Лікування кісти і гранульоми зуба

Кісти зуба і гранульоми, в порівнянні з іншими стоматологічними захворюваннями, відрізняються особливою підступністю. Вони непомітно для людини «атакують» коріння зубів, досить швидко збільшуються і руйнують здорову кісткову тканину. На пізніх стадіях захворювання кістам вже мало того простору, яке вони завоювали, або ж при загостренні захворювання, кісти «б'ють» по всьому організму, викликаючи загальну слабкість, головний біль, підвищення температури, запалення лімфатичних вузлів. Нежить і хронічний гайморит. Нерідко розвивається періостит (флюс), при якому червоніє і сильно розпухає ясна, спостерігається припухлість щоки з боку хворого зуба. Відповідно, жувати на цій стороні практично неможливо через різке посилення болю, утруднене відкривання рота.

Загострення зачаїлася в яснах кісти або гранульоми може викликати практично все, що завгодно: переохолодження, стрес, застуда, важка фізична або розумова робота. Єдиною причиною, загострення хронічного періодонтиту (кісти і гранульоми) зуба є джерело хронічної інфекції в зубі, вірніше в його корені і реакція тканинного імунітету на неконтролліруемое розмноження мікроорганізмів в кореневому каналі і периодонте в разі тимчасового його ослаблення в випадках, перерахованих вище.

Кіста зуба - бомба уповільненої дії

Назва її походить від грецького слова «kystis», що означає міхур. Тобто, кіста зуба - захворювання, при якому в організмі утворюється патологічна порожнина з щільними стінками, заповнена найчастіше рідким або кашкоподібного вмістом (загиблими клітинами, бактеріями і т.п.). Стінка кісти (міхура), складається з тонкого шару клітин, епітеліальногопоходження.

Освіта кісти зуба є не більше ніж захисною реакцією організму на атаку бактерій. Навколо вогнища інфекції вибудовується щільна сполучнотканинна капсула, що ізолює його від здорової кістки. Так і утворюється кіста зуба. З кровоносних судин кісткової тканини до оболонки кісти надходять імунні клітини організму, які намагаються боротися з бактеріями, які надходять з кореневого каналу. Однак це захист ненадійна і невічна. Саме тому називають кісту зуба бомба уповільненої дії.

Основна проблема в самодіагностики кіст зуба полягає в тому, що на вигляд хворий зуб ніяк не відрізняється від здорового. Тому людина може не здогадуватися про кісті, поки не відбудеться загострення. Поставити діагноз: «кіста зуба», можливо тільки лише після укладення гістологів, які вивчили стороеніе оболонки новоутворення. Без гістологічного аналізу деструктивний процес в апикальном периодонте правильно називати гранулемою.

Історія, з попереднім діагнозом: «кіста зуба» починається з хронічного періодонтиту - запалення періодонта: тонкого прошарку між зубним коренем і кісткою щелепи. Якщо періодонтит не лікувати, то, як захисна реакція організму на інфікований канал, навколо верхівки кореня зуба почнеться розростання тканин. Його називають гранулемою. Поступово воно збільшується всередині з'являється рідина, що містить продукти життєдіяльності мікроорганізмів і їх самих.

Єдиний спосіб виявити хронічний запальний процес в періодонті - просвітити зуб рентгеном. Виходить, що запідозрити проблему може тільки стоматолог, а найчастіше це взагалі відбувається на повній і докладної консультації, і вже повірте, якщо ця консультація безкоштовна, то навряд-чи стоматолог буде дивитися в «корінь зуба», швидше за пройдеться поверхнево і все. Найчастіше, лікар лікує каріозний зуб, тут і з'ясовується, що зуб вже депульповані (без нерва). Про всяк випадок - адже лікар все-таки, запитає: «Не болить зуб?» І якщо отримає негативну відповідь, зі спокійною совістю продовжить далі працювати над постановкою пломби або коронки на напівзруйнований зуб. Сумна реальність.

Не дарма стоматологи кажуть про те, що треба як мінімум раз на рік-півроку проходити профілактичний огляд у стоматолога. Адже чим раніше виявлено захворювання, в тому числі і кіста зуба, тим простіше його вилікувати. А на огляді досвідчений лікар обов'язково перевірить підозрілі зуби, особливо ті, які були депульповані або протезувати коронкою.

Для того, щоб на кожному профогляду не робити зайві рентгенівські знімки зубів з метою діагностики, у кожного повинен бути свій особистий лікар, який буде знати всю історію по кожному зубу і у якого будуть зберігатися всі раннє проведені дослідження і зафіксовані матеріали і методи лікування.

Найпростіший спосіб позбутися від кісти - попрощатися з ураженим зубом назавжди. І ще кілька років тому стоматологи надходили саме так: видаляли зуб і прочищали лунку видаленого зуба від оболонки новоутворення, якщо вона не була видалена разом з зубом. На представленому нижче знімку оболонки гранульоми і кісти збереглися на верхівках коренів зуба після його видалення.

Але сьогодні за допомогою новітніх методів сучасної стоматології, з'явилися консервативні способи позбутися від кісти і гранульоми, зберігши зуб або частина його. Способу лікування два: хірургічний і терапевтичний. Іноді вони нерозривно пов'язані між собою.

Зуб не можна зберегти в наступних випадках:

1. Коли причиною надходження інфекції в канал зуба є пародонтальні кишені.

2. Вертикальна тріщина кореня або зуба.

3. Значне руйнування зуба, що робить прогноз його відновлення несприятливим.

4. Реальна непрохідність кореневих каналів.

5. Безглуздість лікування зуба, пов'язана з узгодженим планом лікування та протезування.

6. Множинні або великі перфорації кореня зуба.

Для кожного лікаря існує своє поняття про «прохідності і непрохідності кореневого каналу», для наших фахівців, які спеціалізуються на лікуванні каналів зубів, які використовують для цих цілей збільшення, близько 80-90% кореневих каналів вдається перелікувати, прогноз сприятливий. Статистичні світові результати успіху при повторному лікуванні кореневих каналів близько 75%.

Чим пояснюються сильні болі в зубі при загостренні хронічного періодонтиту?

Мікроби і бактерії жили раніше в порожньому кореневому каналі. У процесі повільного зростання їх кількості, система кореневого каналу надала їм можливість рівномірного розподілу. Виникло крихке біологічне рівновагу цієї системи - баланс. Хронічний запальний процес зуба, не турбує, поки, з кількох причин, не відбувається безконтрольного розмноження мікробів в каналі зуба і порожнини гранульоми, з порушенням звичного процесу евакуації з інфікованого каналу. Організм людини б'є на сполох і стягує величезні сили імунітету до області запалення. Мікроби гинуть, загиблий мікроорганізм - це і є гній, виникає великий тиск в кістковій тканині, під зубом. Область в кістковій тканині, що межує з зоною інфікування, має велику кількість нервових закінчень, саме вони подають сигнали про біль в кору головного мозку. Виникають сильні болі при накусиваніі на зуб і в спокої, підвищується теппература, збільшуються лімфатичні вузли на стороні запалення. Якщо гнійних виділень велика кількість, то виникає «флюс», гній накопичується під окістям (під яснами). Серйозним ускладненням периостита може бути флегмона і, далі медіастеніт, хірургічне лікування яких проводиться в стаціонарному лікувальному закладі. Загострення хронічного періодонтиту може бути знято мимовільно, за рахунок евакуації гнійного вмісту через що сформувався свищевой хід, пацієнти називають його «прищик, білий кульку на яснах». Але цей результат не може вважатися щасливим вирішенням проблеми, оскільки причина виникнення інфекції як і раніше існує. Якщо нічого не зробити, то кінцевим результатом буде втрата зуба і кісткової тканини в області запального процесу.

Лікування зубів з хронічними запальними процесами періодонта:

Рецепт лікування кіст і гранульом полягає в усуненні інфекції з кореневих каналів і створення надійного бар'єру для її повторного проникнення - виявляється, що нічого нового не придумали. Профілактика хронічного періодонтиту полягає в тому, щоб при первинному лікуванні вилікувати все кореневі канали так, як належить за ендодонтичного протоколу, зробити герметичну реставрацію зуба, і на цьому закінчити з внутріканальной інфекцією раз і назавжди. Яким чином має проводитися лікування кореневого каналу зуба, щоб воно відповідало стандартам в ендодонтії і якими мають бути стоматологи (ендодонтист), які проводять лікування каналів зубів?

1. Стандартом лікування кореневих каналів зубів є сдедует умови: ендодонтичне лікування повинно проводитися з використанням стерильних інструментів, коффердама, який запобігатиме потраплянню слини та інших біологічних рідин в порожнину зуба, а звідти в систему кореневих каналів. Також коффердам дозволяє працювати стоматолога, не боячись попадання інструментів і агресивних рідин в порожнину рота пацієнта. Під час лікування кореневих каналів, не має значення, пульпіт це буде або періодонтит, обов'язково використання ультразвукової техніки і іррігантов, основним з яких є гіпохлорит натрію 3-5% NaCIO. Дуже важливим виявляється часовий чинник. Виявляється, для того, щоб антисептики відпрацювали на 100%, необхідно не менше 15-30 хвилин роботи їх в кореневому каналі (час експозиції залежить від ступеня інфікованості каналу). А якщо це 4-х або 5-ти канальний зуб? Ні, не обов'язково це 2 або 2.5 години, доктор може проводити обробку в каналах одночасно. У будь-якому випадку, лікування каналів многокорневого зуба (3 і більше коренів) не може бути менше 1.5 годин, адже, крім часу, витраченого на обробку каналів, необхідно час на знеболювання, діагностичний, проміжні рентгенівські знімки і пломбування каналів зуба. Канали зуба повинні бути запломбовані гуттаперчей (філерів) з силером (пастою для каналів), фінальний знімок після закінчення ендодонтичного лікування, постановку тимчасової пломби. Нерідко лікування каналів зуба затягується на кілька візиту по кілька годин кожен.

2. Лікар, що лікує кореневі канали, зобов'язаний чудово знати анатомію коренів зубів, знати все про ендодонтичної патології, володіти сучасними методами обробки кореневих каналів, чудово, якщо на озброєнні у лікаря буде матися мікроскоп або бінокуляри. Обов'язковою умовою для якісного лікування каналів зуба є наявність ренгенівського обладнання, бажано, щоб воно було встановлено в кабінеті, де відбувається лікування, не потрібні зайві походи пацієнтів з відкритим ротом по клініці.

Протокол лікування кореневих каналів, що забезпечує сприятливий прогноз, як у випадку лікування пульпіту, так і в разі періодонтиту, не сприймає негерметичну реставрацію зуба. Тому стоматолог, розуміє це, ніколи не відправить свого пацієнта після ендолеченія без тимчасової пломби. Тимчасова пломба повинна забезпечити герметизм до наступного візиту до стоматолога, тому в ролі тимчасової пломби часто використовуються цементи, як більш надійні матеріали.

Далі доля чистоти каналів зуба знаходиться в руках того лікаря, який буде цей зуб відновлювати. Саме з цієї причини знову необхідне використання коффердама. Реставрації коронкової частини зуба повинні бути надійними точними.

На представлених знімках, представлений позитивний результат ортоградного (через коронковую частина зуба) ендодонтичного лікування кісти і гранульоми зуба. Часовий проміжок між знімками всього 3 місяці.

На нижче розташованих знімках демонстрація ще одного випадку, де було проведено лікування кісти у двох поруч розташованих зубів, позитивний результат досягнутий за 7 місяців:

Цей випадок демонструє успішний результат лікування гранульоми зуба за 6 місяців

Повторне лікування кореневих каналів моляра і премоляра, демонстрація успішності лікування через 5 місяців

Складний випадок. Для одужання періодонта знадобилося 15 місяців

Депофорез гідроксиду міді кальцію. Одні кажуть, що цей метод просто не працює, інші - захоплені цим досить простим, за технікою виконання, методом лікування кореневих каналів зуба. Методика депофореза, разом з апаратами для її здійснення, пішла в маси стоматологів, яких не турбує науковим обґрунтуванням механізму і принципів роботи депофореза гідроксиду міді кальцію. За задумом винахідника, позитивно заряджені іони гіроокісі міді кальцію повинні проходити до негативного електроду через дентинні канальці зуба, але це можливо тільки в тому випадку, якщо відсутня проміжний (intermedia cement) і зовнішній цемент (вони є діелектриками) на зовнішній поверхні кореня зуба.

Якщо цемент кореня пошкоджений в результаті запального процесу в періодонті або в результаті інструментальної обробки поверхні кореня зуба лікарем-пародонтологом то, в принципі, на цих ділянках поверхні кореня можливе проходження іонів гідоокісі і стеріліціація дентинних канальців в цих ділянках. Так само, теоретично можлива міграція дисоційованому позитивно заряджених іонів в область апекса до негативного електроду через непрохідні для інструментів ділянки кореневого каналу.

Чи буде цього достатньо? Чи довго залишатимуться стерильними канальці дентину і канали коренів зубів? Чи не призведе тривале перебування гіроокісі міді кальцію в кореневих каналах зуба до ослаблення дентину кореня зуба (гідроокис повільно розчинять колаген дентину), яке дію міді на організм людини? (Цей механізм не вивчений). Ось перші питання які виникають при вивченні даної методики. Відповіді на них немає, оскільки методика не розвивається і забута винахідником. Можливо відповіді будуть знайдені пізніше, зараз прогресивні ендодонтії (лікарі, які спеціалізуються на лікуванні каналів зубів), світу зі скептицизмом відгукуються про цю методику і не дають позитивних рекомендацій до її застосування.

Хірургічні методи лікування:

З хірургічних методів лікування кіст і гранульом найпоширеніший метод - цистектомія з резекцією верхівки кореня зуба - операція, в ході якої видаляють кісту і відрізають інфіковану частина кореня зуба. Резекція верхівки кореня не може проводиться без попереднього ортороградного (через гирло, класично) заповнення кореневого каналу зуба, в іншому випадку резекція малоефективна. Потім слід хірургічний етап з резекцією верхівки кореня і ретроградним (через нову верхівку кореня) заповненням кореневого каналу на 2-3 мм. стійким до тканинної рідини матеріалом (срібна амальгама, МТА або IRM)

Для резекції верхівки кореня є кілька свідчень:

1. Відсутність позитивного результату ендолеченія протягом 2-4 років. (Може бути обумовлено розгалуженою мережею додаткових канальців в верхівкової частини кореня зуба, яка видаляється під час резекції верхівки кореня)

2. Непрохідність кореневого каналу і разом з тим, стратегічна важливість зуба.

Прогноз для зуба, після резекції верхівки кореня, сприятливий.

Гемісекція - інший вид хірургічного втручання. Це менш щадний варіант видалення кісти по відношенню до зуба. Його проводять, коли немає можливості зберегти один з коренів зуба. Лікар хірургічно прибирає кісту, повністю видаляючи її, безнадійний корінь і частина зуба над ним. Після гемісекція утворився дефект виправляють коронкою. Така операція показана таким зубам, у яких один з коренів ще може мати сприятливий прогноз, а інший, як правило передній, вже неможливо зберегти. Прогноз по термінах служби зуба після гемісекція відносно сприятливий.

Гемісекція зуба в даному випадку була проведена через перфорації медіального (переднього) кореня штифтами металевої вкладки і резорцин-формалінофой методикою лікування каналів зуба, в минулому, зробила канали зуба непрохідними протягом 2/3 довжини кореня:

дізнатися про те, яким чином необхідно лікувати кореневі канали зуба, при захворюванні пульпи (пульпіт), щоб не розвинувся періодонтит .