Колоноскопія при неспецифічний виразковий коліт

1. колоноскопія
2. Значення і технічні особливості колоноскопії при неспецифічний виразковий коліт
3. Неспецифічний виразковий коліт
4. Ускладнення для проведення колоноскопії при виразковий коліт
5. Кишкові симптоми виразкового коліту
6. Методи діагностики неспецифічного виразкового коліту
7. Патоморфологія неспецифічного виразкового коліту
8. Лікування неспецифічного виразкового коліту

Аванесова М.Ш. - ветеринарний лікар ІОЦ МВА хірург, ендоскопіст, здобувач кафедри анатомії і гістології тварин ім. професора А.Ф. Климова.

Термін «запальні захворювання товстої кишки» в даний час об'єднує неспецифічний виразковий коліт, хронічний іммуноопосредованних гранулематозное захворювання кишечника та інші запальні захворювання кишечника. Діагностика захворювань товстої кишки базується на використанні допоміжних лабораторних та інструментальних методів. Колоноскопія є «золотим стандартом» обстеження товстої кишки.

При колоноскопії оцінюють сукупність запальних, функціональних і неопластичних змін, можливо також виконання різних лікувальних маніпуляцій - видалення доброякісних пухлин, зупинка кровотечі і стентування при пухлинної обтурації, а так само взяття біоптатів.

Структура захворювань, що виявляються при колоноскопії, зазвичай представлена ​​запальними змінами і новоутвореннями, нерідко службовцями причинами кровотечі і товстокишковій непрохідності. Виявлення передракових змін і формування груп ризику, оцінка необхідності і можливості раннього ендоскопічного або хірургічного лікування визначають основні показання до планової колоноскопії.

колоноскопія

Це ендоскопічний вигляд дослідження під час якого візуально оцінюється стан слизової оболонки товстої кишки. Дослідження виконується гнучким ендоскопом. Як джерело світла служить освітлювач, що працює на галогеновой або ксенонової лампи, тобто використовується так званий "холодний" світло, що виключає опік слизової.

Трішки історії:

Даний вид дослідження кишечника почав своє існування в середині 19 століття. Саме тоді колоноскопія виділилася з гастроскопії в окрему процедуру. Через недосконалість існуючої апаратури, була потрібна дуже висока кваліфікація лікаря, а можливості візуалізації були не більше 30 см товстої кишки, тим не менш, це було ефективніше, ніж інші види діагностики.

Перша оптимальна модель колоноскопа з'явилася тільки в 1964 році. На її базі в 1966 році було розроблено фіброколоноскоп. Цей апарат вже давав можливість фотографувати і брати біоптати тканин, що дозволило лікарям відмовитися від рентгена, як від основного виду дослідження дає лише приблизне інформацію про стан товстого кишечника (іригоскопія). У 1980 р з'явився прототип електронного колоноскопа. Сучасна медицина пішла ще далі і на даний момент вже існує відеоколоноскопія, що допомагає вести дослідження кишечника онлайн в реальному часі.

Сучасні Фіброколоноскопія дозволяють в переважній більшості випадків оглянути товсту кишку на всьому протязі, що є ключовим моментом ранньої діагностики доброякісних і злоякісних пухлин товстої кишки, дивертикулеза, виразкового коліту та інших запальних захворюваннях кишечника.

Значення і технічні особливості колоноскопії при неспецифічний виразковий коліт

Ендоскопічне дослідження є одним з головних методів діагностики захворювань товстої кишки. Успішне проведення колоноскопії залежить від багатьох факторів, які включають і підготовку кишки, наявність седації, особливостей методики дослідження, можливості застосування уточнюючих методик, біопсії, видалення новоутворень, інших лікувальних маніпуляцій (рис 1, рис .2 і рис.3).

Рис.1 і Рис.2 Виразковий коліт товстого отелення кишечника при колоноскопіческого ісследованіі.Такса 12 років.

Мал. 3 Взяття біопсії для подальшого морфологічного дослідження з метою підтвердження діагнозу.

В якості лікувальних втручань використовується балонна дилатація анастомозів, стриктур товстої кишки, видалення поліпів і певних видів новообразоаній, постановки стентів для відновлення прохідності.

Частота ускладнень колоноскопії багато в чому залежить від виду дослідження (діагностичне або лікувальне), як правило, це ускладнення пов'язане з виконанням біопсії або Поліпектомія. Ризик ускладнень підвищується у ослаблених хворих тварин з важкими метаболічними і Волемічний порушеннями, колоноскопія може бути утруднена через запальних змін стінки кишки, або передаються статевим шляхом в черевній порожнині.

Проводити таке дослідження має тільки досвідчений ендоскопіст, орієнтується в просторовому положенні кишки. При введенні апарату важлива постійна візуалізація просвіту кишки при мінімальній инсуфляции повітря для кращого ковзання апарату по кишці застосовуємо періодичну подачу води. При проведенні дослідження використовується методика «слалому» з опорою на фіксовані ділянки кишки, з максимальним «прісборіванія» кишки і зміною положення пацієнта.

Для того щоб не пропустити мінімальних патологічних змін слизової оболонки товстої кишки, необхідно слідувати наступним принципам - основний огляд товстої кишки проводиться при добуванні апарату, час виведення ендоскопа становить не менше 15-25 хвилин. Апарат виводиться «по спіралі», як в стані пневмопрессом, так і при десуфляціі (аспірації) повітря, з повторним проведенням апарату в областях фізіологічних вигинів.

У пацієнтів з запальними захворюваннями товстої кишки досить на стінках кишки виявляються рясні пінисті нальоти жовчі, які приховують від огляду великі ділянки кишки. Якщо пацієнту не давали симетикон під час підготовки дослідження, то його можна ввести в просвіт правих відділів кишки при проведенні дослідження. Симетикон, який знімає поверхневий натяг бульбашок, сприяє поліпшенню візуалізації і зменшення здуття кишки, як під час підготовки, так і після дослідження.

При виразковий коліт товста кишка з боку серозного покриву звичайного вигляду, кілька вкорочена. У прямій кишці завжди виявляють явні аномалії будови слизової оболонки. Конкретні зміни залежать від ступеня активності процесу і варіюють від незначних запальних змін і осередкової зернистості до великого виразкового ураження з невеликими ділянками неушкодженою слизової оболонки. Будова слизової оболонки між виразками завжди патологічний. Поза загостренням або після лікування вона виглядає плоскою, світлої і непораженной. У різних ділянок товстої кишки різна ступінь ураження, що може привести до помилкового висновку про сегментарному характер захворювання. Так само можуть виявлятися множинні псевдополіпи це показник, що зажила важкої виразки.

Неспецифічний виразковий коліт

Неспецифічний виразковий коліт - це хронічні захворювання неясної етіології, з повторюваними епізодами болю в черевній порожнині, часто супроводжуються діареєю. Характеризується неспецифічним імунним запаленням, дифузними, запально-виразковими ураження слизової оболонки прямої і товстої кишки, часто має хронічний рецидивуючий перебіг, клінічно що виявляється кривавим поносом, розвитком кишкових і позакишкових проявів.

I. За характером перебігу

• Гостра (блискавична) форма.
• Хронічна рецидивуюча форма, що характеризується циклічним перебігом, зміною ремісій і загострень.
• Хронічна безперервна форма, що характеризується відсутністю досягнення ремісії протягом 6-8 місяців.

II. За ступенем тяжкості

Легка форма

• При легкій формі два основних симптому - кровотеча і діарея виражені незначно.
• Хвороба проявляється невеликим виділенням кров'янистої слизу при дефекації.
• Діарея з частотою дефекацією не більше 2х раз на добу.

среднетяжелая форма

• Клінічна симптоматика яскраво виражена вже в період першої атаки.
• Провідні симптоми: діарея, кровотеча, болі в животі.
• Діарея з частотою дефекації до 5-6 разів на добу.
• Біль в животі переймоподібний і посилюється перед дефекацією, може спостерігатися субфебрильна температура.
• Об'єктивно відзначається анемія, гемоглобін 90-100 г / л, лейкоцитоз, ШОЕ 30-35 мм / год, невелика втрата маси, знижується або повністю втрачається працездатність.
• Характерні позакишкові прояви такі, як артрит, вузлувата еритема.

важка форма

• Характеризується лихоманкою, профузной діареєю, виділенням крові при позивах і дефекації із значним зменшенням маси тіла.
• Збільшення добового обсягу стільця.
• Відзначається наростання анемії, підвищення ШОЕ більше 40 мм / год, гіпопротеїнемія, електролітні порушення
• Можуть спостерігатися всі відомі позакишкові прояви.
• Розвиваються ускладнення (кишкова кровотеча, токсичний мегаколон, перфорація товстої кишки), які вимагають невідкладного хірургічного лікування.

III. За протяжності процесу

У товстій кишці виділяють три варіанти ураження:

• Дистальний коліт (проктит і проктосигмоїдит).
• Лівобічний коліт з ураженням всієї лівої половини товстої кишки.
• Тотальний коліт.

IY. За активністю запалення (оцінюється ендоскопічно)

Розрізняють три ступеня активності:

Мінімальна ступінь активності (1 ступінь) характеризується: набряком слизової оболонки, зернистістю, гіперемією, відсутністю судинного малюнка, слабо вираженою контактною кровоточивістю, практично без видимих дефектів слизової оболонки товстої кишки.

Помірна ступінь активності (2 ступінь) характеризується: значною набряком слизової оболонки, відсутністю судинного малюнка, вираженою контактною кровоточивістю, множинними ерозіями, одиничними виразками різних розмірів і форми.

Виражена ступінь активності (3 ступінь): характеризується наявністю в просвіті кишки великої кількості крові і гною, слизу, нерідко, поверхня кишечника вся покрита фібринозно-гнійним нальотом, після видалення якого виявляється кровоточива поверхня з множинними виразками різної глибини і форми без ознак епітелізації, на вільних ділянках між виразками розташовуються псевдополіпи.

Ускладнення для проведення колоноскопії при виразковий коліт

До ускладнення можна віднести: кишкова кровотеча, токсична дилатація, перфорація товстої кишки, тромбози і тромбоемболії, сепсис, рак товстої кишки.

Кишкова кровотеча:

• Це ускладнення зустрічається при виразковий коліт, частіше відзначаються масивні кровотечі.
• Наявність домішки крові в калових масах є постійним симптомом виразкового коліту.
• Кишкова кровотеча діагностується в разі появи в калі згустків крові.
• Джерелом кровотечі при виразковий коліт є васкуліти і розростання грануляційної тканини на дні і в краях виразок з некрозом стінки судин, флебіти вен кишкової стінки.
• Перфорації частіше зустрічаються у тяжкохворих виразковим колітом тварин.
• Найбільша частота перфорацій відзначається при тотальній формі.
• Появі перфорації, як правило, передує гостра токсична дилатація товстої кишки.

перфорації:

• Перфорації при виразковий коліт часто поєднуються з дистально розташованим звуженням просвіту кишки і явищами непрохідності.
• Найчастіше перфорації локалізуються в поперечно-ободової кишці, рідше в сигмовидної.
• Клініка та ж, що і при перитоніті іншого генезу з ознаками подразнення очеревини, скупченням газу під діафрагмою на оглядовій рентгенографії черевної порожнини.

Токсичний мегаколон:

• Токсична розтягнення товстої кишки, типово для виразкового коліту.
• Частота цього ускладнення становить 2-3% і зростає з тяжкістю виразкового коліту.
• При блискавичному перебігу хвороби гостра токсична дилатація розвивається у 20% хворих тварин.

Кишкові симптоми виразкового коліту

Кровотечі з прямої кишки. При виразковому проктиті кров визначається переважно на поверхні калу. При ураженні ободової кишки кров частіше виявляється змішаної з калом. У 25% хворих при дефекації може виділятися тільки кров, гній і слиз.

Прискорене спорожнення кишечника у 70% хворих тварин, частота стільця від 4 до 10 разів на добу.

У 20% (тотальним колітом) - 10-20 разів на добу. Стілець буває в будь-який час доби, частіше в ранні ранкові години. Постійні позиви на дефекацію у 50% хворих тварин (відчуття неповного випорожнення кишечника після дефекації).

Болі в животі у 50% хворих тварин, болі в лівій здухвинній ділянці, що посилюються перед дефекацією.

Тенезми частіше у хворих з виразковим проктитом. Запори частіше спостерігаються у хворих тварин з виразковим проктитом.

Методи діагностики неспецифічного виразкового коліту

лабораторні:

• загальний аналіз крові
• загальний аналіз сечі
• група крові
• сироваткового заліза
• калій, натрій, кальцій крові
• загальний білок і білкові фракції
• С-реактивний білок
• АЛТ, АСТ
• копрограмма
• кал на приховану кров
• бактеріологічне дослідження калу

Додаткові дослідження (при ускладнених формах і позакишкових проявах виразкового коліту):

• коагулограма
• гематокрит
• ретикулоцити
• загальний білірубін і фракції
• ЛФ, ГГТ

інструментальні:

- Колоноскопія з біопсією товстої кишки і гістологічним і цитологічним дослідженням біоптатів.

Ендоскопічна картина залежить від активності захворювання, його тривалості та попереднього лікування. Ендоскопічні ознаки не є строго специфічними, іноді картина виразкового коліту мало відрізнити від інфекційних колітів. Особливо складно трактування ендоскопічних даних при вираженій або мінімальної активності виразкового коліту, а також в фазу ремісії.

- Ірригоскопія

Полягає у виконанні клізми з барієвої суспензією і подальшим рентгенологічним дослідженням. Барій завись, огортаючи зсередини стінки кишки, дозволяє отримати на рентгенограмі картину зліпок слизової оболонки і по ній судити про довжину і вираженості виразкових дефектів. Також можливою альтернативою барієвої суспензії може служити звичайне повітря, будучи введеним в просвіт кишки, він виконує функцію контрасту. Оглядова рентгенографія черевної порожнини без використання контрастних речовин необхідна для діагностики ускладнень виразкового коліту (перфорація ободової кишки).

Патоморфологія неспецифічного виразкового коліту

Макроскопічну дослідження дифузне запалення слизової оболонки товстої кишки різного ступеня вираженості і псевдополіпоз. Псевдополіпи являють собою або острівці збереженої слизової оболонки, або грануляційної тканини. Форма і величина поліпів варіює від маленьких куполоподібних утворень до стеблевідную розростань. Виразковий коліт вражає слизову оболонку і в меншій мірі підслизовий шар. М'язовий шар і сероза в процес не залучаються. Однак при важких формах захворювання, особливо ускладнених токсичною мегаколоном, процес може поширюватися в більш глибокі шари кишкової стінки. Товста кишка в результаті запалення потовщується і коротшає.

Мікроскопічна картина виразкового коліту визначається стадією захворювання і характером перебігу процесу. Важливо знати, що строго патогномонічних для виразкового коліту гістологічних ознак не існує. Більшість з цих ознак може спостерігатися при інших запальних захворюваннях товстої кишки відомої етіології, наприклад при інфекційних колітах, викликаних бактеріальними агентами, що мають тропізм до товстій кишці. У початковій стадії інфільтрат, що складається переважно з лімфоцитів з домішкою поліморфно-ядерних лейкоцитів, локалізується у власній пластинці слизової оболонки.

У міру прогресування захворювання лейкоцити з'являються між клітинами поверхневого шару епітелію, і потім розвивається криптит, що характеризується скупченням нейтрофілів в криптах. В даний час багато патоморфології дотримуються думки, що абсцес в криптах є первинним ураженням при виразковий коліт. У крипт-абсцессе поліморфноядерні лейкоцити скупчуються поблизу верхівки крипти. В епітеліальних клітинах крипт розвиваються дегенеративні зміни. Світлова мікроскопія виявляє в них вакуолізацію і слабке світіння, електронна - вкорочення ворсинок, дилатацію ретикулоендотелію, зростання числа лізосом і розширення внутрішньоклітинного простору.

При некрозі епітелію, що вистилає крипти, крипт-абсцес розкривається. Виникають виразки. Розтин кількох крипт-абсцесів призводить до формування великих зон виразки, які визначаються візуально при ендоскопічному дослідженні. Незважаючи на те, що описані вище зміни не є строго специфічними, деякі з них свідчать більше на користь виразкового коліту. Так, наприклад, хронізація запального процесу, великий розмір абсцесів в криптах (рис.4), розвиток грануляційної тканини властиві саме виразкового коліту.

Гістологічні зміни дають ключ до розуміння клінічних проявів виразкового коліту. Так, два основні симптоми захворювання - діарея + кровотеча - мають відношення до великого поразки слизової оболонки. Діарея виникає в тих випадках, коли слизова оболонка ушкоджується на значному протязі і менш здатна до реабсорбції води і натрію.

Мал. 4 Кріпт-абсцес з руйнуванням епітелію.

Кровотеча - результат віразкі и розвитку пухкої грануляційної тканини, добре забезпечення судинно. Відсутність у більшості хворих тварин гострого болю і чітких перитонеальних знаків є обмеженням патологічного процесу слизовою оболонкою і підслизовим шаром. Але тут потрібно розуміти, що в ускладнених випадках процес може поширюватися в глибокі шари кишкової стінки. Зокрема, це спостерігається при токсичному мегаколоні (токсична дилатація), що розвивається у 1-3% хворих виразковим колітом. При дилатації товстої кишки абсцес поширюється в м'язовий шар, тягнучись уздовж судин. При цьому виявляють васкуліти з набряком і нерівністю ендотелію судин, запальною інфільтрацією в стінці, тромбозом дрібних артерій. Проникнення процесу на серозу може викликати перфорацію. При виникненні перфорації загоєння можливо за рахунок фіброзу глибоких шарів кишкової стінки.

Лікування неспецифічного виразкового коліту

Вибором виду лікування визначається тяжкістю захворювання, протяжністю ураження товстої кишки, наявністю позакишкових проявів, тривалістю захворювання, ефективністю і безпекою раніше проводилася терапії, а також ризиком розвитку ускладнень захворювання.

Хворі тварини з легким і середньотяжким варіантами перебігу хвороби можуть лікуватися вдома. Важкі пацієнти обов'язково повинні обстежуватися і лікуватися в стаціонарі. Всім тваринам рекомендована лікувальна дієта.

Консервативна терапія включає в себе наступні групи препаратів:

- Містять 5-ацетилсаліцилову кислоту (Салофальк, Месалазін, Сульфасалазин, Пентаса і ін.).

- Кортикостероїди, можуть зменшити запалення в будь-якому місці організму, але вони мають безліч побічних ефектів. Серйозніші побічні ефекти включають в себе високий артеріальний тиск, цукровий діабет 2 типу, остеопороз, переломи кісток, катаракту та підвищену сприйнятливість до інфекцій. Тривале застосування кортикостероїдів у молодих тварин може привести до уповільнення їх зростання. Найчастіше кортикостероїди використовуються тільки якщо у пацієнта важкий перебіг захворювання кишечника, яке не відповідає на інші види лікування. Кортикостероїди не підходять для тривалого застосування, але вони можуть бути використані для коротких курсів (від трьох до чотирьох місяців) для зменшення симптомів і досягнення ремісії.

- Імуносупресанти. Вони також зменшують запалення, але опосередковано через імунну систему. При придушенні імунної реакції, запалення також зменшується. При їх використанні завжди необхідний суворий контроль стан клітин крові (ОКА крові).

На додаток до препаратів, що зменшують запалення кишкової стінки, деякі ліки можуть допомогти полегшити симптоми. Залежно від тяжкості перебігу неспецифічного виразкового коліту, додатково призначають:

- Антибіотики. Тваринам з неспецифічним виразковим колітом, у яких підвищується температура, для боротьби з інфекцією лікар може призначити курс антибіотиків.

- Препарати антидиарейні. Використання антидиарейні коштів повинно здійснюватися з обережністю і тільки після консультації з лікарем, так як вони збільшують ризик токсичної мегаколона (гостре розширення і порушення тонусу товстої кишки).

- Знеболюючі. При виразковий коліт слід уникати прийому нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), таких як аспірин, ібупрофен або напроксен. Існує ймовірність, що вони можуть погіршити перебіг хвороби.

- Препарати заліза. При виразковий коліт з часом може розвинутися залізодефіцитна анемія. Прийом препаратів заліза допоможе підтримувати рівень заліза крові в нормальному стані і усунути залізодефіцитну анемію після зупинки кишкової кровотечі.

Показаннями до хірургічного лікування виразкового коліту служать неефективність консервативної терапії або неможливість її продовження (гормональна залежність), кишкові ускладнення, а також рак товстої кишки або високий ризик його виникнення.

література:

1. Kiesslich, R. Colonoscopy, tumors, and inflammatory bowel disease new diagnostic methods / Kiesslich R., Hoffman A., Neurath MF // Endoscopy. 2006
2. Воробйов Г. І., Халіф І. Л., Малахова Н. С. Клініко-морфологіческаяхарактерістіка сегментарного ураження при виразковий коліт // Клінічна медицина. 2007
3. Рахімова О.Ю., Юрков М.Ю., Митрофанова І.П., Пайзуллаева З.К. Виразковий коліт / В кн .: Керівництво по гастроентерології / За ред. Ф.І. Комарова, С.І. Рапопорта. - М .: МІА 2010
4. Guilford WG Idiopathic inflammatory bowel diseases. In: Guilford WG, Center SA, Strombeck DR, Williams DA, Meyer D., editors. Strombeck's Small Animal Gastroenterology. 1996
5. Tams TR Small Animal Endoscopy.1999
6. Edward J. Hall BSAVA Manual of Canine and Feline Gastroenterology.2010