Гіпертонічна хвороба

1. Синоніми [ правити ] Первинна артеріальна гіпертензія, есенціальна артеріальна гіпертензія ...
2. Класифікація [ правити ]
3. Поразка органів-мішеней [ правити ]
4. Асоційовані (супутні) клінічні стани [ правити ]
5. Стратифікація ризику серцево-судинних ускладнень [ правити ]
6. Етіологія [ правити ]
7. Сприятливі фактори [ правити ]
8. патогенез [ правити ]
9. Клінічна картина [ правити ]
10. діагностика [ правити ]
11. анамнез [ правити ]
12. Фізикальне обстеження [ правити ]
13. Лабораторні та інструментальні методи дослідження [ правити ]
14. Диференціальна діагностика [ правити ]
15. Показання до консультації інших фахівців [ правити ]
16. Приклади формулювання діагнозу [ правити ]
17. Цільові рівні зниження АТ [ правити ]
18. Тактика ведення хворих АГ в залежності від ризику серцево-судинних ускладнень [ правити ]
19. Немедикаментозне лікування [ правити ]

Синоніми [ правити ]

Первинна артеріальна гіпертензія, есенціальна артеріальна гіпертензія

визначення [ правити ]

Гіпертонічна хвороба (ГБ) - хронічно протікає захворювання, основним проявом якого є АГ, не пов'язана з патологічними процесами, при яких підвищення АТ зумовлено відомими причинами.

Класифікація [ правити ]

За ступенем підвищення АТ:

Категорії АТ САД, мм рт.ст. ДАТ, мм рт.ст. Оптимальне АТ <120 <80 Нормальний АТ 120-129 80-84 Висока нормальний АТ 130-139 85-89 АГ I ступеня тяжкості 140-159 90-99 АГ II ступеня тяжкості 160-179 100-109 АГ III ступеня тяжкості ≥180 ≥ 110 Ізольована систолічна гіпертензія * ≥140 <90

* ИСАГ повинна класифікуватися на 3 ступеня за рівнем САД.
Якщо значення САТ і ДАТ потрапляють в різні категорії, то ступінь тяжкості АГ оцінюється за вищою категорії. Про наявність АГ при оцінці результатів ДМАТ свідчить середньодобове АД ≥125 / 80 мм рт.ст., при самостійному вимірюванні АТ пацієнтом в домашніх умовах ≥135 / 85 мм рт.ст. і при вимірюванні медичним працівником ≥140 / 90 мм рт.ст. За стадіями захворювання:

• ГБ I стадії - відсутність ураження органів мішеней (ПОМ).
• ГБ II стадії - присутність змін з боку одного або декількох органів мішеней.
• ГБ III стадії - наявність асоційованих клінічних станів (АКС).

Поразка органів-мішеней [ правити ]

Гіпертрофія лівого шлуночка:

судини:

• УЗ-ознаки потовщення стінки артерії (товщина інтими-медіа сонної артерії> 0,9 мм) або атеросклеротичні бляшки.
• Швидкість пульсової хвилі від сонної до стегнової артерії> 12 м / с
• Лодижечно-плечовий індекс <0,9

нирки:

• Невелике підвищення концентрації креатиніну 115-133 мкмоль / л (1,3-1,5 мг / дл) для чоловіків або 107-124 мкмоль / л (1,2-1,4 мг / дл) для жінок.
• Низька СКФ <60 мл / хв / 1.73м2 (MDRD формула) або низький кліренс креатиніну <60 мл / хв (формула Кокрофта-Гаулта)
• Мікроальбумінурія: 30-300 мг / добу; відношення альбумін / креатинін в сечі> 22 мг / г (2,5 мг / ммоль) для чоловіків і> 31 мг / г (3,5 мг / ммоль) для жінок.

Асоційовані (супутні) клінічні стани [ правити ]

Цереброваскулярні захворювання:

• ішемічний / геморагічний інсульт;
• минуще порушення мозкового кровообігу.

Захворювання серця:

• інфаркт міокарда;
• стенокардія;
• коронарна реваскуляризація;
• ХСН.

Захворювання нирок:

• діабетична нефропатія;
• ниркова недостатність (креатинін> 133 мкмоль / л (> 1,5 мг / дл) для чоловіків або> 124 мкмоль / л (> 1,4 мг / дл) для жінок);
• протеїнурія (> 300 мг / добу).

Захворювання периферичних артерій:

• аневризма аорти;
• симптомно ураження периферичних артерій.

Гіпертонічна ретинопатія (крововиливи або ексудати, набряк диска зорового нерва). Цукровий діабет:

• глюкоза плазми крові натще> 7 ммоль / л (126 мг / дл);
• глюкоза плазми крові після їжі або через 2 години після прийому 75 г глюкози> 11 ммоль / л (198 мг / дл).

Стратифікація ризику серцево-судинних ускладнень [ правити ]

Категорія АД ФР, ПОМ або АКС Висока нормальне АГ I ступеня АГ II ступеня АГ III ступеня Ні

незначний ризик

низький ризик

помірний ризик

високий ризик

1-2 ФР

низький ризик

помірний ризик

помірний ризик

Дуже високий ризик

3 ФР / ПОМ / МС або ЦД

високий ризик

високий ризик

високий ризик

Дуже високий ризик

АКС

Дуже високий ризик

Дуже високий ризик

Дуже високий ризик

Дуже високий ризик

Незначний ризик: <1%

Помірний ризик: 1-5%
Високий ризик 6-9%
Дуже високий ризик: 10% і>

Етіологія [ правити ]

Вважається поліетіологічним захворюванням.

Сприятливі фактори [ правити ]

Спадковість З цієї позиції розглядають теорію полігенною спадковості і теорію патології клітинних мембран. Фактори ризику

чоловіки старше 55 років; жінки старше 65 років; куріння; стрес; дисліпідемія (загальний ХС> 6,5 ммоль / л (> 250 мг / дл) або ХС ЛПНЩ> 4,0 ммоль / л (> 155 мг / дл) або ХС ЛПВЩ <1,0 ммоль / л (40 мг / дл ) для чоловіків і <1,2 ммоль / л (48 мг / дл) для жінок; сімейний анамнез ранніх ССЗ (у жінок молодше 65 років, у чоловіків молодше 55 років); абдомінальне ожиріння (окружність талії> 102 см для чоловіків або> 88 см для жінок); С-реактивний білок (> 1 мг / дл).

• Додаткові фактори ризику, негативно впливають на прогноз хворого з АГ:

порушення толерантності до глюкози; малорухливий спосіб життя; підвищення рівня фібриногену.

патогенез [ правити ]

У конкретного хворого механізми, які ініціюють підвищення артеріального тиску, і механізми, що стабілізують його на високому рівні, можуть відрізнятися. Порушень нейрогенних механізмів регуляції кровообігу належить вирішальна роль у формуванні ГБ. Абсолютна більшість гемодинамічних і гуморальних змін, що спостерігаються в початковій стадії захворювання, пояснюється підвищенням активності симпатичної нервової системи, порушенням функції нирок і дисфункцією ендотелію. Підвищений артеріальний тиск також надає певний вплив на роботу серцево-судинної системи, що призводить до появи таких змін, як гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), ремоделирование артерій зі зменшенням їх внутрішнього діаметру і підвищенням загального периферичного судинного опору. Розвиток цих змін обумовлено і впливом ряду біологічно активних речовин: катехоламінів, ангіотензину II, простагландинів та інших, які виступають в якості своєрідних чинників зростання, що стимулюють розвиток міокарда і судинної стінки. Значення органічних змін судин неухильно зростає в міру зростання АТ і стабілізації його на високому рівні.

Клінічна картина [ правити ]

Патогномонічних для гіпертонічної хвороби симптомів немає. Як правило, перші скарги виникають при наявності ураження органів-мішеней і асоційованих клінічних станів

діагностика [ правити ]

Для виявлення АГ застосовують повторні вимірювання артеріального тиску . Після виявлення стабільної АГ обстежують пацієнта для виключення симптоматичних АГ. Потім визначають ступінь АГ, групу ризику і стадію захворювання.

анамнез [ правити ]

При зборі анамнезу уточнюють тривалість існування АГ, рівні підвищення артеріального тиску. Для виключення вторинних форм АГ задають питання про сімейні випадках ниркових захворювань (полікістоз нирок, паренхіматозні захворювання нирок), наявності інфекції сечового міхура, гематурії, пароксизмальних епізодів потовиділення, головного болю, тривоги, серцебиття, м'язової слабкості, парестезій, судом, вживанні різних лікарських речовин (оральних контрацептивів, анальгетиків, судинозвужувальних крапель для носа, стероїдних і нестероїдних протизапальних засобів, кокаїну, еритропоетину, циклоспорину). Також уточнюють наявність у родичів АГ, інших серцево-судинних захворювань, СД. Оцінюють наявність шкідливих звичок, характер харчування, фізичну активність пацієнта. Питають, чи турбують його головний біль, запаморочення, порушення зору, сенсорні і рухові розлади (ураження головного мозку), серцебиття, болі в грудній клітці, задишка (ураження серця), спрага, поліурія, ніктурія (ураження нирок), похолодання кінцівок, переміжна кульгавість (ураження периферичних артерій). Особливе значення має інформація про попередню антигіпертензивної терапії (антигіпертензивні препарати, їх ефективність, безпеку і переносимість).

Фізикальне обстеження [ правити ]

Спрямоване на виявлення додаткових ФР, ознак вторинного характеру АГ і органних уражень. Вимірюють зріст і вагу з обчисленням індексу маси тіла (ІМТ). Виявляють ознаки вторинних АГ:

• симптоми хвороби і синдрому Іценко-Кушинга;
• фіброматоз шкіри (феохромоцитома);
• збільшення нирок (полікістоз нирок, об'ємні утворення);
• шуми над областю черевного відділу аорти, ниркових артерій (стеноз ниркових артерій);
• ознаки захворювань аорти та аортального клапана;
• ослаблений або запізнюється пульс і знижений рівень артеріального тиску на стегнової артерії (коарктація аорти або неспецифічний аортоартеріїт).

При огляді виявляють ознаки ПОМ:

• головного мозку - при наявності шумів над сонними артеріями, рухових або сенсорних розладів;
• сітківки ока - при змінах судин очного дна;
• серця - зміщення межі відносної тупості вліво, посилення верхівкового поштовху, порушення ритму серця, ознаки застійної серцевої недостатності (хрипи в легенях, периферичні набряки, зміна розмірів печінки);
• периферичних артерій - відсутність, ослаблення або асиметрія пульсу, похолодання кінцівок, симптоми ішемії шкіри;
• каротидних артерій - систолічний шум.

Показники вісцерального ожиріння:

• збільшення окружності талії (в положенні стоячи) у чоловіків> 102 см, у жінок> 88 см;
• підвищення індексу маси тіла [вага тіла (кг) / ріст (м²)]: надмірна вага ≥25 кг / м², ожиріння ≥30 кг / м².

Лабораторні та інструментальні методи дослідження [ правити ]

Обов'язкові дослідження:

• загальний аналіз крові та сечі;
• зміст в плазмі крові глюкози (натще);
• вміст у сироватці крові ХС, ХС ЛВП, ТГ, креатиніну, сечової кислоти, калію;
• визначення кліренсу креатиніну (за формулою Кокрофта-Гаулта) або швидкості клубочкової фільтрації (за формулою MDRD);
• визначення МАУ;
• ЕКГ;
• дослідження очного дна;
• ЕхоКГ (при можливості)

Дослідження, рекомендовані додатково:

• УЗД нирок і надниркових залоз;
• УЗД брахіоцефальних і ниркових артерій;
• рентгенографія органів грудної клітини;
• добове моніторування АТ; самоконтроль АТ;
• визначення лодижечно-плечового індексу;
• визначення швидкості пульсової хвилі (показник ригідності магістральних артерій) (при можливості);
• тест толерантності до глюкози - при рівні глюкози в плазмі крові> 5,6 ммоль / л (100 мг / дл);
• кількісна оцінка протеїнурії (якщо діагностичні смужки дають позитивний результат);

Поглиблене дослідження:

• ускладнена АГ - оцінка функціонального стану мозкового кровотоку, міокарда, нирок;
• виявлення вторинних форм АГ - дослідження в крові концентрації альдостерону та інших кортикостероїдів, активності реніну; визначення катехоламінів і їх метаболітів в сечі, черевна аортографії; КТ або МРТ наднирників і головного мозку.

Диференціальна діагностика [ правити ]

Проводиться з вторинними АГ.

Показання до консультації інших фахівців [ правити ]

Підозра на вторинний характер АГ (консультація ендокринолога, нефролога, уролога, судинного хірурга, невролога), наявність ПЗЗ (консультація окуліста, невролога, кардіохірурга і судинного хірурга).

Приклади формулювання діагнозу [ правити ]

1. ГБ I стадії. Ступінь АГ 2. Дислипидемия. Ризик 2 (середній).
2. ГБ II стадії. Ступінь АГ 3. Дислипидемия. ГЛШ. Ризик 4 (дуже високий).
3. ГБ III стадії. Ступінь АГ 2. ІХС. Стенокардія напруги II ФК. Ризик 4 (дуже високий).
4. ГБ II стадії. Ступінь АГ 2. Атеросклероз аорти, сонних артерій. Ризик 3 (високий).
5. ГБ III стадії. Ступінь АГ 1. Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок. Кульгавість. Ризик 4 (дуже високий).
6. ГБ I стадії. Ступінь АГ 1. СД тип 2. Ризик 4 (дуже високий).
7. ІХС. Стенокардія напруги III ФК. Постінфарктний (великовогнищевий) і атеросклеротичний кардіосклероз. ГБ III стадії. Ступінь АГ 1. Ризик 4 (дуже високий).
8. Абдомінальне ожиріння I ст. Порушення толерантності до глюкози. Ступінь АГ 2. Ризик 3 (високий).
9. ГБ II стадії. Ступінь АГ 3. Дислипидемия. ГЛШ. Абдомінальне ожиріння II ст. Порушення толерантності до глюкози. Ризик 4 (дуже високий).
10. Синдром обструктивного апное під час сну важкого ступеня. Ступінь АГ 1. Атеросклероз сонних артерій. Ризик 3 (високий).
11. Феохромоцитома правого наднирника. Ступінь АГ 3. ГЛШ. Ризик 4 (дуже високий).

лікування [ правити ]

Цільові рівні зниження АТ [ правити ]

Група хворих Цільове зниження артеріального тиску, мм рт.ст. Загальна популяція хворих АГ <140/90 АГ + СД без протеїнурії <130/85 АГ + СД з протеїнурією <125/75 АГ + ХНН <125/75 АГ + атеросклероз мозкових судин <125/75

Тактика ведення хворих АГ в залежності від ризику серцево-судинних ускладнень [ правити ]

Категорія АД ФР, ПОМ або АКС Висока нормальне АГ I ступеня АГ II ступеня АГ III ступеня Ні

Зниження артеріального тиску не потрібно

Зміна ОЖ на декілька місяців, при відсутності контролю АТ почати лікарську терапію

Зміна ОЖ на декілька тижнів, при відсутності контролю АТ почати лікарську терапію

Зміна ОЖ + негайно почати лікарську терапію

1-2 ФР

зміна ОЖ

Зміна ОЖ на декілька тижнів, при відсутності контролю АТ почати лікарську терапію

Зміна ОЖ на декілька тижнів, при відсутності контролю АТ почати лікарську терапію

Зміна ОЖ + негайно почати лікарську терапію

3 ФР / ПОМ / МС або ЦД

Зміна ОЖ + почати лікарську терапію

Зміна ОЖ + почати лікарську терапію

Зміна ОЖ + почати лікарську терапію

Зміна ОЖ + негайно почати лікарську терапію

АКС

Зміна ОЖ + негайно почати лікарську терапію

Зміна ОЖ + негайно почати лікарську терапію

Зміна ОЖ + негайно почати лікарську терапію

Зміна ОЖ + негайно почати лікарську терапію

Немедикаментозне лікування [ правити ]

• відмова від куріння;
• нормалізація маси тіла (ІМТ менше 25 кг / м2);
• зниження споживання алкогольних напоїв (менше 30 г / сут етилового спирту для чоловіків і 20 г / сут для жінок);
• збільшення фізичного навантаження - аеробні (динамічні) вправи регулярно по 30-40 хв не менше 4 разів на тиждень;
• зниження споживання кухонної солі до 5 г / добу;
• зміна режиму харчування зі збільшенням споживання рослинної їжі, зменшенням споживання тваринних жирів, збільшенням в раціоні калію, кальцію, що містяться в овочах, фруктах, зернових, і магнію, що міститься в молочних продуктах.

Медикаментозне лікування [ правити ]

В даний час для лікування АГ рекомендовані п'ять основних класів антигіпертензивних препаратів:

• діуретики;
• іАПФ;
• β-адреноблокатори;
• Блокатори рецепторів АТ 2;
• Блокатори повільних кальцієвих каналів.

В якості додаткових класів антигіпертензивних препаратів для комбінованої терапії можуть використовуватися α-адреноблокатори, анксіолитики і агоністи імідазолінових рецепторів. [1] Нещодавно зареєстрований і дозволений до застосування прямої інгібітор реніну аліскірен - перший представник нового класу АГП. У дослідженнях він ефективно знижував АТ як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з тіазидними діуретиками, надавав антіпротеінуріческій ефект.

Гіпертонічна хвороба