Медикаментозне лікування хронічного простатиту у пацієнтів з доброякісну гіперплазію передміхурової залози

Доброякісна гіперплазія простати (ДГП) є частим захворюванням чоловіків похилого віку. Відомо, що гістологічні ознаки ДГП у віковій групі 50-59 років зустрічаються у 40% чоловіків, у віці 60 років і старше - більш ніж у 75%, а клінічні прояви захворювання - у 20% і більш ніж у 35% відповідно (1, 2). Тобто кожен третій чоловік старше 60 років має симптоми ДГП. У свою чергу, хронічний простатит - найчастіше захворювання урологічного профілю у чоловіків до 50 років і третє за частотою у осіб старше 50 років.

Таблиця 1. Розподіл біоптатів за наявністю і ступеня вираженості активного запалення тканини передміхурової залози

Відповідно напрошується висновок про те, що у чоловіків старше 50 років обидва цих захворювання повинні часто зустрічатися. Найбільш точним інструментом оцінки цього припущення можуть служити морфологічні дослідження тканини передміхурової залози у даній категорії чоловіків. При аналізі літератури 80-х років минулого століття отримані різні дані: М. Шаркер вказував на те, що поєднання цих захворювань відзначено у 39,5% чоловіків, в той час як Е.А. Зухініс виявив його у 90,3%. Проміжні цифри приводили Б.У. Джарбусинов і А.Л. Шабад - 64% і 72% відповідно (3). У дослідженнях же останніх років отримані більш однорідні результати. Так, Н.А. Лопаткін і Ю.В. Кудрявцев (1999) при морфологічному дослідженні тканини простати у пацієнтів з ДГП відзначили наявність гістологічних ознак простатиту різного ступеня активності в 96,7% випадків (1, 4), а М.Ф. Трапезникова і І.А. Казанцева (2005 рік) - практично в 100% випадків (5). Подібні результати отримав і А.А. Патрикеєв (2004) - 98,2% (6). Можна зробити висновок про те, що практично кожен пацієнт з ДГП має супутнє запалення в простаті.

Чому хронічне запалення так часто супроводжує гіперплазії передміхурової залози? Адже відомо, що секрет простати не тільки стерильний, але і має бактерицидні властивості. За даними Н.А. Лопаткіна, причиною цього можна вважати такі фактори, як венозний стаз, конгестии передміхурової залози, компресія проток ацинусів (4). Останнім часом все більше значення надається уретро-простатичну рефлюксу з розвитком турбулентності струму сечі в задній уретрі, виникає за рахунок гіперактивності α-адреноблокатори. Супутнє запалення передміхурової залози провокує розвиток такого грізного ускладнення, як гостра затримка сечовипускання (ОЗМ), погіршення наявної симптоматики захворювання, посилює ймовірність розвитку інтраопераційних і післяопераційних ускладнень у пацієнтів, яким показано оперативне втручання, і, нарешті, підсилює ризик утворення каменів простати.

Гостра затримка сечовипускання

У спеціалізованій літературі є поодинокі роботи, які оцінюють роль супутнього запального процесу в тканині передміхурової залози у пацієнтів з даними ускладненням ДГП (19, 20, 21).

Для оцінки ролі запалення передміхурової залози у виникненні ОЗМ у пацієнтів з ДГП в урологічній клініці Моніка було проведено морфологічне дослідження біоптатів, взятих у 46 пацієнтів з виконаної трансуретральной резекцією простати (ТУРП). Хворі були розділені на 2 групи: в I групу (n = 23) увійшли пацієнти, яким було виконано оперативне втручання з приводу ДГП в плановому порядку, II групу (n = 23) склали пацієнти, у яких показанням до ТУРП з'явилася ОЗМ. Групи були статистично однорідні за віком і обсягом передміхурової залози. Критеріями оцінки служило наявність гістологічних ознак простатиту, його активності та ступеня вираженості.

Гістологічні ознаки хронічного простатиту

Наявність в стромі запальної інфільтрації, серед клітинних елементів якої переважають лімфоцити, плазматичні клітини з домішкою макрофагів і ксантомних клітин, вогнища ураження чергуються з ділянками незміненої тканини. Одночасно з вираженими дистрофічними і некробіотичні змінами відзначається розвиток грануляційної і рубцевої тканин.

Гістологічні ознаки активності хронічного простатиту:

• наявність альтеративних-ексудативних змін в залозах і стромі простати;
• збільшення кількості сегментоядерних лейкоцитів, які инфильтрируют тканину простати і можуть утворювати абсцеси;
• в просвітах залоз можуть формуватися псевдоабсцессов;
• виникнення вогнищ молодий сполучної (грануляційною) тканини.

Ступінь активності запального процесу:

• виражений ступінь - запальні інфільтрати виявляються більш ніж у 50% резектованих фрагментах тканини, серед клітинних елементів переважають сегментоядерні лейкоцити;
• помірна - запальні інфільтрати в 20-50% фрагментах;
• легка - домішка сегментоядерних лейкоцитів незначна, відзначається менш ніж в 20% фрагментів.

Ознаки хронічного простатиту були виявлені у 100% пацієнтів. Активність процесу відзначена у пацієнтів I групи в 39,13 ± 10,18% випадків, у пацієнтів II групи - в 52,17 ± 10,42% (p> 0,05) - різниця була статистично недостовірна, проте виражений ступінь активності запалення в I групі визначалася лише у 11,11 ± 10,48% пацієнтів, в той час як в II групі - у 66,7 ± 13,61% (р

Аналогічні дані були отримані і Kefi A. et al. в 2004 році: гістологічні ознаки простатиту виявлені у 55,6% пацієнтів з ОЗМ і у 36,6% - без ОЗМ (21).

Таким чином, можна зробити висновок про те, що виражений активний простатит грає важливу роль в розвитку ГЗС при ДГП. Отже, виявлення і лікування запалення передміхурової залози у пацієнтів з ДГП, на нашу думку, необхідно не тільки з метою зменшення симптоматики і поліпшення якості життя, а й з метою профілактики розвитку ГЗС.

Погіршення клінічної симптоматики

Подібність симптомів ДГП і простатиту - обструктивних (складне становище акта сечовипускання, відчуття неповного випорожнення сечового міхура, сечовипускання млявою струменем сечі) і іррітатівних (прискорене сечовипускання, ноктурія, імперативні позиви), багато в чому обумовлене наявністю великої кількості α-адреноблокатори в шийці сечового міхура і простати , зобов'язує проводити диференційну діагностику між цими захворюваннями. Найчастіше виражена симптоматика у пацієнта з великою передміхурової залозою практично повністю зникає після проведеного антибактеріального лікування, що свідчить, перш за все, про те, що викликана вона була загостренням супутнього хронічного простатиту. Для ефективного лікування необхідно визначити, яким захворюванням - ДГП або простатитом, викликана клінічна картина у літнього пацієнта. Тому проведення мікроскопічних (аналіз секрету простати) і мікробіологічних (посів секрету простати або еякулята) досліджень у пацієнтів з ДГП ми вважаємо обов'язковим.

Інтра- і післяопераційні ускладнення

Супутнє ДГП запалення тканини передміхурової залози загрожує розвитком ускладнень, пов'язаних з виконанням оперативного лікування, що підтверджено численними спостереженнями та дослідженнями в нашій клініці. При виконанні аденомектоміі можливі технічні складності і підвищену кровотечу - при «Вилущування» залози через наявність спайок між уретрою і капсулою простати. При виконанні ТУРП - можливе посилене кровотеча з поверхні рани через вираженого кровонаповнення передміхурової залози (7). Післяопераційні ускладнення полягають, перш за все, в посиленому рубцювання везико-уретрального сегмента, оскільки загоєння рани при супутньому запальному процесі відбувається з гіперпродукцією сполучної тканини. Так, за даними Ю.В. Олефіра і співавт. (8), при проведенні передопераційної підготовки пацієнтів з хронічним простатитом частота обструктивних ускладнень після ТУРП (рубцева деформація шийки сечового міхура, стриктура уретри задній, облітерація уретри) знижується з 13,8% до 5,3%. Інша післяопераційне ускладнення - вторинне кровотеча, розвивається в силу інфікування залишків тканин і згустків крові в ложі видаленої простати. Це призводить до нагноєння і лізису останніх. Також через наявність вогнища інфекції в ложі видаленої простати можливе виникнення епідідімоорхіта. Тому ми вважаємо, що з метою профілактики можливих інтра і післяопераційних ускладнень, пацієнтам з ДГП необхідне проведення наступних заходів:

• виявлення активного запального процесу в простаті, антибактеріальна передопераційнапідготовка;
• вазостомія з введенням антибактеріальних препаратів (перші 6 діб післяопераційного періоду);
• призначення адекватної антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді.

Камені передміхурової залози

Камені простати у чоловіків старше 50 років, за даними літератури, виявляються в 1-25% випадків (9). Причина їх освіти недостатня ясна, але не викликає суперечок той факт, що конкременти підтримують запальний процес, так само як і навпаки, запалення сприяє утворенню каменів. Наявність у пацієнтів хронічного калькульозного простатиту посилює клінічний перебіг ДГП (виражена дизурія, постійний больовий симптом, погано купірується медикаментозною терапією) і ускладнює його лікування (технічні складності при проведенні оперативного втручання, протипоказання до термальних методам лікування, масажу простати). Методами вибору лікування даного захворювання, на нашу думку, є аденомекомія і ТУРП під контролем трансректального ультразвукового дослідження, що дозволяє візуалізувати розташування конкрементів і більш радикально провести оперативне втручання. Це зменшує ймовірність виникнення такого интраоперационного ускладнення, як перфорація капсули простати (9). Профілактикою каменеутворення в передміхуровій залозі є виявлення в ній запального процесу і його лікування.

Очевидно, що необхідно не тільки проведення у пацієнтів з ДГП діагностичних досліджень, спрямованих на виявлення супутнього простатиту, але також, при наявності його загострення, проведення відповідного раціонального лікування. Раціональність медикаментозного лікування полягає в адекватній терапії, яка призначається виходячи з природи запального процесу в гиперплазированной тканини простати і особливостей патогенезу перебігу цих двох захворювань.

Дані Європейської асоціації урологів і ряду вітчизняних авторів говорять про те, що (10, 11, 12) частота бактеріального простатиту (II тип за класифікацією NIH, 1995 г.) серед всіх типів простатиту становить 5-18,3%. Однак в наших дослідженнях були отримані інші результати. Бактеріальна природа запального процесу в передміхуровій залозі при її гіперплазії зустрічається у переважної більшості пацієнтів - 67,4% (13), причому основним збудником є грам флора (93,3% випадків), провідна роль в якій належить Staph ylococcus haemolyticus - 60% випадків . Мікрофлора найбільш чутлива до фторхінолонів (зокрема, чутливість до ципрофлоксацину становить 88,9%). З отриманими даними узгоджуються і результати багаторічного моніторингу пацієнтів з хронічним простатитом - за даними дисертаційної роботи М.В. Нестерової (2002 г.) (14), у пацієнтів з бактеріальним простатитом (n = 259) грам флора висівається в 98% випадків.

Інші роботи клініки (3, 15) безпосередньо присвячені даній темі. У 1996 р проведено дослідження, в якому за допомогою клініко-лабораторних методів обстежено 49 пацієнтів з ДГП і простатитом. У посіві секрету простати в 93,9% випадків виявлено грампозитивнімікроорганізми в діагностично значимому титрі. До ципрофлоксацину відзначена найвища чутливість - в100% випадків. У дослідженні клініки, проведеному в 2002 р, виконувався посів біоптатів простати 20 пацієнтів з ДГП у віці від 58 до 75 років без клініко-лабораторних ознак активного простатиту. Трансперінеальная мультифокальна біопсія простати виконувалася в зв'язку з підвищеними значеннями ПСА крові. Були отримані наступні результати: зростання флори відзначений в 80% випадків (монокультура - 40%, 2-4-компонентні асоціації мікроорганізмів - 40%). Діагностично значимий титр зустрічався в 28% випадків. Грам флора була присутня в 60,7% біоптатів, грамотрицательная - в 25,1%. Зростання анаеробної флори (Peptococcus spp.) Відзначений в 14,2% випадках. Чутливість грамположительной флори до ципрофлоксацину склала 90,9%.

Говорячи про результати багаторічних досліджень і спостережень, проведених клінікою, можна стверджувати, що простатит у пацієнтів з ДГП має бактеріальну природу і викликається в переважній більшості випадків грамположительной флорою.

лікування

Спектр застосовуваних медикаментозних засобів та інструментальних методів в лікуванні хронічного простатиту досить широкий. Серед них можна виділити антибактеріальні препарати, α-адреноблокатори, масаж простати, нестероїдні протизапальні препарати, а також аналгетики і фізіотерапевтичне лікування (16, 17). Однак немає єдиних рекомендацій в плані лікування запалення залози при її доброякісної гіперплазії. На нашу думку, раціональним медикаментозним лікуванням при поєднанні цих двох захворювань є призначення α-блокаторів та антибактеріальних препаратів. Це обумовлено наявністю загальних ланок патогенезу простатиту і ДГП, основну роль в якому грає постійне роздратування α-адреноблокатори і хімічно підтримує запалення залози. Тобто антибактеріальні препарати і α-адреноблокатори мають безсумнівний пріоритет в консервативному лікуванні пацієнтів з ДГП і хронічний простатит. Найбільш бажаними антибактеріальними препаратами є фторхінолони, ефективність яких відповідає критеріям доказової медицини. Фторхінолони, дозволені для клінічного застосування з початку 80-х років минулого століття (II покоління), відрізняються широким спектром антимікробної дії, високу бактерицидну активність і хорошою фармакокінетикою, що дозволяє застосовувати їх для лікування інфекцій різної локалізації. Відома їх висока тропність до тканин сечової системи, в тому числі - до тканини простати. Найбільш поширеним і вивченим фторхінолоном є ципрофлоксацин. Чутливість грамположительной мікрофлори, що є етіологічним збудником запального процесу у пацієнтів з ДГП, за нашими даними, заснованим на вищеописаних дослідженнях, становить 90,9-100%.

Ефективність різних селективних α-адреноблокаторів в даний час визнана практично однаковою як в лікуванні ДГП, так і в лікуванні хронічного простатиту. Тому вибір конкретного препарату залежить від особистих переваг уролога і економічних чинників.

З урахуванням вищесказаного, з листопада 2005 р в урологічній клініці Моніка для лікування ряду пацієнтів з ДГП і супутнім простатитом застосовуються препарати Ципринол (ципрофлоксацин) і Камірен (доксазозин) фірми KRKA (Словенія). Показаннями до призначення даних лікарських засобів є:

• амбулаторне лікування простатиту у пацієнтів з ДГП;
• передопераційна підготовка і післяопераційна антибактеріальна терапія у пацієнтів після ТУРП.

У першому випадку призначається комбінація препаратів Ципринол по 500 мг 2 рази на добу і Камірен по 2-4 мг / добу (після попереднього титрування дози). Тривалість лікування Ципринол становить від 2-х тижнів до 1 місяця. Мінімальний термін прийому Каміра - 1 місяць в дозі 2 мг / добу. Крім цих двох препаратів в курс лікування входять еубіотики і Флюконазол. За даною схемою проліковано понад 60 пацієнтів. Обов'язковими методами обстеження до і після лікування були мікроскопія і посів секрету простати.

Пацієнтам, котрі вступили в клініку на оперативне лікування, під час передопераційної підготовки, при виявленні ознак загострення простатиту призначався Ципринол в дозуванні 1000 мг / добу. Посів секрету передміхурової залози не виконувався в зв'язку з браком часу на проведення повноцінного мікробіологічного дослідження, а вибір даного антибактеріального препарату обумовлений його ефективністю в лікуванні запалення простати при її гіперплазії і широким спектром дії. Післяопераційна антибактеріальна терапія Ципринол проводилося після ТУРП з метою профілактики можливих післяопераційних запальних ускладнень. Всього в стаціонарі за даною схемою проліковано понад 86 пацієнтів.

При спостереженні за хворими, які застосовували дану терапію, відзначена висока клінічна ефективність цих препаратів, яка полягала в зменшенні симптоматики у амбулаторних пацієнтів: зменшення сумарного балу симптоматики за шкалою IPSS на 44%, зниження дизуричні явищ у 45% і зниження частоти Ноктурія у 25% пацієнтів . Qmax збільшилася в середньому на 20%, кількість залишкової сечі знизилося на 65%, також було відзначено зменшення кількості лейкоцитів в секреті простати і титру мікроорганізмів, за даними лабораторних досліджень, у 76% пацієнтів. Можна відзначити такі позитивні якості препаратів, як зручність прийому і невисока вартість. У пацієнтів, які отримували Ципринол в стаціонарі, відзначена висока ефективність терапії, яку можна порівняти з терапією парентеральними препаратами, які звичайно застосовуються у даній категорії хворих (цефалоспорини II і III поколінь).

Виражених ускладнень при прийомі Каміра не відзначалося ні в одному випадку, а побічні ефекти (запаморочення, слабкість) були поодинокі, швидко проходили і не вимагали відміни препарату - їх частота склала 6,6% від всієї групи спостерігалися хворих. Подібні результати, на нашу думку, обумовлені жорстким дотриманням «правила титрування». Раціональний курс лікування (терапевтичні дозування, невелика тривалість терапії) і застосування препаратів, що дозволяють зменшити дію ліки на флору кишечника, багато в чому визначили відсутність ускладнень при прийомі Ципринол.

Висновки

Хронічний простатит зустрічається у переважної більшості пацієнтів з ДГП. Морфологічні ознаки запалення є у 97-100% пацієнтів, при цьому активність процесу визначається у 39-52%.

Пацієнтам з ДГП в обов'язковому порядку необхідно проведення обстежень, спрямованих на виявлення супутнього запалення простати (мікроскопічне дослідження секрету простати і мікробіологічне дослідження секрету простати або еякулята).

Основна етіологічна роль у виникненні простатиту при ДГП належить грампозитивної флори, при цьому її чутливість до ципрофлоксацину становить 90,9-100%.

α-адреноблокатори і антибактеріальні препарати (фторхінолони) можна вважати препаратами першої лінії при лікуванні пацієнтів з доброякісну гіперплазію передміхурової залози і хронічний простатит. Камірен (доксазозин) і Ципринол (ципрофлоксацин) мають гарну ефективністю і високою безпекою у даній категорії пацієнтів.