Патологія шийки матки і уреаплазмоз

1. література

В даний час у вітчизняній і зарубіжній літературі відзначається підвищення уваги практикуючих лікарів і вчених до питань патології шийки матки в зв'язку з високою актуальністю і соціальною значимістю даної проблеми. Оскільки слизова оболонка шийки матки є прикордонним бар'єром між верхнім поверхом генітального тракту і зовнішнім середовищем, вона постійно піддається впливу факторів, серед яких найбільш агресивний вплив надають різні інфекції, що передаються статевим шляхом (А. І. Новіков, А. В. Кононов, І . Г. Ваганова, 2002).

За даними різних авторів, в даний час відзначена висока частота колонізації сечостатевих органів уреаплазмами: у чоловіків - 25%, у жінок - до 80%, частота безсимптомного носійства - до 45,8%. Широке поширення уреа- і мікоплазм, часте їх виявлення при різних захворюваннях урогенітального тракту, безсимптомне носійство, недостатня кількість знань щодо епідеміології, неоднозначна думка вчених про ступінь значущості даних мікроорганізмів в генезі патологічних станів урогенітального тракту - все це підтримує інтерес дослідників до даної проблеми.

Так, в популяції уреаплазми виявляються у 5-15% населення світу. За даними статистики, уреаплазмами інфіковано 174 млн чоловік (ВООЗ, 1999; Donovan B. Lancet, 2004). Згідно з даними власних досліджень на базі науково-поліклінічного відділення НЦАГіП, у пацієнток репродуктивного віку частота народження уреаплазм становить 22,3%. При цьому в якості моноинфекции уреаплазмоз відзначений в 37,5% випадків, при змішаному інфікуванні - в 62,5% (В. Н. Прилепська, О. В. Биковська, 2003).

Уреаплазми відносяться до класу Mollicutes, в який входять також мікоплазми, ахолеплазми, спіроплазма, анаероплазми. В даний час вважають, що є два самостійних виду уреаплазм: Ureaplasma parvum і Ureaplasma urealyticum - їх клінічна значимість знаходиться в стадії вивчення.

Важливою для клінічної практики морфологічної особливістю уреаплазм є їх виражений тропізм до епітеліальних клітин, а саме до слизистих оболонок урогенітального тракту, і здатність тривалий час персистувати в епітеліальних клітинах. З огляду на той факт, що первинним осередком ураження є нижні відділи сечостатевих шляхів, в них, і зокрема в шийці матки, розвиваються під впливом уреаплазм різні патологічні процеси.

У структурі патологічних змін шийки матки, обумовлених або асоційованих з уреаплазмами, провідне місце займають запальні процеси (екзо і ендоцервіцити) - 92,2%. Серед них переважають ендоцервіцити - 46,6%, на другому місці - поєднані запальні процеси (екзо і ендоцервіцити) - 26,6%. Важливо відзначити, що висока частота (10-15%) ектопії шийки матки у дівчат-підлітків і молодих жінок, мабуть, є сприяючим фоном для розвитку запалення. Так, нами відзначено розвиток запальних змін шийки матки на тлі ектопії в 30% випадків. Ймовірно, інфікування уреаплазмами порушує процес заміщення циліндричного епітелію на багатошаровий плоский при ектопії шийки матки і сприяє розвитку різних патологічних її станів.

Для запальних процесів уреаплазменной етіології характерна тривала персистенція, часто - латентний безсимптомний розвиток, в результаті - пізня діагностика, хронічний рецидивуючий перебіг. Клінічні прояви можуть бути більш виражені в перед- і постменструальном періодах. У дівчаток протягом уреаплазмоза буває більш виражено: у вигляді гострих і підгострих форм вульвовагініту з частим залученням в запальний процес шийки матки і уретри.

Основними скаргами при уреаплазмозі є: свербіж, печіння в області зовнішніх статевих органів, білясті слизисто-гнійні виділення з піхви, дизуричні розлади (дискомфорт при сечовипусканні, різі, болі або почастішання сечовипускання, відчуття переповненості сечового міхура). Для урогенітального уреаплазмозу взагалі характерно часте ураження сечовидільної системи, причому запальний процес нерідко починається саме з уретральних симптомів і відповідних скарг, що вимагає особливої ​​уваги клініцистів [1, 2, 5].

Цервіцити при уреаплазмозі не мають будь-яких патогномонічних кольпоскопічних особливостей. Кольпоскопическая картина характеризується підвищеною кількістю секрету, гіперемією зовнішнього покриву шийки матки і області входу в цервікальний канал, набряком слизової оболонки з нерівномірним її фарбуванням при пробі Шиллера, з характерною крапчастість за рахунок чергування мелкоточечних йоднегативні і йодпозітівних ділянок.

Як правило, при уреаплазмозі цитограми підтверджують переважно запальний характер змін епітелію шийки матки. Відповідно до класифікації по Папаніколау, в більшості випадків цитограми при уреаплазменной інфекції відносяться до 2-го і 3-го класу. При цьому важливою особливістю цитологічної характеристики шийки матки є переважання в мазках, взятих з екзо і ендоцервіксу дистрофічних змін в клітинах багатошарового плоского і циліндричного епітелію, висока частота виявлення клітин з псевдодіскаріозом, велика кількість лімфоцитів, гістіоцитів.

Особливе значення має і вимагає відповідної уваги клініцистів висока частота виявлення аномальних кольпоскопічних картин на тлі запальних змін шийки матки, особливо при хронічній уреаплазменной інфекції (табл. 1).

На підставі наведених даних можна припустити, що хронічний перебіг запального процесу шийки матки при уреаплазмозі сприяє надлишкової проліферації епітеліальних клітин і розвитку поліпів цервікального каналу, а також, можливо, є однією з причин виникнення лейкоплакії шийки матки і фактором, що збільшує клініку папіломавірусної інфекції.

При підозрі на наявність уреаплазмоза обстеженню підлягають:

• жінки з запальними процесами геніталій і їх статеві партнери;
• пацієнтки з хронічними, рецидивними запальними процесами органів системи сечовиділення;
• жінки з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом;
• вагітні жінки (у будь-якому терміні вагітності, за показаннями);
• пацієнтки з безпліддям.

Як відомо, абсолютна патогенність генітальних уреа- і мікоплазм (крім Mycoplasma genitalium) не доведена до теперішнього часу. Уреаплазми швидше відносять до умовно-патогенних мікроорганізмів, проте відомо, що різні запальні захворювання урогенітального тракту уреаплазменной етіології можуть виникати (і в літературі описаний цілий ряд нозологій) в результаті активації розмноження уреаплазм при ослабленні або зміні імунного і гормонального статусу, приєднання інших інфекцій, стресах , зміні гомеостазу, переохолодженні і т. д. Тактика ведення хворих залежить від даних комплексного обстеження, яке, крім загальноклінічних і гінеколо іческого аналізів, має включати лабораторні методи дослідження (бактеріоскопія, полімеразна ланцюгова реакція, культуральне дослідження), при підозрі на наявність патології шийки матки - розширену кольпоскопію, цитологічне дослідження мазків-відбитків з екзо-і ендоцервікса і / або біопсію шийки матки з наступним гістологічним дослідженням біоптатів.

За загальноприйнятою думкою, уреаплазми можуть вважатися етіологічним фактором розвитку запального процесу при виявленні їх у великій кількості, т. Е. При високому рівні обсіменіння. У зв'язку з цим важливе практичне значення має культуральний метод дослідження. Культуральне дослідження дозволяє провести ідентифікацію збудника, визначити його кількість в досліджуваному матеріалі і оцінити чутливість виділених штамів збудника до антимікробних препаратів, отже, метод допомагає сформувати подальшу тактику ведення пацієнта.

Критеріями призначення етіотропної терапії при запальних захворюваннях уреаплазменной етіології є:

• клінічні і лабораторні ознаки запального процесу органів сечостатевої системи;
• результати комплексного мікробіологічного обстеження з кількісним виявленням уреаплазм в титрах більше 104 КУО / мл при культуральному дослідженні;
• майбутні оперативні або інші інвазивні процедури на органах сечостатевої системи;
• безпліддя (коли виключені інші причини);
• обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, ускладнений перебіг вагітності.

Основними принципами лікування є такі.

Терапія повинна проводитися обом статевим партнерам, щоб уникнути реінфекції; на весь період лікування і до отримання після лікування негативних контрольних результатів у обох статевих партнерів доцільно рекомендувати застосування бар'єрних методів контрацепції (презерватив).

Лікування патології шийки матки в поєднанні з уреаплазменной інфекцією або внаслідок її має бути двохетапним. Перший етап полягає в етіотропної терапії і включає в себе використання антибактеріальних препаратів, ферментів, антімікотіков (для профілактики кандидозу). Зокрема, з комплексних ферментних препаратів доцільно застосування Вобензиму за 5 днів до початку антибактеріальної терапії і протягом всього курсу антибіотиків по 3-5 драже за 30 хв до їди.

В таблиці 2 наведені основні групи препаратів, що застосовуються для лікування уреаплазмоза, а саме тетрациклін, макроліди, фторхінолони, аміноглікозиди, азаліди. Як відомо, уреаплазми резистентні до антибактеріальних препаратів (пеніцилін і його похідні, цефалоспорини та ін.), Переважною синтез клітинної стінки через відсутність такої.

На думку більшості авторів і як підтверджує власний досвід, ефективність антибактеріальної терапії істотно вище при її призначенні з урахуванням чутливості виділених штамів уреаплазм до антибіотиків, т. Е. При індивідуальному підході в лікуванні пацієнток.

Тривалість лікування підбирається лікарем індивідуально в залежності від тяжкості запального процесу і тривалості інфікування.

Хотілося б відзначити, що в даний час максимальна чутливість уреаплазм визначена до наведених вище антибактеріальних препаратів: доксицикліну (97,2%), джозаміцин (96,7%), що підтверджено результатами досліджень різних авторів в нашій країні і за кордоном.

Доксициклін є одним з препаратів, призначення яких переважно при уреаплазмозі (Федеральне керівництво для лікарів з використання лікарських засобів, 1998). Доксициклін використовується у вигляді двох солей. У капсульованих формах застосовується доксицикліну гідрохлорид. Поруч дослідників відзначено виражене вплив доксицикліну гідрохлориду на слизову шлунково-кишкового тракту, зокрема виникнення в більш ніж 40% випадків пошкодження тканин з подальшим розвитком виразок стравоходу [4, 6, 9]. Останнім часом запропонована нова форма відомого препарату - моногідрат доксицикліну (Юнідокс Солютаб). Доксицикліну моногідрат має цілий ряд переваг. По-перше, дана форма препарату відрізняється більш високою біодоступністю, порівнянної з внутрішньовенним введенням. По-друге, запатентована лікарська форма Солютаб дозволяє пацієнтові вибрати кращий для себе режим прийому препарату, таблетку можна проковтнути цілою, розжувати або розчинити - в будь-якому випадку гарантовано рівномірне вивільнення мікрочастинок лікарської речовини.

По-третє, це важливо підкреслити, для даної форми доксицикліну характерний мінімальний ризик виникнення небажаних впливів на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту в порівнянні з іншими лікарськими формами препарату.

Джозаміцин (Вільпрафен) є серед антибактеріальних препаратів групи макролідів препаратом вибору в силу ряду причин. Перш за все це обумовлено, за даними ряду авторів за останні роки, чутливістю уреаплазм до антибіотиків. Для джозамицина характерна висока активність по відношенню до внутрішньоклітинних мікроорганізмів, таким як уреаплазми, мікоплазми, хламідії, легіонелли, чим пояснюється його висока клінічна ефективність при урогенітальних моно- і мікст-інфекціях (особливо при поєднанні з хламідіями). Подібно до інших препаратів групи макролідів, джозамицин має бактеріостатичну дію, а у великих дозах стає бактерицидною. На відміну від інших макролідів, в останні роки не спостерігалося зростання стійкості уреаплазм до Джозаміцин. У Росії і за кордоном джозамицин протягом багатьох років застосовується під час вагітності, при цьому не було відзначено будь-яких несприятливих наслідків для плода. Препарат дозволений до застосування в II і III триместрах вагітності. Застосування джозамицина для лікування урогенітальних інфекцій рекомендовано в інформаційному листі Російського товариства акушерів-гінекологів (В. Н. Сєров, 2005). Для даного препарату характерна рідкість розвитку побічних ефектів, добра переносимість пацієнтами з патологією шлунково-кишкового тракту, що має істотне значення при призначенні лікування хворим з супутніми захворюваннями даної локалізації.

При хронічному рецидивуючому перебігу запального процесу уреаплазменной етіології, невдалих попередніх курсах антибактеріальної терапії, при хронічних запальних процесах змішаної етіології в результаті зниження загального та місцевого імунітету, імунологічної реактивності відбувається порушення репаративної регенерації тканин. У таких ситуаціях застосування препаратів, модулюють реакції загального та місцевого імунітету у хворих з хронічним запаленням слизових оболонок, дозволяє домогтися можливості коригуючого впливу на регенераторні процеси. Призначення імуномодулюючих препаратів доцільно здійснювати з урахуванням даних інтерферонового статусу з підбором по чутливості інтерферонпродуцірующіх клітин пацієнта до імуномодулюючою препаратів. В даний час на вітчизняному фармацевтичному ринку представлений широкий спектр імуномодулюючих препаратів: Иммуномакс, Циклоферон, Ликопид, Неовир, Головата, панавір, Имунофан, Рідостін, Гепон і ін. Місцево застосовуються імуномодулюючі препарати у вигляді супозиторіїв (Кипферон, Віферон, Генферон, Головата), дози і схеми застосування яких підбираються лікарем індивідуально.

При уреаплазмозі під час вагітності в I триместрі при наявності показань можливе застосування терапії імуноглобулінами для внутрішньовенного введення, хороший терапевтичний ефект дає використання озонотерапії. У II і III триместрах з антибактеріальних препаратів застосовуються джозамицин (Вільпрафен), еритроміцин, спіраміцин (Роваміцин) за стандартними схемами.

Після завершення рекомендованого курсу лікування контроль вилікування проводиться обом статевим партнерам через 14-21 день після закінчення терапії, далі - протягом трьох менструальних циклів через 2-3 дня після менструації. При цьому критеріями вилікування уреаплазменной інфекції є негативний результат бактеріологічного дослідження на уреаплазми і відсутність клінічних проявів запального процесу. У разі виявлення після лікування уреаплазм в кількості менше ніж 104 КУО / мл (носійство уреаплазм) і відсутності клінічних симптомів подальше лікування не потрібно.

Другий етап лікування патології шийки матки в поєднанні з уреаплазменной інфекцією або внаслідок її передбачає локальне вплив на шийку матки і визначається характером патологічного процесу (роздільне діагностичне вишкрібання - при поліпах цервікального каналу, лазерокоагуляция шийки матки, кріодеструкція, радіохвильова хірургія - за показаннями з урахуванням даних гістологічного дослідження біоптатів).

Подальше спостереження пацієнток після комплексного лікування здійснюється відповідно до певної міжнародними критеріями тактикою ведення хворих з патологією шийки матки: протягом 1 року після застосування деструктивних методів лікування - контрольне обстеження стану шийки матки (розширена кольпоскопія, цитологічне дослідження) 1 раз на 6 місяців; в подальшому - профілактичний огляд 1 раз на рік (розширена кольпоскопія, тест Папаніколау).

література

1. Захворювання Шийки матки, піхві и вульви. КЛІНІЧНІ лекції / під ред. проф. В. Н. Прілепській. 4-е изд. М.: МЕДпресс-інформ, 2005. 390 с.
2. Новиков А. І., Кононов А. В., Ваганова І. Г. Інфекції, что передаються статево шляхом, и екзоцервікс. М.: Медицина, 2002. 176 с.
3. Немченко О. І., Уварова Є. В. Урогенітальній мікоплазмоз у дівчаток (огляд літератури) // Репродуктивне здоров'я дітей и підлітків. 2005. № 2. С. 3-15.
4. Прилепська В. Н., Биковська О. В. Уреаплазменная інфекція: клініка, діагностика, лікування // Патологія шийки матки. Генітальні інфекції. 2006. № 1. С. 46-52.
5. Богуш П. Г., Скрипкін Ю. К. Діагностика мікоуреаплазмоз і хламідійної інфекції в умовах московського шкірно-венерологічного клінічного диспансеру // Клінічна дерматологія і венерологія. 2005. № 3. С. 87-93.
6. Новиков А. І., Охлопков В. А., Новиков Ю. А. та ін. Діагностика мікоплазменної інфекції із застосуванням тесту чутливості до антимікробних препаратів // Клінічна дерматологія і венерологія. 2005. № 3. С. 43-45.
7. Биковська О. В. Цервіцити у хворих з уреаплазменной інфекцією - клініка, діагностика, лікування: дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.
8. Кулаков В. І., Сєров В. Н. Раціональна фармакотерапія в акушерстві та гінекології: керівництво для практикуючих лікарів. М .: Літтерра, 2005. 1152 с.
9. Гомберг М. А., Плахова К. І., Аніскова І. Н. Стандартна і нестандартна діагностика і терапія при виділеннях з піхви // Фарматека. 2006. № 2. С. 45-50.
10. Краснопільський В. І., Буянова С.Н., Щукина Н. А. Антибиотикотерапия запальних захворювань органів малого таза в гінекології // Фарматека. 2006. № 2. С. 27-32.
11. Шапран М. В. Чутливість Ureaplasma urealyticum до антибіотиків // Гінекологія. 2005. Т. 7. № 1.
12. Урогенітальні інфекції у жінок: клініка, діагностика, лікування / під ред. В. І. Кісін, К. І. Забірова. М .: ТОВ Медичне інформаційне агентство », 2005. 280 с.

В. Н. Прилепська, доктор медичних наук, професор
О. В. Биковська, кандидат медичних наук
НЦАГіП Росмедтехнології, Москва