гострий лейкоз

1. Загальні відомості
2. Причини гострого лейкозу
3. Класифікація гострого лейкозу
4. Симптоми гострого лейкозу
5. Діагностика гострого лейкозу
6. Лікування гострого лейкозу

Гострий лейкоз - пухлинне ураження кровотворної системи, морфологічною основою якого виступають незрілі (бластні) клітини, що витісняють нормальні гемопоетичні паростки. Клінічна симптоматика гострого лейкозу представлена ​​прогресуючої слабкістю, невмотивованим підйомом температури, артралгія і оссалгіямі, кровотечами різної локалізації, лімфаденопатією, гепатоспленомегалією, гингивитами, стоматитами, ангінами. Для підтвердження діагнозу необхідне дослідження гемограми, пунктата кісткового мозку, биоптата клубової кістки і лімфовузлів. Основу лікування гострих лейкозів складають хіміотерапевтичні курси і супровідна терапія.

Загальні відомості

Гострий лейкоз - форма лейкемії , При якій нормальний костномозговое кровотворення витісняється мало диференційованими клітинами-попередниками лейкоцитів з їх подальшим накопиченням в периферичної крові, інфільтрацією тканин і органів. Терміни «гострий лейкоз» і « хронічний лейкоз »Відображають не тільки тривалість перебігу захворювання, але також морфологічну і цитохімічних характеристику пухлинних клітин. Гострий лейкоз є найбільш частою формою гемобластозов : Він розвивається у 3-5 з 100 тис. Осіб; співвідношення дорослих і дітей - 3: 1. При цьому у осіб старше 40 років статистично частіше діагностується гострий мієлоїдний лейкоз , А у дітей - гострий лімфобластний лейкоз .

гострий лейкоз

Причини гострого лейкозу

Першопричиною гострого лейкозу є мутація гемопоетичних клітини, що дає початок пухлинного клону. Мутація кровотворної клітини призводить до порушення її диференціювання на ранній стадії незрілих (бластних) форм з подальшою проліферацією останніх. Утворені пухлинні клітини заміщають нормальні паростки гемопоезу в кістковому мозку, а в подальшому виходять в кров і розносяться в різні тканини і органи, викликаючи їх лейкемическую інфільтрацію. Все бластні клітини несуть в собі однакові морфологічні та цитохімічні ознаки, що свідчить на користь їх клонального походження від однієї клітини-родоначальниці.

Причини, що запускають мутаційний процес, не відомі. У гематології прийнято говорити про фактори ризику, які підвищують вірогідність розвитку гострого лейкозу. В першу чергу, це генетична схильність: наявність в сім'ї хворих з гострим лейкозом практично потроює ризик захворювання у близьких родичів. Ризик виникнення гострого лейкозу підвищується при деяких хромосомних аномаліях і генетичних патологіях - хвороби Дауна , синдромі Клайнфельтера , Віскотта-Олдріча і Луї-Барра , анемії Фанконі та ін.

Ймовірно, що активація генетичної схильності відбувається під дією різних екзогенних факторів. У числі останніх можуть виступати іонізуючарадіація, хімічні канцерогени (бензол, миш'як, толуол і ін.), Цитостатичні препарати, які використовуються в онкології. Нерідко гострий лейкоз стає наслідком протипухлинної терапії іншихгемобластозів - лімфогранулематозу , неходжкінських лімфом , мієломної хвороби . Помічена зв'язок гострих лейкозів з попередніми вірусними інфекціями, які пригнічують імунну систему; супутніми гематологічними захворюваннями (деякими формами анемій, мієлодисплазія, пароксизмальної нічний гемоглобинурией та ін.).

Класифікація гострого лейкозу

В онкогематології загальноприйнята міжнародна FAB-класифікація гострих лейкозів, дифференцирующая різні форми захворювання в залежності від морфології пухлинних клітин на лімфобластні (викликані низкодиференційованими попередниками лімфоцитів) і нелімфобластні (об'єднують інші форми).

1. Гострі лімфобластний лейкоз дорослих і дітей:

• пре-В-форма
• По-форма
• пре-Т-форма
• Т-форма
• ні Т ні У-форма

2. Гострі нелімфобластні (мієлоїдний) лейкози:

• о. мієлобластний (викликаний неконтрорліруемой пролиферацией попередників гранулоцитів)
• о. моно- і о. міеломонобластний (характеризуються посиленим розмноженням монобластов)
• о. мегакаріобластний (пов'язаний з переважанням недиференційованих мегакариоцитов - попередників тромбоцитів)
• о. ерітробластний (обумовлений проліферацією еритробластів)

3. Гострий недиференційований лейкоз.

Перебіг гострих лейкозів проходить ряд стадій:

• I (початкову) - переважають загальні неспецифічні симптоми.
• II (розгорнуту) - характеризується чітко вираженими клінічними та гематологічними симптомами гемобластоза. Включає: дебют або першу «атаку», неповну або повну ремісію, рецидив або одужання
• III (термінальну) - характеризується глибоким пригніченням нормального гемопоезу.

Симптоми гострого лейкозу

Маніфестація гострого лейкозу може бути раптової або стертою. Характерно початок, що характеризується лихоманкою, інтоксикацією, пітливістю, різким занепадом сил, анорексією . Під час першої «атаки» хворі відзначають наполегливі болі в м'язах і кістках, артралгії . Іноді початкова стадія гострого лейкозу маскується під ГРВІ або ангіну ; першими ознаками лейкемії можуть бути виразковий стоматит або гиперпластический гінгівіт . Досить часто захворювання виявляється випадково при профілактичному дослідженні гемограми або ретроспективно, коли гострий лейкоз переходить в наступну стадію.

У розгорнутому періоді гострого лейкозу розвиваються анемічний, геморагічний, інтоксикаційний і гіперпластичний синдроми.

Анемічні прояви обумовлені порушенням синтезу еритроцитів, з одного боку, й підвищену кровоточивість - з іншого. Вони включають блідість шкірних покривів і слизових, постійну втому, запаморочення, серцебиття, підвищену випадання волосся і ламкість нігтів та ін. Посилюється вираженість пухлинної інтоксикації. В умовах абсолютної лейкопенії і занепаду імунітету легко приєднуються різні інфекції: пневмонії , кандидоз , пієлонефрит і т.д.

В основі геморагічного синдрому лежить виражена тромбоцитопенія. Діапазон геморагічних проявів коливається від дрібних одиничних петехій і синців до гематурії, ясенних, носових, маткових, шлунково-кишкових кровотеч та ін. У міру прогресування гострого лейкозу кровотечі можуть ставати все масивніше внаслідок розвитку ДВС-синдрому .

Гіперпластичний синдром пов'язаний з лейкемической інфільтрацією як кісткового мозку, так і інших органів. У хворих на гострий лейкоз спостерігається збільшення лімфовузлів (периферичних, медіастинальної, внутрішньочеревних), гіпертрофія мигдалин, гепатоспленомегалия . Можуть виникати лейкозні інфільтрати шкіри ( лейкеміди ), Оболонок мозку ( нейролейкоз ), Ураження легень, міокарда, нирок, яєчників, яєчок і ін. Органів.

Повна клініко-гематологічна ремісія характеризується відсутністю внекостномозгових лейкемических вогнищ і змістом бластів в миелограмме менше 5% (неповна ремісія - менше 20%). Відсутність клініко-гематологічних проявів протягом 5 років розцінюється як одужання. У разі збільшення бластних клітин в кістковому мозку більше 20%, їх появи в периферичної крові, а також виявлення внекостномозгових метастатичних вогнищ діагностується рецидив гострого лейкозу.

Термінальна стадія гострого лейкозу констатується при неефективності хіміотерапевтичного лікування і неможливості досягнення клініко-гематологічної ремісії. Ознаками цієї стадії служать прогресування пухлинного росту, розвиток несумісних з життям порушень функції внутрішніх органів. До описаним клінічними проявами приєднуються гемолітична анемія , Повторні пневмонії, піодермії , абсцеси і флегмони м'яких тканин, сепсис , Прогресуюча інтоксикація. Причиною смерті хворих стають некупіруемие кровотечі, крововиливи в мозок , Інфекційно-септичні ускладнення.

Діагностика гострого лейкозу

На чолі діагностики гострих лейкозів варто оцінка морфології клітин периферичної крові і кісткового мозку. Для гемограми при лейкемії характерна анемія, тромбоцитопенія , Висока ШОЕ, лейкоцитоз (рідше лейкопенія), присутність бластних клітин. Показовим є феномен «лейкемічного зяяння» - проміжні стадії між бластами і зрілими клітинами відсутні.

З метою підтвердження та ідентифікації різновиди гострого лейкозу виконується стернальная пункція з морфологічним, цитохімічним і імунофенотипових дослідженням кісткового мозку. При дослідженні мієлограми звертає увагу збільшення відсотка бластних клітин (від 5% і вище), лімфоцитоз, пригнічення червоного паростка кровотворення (крім випадків о. Еритромієлоз) і абсолютне зниження або відсутність мегакаріоцитів (крім випадків о. Мегакаріобластного лейкозу). Цитохімічні маркерні реакції і иммунофенотипирование бластних клітин дозволяють точно встановити форму гострого лейкозу. При неоднозначності трактування аналізу кісткового мозку вдаються до проведення трепанобиопсии .

З метою виключення лейкемической інфільтрації внутрішніх органів проводиться спинномозкова пункція з дослідженням ліквору, рентгенографія черепа і органів грудної клітини, УЗД лімфатичних вузлів , Печінки і селезінки. Крім гематолога, хворі на гострий лейкоз повинні бути оглянуті неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом. Для оцінки тяжкості системних порушень може знадобитися дослідження коагулограми, біохімічного аналізу крові, проведення електрокардіографії, ЕхоКГ та ін.

Диференційно-діагностичні заходи спрямовані на виключення ВІЛ-інфекції, інфекційного мононуклеозу , цитомегаловірусної інфекції , коллагенозов , Тромбоцитопенічна пурпура, агранулоцитоза ; панцитопении при апластичної анемії , В12 і фолиеводефицитной анемії ; лейкемоідних реакцій при кашлюку , туберкульозі , Сепсисі та ін. Захворюваннях.

Лікування гострого лейкозу

Пацієнтів з гострим лейкозом лікують в стаціонарах онкогематологічного профілю. В палатах організовується посилений санітарно-дезінфекційний режим. Хворі з гострим лейкозом потребують проведення гігієнічної обробки порожнини рота, профілактики пролежнів , Туалету статевих органів після фізіологічних відправлень; організації висококалорійного і вітамінізованого харчування.

Безпосередньо лікування гострих лейкозів проводиться послідовно; основні етапи терапії включають досягнення (індукцію) ремісії, її закріплення (консолідацію) і підтримку, профілактику ускладнень. Для цього розроблені і використовуються стандартизовані схеми поліхіміотерапії , Які підбираються гематологом з урахуванням морфологічної та цитохімічної форми гострого лейкозу.

За сприятливої ​​ситуації ремісія зазвичай досягається протягом 4-6 тижнів посиленої терапії. Потім, в рамках консолідації ремісії проводиться ще 2-3 курсу поліхіміотерапії. Підтримуюча противорецидивная терапія здійснюється ще протягом не менше 3-х років. Поряд з хіміотерапією при гострому лейкозі необхідне проведення супровідного лікування, спрямованого на попередження агранулоцитозу, тромбоцитопенії, ДВС-синдрому, інфекційних ускладнень, нейролейкеміі (антибіотикотерапія, переливання еритроцитарної, тромбоцитарної маси і свіжозамороженої плазми , Ендолюмбально введення цитостатиків). При лейкемической інфільтрації глотки, середостіння, яєчок і ін. Органів проводиться рентгенотерапія осередків ураження.

У разі успішного лікування досягається знищення клону лейкозних клітин, нормалізація кровотворення, що сприяє індукції тривалого безрецидивного періоду і одужання. Для попередження рецидивів гострого лейкозу може бути проведена трансплантація кісткового мозку після попереднього кондиціонування шляхом хіміотерапії і тотального опромінення .

За наявними статистичними даними, використання сучасних цитостатичних засобів призводить до переходу гострого лейкозу в фазу ремісії у 60-80% хворих; з них у 20-30% вдається домогтися повного одужання. В цілому прогноз при гострих лімфобластний лейкозі більш сприятливий, ніж при мієлобластних.