Легенева гіпертензія (ЛГ)

Патологічне підвищення тиску в легеневій артерії, обумовлене захворюваннями серця, легенів або легеневих судин.

Етіологічна класифікація (по ESC):

1 група - артеріальна легенева гіпертензія (ідіопатична, спадкова, викликана ЛЗ або токсинами, асоційована із захворюваннями сполучної тканини, ВІЛ-інфекцією, вторинної гіпертензією, фістули між системним і легеневим кровообігом, шистосомозом);

група 1 '- облітеруючий ендартеріїт легеневих вен і / або легеневий капілярний гемангиоматоз;

група 1 '' - персистуюча легенева гіпертензія новонароджених;

група 2 - легенева гіпертензія, викликана поразкою лівих відділів серця (порушення систолічної або діастолічної функції лівого шлуночка, пороки клапанів, вроджена / придбана обструкція вхідного / вихідного тракту лівого шлуночка або вроджена кардіоміопатія, вроджений / придбаний стеноз легеневих вен);

група 3 - легенева гіпертензія в результаті патології легень і / або гіпоксемії (ХОЗЛ, інтерстиціальні хвороби легенів, інші захворювання легенів, порушення дихання під час сну, перебування на великих висотах, аномалії розвитку);

група 4 - хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія;

група 5 - легенева гіпертензія неясної етіології або поліетіологічним (гемодинамічні порушення [хронічна гемолітична анемія, мієлопроліферативні новоутворення, після спленектомії], системні захворювання [васкуліт, саркоїдоз, гістіоцитоз з клітин Лангерганса, лімфангіолейоміоматоз, нейрофіброматоз], хвороби обміну речовин [глікогенози, хвороба Гоше, захворювання щитовидної залози], пухлинна легенева тромботическая микроангиопатия, фіброзний медіастиніт, хронічна ниркова недостатність, при лікуванні або отсутс твии лікування гемодіалізом, сегментарна легенева гіпертензія).

Клінічна картина І ПРИРОДНИЙ ПРОТЯГОМ наверх

1. Суб'єктивні симптоми ізольованою ЛГ: зростаюче обмеження толерантності до фізичного навантаження в зв'язку із задишкою або втомою (головний симптом, незалежно від етіології); спочатку неспецифічні і незначні симптоми, але навіть на пізніх стадіях ЛГ задишка в спокої часто відсутня; може з'являтися стенокардитичний біль внаслідок ішемії міокарда правого шлуночка або здавлення стовбура лівої коронарної артерії значно розширеною легеневою артерією; здавлення поворотного горлового нерва розширеною легеневою артерією може викликати захриплість; крім того симптоми основного захворювання (напр., серцевої недостатності або системного захворювання). На підставі тяжкості симптомів визначається функціональний клас пацієнта за класифікацією ВООЗ → табл. 2.21-1 .

Таблиця 2.21-1. Функціональні класи артеріальної легеневої гіпертензією і (по ВООЗ, 1998)

клас

характеристика

I

відсутність обмежень фізичної активності; звичайна навантаження не викликає появи задишки, слабкості, болю в грудній клітці, пресінкопе

II

незначне обмеження фізичної активності - симптоми відсутні в спокої, але звичайна активність призводить до появи задишки, стомлюваності, болі в грудній клітці або пресинкопальна станів

III

виражене обмеження фізичної активності - невелике навантаження призводить до появи задишки, стомлюваності, болі в грудній клітці або пресинкопальна станів

IV

важке обмеження фізичної активності. Прояви правошлуночковоюнедостатності, задишка або слабкість можуть бути присутніми навіть в спокої, дискомфорт зростає при мінімальному фізичному навантаженні.

2. Об'єктивні симптоми: систолічний підйом парастернального ділянки грудної стінки, посилення легеневої складової II тону, шум недостатності тристулкового клапана; симптоми правошлуночкової серцевої недостатності → розд. 2.19.1 , Симптоми основного захворювання.

3. Природний перебіг: звичайно прогресуюче, особливо у пацієнтів 1 групи, тобто артеріальної ЛГ.

ДІАГНОСТИКА наверх

Включає підтвердження ЛГ і встановлення її причини.

Додаткові методи дослідження

1. Лабораторні дослідження: немає специфічних лабораторних ознак ізольованою ЛГ. Іноді можуть бути патологічними результати наступних досліджень, в основному обумовлені захворюваннями, пов'язаними з ЛГ:

1) газометр артеріальної крові - помірна гіпоксемія (значна при захворюваннях легеневої паренхіми або вроджених вадах серця на стадії зворотного шунтування або право-лівого шунтування через відкрите овальне вікно); гиперкапния при ХОЗЛ і центральних порушеннях регуляції дихання;

2) антинуклеарні антитіла ≈1 / 3 хворих з ідіопатичною ЛГ. Рутинно визначайте анти-ВІЛ антитіла;

3) підвищення маркерів пошкодження печінки при ЛГ, пов'язане з вторинною гіпертензією.

2. ЕКГ: в початковій стадії ЛГ часто в нормі; пізніше правограмма, Р pulmonale, блокада правої ніжки пучка Гіса, симптоми гіпертрофії і перевантаження правого шлуночка. Також можуть з'являтися порушення серцевого ритму (найбільш часто передсердні тахікардії і тріпотіння передсердь).

3. РГ грудної клітини: розширення стовбура легеневої артерії і проміжної артерії, збільшення правого шлуночка і правого передсердя; симптоми застою в малому колі кровообігу при ЛГ, обумовленою недостатністю лівого шлуночка, і при облітеруючому захворюванні легеневих вен (в цьому випадку - без дисфункції лівого шлуночка на ехокардіографії); ознаки інтерстиціального захворювання або емфіземи при легеневій причини ЛГ.

4. Функціональне дослідження легень:

1) спирометрия - часто в нормі; симптоми рестрикції або обструкції при ЛГ внаслідок паренхіматозного захворювання легенів або бронхів, симптоми легкої обструкції на рівні дрібних бронхів при артеріальній ЛГ;

2) плетизмография - довільно встановлена ​​межа 60% від загальної ємності легень (ОЕЛ [TLC]), нижче якої інтерстиціальна хвороба вважається домінуючою в розвитку ЛГ, особливо при супутньому фіброзі легенів на КТВР; наверх

3) дифузійна ємність для окису вуглецю (DL CO) - може бути знижена при ідіопатичною ЛГ, особливо низька при інтерстиціальних захворюваннях легенів. наверх

5. Ехокардіографія: з метою підтвердження підозри на ЛГ і пошуку її причини. Зміни, пов'язані з ЛГ: збільшення порожнини правого шлуночка і розширення легеневого стовбура, а на більш пізніх стадіях - збільшення правого передсердя, зменшення і деформація лівого шлуночка і лівого передсердя. Дослідження в допплеровском режимі, особливо хвиль регургітації через клапани правій частині серця, з метою оцінки тиску в легеневій артерії. наверх

6. Перфузионная сцинтиграфія легких: при артеріальній ЛГ сцінтіграмм легких в межах норми або з субсегментарного дефектами перфузії; основне дослідження при діагностиці тромбоемболічної ЛГ - сегментарні і великі дефекти перфузії; порушення перфузії середнього ступеня тяжкості можливі також у хворих 1 'групи ЛГ. наверх

7. Катетеризація правих відділів серця і легеневої артерії: золотий стандарт при оцінці гемодинаміки легеневого кровообігу. Хворим з артеріальною ЛГ виконайте гостру гемодинамическую пробу з ЛЗ, яке розширює легеневі судини (оксид азоту, простациклін або аденозин в / в) → Мал. 2.21-1 . наверх

Малюнок 2.21-1. Алгоритм терапевтичної тактики у пацієнта з артеріальною легеневою гіпертензією (на основі рекомендацій ESC і ERS 2015 року, модифіковано) наверх

наверх

8. Інші дослідження: в залежності від передбачуваного захворювання наверх

діагностичні критерії наверх

Імовірність легеневої гіпертензії оцінюють неінвазивним способом. На окремі категорії поділяють по максимальній швидкості хвилі регургітації трикуспідального недостатності: ≤2,8 м / с (градієнт тиску на тристулковому клапані [TVPG] <31 мм рт. Ст.) - низька ймовірність, 2,9-3,4 (TVPG 32 -46 мм рт. ст.) - середня ймовірність,> 3,4 м / с - висока ймовірність. Наявність інших ехокардіографічних ознак перевантаження правих камер серця збільшує цю ймовірність (низьку до середньої, середню до високої). Залежно від оцінюваної ехокардіографія ймовірності ЛГ і клінічної картини приймається рішення щодо показань до катетеризації серця - єдиному обстеження, що підтверджує діагноз ЛГ. наверх

Якщо немає чітких даних, що вказують на конкретну причину ЛГ, яка визначає хворого в 2, 3 або 5 групу, то підозра, що виникло при ехокардіографічні дослідженні, необхідно підтвердити безпосередніми вимірами тиску і потоків крові під час катетеризації легеневої артерії (середній тиск ≥25 мм рт . ст. в спокої при безпосередньому гемодинамическом вимірі). Катетеризація серця допомагає також при диференціальної діагностики ЛГ. Тиск заклинювання легеневих капілярів> 15 мм рт. ст. є основним критерієм діагнозу ЛГ, пов'язаної з недостатністю лівого шлуночка серця. Величина тиску в правому передсерді, серцевий індекс і сатурація змішаної венозної крові є важливими для прогностичної оцінки. наверх

З метою оцінки прогнозу і вибору методу лікування визначте також функціональну активність хворого за класифікацією ВООЗ → табл. 2.21-1 і / або за допомогою тесту з 6-хвилинною ходьбою. наверх

ЛІКУВАННЯ наверх наверх

Залежить від етіопатологіческой групи ЛГ і прогнозу. наверх

1. Артеріальна ЛГ: алгоритм дій → Мал. 2.21-1 . Проведіть инвазивное гемодинамическое дослідження; якщо вазореактівность збережена, то, незалежно від функціонального класу, почніть медикаментозне лікування блокатором кальцієвого каналу; якщо вазореактівность знижена, то в залежності від функціонального класу, застосовуйте ЛЗ ( «цільова» терапія), коригуючі ендотеліальну дисфункцію і володіють антипроліферативну дію - інгібітори фосфодіестерази 5 типу, блокатори ендотелінових рецепторів або простаноїди. наверх

2. ЛГ, пов'язана з недостатністю лівого шлуночка: лікування основного захворювання; ЛЗ, що розширюють легеневі артеріоли, застосовуються тільки у хворих з непропорційно високим по відношенню до поразки лівого серця легеневим судинним опором, під ретельним контролем гемодинаміки в мають досвід установах - експертних центрах (напр., Під час відбору, підготовки або безпосередньо після пересадки серця). наверх

3. ЛГ, пов'язана із захворюваннями легенів: лікування основного захворювання, кисень. наверх

4. Тромбоемболічна ЛГ: при II-IV класі ВООЗ розгляньте легеневу ендартеректомію. Пацієнтам, яким відмовлено в кардіохірургічному лікуванні в зв'язку з дистальним розташуванням організованих тромбів в басейні легеневої артерії або в зв'язку з важкими супутніми захворюваннями, можна провести балонну легеневу ангіопластику і / або фармакотерапию ріоцігуатом. наверх

загальні рекомендації наверх

1. Уникайте перебування на великих висотах. наверх

2. Уникайте фізичних навантажень великої інтенсивності, що призводять до появи симптомів хвороби, особливо непритомності. Регулярна фізична активність з невеликим навантаженням може бути корисна при артеріальній ЛГ. наверх

3. Обмеження кількості кухонної солі в дієті і надмірного споживання рідини. наверх

фармакологічне лікування наверх

1. Антикоагулянтну лікування: профілактично антагоністи вітаміну К (МНО 2-3), можливо НМГ. Використовуйте при тромбоемболічної ЛГ; у хворих на артеріальну ЛГ певно не ефективно, не застосовуйте при синдромі Ейзенменгера і при хворобах сполучної тканини, в зв'язку з ризиком кровотечі; ЛГ, асоційована з недостатністю лівих відділів серця або захворюваннями легенів, не є самостійним показанням до призначення антикоагулянтів. наверх

2. Оксигенотерапія: при наявності гіпоксемії. наверх

3. Діуретики: в разі правошлуночковоюнедостатності → табл. 2.19-4 . наверх

4. Дигоксин: головним чином при захворюваннях, що вражають легеневі судини, що протікають з невираженою гіпоксією. Рекомендована концентрація в плазмі ≈1 нг / мл. наверх

5. Блокатори кальцієвих каналів: тільки у хворих із збереженою реактивністю легеневих судин → см. вище; ніфедипін до 160 мг / сут, дилтіазем до 720 мг / добу або амлодипін до 20 мг / добу (препарати → табл. 2.20-6 ), Починайте зі стандартної дози, збільшуйте її в залежності від переносимості. наверх

6. «Цільове» лікування, рекомендоване в 1 групі ЛГ: наверх

1) інгібітори фосфодіестерази 5 типу (застосовуються при артеріальній ЛГ) - силденафіл 20 мг 3 × в день, тадалафіл 40 мг 1 × в день (не зареєстрований в РФ з даного показання); наверх

2) блокатори ендотеліальних рецепторів - бозентан 125 мг 2 × в день, амбрізентан 5-10 мг 1 × в день, мацітентан 10 мг 1 × в день (не зареєстрований в РФ); окремі препарати можуть мати дещо різні реєстраційні свідчення щодо їх застосування у дітей, при шунтуючих пороках серця і при ЛГ, асоційованої з ВІЛ інфекцією; найбільш частим побічним дією є підвищення активності амінотрансфераз в плазмі (контролюйте в процесі лікування), зазвичай проходить і безсимптомний, хоча може виникати необхідність відміни препарату, амбрізентан і мацітентан мають значно нижчу гепатотоксичность;

3) простаноїди - застосовуються, коли немає хорошого відповіді під час інвазивного дослідження гемодинаміки або коли тривале лікування блокаторами кальцієвого каналу не ефективно: ілопрост - аналог простацикліну, в / в або інгаляційно (6-9 × в день); епопростенол постійна в / в інфузія (катетер в центральній вені і переносна помпа); трепростініл - аналог простацикліну, постійна п / к інфузія (Микроинфузионная помпа і катетер, розташовані в підшкірній клітковині живота) або в / в (два останніх не зареєстровані в РФ).

4) ріоцігуат - прямий стимулятор гуанілатциклази, зареєстрований FDA для застосування як в 1 групі ЛГ, так і як препарат першого вибору при хронічній тромбоемболічної ЛГ у хворих, яким не планується проведення легеневої ендартеректоміі. Дозу визначають індивідуально в діапазоні 1-2,5 мг 3 × в день. Чи не застосовуйте в комбінації з інгібітором фосфодіестерази 5 типу (високий ризик гіпотензії).

інвазивне лікування

1. атріосептостомія: черезшкірна перфорація міжпередсердної перегородки, з подальшим розширенням утвореного отвору балоном - процедура паліативна, іноді є «підготовчим» етапом перед трансплантацією легких.

2. Легенева ендартеректомія: механічне видалення проксимально розташованих організувалися тромбів, зрощених з внутрішньою стінкою легеневих артерій - метод вибору у хворих з симптоматичною тромбоемболічної ЛГ.

3. Черезшкірна балонна легенева ангіопластика: можлива альтернатива хірургічному лікуванню, особливо у хворих, яким не показана ендартеректомія через занадто дистально розташованих поразок, занадто похилого віку або наявності важких супутніх захворювань.

4. Трансплантація обох легких або комплексу легенів і серця: при прогресуванні захворювання, незважаючи на проведену консервативну терапію.

ПРОГНОЗ наверх

У минулому середня тривалість життя при ідіопатичною ЛГ становила 3 ​​роки, у хворих з IV ФК <6 міс .; в даний час при «цільової» терапії краще (більше року і 2 років живуть відповідно ≈90% і ≈80% лікувалися хворих з артеріальною ЛГ). При збереженої реактивності легеневих судин 95% хворих проживають понад 5 років.