грипп

Авторы: Эрнест Кучар, Яцек Мрукович, Петр Савец и Анджей Гладыш

Дата пересмотра: 6 августа 2018 г.

Дата проверки: 6 августа 2018 г.

этиология верхняя часть страницы

Сезонный грипп - заболевания каждый год в период эпидемии, вызываемые типичными вирусами гриппа, циркулирующими среди людей. В северном полушарии сезон гриппа обычно длится 3 месяца и падает с октября по апрель, а в южном полушарии - с мая по сентябрь. Пандемический грипп - каждые десятки или несколько десятков лет в форме глобальных эпидемий (пандемий), вызванных новыми подтипами или вариантами вируса, до сих пор неизвестными у людей, Испанский (в 1920-е годы). Инфекция распространяется очень быстро - во время пандемии число случаев в несколько раз больше, чем во время ежегодных эпидемий сезонного гриппа. ВОЗ принимает решение о пандемии, основываясь на географическом охвате инфекций новым типом вируса, а не на уровне тяжести гриппа.

1. Этиологический фактор: вирус гриппа. Эпидемические заболевания у людей вызывают типы A и B. Тип A подразделяется на подтипы на основе антигенной специфичности двух поверхностных белков - гемагглютинина (H) и нейраминидазы (N). Сезонный грипп чаще всего вызывается вирусами подтипов H1N1 и H3N2 (в некоторых сезонах H2N2), в меньшей степени - вирусами гриппа B (в среднем в 20% случаев). Вирусы гриппа А характеризуются высокой антигенной вариабельностью, которая вызывает риск развития каждый год и необходимость обновления состава вакцин каждый год. В последние годы спорадические случаи, вызванные вирусами птичьего гриппа (потенциальные типы пандемии), были зарегистрированы у людей с высоким риском осложнений и высокой смертностью (в основном в Азии и Египте [H5N1], совсем недавно в Китае [H7N9]). В июне 2009 г. ВОЗ объявила о пандемии, вызванной новым вариантом вируса гриппа H1N1pdm09 (ранее A / H1N1v, так называемый свиной грипп), который доминировал в сезоне 2009/2010 гг., Почти полностью заменив предыдущие подтипы сезонного гриппа. В последующие попандемические сезоны этот вариант вируса продолжает существовать, хотя и с меньшим процентом. Сезоны гриппа очень изменчивы.

2. Патомеханизм. Вирусы гриппа А через гемагглютинин связываются с эпителиальными клетками верхних и нижних дыхательных путей, а затем размножаются в них, что приводит к набуханию и некрозу эпителия трахеи, бронхов и бронхиол. Вирусной нагрузки нет, а общие симптомы являются результатом действия цитокинов, высвобождаемых при воспалительной реакции. Исключением является внелегочная репликация вируса птичьего гриппа подтипа H5N1. Цикл репликации длится 6-12 ч. По сравнению с типичными вирусами сезонного гриппа вирус A / H1N1pdm09 обладает более высокой аффинностью к эпителиальным клеткам нижних дыхательных путей, проникает в дыхательную систему глубже и поражает легочные альвеолы.

3. Водохранилище и маршрут: вирусы гриппа А - люди, включая некоторых животных (например, свиней, морских млекопитающих, лошадей, кошачьих, собак, домашних и диких птиц); инфицирование каплями (возможно, также путем инфицирования в результате контакта с загрязненными объектами). Вирусы птичьего гриппа - резервуар: больная птица; возможная передача инфекции человеку при прямом, тесном контакте с больной или мертвой птицей (касание), употреблением в пищу сырого или недоваренного мяса или больных яиц сырых птиц.

4. Факторы риска заражения:

1) длительное пребывание в непосредственной близости (до 1,5-2 м) от незащищенного больного гриппом (маска для лица), каждый контакт лицом к лицу без маски для лица

2) прямой контакт с больным или инфицированным человеком или с зараженными предметами

3) неадекватная гигиена рук

4) касаясь загрязненных рук вокруг рта, носа, глаз

5) пребывание в больших скоплениях людей во время сезона гриппа.

5. Инкубационный период и инфекционность: инкубационный период составляет 1-4 дня (в среднем 2 дня). Инфекционный период у взрослых составляет 1 день до и до 5 дней после появления симптомов (иногда до 10 дней), а у маленьких детей - за несколько дней до и ≥10 дней после появления симптомов. Пациенты с тяжелым иммунодефицитом могут выделять вирус на срок до нескольких месяцев.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОБРАЗ И ЕСТЕСТВЕННЫЙ ПРОЦЕСС верхняя часть страницы

Внезапное появление симптомов:

1) общее - лихорадка, озноб, значительная слабость, мышечная боль, головная боль (чаще всего в лобной области и узловой области), чувство разбитости и плохое общее самочувствие

2) со стороны дыхательной системы - боль в горле, симптомы ринита (обычно не очень тяжелые), сухой и утомительный кашель

3) другие (реже) - симптомы ларингита или среднего уха, тошнота, рвота, легкая диарея.

У пожилых людей основными симптомами могут быть значительная слабость или нарушения сознания. Заболевание обычно проходит спонтанно через 3-7 дней, но кашель и срыв могут продолжаться ≥ 2 недели. До 50% инфекций протекают бессимптомно.

признание верхняя часть страницы

Вспомогательное исследование

Выявление этиологического фактора: обнаружение генетического материала вируса (ОТ-ПЦР), иммунофлуоресцентный метод (прямой [DFA] или промежуточный [IFA]), экспресс-тесты быстрого антигенного вируса (RIDT), выделение вируса в культуре и экспресс-антигенный тест в материале, собранном из нос и горло (образцы аспирата, полоскания, мазка, носа и глотки должны быть объединены). Как правило, они не являются необходимыми, но учитывают их у пациентов с высоким риском осложнений или в случае тяжелого (осложнения) или прогрессирующего гриппоподобного заболевания или других показаний к госпитализации - результат влияет на метод лечения. Наиболее точным методом является RT-PCR (материал собирается с помощью тампона, полностью изготовленного из пластика, он не должен содержать хлопок, хлопок или дерево). Нарушения типа материала, способа и времени его сбора, условий хранения и транспортировки могут привести к ложным негативам. В случае сильного клинического подозрения, попробуйте повторить тест. В случае поражения нижних дыхательных путей, исследование трахеи и бронхиального аспирата характеризуется большей диагностической ценностью. Экспресс-тесты (RIDT) на наличие антигена гриппа характеризуются высокой специфичностью (в среднем 98%), но умеренной чувствительностью (50-60%, выше у детей), поэтому отрицательный результат не исключает инфекции, когда клинические и эпидемиологические данные указывают на грипп , Время ожидания результата теста: обычная клеточная культура 3-10 дней, быстрая 1-3 дня, иммунофлуоресцентный метод 1-4 часа, RT PCT 1-6 часов, RIDT <30 минут.

Серологические тесты не имеют большого значения на практике.

Критерии диагностики

1. Диагностика инфекции (лабораторно подтвержденный грипп): положительный результат вирусологического обследования является основанием для постановки диагноза.

2. Диагностику гриппа рассмотрим в эпидемическом сезоне у каждого пациента с лихорадкой и симптомами дыхательной системы (боль в горле, ринит и / или кашель). Исходя из клинической картины, только так называемые гриппоподобная болезнь (многие микроорганизмы вызывают сходные симптомы).

3. Классификация тяжести заболевания:

Тяжелый случай или осложнения гриппа (показания к госпитализации) - в дополнение к типичным симптомам, также ≥1 из следующих состояний:

1) заболевания нижних дыхательных путей (пневмония) - клинические симптомы (тахипноэ и другие симптомы одышки, гипоксии) и / или рентгенологические особенности

2) симптомы нервной системы - судороги (в том числе лихорадка), нарушения сознания и энцефалопатии, энцефалит, очаговые неврологические нарушения, синдром Гийена-Барре, острый поперечный миелит

3) вторичные осложнения, включая миокардит, почечную недостаточность, полиорганную недостаточность, сепсис и септический шок, распад скелетных мышц

4) обострение хронического основного заболевания, в том числе: астма, ХОБЛ, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени или почек, сахарный диабет

5) кроме вышеуказанного тяжелые условия, требующие госпитализации

6) любой из симптомов прогрессирующего заболевания (→ ниже).

Прогрессирующее (обостряющееся) заболевание - появление симптомов тревоги у пациентов, ранее сообщавших врачу о неосложненном гриппе. Ухудшение состояния пациента может произойти очень быстро (например, в течение 24 часов); возникновение симптомов тревоги является показанием для немедленной проверки лечения пациента, а в большинстве случаев и для госпитализации (→ ниже, пункты 1-3).

Симптомы тревоги:

1) признаки и симптомы кардиореспираторной недостаточности - одышка, цианоз, кровохарканье, боль в груди, гипотония, снижение насыщения кислородом гемоглобина

2) симптомы, указывающие на осложнения со стороны ЦНС - нарушения сознания, потеря сознания, патологическая сонливость, периодические или длительные припадки, значительная слабость, паралич или парез

3) признаки сильного обезвоживания - головокружение или обморок при попытке встать, патологическая сонливость или снижение диуреза

4) лабораторные и / или клинические симптомы персистирующей вирусной или вторичной инфекции инвазивной бактериальной инфекции

5) постоянство или рецидив высокой температуры или других симптомов через 3 дня.

Дифференциальный диагноз

Простуда и другие вирусные инфекции дыхательных путей, бактериальные инфекции дыхательных путей, обострение ХОБЛ или астма, инфекционный мононуклеоз, острая ВИЧ-инфекция, острый миелолейкоз, малярия, бабезиоз.

лечение верхняя часть страницы

Алгоритм поведения → Рис. 18.1-1 и Рис. 18.1-2 ,

Симптоматическое лечение

1. Отдых в постели, питье большого количества жидкости, изоляция пациента (особенно от людей с повышенным риском осложнений гриппа).

2. Жаропонижающие и анальгетики: парацетамол NSLPZ (например, ибупрофен ); не заказывать ацетилсалициловая кислота у детей и подростков до 18 лет (риск возникновения синдрома Рейе).

3. При необходимости: противокашлевые средства (в более легком случае столовая ложка меда перед сном), препараты, сжимающие сосуды слизистой оболочки носа, изотонические или гипертонические растворы NaCl до носа.

4. Обычно используемые лекарства, такие как витамин С и rutoside они неэффективны.

5. Пациент с дыхательной недостаточностью должен быть переведен в центр, проводящий экстракорпоральную трансмембранную оксигенацию (ЭКМО).

Причинное лечение

1. Противовирусные препараты, активные только против вирусов гриппа (доступны в Польше):

1) ингибиторы нейраминидазы (активные против вирусов гриппа A и B) - осельтамивира ( Ebilfumin , Тамифлю ) и занамивир (я)

2) ингибиторы М2 (активны только против вирусов гриппа А) - амантадин ( Вирегит К ) и ремантадин ( Rimantin ) - не рекомендуется из-за общей устойчивости вирусов гриппа А (H3N2, H1N1pdm09), циркулирующих в течение недавнего сезона гриппа.

Все штаммы вирусов сезонного гриппа (за редким исключением) в настоящее время чувствительны к ингибиторам нейраминидазы. Противовирусное лечение тем эффективнее, чем раньше вы его начинаете (оптимально в течение 48 часов), поэтому, если вы подозреваете грипп в группах риска и у тяжело больных пациентов, не ждите лабораторного подтверждения инфекции.

2. Показания к лечению осельтамивира (или занамивир (i)):

1) подозрение на грипп или подтвержденный грипп у госпитализированных пациентов

2) тяжелое, осложненное или прогрессирующее течение (критерии → выше) - начать лечение с осельтамивом как можно скорее. Если осельтамивир недоступен или не может быть использован, или если штамм устойчив к этому препарату → отправить занамивир

3) в случае клинически подозреваемого или лабораторно подтвержденного гриппа у людей с повышенным риском развития тяжелого течения и осложнений (→ ниже), начать лечение осельтамивиром (или занамивиром) как можно скорее после появления симптомов, независимо от их тяжести, оптимально в течение 48 часов.

У большинства пациентов с легким или умеренным внутригрупповым гриппом вне группы высокого риска и пациентов, которые сообщают во время регрессии симптомов, нет необходимости в противовирусных препаратах. При длительном лечении осельтамивиром, особенно у пациентов с иммунодефицитом, может развиться резистентность к этому препарату. Все вирусы A / H1N1pdm09, устойчивые к осельтамивиру, чувствительны к занамивиру.

3. Дозировка, схемы лечения и побочные эффекты:

1) осельтамивира ( Ebilfumin , Тамифлю ) - 75 мг два раза в день (доза для людей> 40 кг или> 12 лет); Типичное лечение длится 5 дней. Если после стандартного лечения улучшения не происходит → продлить лечение. Для пациентов, которые не могут проглотить капсулы, можно временно приготовить пероральную суспензию из содержимого капсулы в соответствии с инструкциями производителя. При почечной недостаточности с клиренсом креатинина 10–30 мл / мин уменьшают терапевтическую дозу до 75 мг 1 × дц и профилактическую дозу до 75 мг каждые 48 ч. Побочные эффекты - тошнота / рвота (снижается при приеме во время еды), преходящие симптомы психоневрологический (самоповреждения и / или бред)

2) занамивир (ингалятор сухого порошка) - рекомендуется 2 ингаляционные дозы (2 × 5 мг), 2 × разделенные на 5 дней. Занамивир для ингаляций не поддается распылению (содержит лактозу, которая может нарушить работу небулайзера); противопоказан пациентам с хроническими заболеваниями легких (астма, ХОБЛ) или сердечно-сосудистых заболеваний. Побочные эффекты - бронхоспазм. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью коррекция дозы не требуется.

Стационарное лечение

Показано при тяжелом или прогрессирующем течении гриппа → выше.

1. Первичная оценка состояния пациента:

1) у каждого пациента контролируют SpO 2, поддерживая его значение при пневмонии> 90%, а у некоторых пациентов (например, при беременности, у детей) в пределах 92-95% - для этого может потребоваться кислородная терапия

2) при одышке выполнить рентгенографию грудной клетки

3) выполнить (или повторить) тест на вирус гриппа (ОТ-ПЦР). У пациентов, интубированных для исследования, отправляют содержимое из носа и горла и аспирацию из трахеи. В случае отрицательного результата у пациента с высокой клинической вероятностью заражения, повторять тест каждые 48-72 часа

4) часто оценивают состояние пациента (может быстро ухудшаться).

2. Начните эмпирическое лечение сразу после поступления осельтамивира (или другое противовирусное лекарственное средство первого выбора, если рекомендации были изменены в определенное время года) - обычно после осложнений, указывающих на госпитализацию, его следует использовать> 5 дней или ≥10 дней (или до демонстрации, основанной на регрессии клинических симптомов и / или результатов теста) вирусологическое, что репликация вируса больше не происходит). В случае сохраняющихся тяжелых симптомов гриппа, несмотря на лечение осельтамивиром у пациентов с подтвержденной инфекцией вирусом гриппа, принимайте занамивир (i) или внутривенно перамивир (недоступно в Польше).

3. Пневмония (особенно тяжелая) при гриппе - в дополнение к противовирусному лечению осельтамивира пройти эмпирическую антибактериальную терапию в соответствии с рекомендациями по внебольничной пневмонии. Бактериальная пневмония у пациентов с гриппом чаще всего вызывается золотистым стафилококком и пневмококком, но в любом случае выполняют стандартную бактериологическую диагностику. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется. Если клиническая оценка и результаты микробиологических тестов не указывают на бактериальную инфекцию, рассмотрите возможность отмены антибиотика у лабораторно подтвержденного больного гриппом.

4. В случае показаний (например, ОРДС), механическая вентиляция.

5. ГКС: может снизить смертность взрослых пациентов с тяжелой пневмонией, однако не рекомендуется регулярное использование при лечении вирусной пневмонии из-за риска серьезных побочных эффектов, включая оппортунистические инфекции. ГКС в малых дозах следует учитывать при септическом шоке, требующем применения вазопрессальных препаратов → Глава 18,8 ,

осложнения верхняя часть страницы

1) пневмония:

а) первичный грипп - симптомы гриппа не устранены; наиболее распространенная вирусная причина тяжелой пневмонии во время сезона гриппа, может возникать как ОРДС

б) вторичные бактериальные инфекции, вызванные S. pneumoniae , S. aureus или H. influenzae - во время восстановления симптомов гриппа или в фазе выздоровления (повторная лихорадка и ухудшение одышки, кашель, слабость)

2) стрептококк, острый фарингит

3) обострение сопутствующего хронического заболевания

4) редко - менингит и энцефаломиелит, энцефалопатия, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре, миозит (в крайних случаях миоглобинурия и почечная недостаточность), миокардит, перикардит, сепсис и полиорганная недостаточность

5) очень редкий (обычно у детей) синдром Рейе - обычно связанный с приемом препаратов ацетилсалициловая кислота ,

Факторы риска тяжелого течения и осложнений (включая госпитализацию и смерть):

1) возраст ≥65 лет или <5 лет (особенно до 24 месяцев)

2) беременность (особенно II и III триместр) и первые 2 недели родов

3) значительная степень ожирения (ИМТ ≥40)

4) некоторые хронические заболевания (независимо от возраста): легкие (например, ХОБЛ, астма), сердце (например, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность), почки, печень, обмен веществ (в том числе диабет), кровь (в том числе гемоглобинопатии) иммунодефицит (первичный, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивное лечение), неврологические заболевания, нарушающие дыхательную функцию или удаление секреции дыхательных путей (например, когнитивные дисфункции, посттравматические повреждения спинного мозга, судорожные расстройства, нервно-мышечные заболевания).

Особые ситуации верхняя часть страницы

Беременность и кормление грудью

У беременных повышается риск осложнений гриппа, в том числе неблагоприятного завершения беременности (выкидыш, преждевременные роды, угроза жизни плода). В случае обоснованного подозрения или подтверждения гриппа, тщательно обследуйте пациента и, независимо от тяжести симптомов, начните антивирусное лечение как можно скорее, прежде чем получить результат лабораторного исследования. Избавьтесь от обезболивающего и жаропонижающего лечения парацетамол ( ацетилсалициловая кислота и NSLPZ противопоказан при беременности). Недостаточно данных о применении более высокой дозы во время беременности. осельтамивира 75 мг каждые 12 ч. Кормящие женщины могут безопасно продолжать грудное вскармливание во время лечения осельтамивиром и занамивиром (i) (однако они должны соблюдать правила профилактики).

профилактика верхняя часть страницы

Конкретные методы

1. Защитная вакцинация → Глава 18,11 - основной метод профилактики.

2. Фармакологическая профилактика: осельтамивира или занамивир (i) как можно скорее после появления симптомов гриппа; рекомендуется в группах высокого риска (→ выше) после тесного контакта с пациентом. Гомеопатические препараты (например, осциллококцинум) и витамин С неэффективны.

Неспецифические методы

1. Изоляция пациентов: в течение 7 дней после появления симптомов или - если они сохраняются дольше - через 24 часа после того, как лихорадка утихла и острые респираторные симптомы стихли. В течение этого периода нездоровый больной гриппом должен оставаться дома и ограничивать свои контакты с другими людьми необходимым минимумом. У пациентов с иммунодефицитом требуется более длительная изоляция.

2. Средства индивидуальной защиты:

1) гигиена рук - в сезон гриппа, особенно в случае тесного контакта с больным гриппом (например, дома, на работе, в больнице или в клинике) частое (10 × dz в течение 20 с) мытье рук с мылом и водой (предпочтительно средство для спиртовая основа), а затем сушится одноразовым полотенцем: после каждого контакта с пациентом, после использования туалета, перед едой или прикосновением к рту и носу, после возвращения домой, в туалет туалета или прикрывания рта при чихании и кашле.

2) ношение лицевой маски (например, хирургической, стоматологической) в ситуации тесного контакта с пациентом (до 1,5-2 м). Пациентка от гриппа также должна носить маску, чтобы снизить риск заражения других. Маски следует менять после каждого контакта с больным и выбрасывать в мусорное ведро. Не рекомендуется профилактически носить маску на улице здоровым людям. Во время медицинских процедур на дыхательных путях, которые генерируют аэрозольные выделения (например, бронхоскопия, аспирация секрета дыхательных путей и т. Д.), Следует надевать маски с фильтром N95 (или аналогичного класса), а также защитные очки, фартук и перчатки.

3) другие правила гигиены во время сезона гриппа: закройте одноразовый рот салфеткой с носовым платком и чихайте, затем бросьте его в корзину и тщательно вымойте руки (при отсутствии одноразовых салфеток рекомендуется закрывать рот предплечьем, а не рукой); избегать непосредственного контакта с другими людьми; избегать толпы; не касайтесь немытых рук ртом, носом и глазами; часто хорошо проветривайте комнату.

3. Обязанность сообщать в ПОЭЗ: только случаи, подтвержденные вирусологическим исследованием.

гравюр верхняя часть страницы

Рисунок 18.1-1. Первоначальное клиническое ведение в случае неосложненного гриппоподобного заболевания или гриппа (согласно ВОЗ, 2009 г.)

Рисунок 18.1-2. Первоначальное клиническое ведение при гриппозной пневмонии (согласно ВОЗ, 2009 г.)

Грипп и его активная профилактика у взрослых. Med. Практика, 2015; 11: 102-106

Проблемы в врачебной практике ПОЗ. Вакцинация взрослых против гриппа. Med. Практика, 2014; 3: 94-98

Эффективность вакцинации против сезонного гриппа у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий - метаанализ. Med. Практика, 2014; 2: 105-107

Профилактика гриппа с помощью вакцинации. Текущие (2012) рекомендации Американского консультативного комитета по защитным прививкам (ACIP). Med. Практ., 2012; 10: 68-76

Лучевая диагностика. 44-летний мужчина с усилением одышки и кашля. Med. Практ., 2012; 6: 83-84

Сравнение эффективности хирургических масок и масок с фильтром N95 в профилактике гриппа среди медицинского персонала. Med. Практика, 2010; 2: 126

Вмешательства, ограничивающие распространение вирусных респираторных инфекций - систематический обзор. Med. Практ., 2009; 12: 98-102

Клинические испытания при пандемическом гриппе A / H1N1v - обновленные рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ноябрь 2009 г.). Med. Практ., 2009; 12: 37-53

Гигиена рук и маска для лица в профилактике распространения гриппа среди сожителей. Med. Практ., 2009; 11: 97-102

Вакцинация против гриппа пожилых людей и других групп риска - сезонная и во время пандемии. Обзор доступных данных. Med. Практ., 2009; 9: 40-48

Профилактика гриппа сезонного гриппа с помощью прививок. Текущие (2009 г.) рекомендации Консультативного комитета по защитным вакцинациям (ACIP) Центров по контролю и профилактике заболеваний. Издание скоропортящиеся. 7/2009

Вакцинация против гриппа при вторичной профилактике у пациентов с ишемической болезнью сердца - FLUCAD. Med. Практика, 2008; 10: 90-93

Профилактика гриппа. Текущие (2008) рекомендации Консультативного комитета по центрам защитной вакцинации для контроля и профилактики заболеваний. Издание скоропортящиеся. 8/2008

Добавление комментариев только зарегистрированным людям, профессионально связанным с здравоохранением и уполномоченным выдавать рецепты, или лицам, продающим лекарственные средства, и студентам-медикам.