Туберкульоз нервової системи, туберкульоз мозкових оболонок

1. патогенез
2. Патоморфологія
3. симптоми
4. лікування

Менінгіт - запалення оболонок головного та спинного мозку. Лептоменінгіт - запалення м'якої і павутинної мозкових оболонок. Арахноидит - запалення павутинної оболонки. Пахіменінгіт - запалення твердої мозкової оболонки. На практиці під терміном "менінгіт" розуміють переважно лептоменингит. При вираженому інтоксикаційним синдромі можуть виникати подразнення мозкових оболонок, без поразки їх запальним процесом. Такий стан називається менінгізмом. Вперше мікобактерії туберкульозу були виділені з цереброспинальной рідини в 1893 році.

патогенез

Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок виникає гематогенним, лімфогенним або періневральним шляхами при поширенні МБТ з вогнищ в легенях, уражених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або позалегеневих вогнищ. Перший етап розвитку туберкульозного менінгіту - гематогенний, який завершується проривом гематоенцефалічного бар'єру і інфікуванням судинних сплетінь. Другий етап - лікворогенний. мікобактерії туберкульозу з судинних сплетінь потрапляють в спинномозкову рідину, осідають на підставі мозку, що призводить до ураження м'якої мозкової оболонки специфічним процесом.

Патоморфологія

Запальний випіт накопичується в зоні перехрестя зорових нервів, на нижнебоковой поверхні вароліевого моста, на поверхні мозочка і довгастого мозку, тобто в області локалізації цистерн. Крім того, накопичення ексудату може спостерігатися в лобно-тім'яних і скроневих частках, тобто на опуклій поверхні головного мозку. Ексудат може бути в субарахноїдальному просторі головного і спинного мозку, а також заповнює шлуночки мозку. У м'якій мозковій оболонці помітні міліарні або великі горбки. М'яка мозкова оболонка може просочуватися серозно-фібринозним випотом і піддаватися казеозного некрозу. М'яка мозкова оболонка, епіндема і судинні сплетення гіперемійовані, набряклі, з наявністю крововиливів.

Для підгострого і хронічного туберкульозного менінгіту характерно освіту переважно епітеліоїдноклітинних гранулем, нерідко з казеозним некрозом в центрі. Подібні гранульоми спостерігаються і в стінці судин, де може виникати казеозний некроз з тромбозом. Поразка судин може викликати розм'якшення і місцевий набряк мозкової тканини. Специфічний запальний процес часто вражає речовина мозку, внаслідок чого розвивається енцефаліт.

після перенесеного туберкульозного менінгіту в субарахноїдальномупросторі, головному і спинному мозку можуть утворюватися спайки. Судини в цій області облітеруючий, що призводить важкі порушення циркуляції спинномозкової рідини і розлади гемодинаміки.

Класифікація туберкульозу нервової системи і мозкових оболонок в залежності від локалізації ураження:

а) базальний;

б) конвексітальний;

в) менінгоенцефаліт ;

г) менінгоенцефаломіеліт (висхідний, спадний).

Базальний менінгіт - запальний процес локалізується в області основи мозку; характеризується поєднанням менінгеальних симптомів з симптомами ураження черепно-мозкових нервів. Серед туберкульозних менінгітів зустрічається в 85-90%.

Конвексітальний менінгіт - починається гостро з головного болю, швидко наростають порушення свідомості. У клінічній картині переважають явища роздратування кори з психомоторнимзбудженням і різноманітними порушеннями свідомості.

Менінгоенцефаліт - до менінгеальний синдром приєднуються і переважають симптоми вогнищевого ураження нервової системи.

Менінгоенцефаломіеліт. Висхідний - є симптоми менінгорадікулоневріта: порушення функції тазових органів, пізніше приєднуються менінгеальні симптоми. Спадний - патологічний процес з підстави мозку поширюється на оболонки і спинний мозок.

симптоми

Клінічні прояви туберкульозного менінгоенцефаліту у дорослих і дітей можна умовно розділити на три періоди:

• Продромальний, або період передвісників, тривалістю від 3-5 до 21-26 діб.
• Період клінічних проявів роздратування мозкових оболонок і черепно-мозкових нервів.
• Період клінічних проявів ураження тканини мозку.

Труднощі діагностики на початку хвороби пов'язані з тим, що менінгоенцефаліт може розвиватися на тлі гострого респіраторного захворювання, грипу і т. Д.

У продромальному періоді на перший план виступають симптоми інтоксикації:

• Загальна слабкість,
• головний біль,
• нездужання,
• підвищена стомлюваність,
• млявість,
• зниження працездатності,
• пітливість,
• погіршення апетиту,
• порушення сну,
• дратівливість,
• періодично субфебрильна температура,
• невизначена загальмованість,
• апатія.

Продромальний період змінюється вираженими клінічними проявами роздратування мозкових оболонок і черепно-мозкових нервів. Виділяють 4 синдрому, характерні для цього періоду:

• загальноінфекційний,
• менінгеальний,
• симптоми пошкодження черепних нервів і спинномозкових корінців,
• зміни спинномозкової рідини.

1. загальноінфекційного синдром - наголошується постійно підвищена температура від субфебрильної до гектической, що передує головного болю або виникає разом з ним.

2. Менінгеальний синдром - для туберкульозного менінгіту характерно поступове його розвиток, але зустрічається і гострий початок. До менінгеального синдрому відносяться:

• головний біль,
• нудота,
• блювота,
• гіперестезія ,
• характерна менінгеальна поза,
• ригідність потиличних м'язів,
• симптоми Керніга, Брудзинського, виличної симптом Бехтерева та ін.

Головний біль - може бути розлитим або локалізованим (переважно в області чола і потилиці). Його виникнення пов'язане з роздратуванням чутливих закінчень III пари черепно-мозкових нервів, а також парасимпатичних (X пара) і симпатичних волокон, як іннервують мозкові оболонки.

Блювота супроводжує головний біль, має "фонтаноподобний" характер, не приносить полегшення, не залежить від прийому їжі. Вона має центральний характер, обумовлена ​​роздратуванням рецепторів блукаючого нерва або його ядер (розміщуються на дні IV шлуночка) або блювотного центру в довгастому мозку. Загальна гіперестезія і підвищена чутливість обумовлена ​​роздратуванням задніх корінців.

Характерна поза "курка" - хворий лежить із закинутою головою, тулуб витягнуто, живіт втягнутий (човноподібний), ноги зігнуті в колінах і підтягнуті до живота Такс становище є наслідком тонічного скорочення м'язів. Закинута голова обумовлена ​​ригідністю потиличних м'язів (підвищенням тонусу м'язів-розгиначів шиї).

Основними клінічними симптомами тонічного напруження м'язів є:

• Симптом ригідності потиличних м'язів - напруга м'язів потилиці, різке білі
при спробі нахилити вперед голову хворого і отримати підборіддям до грудей.

• Симптом Керніга - неможливість розігнути ногу в колінному суглобі, яка до цього була зігнута (під прямим кутом) в колінному і тазостегновому суглобах.

• Симптоми Брудзинського (їх чотири):

- Перший (верхній) - при спробі привести голову до грудей нижні кінцівки мимоволі згинаються в колінному суглобі

- Другий (виличної) - при перкусії виличної дуги спостерігається така ж реакція;

- Третій (середній або лобкової) - натискання в області лонного з'єднання викликає мимовільне згинання ніг в колінних суглобах;

- Четвертий (нижній) - при спробі розігнути одну ногу в колінному суглобі (дослідження симптому Керніга) інша нога рефлекторно згинається в колінному суглобі і підтягується до живота.

• Симптом Бехтерева - при перкусії виличної дуги посилюється головний біль і мимоволі виникає гримаса болю на відповідній стороні обличчя.

3. Симптоми пошкодження черепних нервів і спинномозкових корінців. Найчастіше вражаються III, VI, VII, IX, X, XII пари черепно-мозкових нервів внаслідок здавлення їх ексудатом, а також безпосереднього ураження запальним процесом. При ураженні III пари виникає птоз, мідріаз (розширення зіниці), косоокість, диплопия ; VI пари - сходяться косоокість, диплопія; VII пари - асиметрія особи внаслідок периферичного паралічу мімічної мускулатури (згладжуються зморшки на лобі і особі, очна щілина стає ширше, кут рота опущений); XII пари - косоокість, парез або параліч відповідної половини мови, його атрофія. При спробі висунути язик він відхиляється в сторону ураження.

Мають місце і хоріоретиніти, а також ураження очного дна: набряк сосочків зорового нерва, неврит зорового нерва.

Хоріоретиніт - запалення заднього відділу судинної оболонки і сітківки ока. На них виникають вузлики - лімфоїдна інфільтрація з гігантськими епітеліоїдних клітинами або туберкульозні гранульоми з казеозом. При локалізації хоріоретинальні змін у краю диска зорового нерва розвивається нейроретініт.

4. Зміни спинномозкової рідини - цереброспінальної рідина прозора або опалесцирует, безбарвна, тиск її підвищений. У хворих на туберкульозний менінгіт під час пункції ліквор витікає під тиском частіше краплями або струменем (в нормі 20-40 крапель в хвилину). Забороняється випускати СМЖ струменя, тому що може наступити миттєва смерть хворого внаслідок вклинення довгастого мозку в потиличний отвір (вклинения виникає в результаті різкого зниження тиску в субарахноїдальному просторі спинного мозку при одночасному збереженні підвищеного тиску рідини в субарахноїдальному просторі головного мозку).

Для туберкульозного менінгіту характерні такі зміни спинномозкової рідини:

• підвищення вмісту білка - 1-2 г / л і більше, тому реакції Панді і Нонни - Аппель - позитивні;
• плеоцитоз - збільшення кількості клітин в лікворі (в середньому 100-300 в I мм3), переважають лімфоцити (Т-лімфоцити); в нормі в 1 мм 3 міститься 10 лейкоцитів;
• для туберкульозного менінгіту типова білково-клітинна дисоціація, яка виникає внаслідок переважання застійних явищ над запальними. Вона характеризується високим вмістом білка в спинномозковій рідині і порівняно невеликим цитозом і свідчить про значне порушення циркуляції спинномозкової рідини. Рідше трапляється клітинно-білкова дисоціація, яка не притаманна активному туберкульозному менінгіту;
• зниження концентрації глюкози (менше половини вмісту глюкози в крові) і хлориду (до 110 ммоль / л і менше);
• через добу в спинномозковій рідині випадає ніжна фібрину плівка, в якій мікобактерії виявляються тільки в 10-20% хворих.

Третій період клінічних проявів ураження тканини мозку характеризується симптомами подразнення і випадання функцій з боку речовини мозку. Симптоми ураження речовини мозку - афазія, геміпарез, геміплегія, параліч. В основі цих процесів лежить прогресуючий ендартеріїт мозкових судин з повним закриттям їх просвіту, ішемією, розм'якшенням відповідної ділянки тканини мозку.

Диференціальну діагностику туберкульозу мозкових оболонок і центральної нервової системи слід проводити з менінгітами іншої етіології: вірусний, менінгококовий, стафілококовий. Клінічні прояви менінгоенцефаліту однакові. Вони розрізняються тільки по складу спинномозкової рідини.

Застосування протитуберкульозних препаратів в лікуванні хворих на туберкульозний менінгіт істотно змінило клінічний перебіг і наслідки цього важкого захворювання. У антибактеріальний період хворі на туберкульозний менінгіт були приречені. Тепер більшість хворих туберкульозний менінгіт вдається вилікувати. Успіх лікування повністю залежить від ранньої діагностики. Прогноз сприятливий в тих випадках, коли встановлено діагноз і розпочато лікування до 10-го дня з моменту виникнення головного болю. У випадках пізньої діагностики прогноз стає несприятливим, оскільки в мозкових оболонках і речовині мозку вже відбуваються незворотні морфологічні зміни.

лікування

Лікування хворих на туберкульозний менінгіт проводиться в спеціальних відділеннях і перш за все в призначенні ізоніазиду. Якщо хворий знаходиться в несвідомому стані, ізоніазид призначають внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Ізоніазид при туберкульозному менінгіті є основним препаратом. Він добре проникає через гематоенцефалічний бар'єр і міститься в цереброспинальной рідини в достатній концентрації для лікувального ефекту. Крім ізоніазиду, призначають рифампіцин , Етамбутол, стрептоміцин. Спинномозкову пункцію для контрольного дослідження цереброспинальной рідини роблять через місяць.

Якщо хворий знаходиться в несвідомому стані, або його стан погіршується, то, крім описаного лікування, щодня проводять спинномозкову пункцію і субарахноїдальний вводять хлоркальциевого сіль стрептоміцину 0,1 г (100 000 ОД) або 0,2 г (200 000 ОД) хлоркальціевой солі стрептоміцину розчиняють ex tempore в 2 мл двічі дистильованої води або ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять ендолюмбально 1 раз на добу щодня протягом 10-20 днів. Поряд з цим проводять неспецифічну лікування.

Хворі туберкульозний менінгіт вимагають ретельного догляду. Постільний режим призначається на 2-3 місяці, а перебування в стаціонарі триває 5-7 місяців, після чого показано санаторне лікування. Вставання з ліжка має передувати проведення лікувальної фізкультури в ліжку. У випадках млявої туберкульозного менінгіту рекомендується проводити лікування преднізолоном (0,005-0,01 г 3 рази на добу), а також ін'єкції тіаміну і призначення аскорбінової кислоти.

Щоб зменшити головний біль, призначають хлоралгідрат в клізмах (0,5 г на 20 л води) або анальгін (0,3 г) і парацетамол (0,4 г). Причиною головного болю є підвищення внутрішньочерепного тиску, тому він зменшується після сндолюмбальніх пункцій, а також при зменшенні секреції цереброспінальної рідини, чого можна досягти проведенням дегідратаційних терапії (25% розчин магнію сульфату внутрішньом'язово або 40% розчин глюкози внутрішньовенно). У випадках виникнення рухових розладів (парезів: паралічів) після затихання гострого періоду менінгіту призначають дибазол (0,005- 0,01 г 1 раз на добу per os), прозерин (0,005-0,015 г 2 рази на добу per os). При проведенні антибактеріальної лікування клінічні симптоми туберкульозного менінгіту стихають через 1-2 місяці, цереброспінальна рідина нормалізується лише на 3-4-му місяці лікування.

З ускладнень туберкульозного менінгіту важким є розвиток гідроцефалії. Крім того можуть бути рухові розлади, погіршення зору і слуху, а також зниження розумових здібностей. Сприятливий прогноз спостерігається в випадках серозної і дифузійної базилярної форм туберкульозного менінгіту. При своєчасному лікуванні хворих таких форм можна досягти повного лікування.