Що таке менопауза і постменопауза?

1. Етіологія і патогенез менопаузи
2. симптоми менопаузи
3. діагностика менопаузи
4. лікування менопаузи
5. Замісна гормональна терапія

Менопауза - остаточне припинення менструацій внаслідок втрати яичниковой фолікулярної активності. Природна менопауза визначається як 12-місячний період аменореї без інших патологічних причин. Середній вік менопаузи складає в розвинених країнах 51,4 року (50-51 рік). Менопауза до 40 років отримала назву передчасної менопаузи, або передчасної яєчникової недостатності.

Перименопауза - період безпосередньо перед менопаузою і протягом 1 року після менопаузи. Середній вік початку перименопаузи дорівнює 47,5 року і триває протягом 4 років.

Климактерия - фаза в періоді старіння жінки, означає перехід від репродуктивного в нерепродуктивного стан. Цей період часу включає зменшення фертильності, попереднє перименопаузе і зберігається після менопаузи. В даний час майже всі ооцити вже отримали атрезії, хоча деякі з них можуть залишитися, що було підтверджено даними гістологічного дослідження.

менопауза є основною стадією протягом климактерия. Протягом цього періоду відбуваються різні фізіологічні і гормональні зміни, включаючи зменшення рівня естрогенів, збільшення секреції ФСГ, супроводжується такими симптомами, як «припливи».

Етіологія і патогенез менопаузи

Менопауза зазвичай відбувається після періоду нерегулярних менструальних циклів, що свідчить про зменшення кількості ооцитів, здатних відповідати на дію ФСГ і ЛГ. Ановуляція стає більш частою, і поступово, внаслідок втрати функціонуючих яєчникових фолікулів, настає менопауза. Зменшення рівня ингибина, який продукується гранулезного клітинами, призводить до зростання продукції ФСГ гіпофізом, що, в свою чергу, прискорює фолікулярну фазу менструального циклу.

Під час менструації має місце високий базальний рівень естрадіолу, нерідко асоціюється з фолікулярними кістами яєчника. Якщо гранулезние клітини поступово втрачають здатність виробляти естрадіол, ФСГ зростає внаслідок зменшення негативного зворотного зв'язку при зниженні секреції естрогенів яєчниками. Рівень ЛГ також зростає, але в меншому ступені.

Після менопаузи рівень андрогенів зменшується на 50%, але більш виражене зниження рівня естрадіолу супроводжується високим андроген / естрогенним співвідношенням, що призводить до розвитку гірсутизму і алопеції у деяких жінок. Основним естрогеном жінки після менопаузи є естрон, який утворюється шляхом ароматизації андростендіону в жировій тканині.

Передчасна менопауза часто є наслідком яєчникової недостатності (виснаження яєчників) і зазвичай є ідіопатичною. Якщо вона виникає до 35-річного віку, може бути показано генетичне дослідження (каріотипування) для виключення мозаїцизму.

хоча менопауза - це фізіологічний процес, є два важливих довгострокових наслідки зменшення рівня естрогенів. З кардіологічної точки зору, втрата або зменшення протективного дії естрогенів на ліпідний профіль (зростання рівня ліпопротеїдів високої щільності і зменшення ліпопротеїдів низької щільності), а також на судини ендотелій (попередження атерогенеза, збільшення вазодилатації, пригнічення адгезії тромбоцитів) призводять до зростання ризику кардіоваскулярних захворювань.

Крім того, після менопаузи збільшується резорбція кісткової маси (естрогени регулюють активність остеокластів). Прогресуюча втрата кісткової маси призводить до остеопению, нарешті, остеопорозу, особливо у жінок білої раси з низькою масою тіла.

симптоми менопаузи

Основним симптомом менопаузи є нерегулярність менструальних циклів. Спочатку спостерігається скорочення циклів, відбувається внаслідок зменшення як фолікулярної, так і лютеїнової фази. Надалі збільшується частота ановуляції, що призводить до стрибків, пропускання менструальних циклів, олігоменореї і, нарешті, аменорее . Куріння сприяє більш ранньому віку менопаузи внаслідок гіпоестрогенного ефекту.

Іншим предомінантним симптомом менопаузи є «припливи», які мають місце майже у 70% жінок. «Гарячі припливи» - це раптове відчуття тепла, особливо у верхній частині тіла, обличчі, яке триває 1-5 хв. «Гарячі припливи» виникають внаслідок порушення діяльності гіпоталамічних центрів терморегуляції під дією флуктуацій рівня стероїдних і пептидних гормонів. Зростання рівня ЛГ асоціюється з «гарячими приливами», але не є їх причиною, справжня причина залишається невідомою. «Гарячі припливи» можуть тривати ще 5-7 років після менопаузи.

Зменшення рівня естрогенів і підвищення ФСГ і ЛГ можуть супроводжуватися коливаннями настрою, безсонням, депресією, пізніше - розвитком урогенітальної атрофії, атеросклерозу, остеопорозу. Симптомами урогенітальної атрофії можуть бути діаспорян, свербіж вульви і нетримання сечі.

діагностика менопаузи

Діагноз менопаузи базується на даних анамнезу і об'єктивного дослідження і підтверджується визначенням рівня естрадіолу, ФСГ і ЛГ в крові. Пацієнтки віком 48-52 роки можуть скаржитися на збільшення інтервалів між менструаціями (олігоменорея), вазомоторні «припливи», збільшене потіння, порушення настрою, депресію і дизурія. Ці симптоми зазвичай зникають через 12 міс, хоча у деяких жінок вони можуть залишатися протягом декількох років.

При об'єктивному дослідженні має місце зменшення розмірів молочних залоз, зміна їх консистенції, ознаки вагінальної, уретральной і цервікальної атрофії, що є наслідком зменшення естрогенізаціі. У разі будь-яких сумнівів визначають рівень ФСГ, ЛГ і естрадіолу в сироватці крові.

лікування менопаузи

З метою корекції нерегулярних менструальних циклів пацієнткам в перименопаузі, які не курять і не мають гіпертензії і судинних розладів, призначають низькодозовані оральні контрацептиви (з вмістом 20 мкг етинілестрадіолу - логест, мерсілон, новинет і ін.).

Іншим варіантом контролю за нерегулярними кровотечами є призначення прогестинів (норетіндрон, медроксипрогестерон-ацетат, утрожестан) в циклічному режимі, що додатково зменшує ризик гіперплазії ендометрія. Відсутність «кровотеч відміни» на тлі лікування прогестинами свідчить про гіпоестрогенії і вимагає призначення замісної гормональної терапії. Ще одним варіантом лікування є призначення прогестинів в постійному режимі, але це може привести до виникнення «кровотеч прориву». Для ліквідації цих ускладнень може бути застосована комбінація естрогенів і гестагенів.

Замісна гормональна терапія

Мета замісної гормональної терапії (ЗГТ) - відновлення ендогенного дефіциту естрогенів. На користь ЗГТ свідчить точка зору про те, що гипогонадизм, який супроводжує менопаузу, подібний до інших форм ендокринної недостатності і, отже, потребує лікування. Ефективність ЗГТ була підтверджена численними багатоцентровими дослідженнями, тривають досі.

Доведено, що використання ЗГТ в 70-80% випадків зменшує вазомоторні симптоми і урогенітальну атрофію, в 2-5% випадків збільшує кісткову масу, що супроводжується зменшенням ризику переломів хребців і стегна на 20-25%; зменшує ризик колоректального раку на 20%; на 25% - втрату зубів і, можливо, знижує ризик вікової дегенерації сітківки, хвороби Альцгеймера і Паркінсона.

Раніше вважали, що гормонозаместительная терапія може мати також Кардіопротективний ефект (зменшувати ризик кардіоваскулярних захворювань), але останні дані не підтверджують це положення.

Вважають, що основними двома перевагами гормонозаместительной терапії є:

• запобігання втраті кісткової маси і остеопорозу (зменшення випадків перелому стегна та інших ускладнень остеопорозу у жінок після менопаузи);
• зменшення вираженості патологічних симптомів, асоційованих з менопаузою (редукція вазомоторних припливів, змін настрою, профілактика урогенитальной, вагінальної атрофії, поліпшення стану шкіри і м'язового тонусу).

Відносними протипоказаннями до замісної естрогенної терапії є такі стани:

1) холестатична дисфункція печінки;

2) наявність естроген-залежних пухлин (молочної залози, яєчників, матки, шийки матки, піхви);

3) наявність в анамнезі тромбоемболічних захворювань;

4) недіагностовані вагінальні кровотечі.

Для замісної естрогенної терапії використовують препарати 170-естрадіолу і етініл-естрадіолу. Естрогени для орального (системного) прийому включають такі препарати, як прогинова, овестин; для місцевого застосування у вигляді вагінальних супозиторіїв - овестин у вигляді гелю - Естрожель т.д.

Замісна терапія чистими естрогенами без додавання прогестинів може сприяти розвитку гіперплазії та раку ендометрія в 4-8 разів частіше, а також асоціюється зі зростанням ризику холелітіазу і глибокого венозного тромбозу.
Для зменшення ризику мають опір естрогенної стимуляції естрогензалежних тканин пацієнткам із збереженою маткою рекомендують призначення комбінованих естроген-гестагенних препаратів, або сполуки