Варикоз під час вагітності. Рекомендації флеболога вагітним

1. Хронічна венозна недостатність і вагітність Вагітність - це чудове, радісне і природний стан. Однак...
2. Розрізняють такі форми варикозної хвороби у вагітних:
3. Варикозне розширення вен промежини і вульви
4. Синдром венозного повнокров'я малого таза (англ. Pelvic Congestion Syndrome)
5. До основних факторів ризику СОТ відносять такі:
6. Основними ж простими заходами профілактики є наступні:

Хронічна венозна недостатність і вагітність

Вагітність - це чудове, радісне і природний стан. Однак вагітність не завжди протікає гладко. Гормональні зміни в цей період життя позитивно впливають на організм жінки, захищають його в цей непростий період, але ті ж гормони можуть значно ускладнювати роботу інших органів і систем. Найбільшим змінам піддається сполучна тканина. Це може стати причиною різних проблем: болю в попереку і суглобах, поява «розтяжок» на шкірі грудей і живота, плоскостопості. Крім того, у 50% жінок протягом першої вагітності з'являються або розширені капіляри шкіри, або варикозні вени. При повторних вагітностях цей відсоток збільшується, а також різко зростає ризик тромботичних ускладнень.

Природа подбала про те, щоб під час пологів мама не втратила багато крові. Для цього під час вагітності під впливом гормонів кров стає густішою. Згущення крові, а також венозний застій значно підвищують ризик утворення в венах тромбів. У майбутньої мами цей ризик вище, ніж у невагітної в 3-5 разів. Утворення тромбів у венах може стати причиною важкого, а іноді і фатального ускладнення - тромбоемболії легеневої артерії, що загрожує вже не тільки здоров'ю, але й життю мами і майбутньої дитини. Високий ризик розвитку тромбозу зберігається і навіть особливо небезпечний протягом 6 тижнів після пологів, особливо після кесаревого розтину або великої крововтрати під час пологів. Таким чином, вагітність фактично є тромбогенним станом. Це означає, що нормальні зміни, що відбуваються в організмі при фізіологічній вагітності сприяють підвищенню ймовірності тромбозу глибоких вен.

Ці зміни такі:

• Значне уповільнення кровотоку в глибоких венах ніг за рахунок підвищення відтоку крові від плацентарного відділу матки з перевантаженням клубових вен;
• Зниження тонусу стінок вен і їх фізіологічне розширення, що призводить до природної клапанної недостатності та зворотному току крові;
• Підвищення тиску в венах нижніх кінцівок в 2-3 рази;
• Підвищена продукція статевих гормонів-прогестерону і релаксину, які безпосередньо впливають на еластичні волокна і знижують тонус гладкої мускулатури судин;
• Значне підвищення концентрації факторів згортання крові;
• Зниження фібринолітичної (розчинення згустків або тромбів) здатності крові в кінці вагітності і в першому періоді пологів;
• Надходження в кров активних речовин після відділення плаценти

Утруднення венозного відтоку з нижніх кінцівок при вагітності обумовлено каскадом з п'яти механізмів:

- Механічний фактор. Збільшена матка є перешкодою для циркуляції, так як здавлює нижню порожнисту вену, притискаючи її до хребетного стовпа і клубової м'язі.

- Циркуляторний фактор. Збільшення об'єму крові і відтоку крові від серця веде до збільшення навантаження на вени і їх розширення. Це особливо важливо для вен нижніх кінцівок і області піхви.

- Гормональні фактори. Прогестерон, внаслідок його розслаблюючої дії на гладку мускулатуру, призводить не тільки до зниження тонусу венозної стінки, а й зниження тонусу уретри, сечового міхура і тонкого кишечника.

- Гемостатичні фактори. Зміни в системі гемостазу завжди відбувається в напрямку підвищення згортання (підвищення рівня фібриногену, підвищення активності тромбоцитів і зниження фібринолітичної активності).

- ГЕМОРЕОЛОГІЧНИХ чинники. В'язкість крові підвищується, незважаючи на зниження гематокриту

- Інші сприяючі чинники. До цих факторів належать обтяженість сімейного анамнезу, малорухливий спосіб життя, тривала нерухома поза під час роботи, водіння автомобіля, занадто високі і тонкі каблуки, ожиріння, гарячі ванни, багаторазові вагітності або короткі інтервали між ними.

Небезпека зростає з 5-го місяця першої вагітності, істотно збільшується з кожною наступною. Пусковим фактором є гормональні зміни, що відбуваються в організмі вагітної: виділення у великих кількостях жіночих статевих гормонів, зокрема, гормонів жовтого тіла. Крім того, вагітна матка росте і, поступово, все більше і більше здавлює великі вени, що знаходяться в малому тазу і черевної порожнини, створюючи перешкоди відтоку венозної крові з нижніх кінцівок. В результаті відбувається застій венозної крові і підвищення тиску в венах ніг і малого тазу.

Протягом вагітності організм жінки піддається безлічі змін. Гормон прогестерон, який відповідає за збереження і розвиток плода, впливає не тільки на матку, але і на вени, на їх клітини гладеньких м'язів, через що знижується їх тонус. Вплив прогестерону починається вже з перших днів зачаття і розвитку плоду. Високий рівень гормону призводить до розвитку дегенеративних змін в еластичних і колагенових волокнах, в результаті чого вени стають менш еластичними і розширюються. Процес протікає більш швидко, якщо гормональний фон був порушений ще до вагітності, а також якщо жінка приймала гормональні препарати, оральні контрацептиви.

Розвиток варикозного розширення вен під час вагітності виникає в наслідок багатьох чинників. Збільшення об'єму циркулюючої крові призводить до збільшення тиску на судини. Через це страждають вени, так як їх стінка має меншою щільністю і еластичністю в порівнянні з артеріями.

Збільшення розміру матки тисне на вени малого таза, що призводить до затримки відтоку крові від ніг до верхньої область. З цієї причини виникає варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Зростання тиску на судини нижніх кінцівок через постійну збільшення у вазі вагітної жінки. Найбільше страждають підшкірні вени, що не оточені м'язами, в порівнянні з глибокими венами. Вони найчастіше піддаються варикозного розширення, так як їх стінках не оточена зовнішнім шаром м'язового каркаса.

Розрізняють такі форми варикозної хвороби у вагітних:

• Варикозна хвороба нижніх кінцівок
• Варикозне розширення вен малого таза
• Варикоз зовнішніх статевих органів
• Синдром венозного повнокров'я малого таза
• Синдром правої яєчникової вени
• Варикозне розширення оваріальних вен (варікооваріум)

В даний час виділяють 2 варіанти перебігу варикозної хвороби вен малого таза: варикозне розширення вен промежини і вульви, а також синдром тазового венозного повнокров'я. Слід підкреслити, що цей поділ є досить умовним, так як більш ніж в 50% випадків варикозне розширення вен промежини і вульви провокує порушення відтоку з малого таза, і навпаки.

Варикозне розширення вен промежини і вульви

Відзначається у 30% жінок під час вагітності. Механізми цього стану в основному схожі з такими при варикозної хвороби вен нижніх кінцівок. Разом з тим прогресуючу варикозну трансформацію вен промежини посилює компресія вагітною маткою магістральних вен заочеревинного простору (клубових і нижньої порожнистої вен). Поза вагітності зберігається в 2-10% випадків.

Синдром венозного повнокров'я малого таза (англ. Pelvic Congestion Syndrome)

Різноманітність клінічних проявів і недосконалість діагностики маскують його під різні форми гінекологічної (запальні захворювання матки та її придатків, ендометріоз), урологічної (цистит), хірургічної (коліт, хвороба Крона та ін.) І навіть ортопедичної (захворювання тазостегнового суглоба) патології.

Це захворювання пов'язане з варикозним розширенням венозних сплетінь яєчників і широкої зв'язки матки. Основним механізмом служить клапаннанедостатність яєчникових вен, що призводить до скидання крові і підвищення тиску у венозних сплетеннях малого тазу. Факторами можуть бути ретрофлексия матки, що призводить до перегину широкої зв'язки матки, що ускладнює відтік венозної крові, а також різні гінекологічні захворювання (ендометріоз, пухлини матки і яєчників). В останні роки обговорюється несприятливий вплив гормональної терапії і контрацепції. Про вплив гормонального фону свідчить те, що прояви синдрому венозного повнокров'я малого таза в постклімактеричному періоді стають менш вираженими.

Клінічна картина захворювання досить характерна і проявляється прогресуючим в міру збільшення терміну вагітності варикозним розширенням вен промежини, вульви, піхви, нижніх кінцівок (косметичний дефект). Ознаками таких порушень будуть:

• Сверблячка в області розширених вен.
• Відчуття тяжкості і розпирають болі в промежині, малому тазі, набряк зовнішніх статевих органів, нижніх кінцівок.
• Диспареуния (біль при статевому акті)
• дісменоррея
• Виражений передменструальний синдром
• Болі при ходьбі і фізнагрузкі
• Біль по ходу вен
• Загальна біль і ломота в ногах
• Дизуричні розлади.
• Стомлюваність.
• Розвиток гострого варикотромбофлебіту і розрив змінених вен, яке супроводжується масивною кровотечею.

Тромбози при вагітності - найважливіша клінічна проблема. Пов'язано це з високою частотою цього стану, як причини материнської смертності (20% з усіх причин). Як відомо, при вагітності відбувається десятикратне підвищення ризику тромбозів. Частота тромбозів становить 0,7 - 4,2 / 1000 у вагітних жінок проти 1/10 000 у невагітних жінок дітородного віку.

Критичною стадією тромботичного процесу є тромбоемболія легеневої артерії - дуже тяжке і дуже часто фатальне ускладнення тромбозів. ТЕЛА є провідною причиною материнської смертності в акушерській практиці Заходу - 0,7 випадків на 1000 пологів (від 11% до 27%). Імовірність венозних тромбоеболіческіх ускладнень (СОТ) при кесаревому розтині в 3-6 разів вище. Ризик розвитку ВТЕ повертається до рівня, характерного для невагітних через 6 тижнів після пологів.

До основних факторів ризику СОТ відносять такі:

• Вік (> 35 років)
• Кесарів розтин
• Вага> 80 кг
• Індивідуальна і сімейна історія тромбозів
• повторні пологи
• гіперстимуляція яєчників
• тривала іммобілізація
• варикозна хвороба
• тромбофілія

Складність лікування СОТ при вагітності полягає в наступному:

• Пряма залежність від терміну вагітності (безпечні періоди вагітності для активної тактики лікування 7-8 тижнів, 13-17 тижнів, 23-27 тижнів)
• Труднощі вибору типу і дозування антикоагулянту
• Висока ймовірність переривання вагітності і (або) розвитку ускладнень
• Необхідність вирішення складного питання про вибір тактики лікування
• Етична проблема вибору збереження життя
• Проблема досягнення комплаенса з пацієнткою і її родичами

Що ж стосується варикозної хвороби нижніх кінцівок при вагітності, то ця проблема досить обширна і неоднозначна. Пацієнтки з варикозними венами, які планують вагітність, повинні собі чітко усвідомлювати ризики, адекватно оцінювати небезпеку, яку несе захворювання не тільки для матері, але і для майбутньої дитини, щоб не покладати потім всю відповідальність на лікарів, у яких в такому разі будуть дуже обмежені можливості. Така відповідальність, перш за все, повинна лежати на батьках майбутньої дитини. Фахівці завжди наполягають на тому, щоб варикоз був вилікуваний до періоду вагітності, тоді не буде і відповідного ризику.

З одного боку, наявність варикозних вен є головним фактором ризику виникнення СОТ, тобто є жорстка необхідність профілактики таких ускладнень - оперативного лікування. З іншого - під час вагітності можливості оперативного лікування різко обмежені безпечними термінами вагітності. І якщо до вагітності пацієнтка має досить великий вибір в методиках лікування, то при виникненні ускладнень варикозу під час вагітності, наприклад тромбофлебіту, можливим методом видалення вен буде тільки стандартна операція, а це загальне знеболювання і необхідність призначення медикаментів, що є прямою загрозою для плода, а крім того і виражена хірургічна травма, що викликає певні зміни в організмі, явно не йдуть на користь вагітної і плоду. Явною перевагою в такому випадку будуть мати сучасні малотравматичні методики хірургічного лікування - ЕВЛО і РЧО, тому що вони не вимагають застосування загального знеболювання і призначення значної кількості медикаментів, а також не викликають вираженої хірургічної травми і є безпечними. Однак, в такому варіанті, враховуючи постійне зростання вагітної матки і прогресуючі зміни венозного кровообігу з різким підвищенням тиску в венах, дуже висока ймовірність розвитку рецидиву захворювання. Важливим фактором будуть і певні умови і технічні можливості виконання такого втручання.

Тому, якщо пацієнтка з варикозної хворобою звертається за допомогою вже під час вагітності, в більшості випадків все-таки призначаються консервативні методи профілактики, як правило - компресійна терапія, прийом флеботропних препаратів в безпечних періодах вагітності, динамічне спостереження з об'єктивною оцінкою стану. При відсутності ускладнень за час вагітності, оперативне лікування призначається вже після періоду грудного вигодовування. Однак же, високий ризик СОТ при варикозної хвороби у вагітних, навіть при компресійної терапії зберігається, особливо при наявності декількох факторів ризику, про які ми вказували вище.

Наприклад, стандартом профілактики СОТ в Європі при наявності декількох факторів ризику тромбоутворення, при наявності варикозних вен, є призначення щоденних уколів препаратів, «розріджують» кров на ВЕСЬ період вагітності! Невже це варто того, щоб не прооперувати свій варикоз до вагітності, сучасними методами, швидко, безболісно і бути потім абсолютно спокійною і за себе і за свою майбутню дитину ?!

Отже, основна міра профілактики розвитку СОТ при наявності варикозних вен - своєчасне і адекватне лікування (своєчасне оперативне лікування, дотримання режиму компресійної терапії, корекція реологічних властивостей крові і процесів згортання крові, активний спосіб життя).

Основними ж простими заходами профілактики є наступні:

• Носити зручна нижня білизна;
• Обмежувати фізичні навантаження, при цьому виконувати нескладні вправи для підтримки форми, плавання
• Стежити за харчуванням, вносячи в дієту більше клітковини
• Достатня кількість рідини
• Ходьба в вільної взуття, каблук не більше 4 см, зручною, що не обтягує одягу
• Не приймати гарячих ванн, не відвідувати баню, сауну
• Щоденний висхідний контрастний душ
• Активний руховий режим, уникати тривалих нерухомих положень, прогулянки пішки 2 ч \ д
• Виконуйте спеціальну венозну гімнастику
• Стежити за вагою
• Спати на лівому боці
• Носити компресійний трикотаж
• Спостерігайтеся у флеболога

З огляду на все вищевикладене, наші поради вагітним з варикозної хворобою:

• постійно носіть компресійний трикотаж протягом всієї вагітності;
• дотримуйтесь активний руховий режим;
• спостерігайтеся у флеболога на всьому протязі вагітності;
• Не забувайте виконувати рекомендації фахівця;
• при виникненні перших ознак погіршення - негайно звертайтеся за допомогою.

Якщо ж ви плануєте вагітність і у вас є варикозні вени - прооперують їх до вагітності і забезпечте себе і майбутньої дитини.

Статтю підготував судинний хірург вищої категорії, лікар-флеболог Герасимов Володимир Володимирович .

Для отримання інформації про лікування і записи на прийом телефонуйте за телефонами контакт-центру ММ «Добробут»:
044 495 2 888 або 097 495 2 888
Консультація флеболога
профілактика варикозу