Диференціальна діагностика кашлю у дітей та його лікування

Кашель - захисний механізм очищення бронхів і трахеї. Він виникає при впливі на «швидкі» або ірритативні рецептори механічних і хімічних подразників і на «повільні» С-рецептори - медіатори запалення. Рідкісні кашлеві поштовхи фізіологічні, вони видаляють скупчення слизу з гортані; здорові діти «відкашлюється» 10-15 разів за день, більше вранці, що не повинно турбувати батьків.

При диференціальної діагностики кашлю дуже важливо розрізняти його тимчасові характеристики: гостро що виник кашель; затяжний кашель, що триває три і більше тижнів після гострого епізоду; рецидивний, що виникає періодично; тривалий постійний кашель.

види кашлю

Гостро виник кашель. Характерний для гострого вірусного катару верхніх дихальних шляхів, а також для запалення в гортані (ларингіт, круп), трахеї (трахеїт), бронхах (бронхіт) і легких (пневмонії). При ураженні дихальної трубки кашель спочатку сухий, непродуктивний - не веде до відходженню мокротиння і суб'єктивно відчувається як нав'язливий. При ларингіті і трахеїті він нерідко набуває гавкаючий характер і металевий обертон. Сухий кашель супроводжує першіння в горлі при ларингіті. При пневмонії кашель зазвичай буває вологим з перших годин хвороби, його нерідко описують як глибокий.

Вологий кашель характерний для розгорнутої картини бронхіту, його поштовхи закінчуються відходженням мокротиння (у маленьких дітей це сприймається на слух), виникаючи знову при її накопиченні. Відходження мокроти суб'єктивно сприймається як полегшення.

У диференціальної діагностики гостро виник кашлю важливо переконатися в його зв'язку з інфекцією (підвищення температури, наявність катарального синдрому). У дитини з ознаками гострої респіраторно-вірусної інфекції (ГРВІ) осиплість голосу, утруднення вдиху вказують на ураження гортані з можливою загрозою асфіксії (круп). Вологі хрипи в обох легенях вказують на бронхіт: у старших дітей вони зазвичай крупно-і среднепузирчатие, у маленьких нерідко хрипи, що дозволяє поставити діагноз бронхіоліту.

Ключовим завданням при наявності ознак ГРЗ є виключення пневмонії - найчастіше при цьому в легких хрипи відсутні або вислуховуються над обмеженою ділянкою легені, де також визначається вкорочення перкуторного звуку і / або зміна характеру дихання. Характер і сила кашлю не вказують на етіологію пневмонії. Виняток становить кашель стокато при хламідійної пневмонії у дітей перших місяців життя: «сухий», уривчастий, дзвінкий, слід нападами, але без реприз, супроводжується тахіпное, але не гарячковою реакцією.

Спастичний кашель характерний для бронхіальної астми, а у дітей перших років життя - при гострому обструктивному бронхіті або бронхіоліт. При цих формах хрипи супроводжуються подовженням видиху, що свідчить про наявність бронхіальної обструкції. Спастичний кашель зазвичай малопродуктивний, нав'язливий, часто має в кінці свистячий обертон.

У разі раптової появи кашлю, в тому числі спастичного, без ознак ГРВІ, слід подумати і про чужорідне тіло в дихальних шляхах, особливо у дитини, раніше не мала спастичного кашлю. Для нього характерний напад коклюшеподобного кашлю - нав'язливого, але не супроводжується репризами. Такий кашель може тривати недовго, при просуванні чужорідного тіла в більш дрібні бронхи кашель може припинитися. Чужорідне тіло супроводжується часто здуттям одного легкого, над яким вислуховується ослаблення дихання і, нерідко, свистячий видих; при таких симптомах показана бронхоскопія.

Затяжний кашель (більше 2 тижнів). Спостерігається досить часто, зазвичай після гострого бронхіту. Найчастіше він пов'язаний не стільки з запальним процесом як таким, скільки з постинфекционной гиперпродукцией мокротиння і, нерідко, з гіперчутливістю кашльових рецепторів. У розшифровці такого кашлю важливий облік віку дитини.

У грудних дітей після обструктивного бронхіту збереження гіперсекреціїслизу при підвищенні кашльового порога обумовлює рідкісний вологий кашель протягом 4 тижнів і більше; його відмінна риса - наявність «хрипотою» - клокочущих звуків в грудній клітці, чутних на відстані, які зникають після кашлю та виникають знову в міру накопичення мокротиння. Мокрота з трахеї і гортані у грудних дітей евакуюється більш рідкісними кашльовими поштовхами, коли просвіт бронхів буде майже повністю перекритий. У таких дітей кашель при тиску на трахею (або шпателем на корінь язика) викликається з працею. Кашель, пов'язаний з гіперсекрецією, поступово вщухає - як по частоті, так і за інтенсивністю.

При цьому, однак, слід виключити кашель, пов'язаний зі звичною аспірацією їжі внаслідок дисфагії - найбільш частою причиною затяжного кашлю у грудних дітей, як вигодовуються грудьми, так і штучно. Встановлення факту дисфагии вимагає зазвичай спостереження за процесом годування, оскільки не кожна мати фіксує увагу на зв'язку кашлю з прийомом їжі. Крім «поперхіванія», «закашліванія» під час їжі для аспірації їжі характерна поява хрипів, які швидко зникають або змінюють свою локалізацію та інтенсивність після кашльового поштовху. При рентгенографії грудної клітини у таких дітей зазвичай виявляється затемнення або посилення легеневого малюнка в області верхніх часткою.

Кашель при прийомі їжі спостерігається і при наявності бронхопіщеводний свища, відмінна його особливість - відділення рясної пінистої мокроти; наявність цього симптому вимагає проведення контрастного дослідження стравоходу і езофагоскопа.

Для дітей, що мають, крім дисфагії, шлунково-стравохідний рефлюкс, характерні напади кашлю під час сну. Виявлення мокрої подушки підтверджує цей діагноз.

Затяжний кашель у дітей раннього та дошкільного віку нерідко викликається затеканием слизу в гортань з носоглотки при тривало поточному назофарингіт, аденоидите, гіпертрофії аденоїдів; на відміну від кашлю при бронхіті, він не супроводжується хрипами в легенях, часто має характер поверхневого і зникає при лікуванні процесу в носоглотці. Затяжний епізод бронхіту з кашлем протягом 2-4 тижнів звичайний для дошкільнят з рецидивуючим бронхітом.

Затяжний сухий кашель у дітей шкільного віку та підлітків, який може тривати до 6 тижнів, нерідкий при трахеїті або трахеобронхите, що розвиваються при деяких респіраторно-вірусних інфекціях (РС, рино-, парагріппозние віруси). Він часто болючий, нападоподібний, напад закінчується відходженням грудочки щільною слизу (фібринозні накладення). Спеціальними дослідженнями, однак, було показано, що серед кашляють більше 2 тижнів дітей цього віку 25% і більше переносять коклюш в характерній для них атипової формі - без вираженої приступообразном і реприз.

Такий перебіг кашлюку характерно як для в повному обсязі щеплених дітей, так і дітей, які отримали 3 щеплення і ревакцинацію в 18 місяців. Справа в тому, що протівококлюшний імунітет поступово згасає і через 5-6 років - до шкільного віку - більшість щеплених стають сприйнятливими до цієї інфекції. Атипове її перебіг у них сприяє пізню діагностику (якщо взагалі вона проводилася) і поширенню інфекції і зараження немовлят, ще повністю не отримали всіх щеплень.

Затяжний кашель у підлітків з кашлюк відрізняється відсутністю хрипів в легенях, він зазвичай не посилюється і не набуває специфічного характеру, як у не щеплених. Іноді, однак, вдається при тиску пальцями на трахею або шпателем на корінь язика викликати подобу коклюшного кашльового поштовху з висовуванням мови, почервонінням особи, рідше з типовою репризою. Бактеріологічний діагноз коклюшу у цих дітей рідко вдається, більш надійно визначення в крові антитоксических антитіл, які у хворих, на відміну від щеплених, присутні у високих титрах.

Рецидивуючий кашель. Характерний, перш за все, для хворих на бронхіальну астму - це одна з частих скарг батьків дітей, у яких діагноз астми ще не встановлено. Кашель, що супроводжує майже кожен епізод ГРВІ, характерний і для рецидивуючого бронхіту - він зазвичай вологий, затяжний, його тривалість перевищує 2 тижні, він не супроводжується явними ознаками бронхоспазма, який, однак, нерідко виявляється при дослідженні функції зовнішнього дихання (ФЗД) (проба з бронходилататорами).

При рецидивуючому обструктивному бронхіті (РПБ) у дітей до 3-4 років кашель - вологий або «спастичний» - виникає на тлі ГРВІ, зазвичай при наявності температури і катарального синдрому. На відміну від кашлю при бронхіальній астмі він не носить характеру нападу. Однак по виду кашлю ці дві форми навряд чи можна відрізнити, оскільки кашель і обструкція на тлі ГРВІ - найбільш поширений тип загострення і бронхіальної астми, особливо у маленьких дітей. У багатьох з них діагноз РПБ з часом «перетікає» в діагноз астми, якщо такі епізоди повторюються більше 3-4 разів або якщо періоди кашлю пов'язані з впливом не ГРВІ, а алергену, фізичного навантаження, холодного повітря або виникають як би зовсім без видимої причини - як наслідок посилення запальних змін у слизовій бронхів.

Тривалий, постійний кашель. Спостерігається при хронічних хворобах органів дихання, що відразу ж відрізняє його від описаних вище видів кашлю. Звичайно, він може посилюватися або слабшати в окремі періоди часу, але принципово важливо, що дитина практично постійно кашляє.

Вологий постійний кашель спостерігається при більшості нагноїтельних захворювань легенів, що супроводжуються скупченням мокротиння. Часто кашель особливо сильний вранці, після виділення мокротиння він стає рідше. Більш «глибокий» на слух кашель типовий для бронхоектазів, при вадах хрящів бронхів (синдром Вільямса-Кемпбелла) він може мати спастичні обертони.

При муковісцидозі кашель часто буває нав'язливим і болісним через в'язкості мокротиння, нерідко супроводжується ознаками обструкції. Діагноз неважкий при наявності інших проявів муковісцидозу - схуднення, поліфекалія, барабанних пальців та ін., Проте існують більш легкі форми цієї хвороби, так що дослідження електролітів поту показано у всіх дітей з постійним кашлем.

Постійний сухий кашель зі зміною голосу може вказувати на папіломатоз гортані. Сухий кашель, що супроводжується задишкою, деформацією грудної клітки, ознаками легеневого серця, барабанними пальцями характерний для фиброзирующего альвеолита.

На особливу увагу заслуговує психогенний кашель, для якого також типовий постійний кашель. Це зазвичай сухий з металевим відтінком кашель, який спостерігається тільки в денний час і зникає уві сні, його відмінна риса - регулярність і висока частота (до 4-8 разів на хвилину), припинення під час їжі і розмови. Психогенний кашель виникає зазвичай як реакція на стресові ситуації в сім'ї та школі, стаючи потім звичним, він часто починається під час ГРЗ, набуваючи досить швидко описаний вище характер. У частини дітей такої кашель має характер тика або прояви обсцессівно-компульсивного розладу (синдром Жиля де ля Туретта).

Маленькі діти нерідко кашляють при стресі - зазвичай щоб домогтися своїх цілей; кашель посилюється до і під час огляду лікаря, припиняючись по його закінченні (зняття «стресу очікування»). Новий напад кашлю можна спровокувати, торкнувшись неприємною дитині теми (капризи, дотримання режиму дня) або навіть просто почавши абстрактний розмову, не звертаючи на дитину уваги. Причиною закріплення кашльового рефлексу у дитини можуть бути підвищена тривожність батьків, концентрація їх уваги на респіраторних симптомах. Такі діти потребують поглибленого обстеження для виключення органічної патології, іноді пробного лікування спазмолітиками і аерозолями стероїдів.

Деякі види кашлю відрізняються за своїм характером.

Бітональний кашель (низький, потім високий тони). Виникає при туберкульозних грануляції з лімфобронхіального свища, іноді при сторонніх тілах великих бронхів. Є показанням для бронхоскопії.

Кашель при глибокому вдиху. Супроводжується болем, вказує на подразнення плеври; він проходить після знеболювання (кодеїн, Промедол). Такий же кашель при рестриктивних процесах пов'язаний з підвищенням ригідності легенів (алергічний альвеоліт). Глибокий вдих викликає кашель і у дітей з астмою - він виникає як наслідок бронхіальної гіперреактивності; поверхневе дихання є складовою частиною ряду систем лікувальної фізкультури (ЛФК), використовуваних для лікування астми.

Нічний кашель. Характерний для бронхіальної астми, він виникає зазвичай ближче до ранку внаслідок посилення бронхоспазму; нерідко він вказує на алергію до пера в подушці. У ряду дітей нічний кашель є еквівалент астми, тому таких дітей треба обстежити відповідно. Нічний кашель спостерігається також при шлунково-стравоходу рефлюксі, старші діти при цьому скаржаться на печію. Досить часто нічний кашель виникає у дітей з синуситом або аденоідітом внаслідок попадання слизу в гортань і підсихання слизової при диханні ротом.

Кашель при фізичному навантаженні - ознака гіперреактивності бронхів, спостерігається у значної частини хворих на бронхіальну астму.

Кашель з синкопами - короткочасною втратою свідомості - виникає через зниження венозного припливу при підвищенні внутригрудного тиску і, як наслідок, зменшення серцевого викиду; стан доброякісне, крім протикашльових засобів лікування не вимагає.

лікування кашлю

Боротьба з кашлем ведеться людством з незапам'ятних часів - навіть зараз, коли ми знаємо про кашлі так багато, і батьки, і багато педіатри розглядають кашель як небажаний симптом і прагнуть його припинити. Скарги на кашель і наполегливі прохання батьків лікувати кашель пов'язані, мабуть, не тільки з тим, що кашель - наочний ознака нездоров'я дитини. Суб'єктивно кашель знаходиться поруч або в близькому оточенні людини сприймається як дратівливий, нервує феномен. Звідси і прагнення припинити кашель будь-що-будь.

Що нового дає нам сучасне розуміння природи кашлю? По-перше, що причин кашлю кілька і що придушувати має сенс лише кашель, викликаний «сухим» запаленням слизової дихальних шляхів - наприклад, при ларингіті, а також кашель, пов'язаний з подразненням плеври. У тих же випадках, коли кашель веде до видалення мокротиння, придушувати його недоцільно і навіть небезпечно. Важливо роз'яснювати батькам, що кашель - це захисна реакція, спрямована на очищення дихальних шляхів в умовах гіперсекреціїслизу і зниження ефективності мукоциліарногокліренсу. Практично, лікування кашлю як такого потрібно лише в рідкісних випадках, коли він істотно порушує життєдіяльність хворого.

Антибіотики. Перш за все, важливо усвідомити, що наявність кашлю само по собі не є приводом для антибактеріальної терапії. Вона проводиться тільки при доведеній бактеріальної інфекції верхніх дихальних шляхів (отит, синусит, стрептококова ангіна) і ураженні легенів (пневмонія, в т. Ч. Хронічна, муковісцидоз, пороки розвитку легенів). Відносно гострих бронхітів доведено, що антибактеріальна терапія виправдана лише при мікоплазменної та хламідійної етіології (10-15% від загального числа бронхітів, частіше в шкільному віці), тоді як основна маса бронхітів, в т. Ч. Обструктивних, - вірусні захворювання.

Антибактеріальне лікування коклюшу, в т. Ч. Протікає у вигляді тривалого кашлю при ранньому початку (в перші 7-10 днів) може обірвати клінічні прояви. У більш пізні терміни очікувати великого ефекту від антибіотиків важко, проте таке лікування протягом 2-3 днів припиняє бацілловиделеніе, так що воно цілком виправдано з епідеміологічної точки зору. Доведеною ефективністю володіють еритроміцин (50 мг / кг / добу) і кларитроміцин (15 мг / кг / добу) протягом 10-14 днів або азитроміцин (10 мг / кг / добу) 5 днів.

У літературі опубліковані, перш за все отоларингологами, дані про застосування місцевого антибіотика фузафунгіну (Биопарокса) після операцій тонзілло- і аденотомии, а також при аденоідітах, ГРВІ. Препарат має також місцеву протизапальну дію. З урахуванням того, що при ГРВІ відбувається розмноження пневмококів і гемофільної палички, у дітей групи ризику його застосування може бути виправдане. Однак при доведених бактеріальних інфекціях (стрептококова ангіна, отит та ін.) Биопарокс не замінює системних антибіотиків.

Лікування ларінгіту. При супроводжує ларінгіт гавкаючім кашлі Прийнято Проводити інгаляції Гаряча парою - например, у ванній кімнаті з відкрітім краном гарячої води. Однак доведено, що цей вид лікування неефективний як при крупі, так і при бронхітах. Метааналіз численних досліджень по лікуванню крупа показав, що найбільш ефективно запобігає розвитку (або прогресування) стенозу гортані в / м введення дексаметазону (0,6 мг / кг) або, в більш легких випадках, інгаляції будесоніду (Пульмікорту). Ці кошти сприяють і швидкому припиненню кашлю.

Протикашльові і отхарківаюшіе кошти. Сухий кашель теоретично є показанням для призначення протикашльових засобів, однак в більшості випадків ГРВІ він через кілька годин змінюється вологим, при якому ці кошти протипоказані. Як протикашльових засобів у дітей застосовують, в основному, ненаркотичні препарати - бутамірат, декстрометорфан, глауцін, окселадін, пентоксіверін ( табл. 1 ). У нещодавно проведеному дослідженні було показано, однак, що ложка гречаного меду на ніч заспокоює нічний кашель у дітей 2-18 років з ГРВІ, по крайней мере, не гірше, ніж доза декстрометорфану. А молоко з лугом, чай з варенням і т. П. «Домашні» засоби заспокоюють гавкаючий кашель при фарингіті (першіння в горлі) не гірше, ніж «антисептичні» пастилки або спреї. Це дало підставу ВООЗ рекомендувати при кашлі тільки домашні засоби.

У тих випадках, коли доводиться призначати лікарські засоби від фарингіту, з урахуванням того, що більшість коштів містить антисептики, що порушують біоценоз порожнини рота, переважно використовувати інгаляції Биопарокса - бактериостатика, що володіє також протизапальними ефектами.

При вологому кашлі придушення кашлю неприпустимо, так що втручання виправдане тільки при утрудненою евакуації мокротиння. Ефективність відхаркувальних засобів (в основному, рослинного походження) ставиться під великий сумнів; до того ж їх застосування у маленьких дітей може супроводжуватися алергічною реакцією і блювотою. Проте, ці кошти (препарати м'яти, алтея, солодки, материнки, мати-й-мачухи, анісу, багна, чебрецю та ін.) Застосовують широко, що може бути виправдано їх дешевизною і безпекою (табл. 2). А ось використання дорогих форм таких коштів, хоча б і містять екстракти екзотичних рослин (трави Гренландії, квебрахо, листя плюща), виправдано бути не може. Розтирання грудної клітини препаратами, що містять ефірні масла (евкаліпт, хвоя і ін.) І бальзами, які всмоктуються шкірою, не більше ефективні, ніж відхаркувальні.

У продажу є комбіновані засоби, що містять як відхаркувальні, так і протикашльові засоби (Бронхолитин, туссин і ін.) ( табл. 1 ). Ідея їх створення - зробити кашель більше рідкісним, але більш продуктивним, що повинно заспокоювати батьків. Ці комбінації також не мають доведеної ефективності у дітей, а ось їх перевірка у дорослих хворих показала, що такі комбінації не поліпшують відходження мокроти, але істотно знижують показники ФЗД. Навряд чи після цього можна серйозно рекомендувати ці кошти в практику.

Муколитики. Більш виправдане застосування муколітиків, особливо при хронічних захворюваннях, що супроводжуються великою кількістю в'язкого мокротиння (муковісцидоз, хронічна пневмонія, вади розвитку бронхів). Найбільш виражено муколитическое дію у N-ацетилцистеїну, який в дитячій практиці застосовується, в основному, при муковісцидозі і хронічних легеневих нагноениях. Однак і його важко віднести до незамінних препаратів: наприклад, в США у хворих на муковісцидоз ацетилцистеин застосовують відносно рідко, віддаючи перевагу вібромасажу. При наявності гнійного мокротиння у хворих на муковісцидоз показаний Пульмозім (дорназа-альфа), що розщеплює ДНК, що накопичується в мокроті під час розпаду клітинних елементів ( табл. 3 ). Застосування цих засобів допустимо лише в умовах, де можна провести постуральний дренаж після їх введення.

Застосовувати ацетилцистеин при гострих захворюваннях, в т. Ч. Бронхітах, не слід, оскільки при них в'язка мокрота - рідкість, а можливості провести постуральний дренаж в разі «заболочування» легкого рідкої мокротою відсутні, та й вирішене це препарат з 12 років.

При гострих і рецидивуючих бронхітах поліпшення мукоциліарного транспорту краще досягається за допомогою карбоцистеина та амброксолу, останній може використовуватися як всередину, так і у вигляді аерозолю - у дітей, які отримують інгаляції симпатоміметика з приводу обструктивного бронхіту.

Придушення кашлю, супроводжуючого обструктивний синдром, також не є самоціллю - застосування симпатоміметиків, ліквідуючи бронхоспазм, сприяють і припинення кашлю ( табл. 4 ). При астматичному статусі, що супроводжується формуванням зліпків бронхів, спроби застосування N-ацетилцистеїну можуть привести до посилення бронхоспазму.

Протизапальні засоби. Використання місцево діючих інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) становить основу терапії середньо-і важкої бронхіальної астми. Використовують як дозовані інгалятори (беклометазон, будесонід, флутиказон), так і розчини для небулайзера з будесонидом (Пульмикорт), особливо у дітей до 3-5 років (табл. 5). Пригнічуючи запалення в слизовій бронхів, ІКС сприяють припиненню викликається ним кашлю.

ІКС можуть застосовуватися і при респіраторних інфекціях більш тяжкого перебігу, при яких кашель пов'язаний, в першу чергу, із запальним процесом в слизовій оболонці бронхів. Зокрема, застосування цих засобів в судорожному періоді коклюшу знижує частоту нападів кашлю і його інтенсивність. ІКС (разом з симпатоміметиками) можуть застосовуватися при лікуванні обструктивного бронхіту (особливо рецидиву РПБ) у маленьких дітей. І хоча ІКС не скорочує тривалість захворювання, вони роблять позитивний вплив на тяжкість гострого періоду; є також дані про зниження частоти рецидивів обструкції при продовженні лікування ІКС протягом 2-4 тижнів після закінчення гострого періоду. При тривалому кашлі на грунті трахеїту ІКС також часто приносять стійке полегшення.

Використання ІКС, зі зрозумілих причин, не може бути «засобом боротьби з кашлем» при більшості респіраторних інфекцій. Альтернативою їм є нестероїдний протизапальний препарат фенспірид (Ереспал - сироп 2 мг / мл), що не володіє, як правило, серйозним побічною дією. Цей препарат покращує мукоциліарний кліренс, володіє активністю як спазмолітик і блокатор Н1-гістамінових рецепторів. У багатьох хворих, особливо з рецидивуючими бронхітами, в т. Ч. Обструктивними, хронічною патологією Ереспал (в дозі 4 мг / кг / сут, у дітей старше 1 року - 2-4 ст. Ложки в день) приносить виразне полегшення кашлю і стану в цілому.

Лікування психогенного кашлю. Дітям з психогенним кашлем зазвичай не допомагають від кашлю кошти, відхаркувальні, муко- і спазмолітики. Їх лікування (після виключення можливої ​​органічної причини кашлю) зазвичай вимагає призначення нейролептиків, гіпнотерапії і проводиться спільно з психоневрологами. При наявності розладів компульсивно-обсцессівного типу є досвід використання повільно наростаючих доз Клофеліну. Лікування вимагає зазвичай значного часу (кілька місяців), хоча в окремих випадках кашель може раптово зникати і починатися знову (в окремих випадках у вигляді нав'язливого чхання).

В. К. Таточенко, доктор медичних наук, професор
НЦЗД РАМН, Москва

Купити номер з цією статтею в pdf