Центрир для Здоров'я і Освіти Жінок - Гінекологічна патологія і Цітопатоло - Пап мазок

1. Методи збору:
2. Авто Приготування:
3. Автоматизована Авто Усний переклад:
4. Різні діагностичні термінологія:
5. I. Цитологія плоского епітелію:
6. Запальні зміни і конкретні факти зараження:
7. II. Цитології залозистогоепітелію:
8. Молекулярний скринінг на рак шийки матки:
9. резюме:
10. Список літератури:

Dr. Bruce R. Dziura
Chief, New England Pathology Associates
Springfield, MA (USA)
У співпраці з Здоров'я жінок і центр освіти (WHEC)

Перед мазка Папаніколау були введені в клінічну практику, рак шийки матки є основною причиною онкологічної смертності серед американських жінок. Жодне інше випробування було настільки успішним, як мазка Папаніколау в ліквідації раку шийки матки. Рак шийки матки залишається провідною причиною смертності від раку жінки, де Папаніколау скринінг не є широко доступною. Проведення скринінгу на рак шийки матки та їх прекурсорів, з тіста Папаніколау є найбільш успішну стратегію виявлення раку все розвинені. Цитологія шийки матки залишається надзвичайно ефективним інструментом для ліквідації раку шийки матки, тому що потрібні роки або десятиліття для якнайшвидшого зміни шийки матки внутрішньоепітеліальний неоплазії (ЦІН) до прогресу до інвазивного раку, в більшості випадків ЦІН регрес спонтанно, і більшість жінок, перевіряються понад Не раз (1).

Цей документ відображає нові клінічні та наукові досягнення. Ця інформація не повинна бути побудована як диктують ексклюзивний курс лікування або процедури, яких необхідно дотримуватися. Зміни в практиці можуть бути виправданими з урахуванням потреб кожного конкретного пацієнта, ресурсів і обмежень унікальний тип практики або установи.

Американського коледжу акушерів і гінекологів (ACOG) рекомендацію по частоті відбору Пап-тест є: всі жінки, або які досягнуть 18 років повинні проходити щорічний тест Папаніколау і гінекологічний огляд. Після жінка мала три або більше разів поспіль, задовільний щорічні іспити з нормальним висновки, Пап-тест може проводитися рідше з низьким ризиком жінка на розсуд свого лікаря (2).

Деякі чинників підвищеного ризику були пов'язані з розвитком шийки внутрішньоепітеліальний неоплазії і рак шийки матки. ACOG рекомендує, щоб, коли одна або більше з цих факторів ризику є, більш часті тесту Папаніколау може знадобитися. Факторів підвищеного ризику належать:

• Жінки, які мали кілька сексуальних партнерів або чиї статевих партнерів-чоловіків мають кілька партнерів
• Жінки, які почали статеве зв'язок в ранньому віці
• Жінки, у яких чоловічих статевих партнерів були і інші сексуальні партнери з раком шийки матки
• Жінки з поточного або до папіломи людини (ВПЛ) і гострі або обидва
• Жінки з поточного або до герпес інфекція вірусом простого
• Жінки, інфіковані вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ)
• Жінки з історією інших венеричних захворювань
• Жінки, які ослабленим імунітетом (наприклад, ті, хто отримав ниркова трансплантація)
• Палять і зловживають іншими речовинами, включаючи алкоголь
• Жінки, які мають історію дисплазію шийки матки і рак шийки матки або ендометрія, вагінальні або valvar рак
• Жінки більш низьким соціально-економічним статусом (з низьким соціально-економічним статусом, як видається, сурогат ряд тісно пов'язані з ними фактори ризику того, що місця ці жінки піддаються більшому ризику розвитку раку шийки матки)

Рентабельність цитологічний скринінг для вагінального неоплазии після видалення шийки матки для доброякісна хвороба не була продемонстрована. Виправдовується тим не менш, періодична оцінка цитологічних піхви в таких випадках, виходячи із зазначених вище факторів ризику.

Методи збору:

У недавньому минулому, адаптації в зборі та підготовці методи, нові методи інтерпретації, і введення допоміжної випробувань було показано, для поліпшення чутливості Пап-тест без помітно зменшивши свою специфіку. Спочатку шийки зразки клітин були отримані з задньої вагінальної басейну. Це було неодноразово показано, що це поганий джерело клітин, що вибірка повинна бути зібрана тільки з Portio і endocervix. Цитологія шийки зразки повинні бути отримані з використанням або ендоцервікальних шпателем і пензлем або інструментом, який може зібрати клітини з обох ectocervix і endocervix.

Авто Приготування:

Традиційні методи: звичайні методи підготовки до лабораторії є поширювати зібрані матеріали про скло і тут же все виправити або шляхом розпилення або слайдів, зануривши її в посудину з консервантом. Щоб уникнути повітряної сушки помилки в тлумаченні слайді повинна бути встановлена ​​відразу ж. Іноді мазки зроблений на склі товсті і важко аналізувати.

ThinPrep: рідина-систему використовує власний фіксатором, в якій лікар місця збору пристроїв. Пристрої агітував за встановлений період, і опечатали флакона з фіксатором, позначені, і спрямований в лабораторію, де насправді слайдів готова. Продуктами і ліками США (FDA) дозволяє ThinPrep техніки для реалізації в якості кращого здатний виявляти як низькосортних і високоякісних плоскоклітинний внутрішньоепітеліальний поразок (LSIL і HSIL відповідно), ніж звичайні методи підготовки (3).

SurePath система: вона також використовує власні рішення консервант, в якій знаходиться пристрій поставляється колекції. Рідкі і збір пристрою відправлені в лабораторію. FDA схвалило цю техніку для використання і дозволяє йому надходити в продаж в якості еквівалента звичайних Пап-тест. Деякі інші методи збору та підготовки осередок в даний час знаходяться в стадії розробки. Жоден з них ще не отримав схвалення FDA.

Автоматизована Авто Усний переклад:

Оскільки тлумачення цитологія шийки матки є трудомістким, спостерігається великий інтерес до розробки комп'ютерних систем, які можуть читати цитологія шийки матки точно. Profiler FocalPoint слайдів була схвалена FDA для первинного скринінгу шийки цитології. Це пристрій визначає до 25% слайдів як негативні для ЦІН, для якого людина не вимагають огляду (4). Оскільки комп'ютеризовані тлумачення може зменшитися часу оборотності і може потенційно бути витрат, в ряді корпорацій, розробляючи продукти, слайдів тлумачення. Bethesda 2001 термінології Комітет запропонував, що, коли слайди, підготовлені або інтерпретуються з використанням будь-якої форми автоматизації, то цей факт повинен бути згаданий в доповіді, який повертається до лікаря.

Різні діагностичні термінологія:

Традиційна номенклатура ЦІН номенклатури Bethesda система номенклатури (SIL) Плоскоклітинна атипии Плоскоклітинна атипии ASCUS Гострі Гострі Низькосортні SIL Слабка дисплазія CIN I Низькосортні SIL Помірна дисплазія CIN II Високоякісний SIL Важка дисплазія CIN III Високоякісний SIL Рак-на місці (СНД) CIN III Високоякісний SIL

I. Цитологія плоского епітелію:

Під час нормального дозрівання, плоского епітелію шийки матки можна уявити як диференціювати від базальної / Резервний клітин парабазального клітин в проміжні клітини поверхневі клітини. Ці чотири клітин є ключем до найбільш поширеним щоденної діагностичної задачі в цитології. Цитоплазма містить інформацію про походження і функціональної диференціації клітин. З цієї причини, цитоплазматические функцій використовуються для визначення ступеня плоскоклітинний диференціації. Цитоплазматичних клейма плоскоклітинного диференціації чітких меж клітин і накопичення щільної цитоплазми. Ядро надає інформацію про здоров'я в клітку (чи буде вона нормальної, запалення, гіперпластичний або пухлинного). Ядерне особливості визначають, де в безперервному процесі неопластической трансформації, або канцерогенезу, осередок може бути. Зміни в ядерній розмірів, конфігурації і хроматину (hyperchromasia, огрубіння, і в кінцевому підсумку нерівномірний розподіл), а також поява видимих ​​ядерця є основними ядерними особливостей подальшого канцерогенезу.

Запальні зміни і конкретні факти зараження:

Свербіж і виділення з піхви є одними з найбільш поширених причин, що жінка прагне до лікаря з її гінеколога. Хоча Папаніколау може бути корисним у визначенні конкретних інфекційних агентів, воно не повинно використовуватися замість більш ефективні діагностичні тести. Багато речей може призвести до запалення; просте наявність запальних змін на мазка Папаніколау є поганим показником наявності інфекції. Запальні зміни можуть імітувати дисплазії. Пацієнти з стійкі запальні зміни з високим ризиком для сумлінних плоскоклітинний порушення (неоплазии шийки внутрішньоепітеліальний / плоскоклітинний внутрішньоепітеліальний поразки).

Диференціальна діагностика дисплазії В.С. запальні зміни: Запалення ядер великі, але не темно-або темно, але не великі. Червоний ядер показують запалення. Диспластичні ядер великі і темні. Blue ядер показують справжнє дисплазії. Дисплазія проти запалення: питання ступеня: більш плеоморфние, більше ядер; більш нерегулярним ядерної начерків, більш ненормальним хроматину чіткі і окремі, більш мобільні розладом. Гало: запальні kilocytotic В.С. (5).

овальний або грушоподібної форми організму, який коливається від 8 до 30 мікро М. Trichomonad ядра (тонка, еліпса), повинні бути визначені для діагностики цієї інфекції. Червоний гранул в цитоплазмі може бути видно. Злегка збільшені, темно ядер і перинуклеарной ореоли є загальними, імітуючи низьким дисплазія класі. Leptothrix: це змішані лактобактерії. Організмами довгі, тонкі (менше ніж в півтора рази товще Candida) і гнучкою. Якщо leptothrix присутній, трихомонади зазвичай присутній, але не навпаки. Кандида Вид: воно пов'язане зі зміною вагінальної флори глікогену або рН. Наприклад: вагітність, в кінці лютеїнової фази циклу, цукровий діабет, імуносупресія, виснажлива хвороба, стероїди, протизаплідні таблетки, антибіотики широкого спектру, хіміотерапія, пов'язані з інфекцією Candida. Видно Pseudohyphae (палички) і дріжджів (камені). Actinomyces: воно пов'язане з використанням ВМС; рідко буває пов'язана з іншими іноземними об'єктами (тампонів або свічок). Пацієнт може протікати безсимптомно або тазового болю. Цитологічні висновків колонії змінно грам-позитивних, довгі, тонкі, ниткоподібні бактерії, які є червонуваті, філія нерівномірно з бісеру, і випромінюють від центральної площі. Герпес: вона може протікати безсимптомно або представити як бульбашки, які можуть бути із'язвляется і болючим. Простого герпесу типу I і II морфологічно невиразними. Найбільш характерними є багатоядерні клітини і ядра цвіллю один одного. Ядра збільшені і хроматину marginates, в результаті появи матової. Там може бути корисним ядерних включень. Пізно зміни характерні і діагностичні; ранні зміни можуть імітувати CIN III. Пацієнтів з герпетичної інфекції знаходяться в групі підвищеного ризику для ЦІН / SIL. Gardnerella вагінальної (бактеріальний вагіноз): це грам-негативних, кома-образний коккобактеріямі. Бактерії, як правило, агломерату на плоскоклітинний клітин (клітин ключ). Мікроскопічна картина зазвичай демонструють характерний зернистий синьому тлі малого coccobacilli, але фон іншим чистої, часто супроводжується невеликим паракератоз. Chlamydia хламідійної: це зобов'язує внутрішньоклітинних бактерій, яка пов'язана з зернистою цитоплазматических включень. Це найпоширеніша причина не-гонококовою уретрит / цервіцит. Це може привести до 20 в 25% випадків запальні захворювання тазових органів, що може привести до безпліддя і позаматкової вагітності. Trachomatis хламідіоз часто протікає безсимптомно. Значення мазка Папаніколау діагностики хламідіозу є невизначеною. Образотворче вакуолизация метаплазия клітин (що мають "з'їдено міллю" виду) може бути пов'язаний з високим ризиком інфікування. Nebular органів, хоча рідко і важко зрозуміти, можуть бути більш конкретними. Chlamydia зміни можуть імітувати низькосортних дисплазії.

II. Цитології залозистогоепітелію:

Залозистогоепітелію жіночих статевих шляхів входить прокладка endocervix, ендометрія і фаллопієвих труб. Папаніколау є не настільки добре, скринінг-тест для залозистої поразки, так і для плоскоклітинного пошкодження. Ендоцервікальних клітини високий і столбчатой, і може бути секреторною або Війчастий. Ендоцервікальних клітини можуть розглядатися окремо або в стрічках або аркушах. Див. Фотографії нижче:

Ендометрія клітини можуть також форма тривимірного скупчення залізистих клітин, без центральних лад. Клітка малого і переповненими, і ядер, як правило, виродилися і гіперхромними можуть імітувати рак на місці. Повсякденних проблем в Папаніколау діагнозу є відмінною ендометрія ендоцервікальних клітин з клітин. Це може бути важливо, оскільки пояснюють ендометрія клітини ненормальне в другій половині менструального циклу (особливо в останні 40 років) або в будь-який час у жінок після менопаузи. Аномальне пролиття ендометрію клітини пов'язане з підвищеним ризиком гіперплазії ендометрія або неоплазії. Див. Малюнок нижче:

Молекулярний скринінг на рак шийки матки:

З моменту введення Папаніколау (ПАП) випробування більш ніж 60 років тому, мало місце 70% скорочення смертності від раку шийки в Сполучених Штатах, в значній мірі пов'язано із здійсненням і широке визнання шийки цитологічне програму скринінгу. Більше половини жінок в Сполучених Штатах, у яких розвивається рак шийки матки ніколи не був перевірки, або не пройшли обстеження протягом останніх 5 років. Однак, цитологія шийки матки визнає обмежень за оцінками, чутливість тільки на 51%, що призвело до необхідності повторіть цитологія шийки матки на регулярній основі для розміщення на її обмеження. У Сполучених Штатах, більшість тесту Папаніколау використовувати рідкі-технології в порівнянні зі звичайними цитології. Стійкі інфікування онкогенними [високий ризик (ВР)] папіломи людини (ВПЛ) було визначено в якості основної причини раку шийки матки (6), що призвело деяких до думки, що настав час перейти від цитологічний скринінг молекулярного екрану для ВПЛ ДНК. Дуже відтворений, легко контролюється, і забезпечує об'єктивний результат. Це значно чутливіші, ніж цитології виявлення високого класу шийки внутрішньоепітеліальний неоплазії. Однак ВПЛ має низьку специфічність і є більш дорогою (7). Низьку специфічність може привести до більш вниз тестування, такі як кольпоскопія і extirpative процедур, включаючи петлю електровижігательнимі висічення процедури у хворих з інфекціями тільки перехідні.

Результати першого туру відбору канадського скринінгу раку шийки матки судового розгляду, нещодавно опублікованій (4). Результати даного дослідження узгоджуються з попередніми спліт-зразка і рандомізованих досліджень, які показали більш високу чутливість (55% проти 94,6%) для ДНК ВПЛ тестування в порівнянні зі звичайними цитологія шийки матки, але нижчу специфічність. Оскільки це перший етап відбору, автори не змогли виступити перед довжина захистом від негативного тесту ДНК ВПЛ. Ще одна недавно опублікованому дослідженні, зі шведських скринінгу шийки матки, рак повідомила про скорочення числа випадків захворювання шийки внутрішньоепітеліальний неоплазії 2/3 на наступних скринінгу у жінок, які були спочатку з ВПЛ-скринінг ДНК і цитології тільки звичайні (8). Їх результати збігаються з результатами іншого дослідження з цитологія шийки матки і ВПЛ ДНК. Використання обох тестів (ДНК ВПЛ і цитології) істотно підняв первісну вартість скринінгу. Рідкі основи цитології знижує кількість хибно-негативних результатів у порівнянні зі звичайними цитології для середнього ризику жінок, хоча і не для груп населення високого ризику. Ця технологія також зменшує частку незадовільних зразках в порівнянні зі звичайними мазками (3). На підставі потенціал підвищення чутливості рідкої основі цитології в порівнянні зі звичайними цитології посилення чутливості для тестування ДНК ВПЛ може бути скорочений. Рандомізоване дослідження вірусу папіломи тестування і рідкої основи цитології в первинних шийки участь 25000 жінок, званий рандомізованого дослідження в скринінг Поліпшення цитології (художній), слід розглядати це питання (6).

Нінішній опубліковані дослідження показують, что ДНК ВПЛ скринінг як рутинний скринінг на горізонті. Однако, Великі демонстраційні проекти будут необхідні для ОЦІНКИ новой парадигми для скринінгу, включаючі сортуваннях позитивного тестування ДНК ВПЛ з можливе повторне тестування або, можливо, слід Цитологія Шийки матки. Довжина Захист від негативного тесту ДНК ВПЛ чекає великий данім терміном скринінгу для визначення оптимального інтервалу Перевірки. Можливість самостійно зібрані зразки для вагінального ДНК ВПЛ може ще більше скоротити витрати і розширити доступ до скринінгу, якщо швидкий, простий, точний і доступний аналіз ДНК ВПЛ розвиваються (9). Кінцевою метою скринінгу раку шийки матки є зниження захворюваності і смертності від інвазивним раком шийки у всьому світі з економічно ефективними, доступними випробувань. Ми ще не досягли цієї мети. Можливі нові парадигми для відбору включають сортування позитивного тестування ДНК ВПЛ з можливе повторне тестування або, можливо, слід цитологія шийки матки. Продуктами і ліками США (FDA) березень 2009 схвалив перший тест ДНК, який визначає два типи вірусу папіломи людини (ВПЛ), які викликають більшість випадків раку шийки матки серед жінок в Сполучених Штатах (10). Випробування під назвою Cervista ВПЛ 16/18, виявляє послідовностей ДНК на ВПЛ типів 16 і 18 типів ВПЛ в клітинах шийки матки. Диференціюючи ці типи ВПЛ дає фахівці в галузі охорони здоров'я більше інформації про ризик пацієнта згодом розвитку раку. Cervista 16/18 позитивний результат тесту вказує тип ВПЛ 16, 18 або обох типів присутні в шийному зразка. FDA також схвалив Cervista ВПЛ HR тесту, який є другою тест ДНК, який визначає, по суті, все високого ризику типами ВПЛ шийки матки зразки клітин. Cervista ВПЛ HR тест використовує метод, аналогічний Cervista ВПЛ 16/18 тесту для виявлення ДНК цих видів ВПЛ. У жінок у віці 30 років і старше і жінок, які мають прикордонне цитології Cervista ВПЛ 16/18 тест може бути використаний спільно з цитології і Cervista ВПЛ HR тесту для оцінки ризику розвитку раку шийки хвороб.

резюме:

Хоча мазка Папаніколау може не на самих різних рівнях, за іронією долі, єдиним і найважливішим помилки факт, що жінки отримають Пап мазків в першу чергу. Рак шийки матки є передувала довга вступна преінвазивний від хвороб, які можна виявити і вилікувати, які повинні дозволити запобігти раку. Мазка Папаніколау тільки скринінгу на рак шийки матки, має низьке, але значний діагностичний рівень помилок. "Негативні" доповідь не гарантує відсутність раку шийки матки. Закрити наглядом хворих високого ризику, в тому числі з кількома інфекції і важкі запалення, має важливе значення. Всі ненормальні Папаніколау результати повинні послідувати, і має велике значення підозрілі поразок слід біопсію і підозрілі симптоми розслідування, навіть якщо ПБА негативний.

Список літератури:

1. ACOG Technology Assessment in Obstetrics and Gynecology. No 2, December 2002
2. Nanda K, McCrory DC, Myers ER et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities; a systemic review. Ann Int Med 2000; 132 (10): 810-819
3. Noorani HZ, Brown A, Skidmore B et al. Liquid-based cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment; 2003. Technology report no 40.
4. Mayrand MH, Durato-Franco E. Rodrigues I et al. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med 2007; 357 (16): 1579-1588
5. Rosai J. Uterine cervix - cytology. In: Rosai and Acherman's Surgical Pathology. Publisher: Mosby; ninth edition; 2004
6. Kitchener HC, Almonte M, Wheeler P et al. HPV testing in routine cervical screening: cross sectional data from the ARTISTIC trial. Br J Cancer 2006; 95 (1): 56-61
7. Koliopoulos G, Arbyn M, Martin-Hirsch P et al. Diagnostic accuracy of human papillomavirus testing in primary cervical screening: a systematic review and meta-analysis of non-randomized studies. Gynecol Oncol 2007; 104 (1) 232-246
8. Naucler P, Ryd W, Tornberg s et al. Human papillomavirus and Papanicolaou screening test for cervical cancer. N Engl J Med 2007; 357 (16): 1589-1597
9. Wright TCJr, Denny L, Kuhn L et al. HPV DNA testing of self-collected vaginal samples compared with cytologic screening to detect cervical cancer. JAMA 2000; 283 (1): 81-86
10. FDA approved first DNA test for two types of human papillomavirus. 2009 року; http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm149544.htm Accessed 22 October 2009

Опублікований: 5 November 2009