Целіакія: стан проблеми

1. Література.

Целіакія (coeliakia; грец .: koilikos - кишковий, страждає розладом кишечника; синонім - глютеновая хвороба, глютенова ентеропатія, нетропічна спру, хвороба Гі-Гертера-Гейбнера; англ .: coeliac disease; шифр за МКХ Х - До 90.0) - хронічне генетично детерміноване захворювання, що характеризується стійкою непереносимістю глютену з розвитком атрофії слизової оболонки тонкої кишки і пов'язаного з нею синдрому мальабсорбції.

Дані про поширеність захворювання в даний час піддаються перегляду. Згідно з раніше опублікованими даними, поширеність целіакії коливається в широких межах, за даними різних дослідників, - від 1: 500 до 1: 3000 із середнім значенням 1: 1000 [1]: в Естонії захворюваність становить 1: 2700 (в 1990-1992 рр. ) [2], в Ірландії - 1: 555, в Італії - 4,6: 1000, у Австрії - 1: 476, в Парижі серед європейського населення 1: 2000, в Швеції - 1-3,7 1000 [3] . Вкрай рідко целіакія виявляється в Африці, Японії та Китаї. Недавні скринінгові дослідження, в ході яких в якості діагностичних маркерів використовувалося визначення антитіл, показали, що поширеність целіакії в ряді країн, зокрема в Швеції і Англії, становить 0,5-1,0% населення, що пов'язано, мабуть, з виявленням великої кількості недіагностованих раніше випадків [4].

Патогенез захворювання до кінця не з'ясований. Передбачається аутосомно-рецесивний характер передачі целіакії. Існують чотири основні теорії патогенезу целіакії: 1) генетично детермінований дефект дипептидаз ентероциту з порушенням розщеплення гліадин, який в нерозщепленому вигляді пошкоджує слизову оболонку тонкої кишки (діпептідазная теорія); 2) в результаті сенсибілізації до гліадину епітелій слизової оболонки стає мішенню аутоімунного процесу (імунологічна теорія); 3) вроджені особливості рецепторного апарату епітеліоцитів, що призводять до аномального зв'язування гліадин (рецепторна теорія); 4) деякі аденовіруси, впливаючи на мембранні структури ентероциту, роблять їх чутливими до гліадину (вірусна теорія). Так чи інакше, в результаті пошкодження слизової оболонки порушується кишкове всмоктування і розвиваються різні дефіцитні стану.

Загальноприйнятою класифікації целіакії досі не вироблено. Зазвичай виділяють наступні форми целіакії: типова, атипова (малосимптомная), прихована (латентна); а також періоди: активний і ремісії.

Виділення первинної і вторинної целіакії, а також синдрому целіакії видається недоцільним, так як подібні стани, які можна було б позначити як «вторинну целіакію» або «синдром целіакії», целіакію не є. Целіакія - завжди первинне захворювання, що не піддається поки радикальному лікуванню, тоді як перераховані вище стану залишають можливість лікування від целіакії, що може служити причиною скасування безглютенової дієти.

Діагноз ставиться на підставі характерних клінічних проявів і даних анамнезу, специфічних даних гістологічного дослідження слизової оболонки тонкої кишки і позитивних результатів серологічного обстеження.

Типова целіакія маніфестує через півтора-два місяці після введення злакових продуктів в харчування, як правило, в 8-12-місячному віці. Маніфестація целіакії можлива після інфекційного захворювання (кишкової інфекції, ГРВІ), яке відіграє роль провокуючого фактора, целіакія також може розвинутися без усякого зв'язку з будь-яким захворюванням або станом. Першими симптомами типовою целіакії є емоційна лабільність, зниження апетиту, уповільнення темпів збільшення маси тіла. Характерні симптоми: почастішання стільця, поліфекалія, стеаторея, збільшення живота на тлі зниження маси тіла, стоншення підшкірного жирового шару, зниження м'язового тонусу, гіпотрофія. Можливі різноманітні дефіцитні стану: рахітоподібних синдром, підвищена ламкість кісток, судомний синдром, дистрофія зубів, анемія, втрата раніше набутих навичок і вмінь, поліурія, полідипсія.

Атипова целіакія проявляється будь-яким окремим симптомом за відсутності інших (частіше анемією або низьким зростанням).

При латентної целіакії клінічні ознаки захворювання відсутні, що часто спостерігається у родичів хворих на целіакію. Згідно з останніми епідеміологічними даними, латентна целіакія широко поширена в європейській популяції.

У хворих з підозрою на целіакію слід провести ендоскопічне дослідження дванадцятипалої кишки і, бажано, тонкої кишки з біопсією слизової оболонки дванадцятипалої і / або тонкої кишки і наступним гістологічним дослідженням.

Характерних ендоскопічних ознак целіакії не існує. Описано такі ознаки, які не є тим не менше патогномонічними: відсутність складок в тонкій кишці (кишка у вигляді «труби») і поперечна смугастість складок.

Гістологічно в активному періоді целіакії відзначаються дифузні зміни слизової оболонки тонкої кишки у вигляді її атрофії з укороченням аж до повного зникнення ворсин, а також збільшення глибини крипт і зменшення числа келихоподібних клітин. Наявність глибоких крипт і підвищена мітотична активність, що свідчать про гіперплазії генеративного відділу, є підставою для діагностики гиперрегенераторной атрофії. Характерна межепітеліальних лимфоцитарная інфільтрація і лімфоплазмацітарная інфільтрація власної пластинки слизової оболонки тонкої кишки, що вказує на розвиток імунологічного процесу, що викликає ушкодження ентероцитів ворсинок.

Однак подібна гістологічна картина може спостерігатися і при деяких інших захворюваннях, що проявляються синдромом мальабсорбції. Крім того, відновлення слизової оболонки на тлі дотримання безглютенової дієти відбувається відносно швидко, що може ускладнювати інтерпретацію даних дослідження.

Хворим з целіакію для підтвердження діагнозу повинно бути проведено серологічне дослідження. Можливо визначення в крові антігліадінових (AGA), антіретікулінових (ARA), антіендомізіальних (ЕMA) антитіл, а також антитіл до тканинної трансглутаміназе (anti-tTG) (див. таблицю 1 ). В даний час найбільш інформативним вважається визначення anti-tTG, а найбільш доступним - визначення AGA. У разі визначення AGA обов'язкова оцінка двох підкласів антитіл (IgA і IgG).

На жаль, і результати серологічного обстеження не можуть бути визнані повністю адекватними. По-перше, передбачається більш низькі чутливість і специфічність методу у дітей, в порівнянні з дорослими. По-друге, серологічні методи діагностики целіакії інформативні тільки в активний період захворювання, і серологічна верифікація діагнозу целіакії у разі дотримання пацієнтом суворої безглютенової дієти більше одного місяця утруднена. По-третє, пацієнти з целіакію можуть мати ізольований дефіцит IgA. Оцінка рівня IgA AGA в цьому випадку є недостовірною. У зв'язку з цим перед серологічним дослідженням рекомендується провести визначення рівня сироваткового IgA (М. О. Ревнова, 2002).

При скруті інтерпретації даних обстеження, наприклад у хворого на тлі дотримання безглютенової дієти, для верифікації діагнозу можливе виконання провокаційного тесту.

Показанням до його проведення є підозра на целіакію у пацієнта при відсутніх або мінімально виражених клінічних проявах захворювання і сумнівних даних гістологічного і серологічного досліджень.

В ході провокаційного тесту практикується розширення дієти на термін до одного місяця, при цьому пацієнт повинен перебувати під наглядом лікаря. Тестування завершують через один місяць або раніше в разі появи симптомів захворювання з повторним проведенням гістологічного і серологічного досліджень. Целіакія підтверджується, якщо через місяць після скасування безглютенової дієти або раніше (при появі симптомів) розвивається достовірна атрофія слизової оболонки тонкої кишки і підвищуються рівні специфічних для целіакії антитіл в крові до діагностично значущих величин.

Слід зазначити, що, згідно з критеріями, прийнятим ESPGHAN в 1968 р, целіакія визначається як стійка, т. Е. Зникає з часом, незалежно від того, проводилося лікування чи ні, непереносимість глютену. Атрофія слизової оболонки розвивається на тлі вживання глютену, зменшується на тлі безглютенової дієти і знову розвивається при повторному введенні глютену в харчування, що лягло в основу провокаційного тесту. При цьому важливо, що саме по собі поліпшення стану хворого на тлі дотримання безглютенової дієти не служить підтвердженням целіакії, а може враховуватися тільки в комплексі з діагностичними критеріями.

Перший принцип лікування целіакії - довічна безглютеновая дієта. З харчування слід виключити все злаки, крім рису, гречки, кукурудзи, а також продукти, які можуть їх утримувати. Так званий «явний» глютен є в продуктах, що містять жито, пшеницю, ячмінь, овес (хліб, кондитерські та макаронні вироби, манна, вівсяна, перлова крупа, ковбаси і сосиски нижчих сортів, соуси, котлети, страви в паніровці). «Прихований» глютен може бути присутнім в багатьох, на перший погляд «нешкідливих» продуктах, в тому числі в ковбасах, сосисках, напівфабрикатах з подрібненого м'яса і риби, м'ясних і рибних, овочевих і фруктових консервах, в томатній пасті і кетчупу, а також в морозиві, йогуртах, сирі, маргарині з містять глютенстабілізаторамі, в деяких видах соусів і майонезів, соєвому соусі, концентрованих сухих супах, бульйонних кубиках, імітації морепродуктів (крабові палички та ін.), деяких харчових добавках (барвник аннато Е160b, карамельні кра ІТЕЛ Е150а-Е150d, мальтол Е636, ізомальтол Е953, малітіт і мальтитний сироп Е965, моно- і дигліцериди жирних кислот Е471), квасі і деяких алкогольних напоях (горілка, пиво, віскі).

Хворі отримують продукти, які не містять глютен: м'ясо, риба, овочі, фрукти, яйця, молочні продукти, рис, бобові, гречка, кукурудза, пшоно, шоколад, мармелад, деякі цукерки і східні солодощі, зефір, певні сорти морозива.

Можна вживати також спеціалізовані продукти для харчування хворих на целіакію. Рекомендовані прийнятні рівні глютену становлять <20 ppm для продуктів харчування, природним чином які містять глютен, і <200 ppm для продуктів, з яких глютен видаляється в процесі їх вироблення.

У багатьох країнах випускаються спеціальні безглютенові аналоги глютен-містять продуктів, в тому числі хлібобулочні та макаронні вироби, тістечка та інші, які за своїми смаковими якостями часом перевершують оригінали. На жаль, ціни на ці продукти досить високі. У Росії сертифіковані безглютенові продукти представлені фірмою «Глутано» (Німеччина).

Як уже зазначалося, целіакія жевріє з віком і на тлі лікування, хоча клінічні симптоми при дотриманні дієти можуть ставати менш вираженими. Проте морфологічне пошкодження слизової оболонки тонкої кишки глютеном зберігається. У той же час встановлено, що при недотриманні безглютенової дієти у хворих на целіакію в 40-100 разів, у порівнянні з популяцією в цілому, підвищується ризик розвитку гастроинтестинальной карциноми або лімфоми, яка розвивається у 15% хворих на целіакію.

Харчування в активну стадію захворювання призначається відповідно до принципів дієтотерапії дітей з гіпотрофією. У процесі лікування слід також враховувати наявність вторинних порушень тих чи інших органів і систем (в тому числі наявність вторинної лактазной недостатності) і дефіцитних станів, які можуть зажадати спеціалізованого харчування.

За свідченнями, в активній фазі захворювання проводиться корекція водно-електролітних порушень. Призначаються інфузійна терапія (фізіологічний розчин хлориду натрію, ізотонічний розчин глюкози), проводиться корекція вмісту калію як складова частина інфузійної терапії.

Коригується білковий, жировий і вуглеводний обміни. За свідченнями, застосовуються мукоцітопротектори (смекта) і препарати, які гальмують моторику (лоперамід). Глюкокортикоидная терапія проводиться як замісна при наявності ознак надниркової недостатності. Слід враховувати, що тривала глюкокортикоїдних терапія може погіршити наявні вторинні порушення фосфорно-кальцієвого обміну. Ферментотерапія проводиться високоактивними мікросферичних препаратами панкреатичних ферментів (креон) з метою поліпшення процесів травлення. Пре-і пробіотики призначаються з метою корекції вторинних порушень мікрофлори кишечника.

Хворі на целіакію після виходу з гострої фази захворювання вимагають довічного спостереження з періодичними обстеженнями, при необхідності має проводитися лікування. Профілактичні щеплення виконуються в період ремісії по щадить схемою.

Таким чином, целіакія є поширене, але досить складне для діагностики та лікування захворювання. Незважаючи на багаторічну історію його вивчення, досі залишається незрозумілим патогенез захворювання, немає універсальних критеріїв діагностики та етіотропного лікування. Проте діагноз «целіакія» може і повинен бути поставлений своєчасно, з подальшим призначенням суворої безглютенової дієти. Досвід показує, що при цих умовах діти з целіакію не відстають від однолітків ні по фізичному, ні по психічному розвитку. Однак для того, щоб до кінця XXI століття целіакія перестала бути загадковим і вимагає довічного лікування захворюванням, потрібні подальші багатопланові дослідження.

Література.

1. Auricchio.S., Greco.L., Troncone.R. Gluten-sensitive enteropathy in childhood.// Pediatr.Clin.North.Am.- 1988.- Vol.35.- N1.- P.157-87.
2. Nibo O. Childhood coeliac disease in Estonia: efficacy of the IgA-class antigliadin antibody test in the search for new cases.// J.Pediatr.Gasroenterol.Nutr.- 1992.- Vol.102.- P.330-354.
3. Rampal P., Cadot C. Maladie coeliaque et regime sans gluten.// Gastroent.Clin.Biol.- 1990.- Vol.14.- P.T22-T25.
4. West J., Logan RFA, Hill PG, Lloyd CA, Lewis S., Reader R., Holmes GKT, Khaw KT. Seroprevalence, correlates and characteristics of undetected coeliac disease in England.// Gut.- 2002.- 50.- a17-a21.

С. В. Бельмер, доктор медичних наук, професор
Т. В. Гасилина
А. А. Коваленко
РГМУ, Москва

Чутливість і специфічність визначення рівнів в крові різних антитіл при целіакії (у дорослих).