. В останні десятиліття фахівці в області травматології відзначають зміну характеру таких травм за рахунок збільшення кількості високоенергетичних травматичних впливів. У зв'язку з цим поранення і закриті пошкодження судин частіше виявляються в складі множинної і поєднаної травми, що ускладнює лікування і ускладнює прогноз.
Відкриті та закриті пошкодження судин можуть поєднуватися з переломами кісток тулуба і кінцівок, тупою травмою живота , ушкодженнями нирок , ЧМТ і ушкодженнями грудної клітки . Поряд з цим нерідко спостерігаються ізольовані травми з важкими руйнуваннями кінцівок: осколкові переломи , Роздавлюванням і размозжением м'яких тканин, великими рваними ранами і т. Д. І, хоча можливості сучасної реконструктивної ангіохірургії в багатьох випадках дозволяють відновити цілісність судин навіть при важких ушкодженнях, тактика лікування і прогноз в таких випадках залежать не тільки від можливості відновлення артерій і вен , але і від життєздатності тканин травмованої кінцівки.
відкриті ушкодження
Відкриті пошкодження судин відрізняються великою різноманітністю і звичайно виникають в результаті вогнепальних поранень , різаних , Колото-різаних та колотих ран . Рідше причиною стають рвані і рваною-забиті рани . З урахуванням виду травмованого судини виділяють поранення артерій і вен, з урахуванням характеру ушкодження - повні поперечні і неповні поперечні розриви, поодинокі наскрізні, бічні (дотичні) і фенестрірующіе пошкодження. Фенестрірующіе пошкодження виникають в результаті поранення дробом або дрібними осколками і характеризуються наявністю «вікна» або «дірки» в стінці судини при збереженні кровотоку.
Як правило, відкриті пошкодження судин супроводжуються зовнішнім кровотечею . Однак іноді дефект в стінці пошкодженої артерії або вени «закупорюється» тромбом або стискається навколишніми тканинами, тому кровотеча може бути відсутня. Можливо також відійшли крові не назовні, а в м'які тканини з формуванням напруженою гематоми . При пораненні великих судин в більшості випадків спостерігаються крововтрата і гіповолемічний шок .
Місцеві симптоми поранень судин залежать від діаметра травмованої артерії або вени, характеру пошкодження судинної стінки, анатомічних особливостей зони травми, об'єму руйнування м'яких тканин, супутнього ушкодження кісток і нервів, загального стану пацієнта і т. Д. При пошкодженні вен кров темно-вишнева, виливається рівним струменем, при порушенні цілісності великих стовбурів можлива пульсація в такт диханню. Можливе утворення наростаючою не пульсує гематоми в навколишніх м'яких тканинах. Пульс на периферичних артеріях збережений, колір шкіри в дистальних відділах не змінений, порушення функції кінцівки обумовлені характером і тяжкістю травми.
До ознак, що дозволяють запідозрити пошкодження артерії, відносяться рана в проекції судини, зовнішня кровотеча яскраво-червоною пульсуючим струменем або наростаюча пульсуюча гематома, ослаблення або відсутність пульсації на артеріях нижче рівня ушкодження. Найважливішим симптомом пошкодження магістральних артерій є наростаюча ішемія дистальних відділів кінцівки. Про недостатності місцевого кровообігу свідчать парестезії, збліднення, а в подальшому - синюшність і мармуровість шкірних покривів, похолодання і ішемічні болі, які не зменшуються при іммобілізації і не посилюються при пальпації. Перераховані прояви супроводжуються наростаючою ригідністю м'язів. Важко спочатку активні, а потім і пасивні руху, при глибоких розладах кровообігу виникають м'язові контрактури.
закриті пошкодження
Закриті пошкодження судин можуть виникати внаслідок окклюзирующих або контузіонних пошкоджень. Окклюзирующие пошкодження зазвичай виявляються при вивихах і переломах кісток, їх причиною стає здавлення або забій артерій змістилася кісткою або кістковим фрагментом. При цьому нерідко спостерігається миттєве подовження (насильницьке надмірне розтягнення) судини, що сприяє збільшенню травми. В першу чергу страждає ніжна інтиму - внутрішня оболонка судини. Якщо вплив досить інтенсивне, порушується цілісність середньої оболонки артерії. При цьому зовнішня оболонка завдяки своїй високій міцності може залишитися неушкодженою. Розриви внутрішньої і середньої оболонки судин називаються контузією.
Виділяють три ступені контузіонних ушкоджень судин. Перша - в інтимі є окремі тріщини. Друга - є циркулярні пошкодження інтими. Третя - пошкоджена не лише внутрішня, але і середня оболонка артерії. При пошкодженнях другого і третього ступеня через струму крові інтиму відшаровується і закупорює просвіт судини, викликаючи внутрішньосудинний тромбоз. При пошкодженні всіх оболонок артерії формується пульсуюча гематома, з якої в подальшому, як правило, утворюється травматична аневризма.
У випадку, коли розриву артерії та вени виникає артеріовенозний свищ - кров з артерії відразу скидається в вену, що може призводити не тільки до порушення кровопостачання дистальних відділів кінцівки, але і до розвитку загальних розладів кровообігу. Фактором, що сприяє збільшенню ішемії нижчих відділів кінцівки, є крововтрата і супутні пошкодження навколишніх м'яких тканин. При відсутності непошкоджених колатеральних артерій протягом 3-4 годин розвиваються незворотні порушення життєдіяльності тканин, виникає так звана гемодинамическая ампутація кінцівки.
Клінічними ознаками закритого пошкодження судин є порушення рухів і чутливості дистальних відділів кінцівки, а також різкий біль, яка не зменшується після вправляння уламків, іммобілізації і використання анальгетиків. Крім того, спостерігається відсутність периферичної пульсації і ціаноз або різка блідість шкірних покривів. При порушенні цілісності всіх шарів судинної стінки в проекції травми утворюється велика гематома.
Діагностика і лікування
Діагноз виставляється на підставі зовнішніх ознак, при необхідності виконується ангіографія . Тактика лікування залежить від стану дистальних відділів кінцівки, тому велика увага приділяється оцінці життєздатності тканин. М'якість м'язів і збереження пасивних рухів свідчать про те, що кінцівку ще життєздатна, в таких випадках доцільно вдатися до спроб відновлення кровотоку. Задубіння м'язів і тугоподвижность суглобів є ознакою загибелі тканин і можуть розглядатися, як показання до ампутації .
Частина м'язових волокон при глибокої ішемії залишається життєздатною, тому в деяких випадках лікарі відмовляються від ампутації і намагаються відновити кровопостачання кінцівки. Однак ймовірність щасливого кінця при таких пошкодженнях сумнівна і, навіть якщо кінцівку вдається зберегти, вона залишається неповноцінною, тобто, перетворюється в аналог біологічного протеза.
В процесі лікування перед травматологом або судинним хірургом стоять три завдання, які слід вирішувати в певній послідовності. Пріоритетом є порятунок життя пацієнта, тобто, зупинка кровотечі і боротьба з наслідками крововтрати. З цією метою проводяться протишокові заходи, здійснюються переливання крові і кровозамінників. Другим завданням є збереження життєздатності кінцівки і третьої - відновлення її функцій.
Протишокові заходи сприяють поліпшенню гемодинаміки, отже, допомагають зберегти життєздатність тканин. Поряд з цим, обов'язковою умовою збереження кінцівки є реконструктивна операція . Залежно від характеру пошкодження судини можливий або звичайний судинний шов, або відновлення судини з використанням спеціального протеза. В післяопераційному періоді проводяться заходи щодо нормалізації діяльності всіх органів і систем, призначаються антибіотики, знеболюючі препарати, ЛФК і фізіотерапія.
Прогноз при відкритих і закритих пошкодженнях артерій і вен залежить від загального стану потерпілого, наявності або відсутності інших травм, локалізації ураженої судини, особливостей колатеральногокровообігу, ступеня руйнування навколишніх м'яких тканин і інших чинників. Найважливіше значення має часовий фактор. Хірургічні втручання, проведені протягом перших 10 годин після травми, як правило, дають можливість зберегти кінцівку. В подальшому ймовірність неблагополучного результату різко зростає.
