"Експеримент по переучування педіатрів і терапевтів в сімейних лікарів провалився"

1. ЧИМ УКРАЇНСЬКА ПЕДИАТРИЯ ВІДРІЗНЯЄТЬСЯ ВІД ЄВРОПЕЙСЬКОЇ Наскільки стандарти надання медичної допомоги...
2. ВАКЦИНАЦІЯ І АНТІВАКЦІНАЦІЯ
3. МІФИ ПРО ДИТЯЧИХ ХВОРОБАХ

ЧИМ УКРАЇНСЬКА ПЕДИАТРИЯ ВІДРІЗНЯЄТЬСЯ ВІД ЄВРОПЕЙСЬКОЇ

Наскільки стандарти надання медичної допомоги дітям в Україні відрізняються від європейських?

Українські лікарі мають хороші навички, знання і часто велике старання. Просто іноді їм потрібна допомога - і з боку держави, і з боку академічної спільноти, яке сприяло б їх навчання новим технологіям, новим методам лікування на принципах доказової медицини. У зв'язку з цим для цього року в Львові створеної Української академії педіатрії є багато роботи. І ми, європейська академія, будемо раді передати свій досвід: технології, наші протоколи лікування , Напрацьовані методи діагностики. Все це можна перевести, адаптувати для українських умов і використовувати. Не треба заново винаходити велосипед.

Фото: http://lsveikata.lt/

Арунас Валюліс

Я так розумію, що існує принципова відмінність в підході до лікування дитячих хвороб: в Україні прийнято лікувати все, навіть нежить, в Європі ж намагаються дитини зайвий раз не чіпати.

Так, по максимуму не чіпати. Наші литовські емігранти, які живуть у Великобританії, бувають в шоці через те, що британські лікарі не лікують нежить і кашель. У нас якось звикли при нежиті - краплі, при кашлі - щось відкашлює. Приходять до лікаря в Лондоні, а він питає: скільки кашляє дитина? - Два тижні. Лікар оглянув дитину, проаускультіровал (послухав - Авт.) І нічого не призначив. Сказав, що через місяць все пройде. Кашель це захисна функція організму. Батьки обурюються: "Ну що це за лікарі? Як вони можуть не лікувати нашу дитину? ". Купують квитки на літак, прилітають до Вільнюса і йдуть на приватну консультацію. А там лікар каже майже те ж саме, що і колега в Лондоні - немає ознак, що цей кашель є частиною якогось захворювання. "Ну взагалі, - обурюються батьки, - і тут вже зіпсували лікарів!"

Є, звичайно, й інша крайність - дитина кашляє 3-4 місяці, а батьки не звертають уваги. Це теж проблема. Але якщо дитина кашляє менше трьох тижнів, і немає супутніх симптомів - температури, інтоксикації, незрозумілих болів - це вважається нормальним перебігом бронхіту після вірусної інфекції. І звичайно ми відкашлює не призначають. І якщо вже на те пішло, найкраще відкашлює - це вода, достатня кількість рідини. Або, якщо вже дуже хочеться ліки, то препарати на трав'яній основі, які частішають рух війок епітелію дихальних шляхів. Той же чай з чебрецю.

У Європі лікарі не виписують довгі списки імуномодуляторів і гомеопапіі?

Чи не виписують. Може, бувають поодинокі випадки. Але, в принципі, в Литві, як і в усьому Європейському Союзі, всі методичні рекомендації базуються на доказовій медицині. Немає ворожінь на кавовій гущі, які можна зустріти в російській системі охорони здоров'я.

Хоча гомеопатія популярна в Європі. Людям властиво шукати панацею. До того ж, існує певне розчарування в традиційній медицині, пов'язане з тим, що ми вже підійшли до рубежу, коли важко відкрити нові ліки - особливо для лікування хронічних захворювань або, скажімо, раку. Але в Європі не підмінюють поняття: є доказова медицина, а є, наприклад, харчові добавки, які, якщо доросла людина хоче, він може спробувати. Навіть якщо це зашкодить його здоров'ю.

Але не за рекомендацією лікаря?

Так, не за рекомендацією лікаря. Це більше парамедичні руху. Одному допоміг якийсь препарат, і ось уже зібрався клуб - один розповідає, інші пробують. Але такі експерименти з дітьми подвійно небезпечні.

Буває таке, що батьки приходять на консультацію і кажуть, мовляв, у моєї дитини слабкий імунітет, він дуже часто хворіє. Ми, педіатри ЄС, дотримуємося стандарту Всесвітньої організації охорони здоров'я: якщо дитина дошкільного віку не відвідує дитячий садок і хворіє вірусною інфекцією 4 рази на рік або трохи частіше - це норма. А якщо почав відвідувати, йому треба перезнайомитися з усіма вірусами і бактеріями в колективі. І перші два роки відвідування дитячого садка хворіти респіраторними захворюваннями 10 раз на рік - це норма. І не треба ніяких імуномодуляторів і синтетичних вітамінів, хвиля захоплення ними в Західній Європі вже давно пройшла. Якщо і призначаємо якісь вітаміни в осінньо-зимовий період - то це риб'ячий жир, багатий вітаміном Д. Останні дослідження довели ефективність вітаміну Д не тільки в профілактиці рахіту, а й багатьох хронічних неінфекційних захворювань, таких як діабет, астма.

РЕФОРМИ І ГАРМОНІЗАЦІЯ

Кілька років тому, ще за попередньої влади, терапевтів і педіатрів змушували масово перекваліфікуватися в сімейних лікарів - в рамках реформи первинної медичної допомоги. Як ви вважаєте, наскільки це було розумно?

Це було великою помилкою. Безглуздо думати, що педіатр, який 20-30 років працював з дітьми, раптом почне якісно лікувати людей похилого віку з інсультами та інфарктами. Він може імітувати лікування, але не лікувати, за винятком дуже рідкісних випадків. Так само і терапевт. У Литві теж була спроба переучувати терапевтів і педіатрів на сімейних лікарів. В результаті колишні терапевти досі бояться дітей.

Якщо подивитися статистику тих країн, які перейшли на інститут сімейного лікаря, ми побачимо, що у сімейних лікуються і діти, і дорослі. А якщо зробити аналіз, то виявиться, що 90% дітей лікується у колишніх педіатрів, які перекваліфікувалися в сімейних лікарів. Але при цьому середній вік педіатрів як в Європі, так, я думаю, і в Україні, збільшується. І коли "сімейні лікарі", які з педіатрів, підуть на пенсію, в Україні буде великий обвал якості надання медпослуг дітям. Тут небезпечно чекати і нічого не робити, не виправляти помилки попередніх років.

Що можна зробити зараз?

Перестати тиснути на педіатрів, щоб вони перекваліфікувалися. Прибрати нерівність між оплатою праці педіатра, терапевта і сімейного лікаря. У Литві, коли зрозуміли, що експеримент провалився, вже залишилося дуже мало педіатрів для того, щоб покрити існуючу потребу в поліклініках. Якщо педіатр працює в маленькому містечку, він може не набрати свою ділянку постійно можна побачити дітей, але у нього повинна бути можливість отримувати фінансування за надання послуги консультацій дітей, прописаних у сімейного лікаря, а також за послугу короткочасного стаціонарного спостереження. Це виглядає не як лікарня, а як окрема палата поруч з офісом педіатра, який працює самостійно. У палаті є медсестра, яка доглядає за дитиною. І все. Справа в тому, що більшість гострих медичних проблем у дітей дозволяється протягом 24 годин.

Фото: Макс Левін

Урочисте відкриття амбулаторії сімейної медицини в Києві

Наприклад, мало не у третини дітей у віці до двох років буває хоча б один напад задишки - найчастіше, при вірусної інфекції. Батькам дуже страшно, особливо якщо це перша дитина. Страху більше, ніж проблеми. Вони беруть дитину і їдуть в лікарню. Лікар зазвичай призначає інгаляції сальбутамолу, і симптоми задишки зникають. Що далі? Можна ще кілька днів тримати дитину в лікарні, можна шукати ще якісь хвороби, викидати гроші на вітер - ліжко в лікарні буде зайнята на тиждень. Але насправді, такі діти, як правило, не потребують тривалого стаціонарного лікування, досить короткочасного 24-годинного стаціонарного спостереження.

Як ви вважаєте, чому Україна, незважаючи на всі гучні заяви, так і не вдалося провести реформу?

Я думаю, у вас багато удільних князівств. Навіть в Києві. Крім того, ви пропустили найвдаліший момент для проведення реформ.

Після Майдану?

Так. Відразу після було б набагато простіше провести реформу - не тільки охорони здоров'я, а й в інших сферах суспільного та економічного життя. Був великий кредит довіри, варто було його використовувати. Тоді можна було зробити все швидко, хоча і трохи болісно, ​​і впевнено йти вперед. Зараз ми бачимо, що за кожним кроком вперед слід крок в сторону або крок назад. А реформи все одно треба буде робити.

Я розумію, у вас війна йшла, та й до сих пір вона не закінчена, були великі труднощі. Ми ні в якому разі не звинувачуємо, просто констатуємо факт: найбільш підходящий момент упущений, але можна проводити реформи і зараз. І дуже погано, коли політики заважають їх проводити, а не допомагають - існує розшарування у Верховній Раді, є різні групи інтересів, іноді особисті інтереси превалюють над державними.

Особливо ті, які перевірені життям, і які, вже доведено, йдуть на благо населенню. Звичайно, може не вистачати на все грошей, але головне - поставити паровоз на правильні рейки. Спочатку він буде їхати повільно, потім - все швидше і швидше. Все буде добре, якщо не будете тупцювати на місці.

З нашої, фахівців Європейської академії педіатрії, точки зору, Україні потрібно впровадити систему лікарняних кас, щоб фінансування йшло через них. Надати більше прав лікарням, це звільняє ініціативу і, з іншого боку, більше відповідальності накладає на керівників лікарень. Створити мережу університетських лікарень, чітко розмежувати медичні послуги третинного, вторинного і первинного рівня. Скорочувати кількість хворих, які лікуються в стаціонарах, і підвищувати якість амбулаторного обслуговування. Це не означає, що потрібно закрити лікарні і залишити без роботи медперсонал. Ні, але деякі медустанови потрібно перепрофілювати - в тому числі, в установи паліативної допомоги, довготривалого догляду за хворими. Тому що суспільство старіє, і людей, які потребують тривалого догляду, стає все більше.

Ви часто буваєте в Україні, спілкуєтеся з нашими лікарями та чиновниками від охорони здоров'я. Як вам здається, наші головні лікарі готові до того, щоб прийняти відповідальність і проявити ініціативу?

Складно відповісти однозначно. Якщо хоча б третина керівників лікарень беззастережно підтримає реформу - буде добре.

Саме слово "реформа" вже трохи дискредитоване, і у наших колег-лікарів в Україні викликає недовіру. Це результат попередніх експериментів з медициною в Україні, які помилково називали "реформою".

Які завдання у новоствореній Українській академії педіатрії, і що її поява нам принесе?

Українська академія педіатрії - це гілка Європейської академії педіатрії, штаб-квартира якої розташована в Брюсселі. Європейська академія об'єднує 82 тисячі педіатрів країн-членів ЄС та країн, що мають спеціальні угоди з ЄС - таких як Швейцарія, Норвегія, Ісландія. Спочатку Європейська академія була громадською організацією, і поступово переросла в "бюрократичну" структуру, якій уряд ЄС делегує деякі свої функції. Це, в першу чергу, навчання педіатрів - дипломне та післядипломна. Це перегляд і затвердження програм навчання в різних країнах, їх апробація, твердження педіатричних спеціальностей і кваліфікації лікарів-педіатрів. Європейська академія педіатрії так само безпосередньо бере участь в оцінці та гармонізації надання медичних послуг дітям в Європі.

В Україні, наскільки я знаю, навчання лікарів до цих пір не відповідає європейським стандартам, особливо це стосується навчання в резидентурі.

Створення Української академії педіатрії було нашою ініціативою. Ми багато разів намагалися знайти в Україні людей, які мали б ентузіазм і компетенцію представляти Європейську академію педіатрії в Україні. І хоча країна велика, повірте, знайти їх було дуже нелегко.

ВАКЦИНАЦІЯ І АНТІВАКЦІНАЦІЯ

Одна з найбільших установ охорони проблем в Україні - антивакцинальні настрої . Досить багато батьків відмовляються вакцинувати своїх дітей, тому що бояться настання будь-яких невідворотних наслідків. Це загальна для Європи тенденція?

Так, в Європі і, напевно, в усьому світі. Це результат можливості дуже швидко поширювати як правдиву, так і неправдиву інформацію через соцмережі. Дійсно, в історії вакцинації були випадки серйозних побічних ефектів від вакцин, бувало таке, що вилучали цілі партії вакцин через серйозних побічних дій.

Наприклад, в Європі вже кілька років йде вакцинація проти папіломавірусу. У Литві вона компенсується державою з цього року і проводиться серед дівчаток-підлітків. Але ми стежимо за інформацією з Японії, де люди подають позови до суду через те, що у них, як вони вважають, були побічні ефекти від цієї вакцини. Японський уряд вже викреслив цю вакцину, як обов'язкову, зі свого календаря щеплень, хоча розгляду ще тривають. Інформація про такі випадки, звичайно, впливає на рішення батьків не вакцинувати дитину.

Фото: Макс Левін

Як і вся Європа, переходимо до вакцинації дорослих людей, особливо, літніх, до вакцинації груп ризику. Наприклад, вакцинації від пневмококової інфекції підлягають люди з імуносупресією, вродженим імунодефіцитом, онкологічні хворі. Цікаво, але у випадку з групами ризику ми практично не відчуваємо опору від антивакцинального руху.

По всій Європі посилюються не тільки протестні настрої проти вакцин, а й взагалі протестні настрої проти традиційної медицини. Ви бачите, скільки в Європі євроскептиків . Я думаю, що серед цих євроскептиків, у Франції, наприклад, або в Нідерландах, найвищий відсоток і тих, хто проти вакцин і проти ще чогось. Є такі люди, які живуть в опозиції до свого власного життя. З іншого боку, ми в Литві намагаємося зустрічатися з представниками розпалювання рухів, дискутувати, намагаємося знайти в їх словах раціональне зерно. Наприклад, вони просять про більш чіткої реєстрації всіх побічних явищ, які виникають після вакцинації. Ми погоджуємося і навіть просимо їх бути нашими посередниками - повідомляти про відомі їм випадки побічних явищ, щоб ми могли їх вчасно перевірити і зареєструвати.

Людині властиво сумніватися у всьому. А якщо людина сумнівається - з ним уже можна дискутувати. Але якщо у людини є інтерес бути проти, він навряд чи буде щирим співрозмовником.

Який інтерес ви маєте на увазі?

Йдеться про конкуренцію певних ринків медичних послуг. Не секрет, що деякі компанії, які випускають, наприклад, харчові добавки, підтримують людей, які борються проти доказової медицини. Це не кримінал, але це вже очевидний конфлікт інтереcов.

Як це впливає на рівень вакцинації населення?

Впливає, але не дуже помітно. За останні 10 років трохи зменшився рівень вакцинації дітей, особливо необов'язковими, а тільки рекомендованими вакцинами.

Наприклад, зараз є менінгококова вакцина типу Б, у нас вона рекомендована, в обов'язковий календар щеплень її тільки Великобританія ввела. Ця вакцина вважається реактогенної. Реакція - лихоманка, яка після щеплення розвивається, за деякими дослідженнями, у 67% дітей. Це страшно? Страшно. Небезпечно? Ні. Але батькам важко пояснити, що лихоманка після вакцинації це нормально. Батьки оцінюють по своєму - дуже багато хто не приходять з дітьми на повторну вакцинацію.

Я вас слухаю і розумію, як багато в Європі застосовується вакцин, про які в Україні ще навіть не чули.

Так. В ЄС діє таке правило - якщо одна країна реєструє вакцину, то вона автоматично реєструється в усіх країнах. Це легко, швидко і немає лазівок для корупції - щоб щось там необгрунтовано притримувати, не дозволяти.

Які самє вакцини входять до національного календаря Щеплення - Залежить від державних фінансів. Вакцинація, все ж, дорозі удовольствие. Ось у нас 3 млн населення, и дітей пропорційно НЕ дуже много народжується. Менінгококова вакцина типу Б коштує около 8 млн євро в рік. Альтернатива - у нас 5-7 віпадків смерти від менінгококцемія в рік. Тобто, можна Врятувати 5 дітей за 8 млн євро. Австрія сказала: вибачте, для нас це Занадто дорого. Литва намерен все ж закуповуваті Цю вакцину з 2018 або 2019 року по державній Програмі. Звичайно, це питання викликає дискусії про доцільність інвестицій - і це правильно. Без дискусії не буде консенсусу в суспільстві.

В Україні буває таке, що лікарі самі відмовляють пацієнтів від вакцинації. Причому іноді від вакцинації взагалі, переконуючи, що вакцинація - зло. Що було б з таким лікарем в Європі?

Можливо, ці лікарі не можуть читати англійською і читають російські сайти. У Литві абсолютна більшість розпалювання матеріалів - російською мовою, з Росії.

Якби в Європі лікар сказав таке публічно ... Думаю, випадок розглядав би комітет з етики. І лікар мав би пред'явити серйозні аргументи, на підставі чого він сказав таке пацієнтові. Якби аргументів не було, або якби він сказав ось прямо так, що вакцинація - це зло, то йому довелося б вибачатися і каятися. Якби ситуація повторилася, розгляд перемістилося б до суду.

МІФИ ПРО ДИТЯЧИХ ХВОРОБАХ

В Україні є такий стійкий міф, ніби нинішні діти дуже хворі в порівнянні з минулими поколіннями. Пояснюють це як правило Чорнобилем і взагалі поганий екологічною ситуацією. Як ви вважаєте, можна говорити про особливу хворобливості українських дітей?

Я думаю, що це перебільшення. І відсутність розуміння, наскільки широкі межі норми. Боюся помилитися, але мені говорили, що у вас лікують навіть вегето-судинну дистонію, причому в стаціонарних умовах.

Якщо дуже ретельно обстежити, то дійсно у кожної дитини можна знайти якесь захворювання. Іноді треба зупинитися в пошуку хвороб або, якщо подивитися ширше, в пошуках проблем.

Є також уявлення, що школа калічить дітей: і фізкультура - це вбивство, і ранці важкі, і взагалі стрес.

Навряд чи це може говоритися всерйоз. Школа - ключ до життя для дитини. І фізкультура - це дуже важливо. У Литві зараз ввели третій урок фізкультури на тиждень. Крім того, педіатричне суспільство Литви запровадило в багатьох школах програми зарядки - 5 хвилин зарядки перед кожним другим уроком. У зарядці використовується відеомультіплікація: грає музика, персонажі з мультфільмів показують руху, які діти повинні повторювати 5 хвилин. Це не тільки збільшило активність дітей на уроках, ну і поліпшило результати навчання. Звичайно, важливо, щоб в спортивних залах підтримувалася гігієна, щоб було опалення і так далі. Ну і різні діти можуть показувати різні спортивні результати, це все повинно бути враховано.

Фото: Макс Левін

Ранці важкі, так, у нас іноді теж батьки скаржаться. Багато шкіл переходять на електронні підручники. Є що виправити в системі освіти, але вчитися треба, звичайно.

Коли ви, як педіатр, радите батькам віддавати дитину в школу?

Це індивідуально. Треба враховувати готовність до соціальної адаптації. У Литві школа з шести років. У мене троє дітей, і всі пішли в школу по-різному. Одна дочка - в 5 років і відразу в третій клас, тому що в першому їй нічого було робити. Це погано, коли дитина в школі нічого не робить - відвикає вчитися. У той же час, для хлопчиків дуже важливо вчитися з ровесниками, тому що фізичний розвиток превалює над розумовим, особливо в підлітковому віці.

Але якщо коротко - не забирайте дитинства у своїх дітей, не робіть з них вундеркіндів, все це повернеться в вашу сім'ю з відсотками, яких немає навіть у самому успішному банку.