Тромбоз гемороїдального вузла: причини, симптоми і лікування в статті проктолога Богданов Д. В.

1. Визначення хвороби. причини захворювання
2. Симптоми тромбозу гемороїдального вузла
3. Патогенез тромбозу гемороїдального вузла
4. Класифікація та стадії розвитку тромбозу гемороїдального вузла
5. Ускладнення тромбозу гемороїдального вузла
6. Діагностика тромбозу гемороїдального вузла
7. Лікування тромбозу гемороїдального вузла
8. Прогноз. профілактика
9. Профілактика гострого геморою у вагітних
10. список літератури

Що таке тромбоз гемороїдального вузла? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті доктора Богданов Д. В., проктолога зі стажем в 18 років.

Визначення хвороби. причини захворювання

Тромбоз гемороїдальних вузлів - гостро виникло стан або на тлі хронічного геморою, або ж вперше виникло на тлі повного благополуччя. Це завжди хворобливий стан, що виявляється:

1. утворенням тромбів (гематом) в гемороїдальних вузлах періанальній зони;
2. випаданням, а потім утиском випали вузлів;
3. некротичними змінами різного ступеня вираженості в патологічно змінених вузлах;
4. спазмом анального сфінктера, який супроводжує тромбоз в переважній більшості випадків.

Тромбоз гемороїдальних вузлів, він же гострий геморой, він же гострий гемороїдальний тромбофлебіт, є гострою стадією, фазою гемороїдальної хвороби (ГБ). [12]

Причинами появи тромботичних змін в кавернозних сплетеннях анального каналу можуть служити:

• травмування гемороїдальних вузлів щільними каловими масами;
• запалення вузлів і періанальних тканин в результаті проктосигмоидита;
• зловживання міцними спиртними напоями, гострою, пряною їжею;
• ситуації з різким підвищенням внутрішньочеревного тиску - підйом вантажів, пологи, вагітність;
• епізоди підйому артеріального тиску до високих значень (вище 160/100 мм. рт. ст.);
• загострення хронічного геморою, викликане провокуючими факторами.

Швидкому утворенню тромбів кавернозних сплетінь, наростання набряку сприяють особливості їх будови. Гемороїдальні вузли - це численні порожнини з м'язово-сполучнотканинними стінками, рясно забезпечені внутрістеночних артеріями. Інтенсивний приплив артеріальної крові, в тому числі через артеріовенозні шунти, при схильності до рефлекторного звуження венул і подальшого зменшення відтоку, призводить до утворення згустків крові в порожнинах всередині сплетінь. [5] [7] Одними з «винуватців» таких змін в синусах називають патологічне підвищення рівня ацетилхоліну, катехоламінів. У багатьох дослідженнях відзначалася яскраво виражена активність продуктивно-клітинного процесу [8] в кавернозних синусах дистального відділу кишечника. Саме в них при дослідженнях виявляли реканалізованние тромби, тромби з різною давністю освіти, чого практично не зустрічається в звичайних варикозно змінених венах. [6] [7]

Симптоми тромбозу гемороїдального вузла

Біль. Вона знаходиться на першому місці серед проявів гострого геморою (за суб'єктивними оцінками пацієнтів). Виразність больового синдрому носить індивідуальний характер, зазвичай вона описується як давить, розпирає. Біль посилюється при сидінні на жорсткому, при ходьбі. Через побоювання гострого болю пацієнти можуть утримуватися від дефекації.

Поява хворобливого освіти в області ануса. Округле утворення в місці розташування гемороїдальних вузлів, щільне, синюшного кольору, з'являється порівняно швидко (за кілька годин).

Випадання гемороїдальних вузлів.

Кровотеча. З'являється при порушенні цілісності слизової або шкіри. Іноді може носити профузний характер, може важко піддаватися консервативних методів гемостазу (застосування свічок, мазей, флеботоников, холоду місцево та ін. Мало допомагає). [2]

Підвищення температури тіла. Виникає як загальна реакція організму у відповідь на запалення тканин в періанальної зоні. Гіпертермія супроводжує такі ускладнення гострого тромбозу, як запалення параректальної клітковини.

Рефлекторний спазм анального сфінктера (відзначається в більшості випадків).

Патогенез тромбозу гемороїдального вузла

Основними ланками в освіті геморою є: механічний і судинний чинники.

• Слабкість сполучної тканини в складі зв'язкового-м'язового апарату (в т. Ч. Зв'язки Паркса), її надмірне розтягнення і податливість призводять до неутримання патологічно змінених кавернозних сплетінь в межах прямої кишки, вузли зміщуються назовні і випадають в просвіт анального отвору - так званий механічний фактор .
• Порушення гемодинаміки в венах гемороїдальних сплетінь. Розширення сплетінь, зниження венозного тонусу призводить до зменшення відтоку крові з вузлів, дисбаланс між обсягом надходить крові і відтоком веде до подальшого перерастяжению стінок кавернозних сплетінь, дистрофічних змін в них - це судинна теорія розвитку геморою. Першорядне значення набуває збій в процесах нервової регуляції судинного тонусу.

Послідовність появи певних чинників може бути будь-яка, проте в кожному випадку присутній їх комбінація з тим або іншим ступенем вираженості.

Наявність факторів ризику (факторів) не обов'язково призводить до появи гострого геморою, але при дії провокуючих обставин на «підготовленому грунті» патологічний механізм запускається, виникає тромбоз гемороїдальних вузлів. Провокуючі фактори вже були перераховані вище - це і стресові ситуації, і фізичні навантаження, вагітність, пологи, порушення дієти (вживання гострої, гіркої їжі), «перебір» з алкоголем, міцними чаєм і кавою, загострення гіпертонічної хвороби, хронічні запори, тривале перебування в вимушеному положенні (сидяча робота), пухлини черевної порожнини і сечостатевої системи (міоми, аденоми), різкі скачки ваги, часте застосування клізм, цироз печінки і т.д.).

Наявність факторів + тригерні ситуації (що провокують події) - і в патологічно розширених кавернозних сплетеннях прямої кишки відбувається утворення тромбу, з подальшим запаленням стінок вен і підлеглих тканин. Як наслідок - виражений набряк і больовий синдром. Іноді сила провокуючих чинників достатня для появи гострого тромбозу і у абсолютно здорових людей, у яких раніше не було змін в судинних стінках і гемодинамічних порушень.

У 4 з 5 випадків тромбофлебіт вузлів трапляється на тлі існуючої гемороїдальної хвороби як її загострення. Решта 20% - це вперше діагностований, що раптово почався процес.

Доведеним вважається генетична схильність до розвитку гемороїдальної хвороби, особливості будови - розміри і форма кавернозних сплетінь, варіанти фіксації вузлів в підслизовому шарі. Характер кровотоку в печеристих тілах і своєрідність нервової регуляції в тканинах - все це може з народження присутні у індивіда і приводити до частих тромбофлебіту гемороїдальних вен при впливі несприятливих умов, які для інших людей проходять абсолютно безкарно. У схильних осіб ще на етапі ембріогенезу закладається патологія кавернозних сплетінь, що призводить згодом до появи аномальної кількості vasa vasorum в стінках вен і заміщенню м'язового компонента стінок сполучною тканиною. [3]

Неспадкової причиною дегенеративно-дистрофічних змін в тканинах періанальній зони є хронічний геморой.

Класифікація та стадії розвитку тромбозу гемороїдального вузла

Виходячи з локалізації патологічного процесу виділяють:

• Гострий геморой зовнішніх вузлів;
• Гострий геморой внутрішніх вузлів;
• Комбінований тромбофлебіт вузлів (діагностується більш ніж в 80% випадків).

Градація клінічних проявів, вираженості патологічних змін традиційно має 3 ступеня:

I ступінь - якщо порушені зовнішні вузли, вони візуалізуються як плотноеластічний, синюшні, невеликі вузли на кордоні слизової анального каналу і шкіри періанальної зони. Внутрішні вузли можуть бути не видно, але їх тромбоз поступово призводить до поширення перианального набряку, зовнішні інтактні вузли не болючі і ущільнені.

Гемороїдальні комплекси, як правило, групуються в традиційній локалізації на 3,7,11 годинах по умовному циферблату в положенні лежачи на спині.

Шкіра поблизу ануса гіперемована. Пальпаторно (після натискання) визначається короткочасна блідість в місці вдавлення. Суб'єктивні відчуття хворих включають помірні свербіж, печіння, біль в області кавернозних сплетінь. Прояви посилюються при дефекації, на жорсткому сидінні, після гострої, пряної їжі, прийому алкоголю. [1]

Тромбоз зовнішнього гемороїдального вузла без запалення (1 ступінь)

II ступінь - симптоми значно посилюються, часто через больового синдрому і наростаючого спазму анального сфінктера пальцеведослідження провести неможливо. Пацієнти скаржаться на сильні болі під час руху, змушені вибирати позу при сидінні, довільно затримують дефекацію. Локальна гіперемія, хворобливість і набряк шкіри можуть дати привід запідозрити гострий парапроктит. Але при останньому, як правило, хворобливість ассиметрична, не настільки виражена. Іноді при парапроктиті можна визначити залучену стінку прямої кишки на стороні поразки, флюктуацию. Для парапроктиту характерно відмежування гіперемії. [5]

III ступінь. Симптоми вкрай виражені, порушують нормальну життєдіяльність пацієнта. Можливо розладсечовипускання, аж до анурії. Запальні зміни вкрай виражені, різкий набряк і гіперемія всієї періанальній зони - циркулярна інфільтрація сфінктера, окремі групи гемороїдальних вузлів зливаються в єдиний конгломерат. Пальцеве дослідження провести неможливо, навіть пальпація приносить масу хворобливих відчуттів. Часом набряк і інфільтрація схожі з клінікою обмеження внутрішніх вузлів. При дійсному випаданні вузлів вправлення їх неможливо. Поступово синюшні вузли починають некротизироваться.

У ГНЦК розроблена класифікація гострого геморою, що враховує ступінь запальних змін, де 1-я ступінь - це тромбоз без будь-яких реактивних змін тканин. 2-й ступінь - визначаються запальні реакції залучених вузлів. 3-й ступінь - реакція тканин не тільки в кавернозних сплетеннях, запаленням порушені підшкірна клітковина, визначається набряк шкіри періанальної зони, некроз слизової оболонки.

Ускладнення тромбозу гемороїдального вузла

На тлі нелікованого або неадекватно леченного загострення ГБ можуть виникнути: [14]

• некроз епітелію або слизової оболонки над тромбірованного вузлами;
• освіту інфікованих ран в місці некротичних змін, парапроктиту;
• кровотеча, іноді досить рясне, з рани в області гематоми.

Діагностика тромбозу гемороїдального вузла

Гостре стан тромбофлебіту гемороїдальних вузлів не потребує складних методах діагностики. Як правило, достатньо візуального огляду, пальцевого дослідження (якщо больовий синдром, спазм сфінктера дозволяють його провести) і ретельно проведеного розпитування плюс обов'язкове проведення ОАК, ОАМ, дослідження біохімічних показників крові. Анамнез з раптовим початком після впливу провокуючих чинників, блискавичним прогресуванням допоможе в правильній діагностиці гострого геморою.

Патологічні стани з подібними проявами, з якими слід проводити диференційну діагностику:

Гострий парапроктит. Його відмінність - в асиметричності залучених в запалення стінок кишки і заднього проходу, нерідко в наявності флуктуації і відмежованістю гіперемії. Гнійний парапроктит частіше супроводжується загальною реакцією у вигляді підвищення температури тіла до 38-39 ° С, болі пульсуючі, виділення більше гнійного, ніж геморагічного характеру.

Рак анального каналу. Клініка з поступовим і тривалим розвитком симптомів, слизисто-гнійні виділення з кров'ю, вираженість некрозу характерна для злоякісних новоутворень. Біопсія з гістологічним дослідженням допоможе виявити атипові клітини.

Сифілітична виразка періанальній зони. Первинний комплекс при цьому інфекційному захворюванні при пальпації практично безболісний, він дуже високої щільності. Додатково буде потрібно дослідження крові на RW.

Гострий больовий анальний синдром при запальних процесах - наприклад, при крипті, сфінктериті, папілом. В останньому випадку біль і набряк викликаний гострим запаленням гіпертрофованих сосочків або поразкою морганіевих крипт (анальних пазух) - такі стани можуть протікати без ГБ.

Випадання невоспаленних вузлів при геморої (що буває вкрай рідко). Просте випадання вузлів, як правило, не супроводжується больовим синдромом, а випали гемороїдальні вузли легко і безболісно вправляються. [1]

У складних випадках, при поєднаних ураженнях, після стихання гострого запального процесу знадобиться проведення розширеного дослідження: аноскопии, ректороманоскопії, колоноскопії, сфінктерометріі і ін.

Лікування тромбозу гемороїдального вузла

Як вітчизняні експерти, так і зарубіжні джерела дають однозначні рекомендації: при гемороїдальних хвороби гострі стани лікуються консервативно, комплексом медикаментозного системного і локального впливу. У ряді випадків дуже ефективно підключення фізіотерапії (ультразвукової і магнітно-лазерної терапії).

Системні препарати покликані нормалізувати кровообіг у кавернозних сплетеннях, поліпшити мікроциркуляцію в тканинах, знизити запальні прояви, больовий синдром, і сприяти активізації лимфодренажного ефекту. Найбільш добре зарекомендували себе:

• мікронізований диосмин [11] (Вазокет, Детралекс, Флебодіа, Венарус);
• Пероральні форми НПЗП - нестероїдних протизапальних препаратів (Ібупрофен, Німесулід).

Місцева фармакотерапія направлена ​​на зменшення набряку, аналгезию і протизапальну дію безпосередньо в гемороїдальних сплетеннях, а також противосвертиваючих ефект. Мазеві, гелеві форми наносяться кілька разів на день до купірування основних проявів (в середньому 7-10 днів). Оптимальним препаратом з комбінованим складом є Гепатромбин Г. Інший маззю з поєднаною дією є Проктозан. У їх складі є глюкокортикоїди, анальгетики, вісмуту субгаллат, НПЗЗ, титану діоксид.

Зміст активної речовини в монокомпонентних гепаринсодержащих мазі слід вибирати не менше 1000 МО.

Застосування хірургічних методів максимально швидко полегшує стан пацієнта і запобігає виникненню рецидивів, але операція найбільш ефективна в ранньому періоді (до 3-х діб з моменту початку тромбофлебіту кавернозних сплетінь дистальнихвідділів товстого кишечника). [2]

Найбільш затребуваними методами при оперативному лікуванні загострення ГБ є малоінвазивні методи:

• Енуклеація (вилущування) тромбу;
• Тромбектомія сургетроном;
• Тромбектомія сургетроном з використанням лазера для коагуляції живлять вузол судин.

Енуклеація, так само як і тромбектомія при гострому тромбофлебіті зовнішніх гемороїдальних вузлів застосовується:

1. Якщо існує небезпека пошкодження цілісності (розриву) епітелію над періанальній гематомою;
2. Якщо перианальная гематома розташована поверхнево;
3. Якщо діагностовано одиничний тромб.

Розрив епітелію над тромбірованного геморроідаьним вузлом. пізніше звернення

Метод енуклеація дає хороший клінічний ефект в плані поліпшення самопочуття, купірування болю, набряку та ін. З недоліків можна назвати можливі рецидиви гострого тромбозу в тому ж вузлі (т. К. Судини, що живлять кавернозне сплетіння, залишаються).

При множинних гематомах періанальній зони (тромбозі) виконується гемороїдектомія.

Втручання проводиться в умовах стаціонару, якщо є виражена поширена запальна реакція в періанальної зоні, в прямій кишці. Застосування сучасних технологій UltraCision і LigaSure при видаленні вузлів дає зниження больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді, зменшення терміну непрацездатності після операції, зниження частоти дизурических післяопераційних розладів. [9] [10]

Прогноз. профілактика

Гострий геморой - це захворювання, при адекватному лікуванні якого в 98 - 100% випадків можливе повне позбавлення від проявів тромбофлебіту. * При консервативному веденні загострення після стихання ознак запалення, зникнення набряку показано подальше лікування гемороїдальних хвороби за допомогою численних методів (мініінвазивних: латексне лігування, склеротерапія, лазерна вапоризації або класична гемороїдектомія). Коригувати зміни при хронічній гемороїдальної хвороби необхідно в тому числі для виключення рецидивів тромбофлебіту вузлів, поліпшення якості життя.

Вибір способу видалення патологічно змінених кавернозних сплетінь при хронічній ГБ залежить від їх локалізації, розмірів, ступеня дистрофічних змін підлеглих тканин (стадії хвороби), наявності сучасної медичної апаратури в лікувальному закладі і переваг хірурга.

Профілактика захворювання полягає у виключенні факторів, що провокують загострення гемороїдальної хвороби:

• Нормалізація стільця;
• Вживання достатньої кількості Рідини в течение дня;
• Збільшення фізичних НАВАНТАЖЕННЯ **, боротьба з гіподінамією;
• Корекція харчування - збільшення в раціоні рослинної клітковини, овочів і фруктів, кисломолочних продуктів ***;
• Обмеження прийому міцного алкоголю, гострих страв;
• Лікування хронічних запальних процесів періанальної області (проктосигмоидита, хронічного геморою);
• Зниження маси тіла до оптимальних параметрів (ІМТ 20-23);
• Лікування супутніх захворювань - артеріальної гіпертонії, захворювань шлунково-кишкового тракту.

* Якщо в комплексній терапії застосовувалися оперативні посібники з коагуляцією живлять вузол судин.

** дозовані фізичні навантаження сприяють нормалізації ваги, обміну речовин, зміцненню м'язів тазового дна. Однак вони повинні виключати заняття, що призводять до різкого підйому внутрішньочеревного тиску (станова тяга, присідання з вантажами, важку атлетику, пауерліфтинг).

*** якщо корекції дієти недостатньо, при наполегливих запорах доречно регулярне застосування пробіотиків і пребіотиків, проносних засобів - лактулози (Лактусан, Дюфалак), насіння подорожника овального (Мукофальку, Фітомуціла). Зазвичай побічна дія лактулози - здуття, метеоризм - усувається зниженням споживаних вуглеводів, що перешкоджає надмірному зростанню кишкової мікрофлори.

Профілактика гострого геморою у вагітних

Ще на етапі планування вагітності дівчатам необхідно пройти консультацію проктолога, т. К. При наявності гемороїдальних хвороби 1 ст. прояви можуть бути мінімальними, непомітними для молодої жінки. Однак при виношуванні дитини все мізерні проблеми можуть стати досить болісними для майбутньої мами, і їх ефективне лікування під час вагітності буде вкрай важко.

Повторне обстеження вагітних показано в 2-3 триместрі. Ще до настання пологів у частині вагітних відзначено в тій чи іншій мірі загострення ГБ, що пов'язано з порушенням венозного відтоку з малого таза, збільшенням внутрішньочеревного тиску і зміною показників системи згортання крові. А під час природних пологів тромбофлебіт трапляється практично у половини породіль через безпосереднього здавлення вузлів головкою плода, що проходить по родових шляхах. [13]

Для природного розродження діагноз геморой не є протипоказанням, але стан вимагає динамічного спостереження фахівця і виконання певних рекомендацій.

список літератури

• 1. Ривкін В.Л., Капуллер Л.Л. Геморой. Запори. М.: Видавництво Медпрактика. Медична книга, 2000. с. 38-39
• 2. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування дорослих пацієнтів з гострим і хронічним гемороєм. Розроблено експертною комісією Загальноросійської Громадської Організації «Асоціація колопроктологів Росії», Москва, 2013
• 3. Васильєв С. В., Иткин І. М., Попов Д. Є. Геморой. Клініка, діагностика, методи лікування: Методичний посібник для лікарів. - СПб .: Видавництво Спбгму ім. акад. І. П. Павлова. 2010
• 4. Жуков Б. Н., Колопроктології. / Б. Н. Жуков, В. Н. Шабаев, В. Р. Ісаєв, Н. А. Лисов - Самара: СамГМУ, 1999.
• 5. Дацун, І. Г. Роль гломусних шунтів аноректальних кавернозних тілець в механізмі розвитку геморою / І. Г. Дацун, Є. П. Мельман // Архів патології. - 1992 Т.54, № 8
• 6. Мельман Е. П., Функціональна морфологія прямої кишки і структурні основи патогенезу геморою / Е. П. Мельман, І. Г. Дацун // М .: Медицина, 1986
• 7. Вдячний, Л. А. Фармакотерапія геморою: кошти топического застосування. / Л. А. Вдячний // Хірургія, 2002 № 2
• 8. Капуллер, Л. Л. Кавернозні структури прямої кишки і їх роль у виникненні геморою: автореф. дис. д-ра. мед. наук / Капуллер Л. Л. - М., 1974
• 9. Tan JJ, Seow-Choen F. Prospective, randomized trial comparing diathermy and harmonic scalpel hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2001
• 10. Хмилев Л.М., Титов А.Ю., Капуллер Л.Л., Максимова Л.В., Шахматов Д.Г. Порівняльна характеристика перебігу ранового процесу та післяопераційного періоду у хворих, що перенесли геморроідектомію ультразвуковим скальпелем і традиційними способами. Колопроктології. 2004. №2 (8). С. 14-20
• 11. Perera N., Liolitsa D., Iype S., Croxford A., Yassin M. Phlebotonics for haemorrhoids. The Cochrane Collaboration. 2012
• 12. Воробйов, Г. І. Геморой: сучасна тактика лікування / Г. І. Воробйов, Л. А. Вдячний, Ю. А. Шелигін // Consilium medicum.- 2000.- С.27-30
• 13. Шехтман М.М., Козімова Н.В. Геморой у вагітних // Науково-практичний часопис Гінекологія № 6, 2004 р
• 14. Кечеруков А.І, Чернов А.І., Тихомиров А.С. 30-річний досвід лікування гемороїдальних хвороби // Проблеми колопроктології, вип. 16, Москва, 1998, С.56-59

Автор статті:

Проктолог, стаж 18 років

Дата публікації 13 лютого 2018 р