Діагностика та лікування раку шлунка в інституті онкології ЕМС в Москві

1. Фактори ризику раку шлунка:
2. симптоми
3. Паранеопластический синдром (ПНС)
4. діагностика
5. Визначення стадії і передопераційне обстеження
6. Вибір лікування в залежності від стадії захворювання
7. РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ і Нерезектабельний рак шлунка
8. Лікування раку шлунка
9. Хірургічне лікування раку шлунка

Протягом останніх років рак шлунка в Росії займає друге місце по частоті серед злоякісних пухлин. Найбільш поширеним (95% випадків) типом раку шлунка є аденокарцинома, яка розвивається з залізистих клітин слизової шлунка.

Незважаючи на успіхи медицини у вивченні онкологічних захворювань, причина злоякісного переродження клітин шлунка до сих пір залишається нез'ясованою. На даний момент виділена тільки група факторів ризику, які при несприятливому збігу обставин можуть спровокувати це захворювання.

Фактори ризику раку шлунка:

• спадкова схильність - якщо у кого-то в сім'ї виявлений рак шлунку , То у всіх інших близьких (кровних) родичів ймовірність захворіти підвищується на 20%;

• особливості харчування - надмірне захоплення копченою, гострою, солоною, смаженою і консервованої їжею, які тривалий час зберігаються продуктів, що містять нітрати, помітно підвищує ймовірність виникнення раку шлунка;

• довгостроково існуючі хвороби шлунка: гастрити (зі зниженою кислотністю), виразки і поліпи шлунка;

• наявність в шлунку бактерії Helicobacter pylori: у 1994 році Всесвітня Організація Охорони Здоров'я (ВООЗ) визнала зв'язок між Helicobacter Pylori і раком шлунка і занесла цю бактерію в розряд канцерогенів першого класу;

• робота з азбестом і нікелем;

• дефіцит вітамінів В12 і С;

• первинні і вторинні імунодефіцитні стани (наприклад, СНІД);

• в 20 разів частіше рак шлунку зустрічається у хворих злоякісної анемією;

• деякі віруси, зокрема, вірус Епштейн-Барр;

• алкоголізм і куріння.

симптоми

Рак шлунка на ранніх стадіях, коли можливо хірургічне лікування, як правило, не має клінічних проявів, і лише в рідкісних випадках виявляється поза скринінгових програм. Скринінг не має широкого поширення, за винятком країн, в яких наголошується дуже висока захворюваність, таких як Японія, Венесуела і Чилі.

У більшості пацієнтів з раком шлунка на момент постановки діагнозу є клінічні прояви, і хвороба носить прогресуючий характер. Приблизно у 50% пацієнтів процес виходить за межі первинної локалізації, і тільки у половини пацієнтів діагностується местнораспространенном пухлина, при якій потенційно можлива радикальна резекція.

До найбільш частих симптомів при первинній постановці діагнозу відносяться втрата ваги і постійні болі в животі.

• Втрата ваги зазвичай відбувається в результаті недостатнього споживання калорій, а не в результаті посиленого катаболізму, і може бути пов'язана з нудотою, болем у животі, почуттям швидкого насичення і дисфагією (утрудненим ковтанням).

• Болі в животі на початкових стадіях, як правило, локалізовані в епігастрії, носять невизначений характер і виражені в легкого ступеня, але при прогресуванні стають важкими і постійними.

• Дисфагія відноситься до частих проявів у пацієнтів з раком, коли процес локалізований в верхніх відділах шлунка або в області переходу стравоходу в шлунок.

Пацієнти можуть також скаржитися на нудоту або почуття швидкого насичення, обумовлені об'ємним пухлинних освітою. При поширеному процесі в нижніх відділах шлунка також може відзначатися непрохідність шлунка.

Нерідко розвивається приховане шлунково-кишкова кровотеча, що супроводжується залізодефіцитною анемією, тоді як явна кровотеча (тобто поява мелени - чорного дегтеобразного стільця, або блювоти кров'ю) спостерігається менш ніж в 20% випадків. Наявність пальпируемой пухлини зазвичай вказує на довго поточний прогресуюче захворювання.

Приблизно 25% пацієнтів мають в анамнезі виразку шлунка. У всіх випадках виразки шлунка має проводитися спостереження до повного загоєння, і, якщо загоєння не відбувається, слід проводити резекцію.

При первинному зверненні у пацієнтів можуть бути ознаки або симптоми віддаленого метастатичного ураження. Найбільш частими місцями метастазування при раку шлунка є печінку, очеревина, віддалені лімфатичні вузли. Рідше метастази виникають в яєчниках, центральній нервовій системі, кістках, легенях або м'яких тканинах.

Оскільки рак шлунка може поширюватися через лімфатичну систему, фізикальний огляд дозволяє виявити лівосторонній надключичную лімфаденопатія (вузол Вирхова), зміни припупкову лимфоузла ( «вузол сестри Мері Джозеф») або пахвовій лимфоузла зліва (ірландський вузол).

• Поширення по очеревині може проявлятися збільшенням яєчників (пухлина Крукенберга) або об'ємним утворенням в дугласова просторі при ректальному дослідженні (виступ Блюмера).

• Асцит (скупчення рідини в черевній порожнині) також може бути першою ознакою канцероматоза очеревини.

• Пальпируемое освіту в печінці може вказувати на метастази, метастатичне ураження печінки часто многоочаговое або дифузне. Ураження печінки часто, але не завжди, супроводжується підвищенням активності лужної фосфатази в сироватці крові. Жовтяниця або клінічні ознаки печінкової недостатності спостерігаються на термінальних стадіях метастатичного ураження.

Паранеопластический синдром (ПНС)

ПНС представляє групу патологічних порушень, що виникають при злоякісному процесі, але не внаслідок прямого дії пухлини на тканини і органи, а в результаті її можливого впливу на обмінні чи інші реакції, що відбуваються в організмі.

З одного боку ПНС в деяких випадках дозволяє діагностувати злоякісне новоутворення на ранніх етапах, з іншого - маскує пухлинний процес більш яскравими своїми проявами, що призводить до пізнього встановлення справжньої причини захворювання, а, отже, відкладає спеціальне лікування.

При раку шлунка можуть виникати шкірні прояви: раптова поява дифузного себорейного кератозу (ознака Лезера-Трела) або чорніючий акантоз, який характеризується бархатистими темними пігментованими плямами в шкірних складках.

Інші паранеопластіческіе зміни, які розвиваються при раку шлунка, включають в себе: мікроангіопатичною гемолітична анемія, мембранозної нефропатию, стану гіперкоагуляції (синдром Труссо). Вузликовий поліартеріїт був описаний в якості єдиного прояви ранніх і виліковних стадій раку шлунка.

діагностика

Ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту - найбільш чутливий і специфічний метод діагностики різних уражень шлунка, стравоходу і дванадцятипалої кишка. Дане дослідження більш інформативно в порівнянні з альтернативними методами діагностики (наприклад, рентгенівським дослідженням з контрастуванням барієм).

В EMC ендоскопічне дослідження Виконуємо на сучасному обладнанні експертного рівня. Проведення ендоскопічного дослідження на ранніх термінах у пацієнтів, які скаржаться на шлунково-кишкового тракту допомагає виявити рак шлунка на ранніх стадіях.

Можливість проведення біопсії під час ендоскопічного дослідження дає додаткові клінічні переваги. Оскільки до 5% злоякісних виразок зовні виглядають доброякісними, це служить показанням для проведення їх оцінки за допомогою біопсії і гістологічного дослідження.

Одноразова біопсія має чутливість 70% для діагностики існуючого раку шлунка, тоді як проведення семи біопсій в області краю і підстави виразки підвищує чутливість до 98%.

Отриманий матеріал напарвляются в власну гістологічну лабораторію, результати готовтесь протягом протягом 3-5 робочих днів. Прb необхідності матеріал може бути переглянутий в провідних європейських лабораторіях, з якими співпрацює EMC.

Діагностика особливо агресивних форм раку шлунка дифузного типу, так званого «пластичного лініт», може бути скрутна при ендоскопічному дослідженні. Оскільки ці пухлини мають тенденцію проростати в підслизовий і власне м'язовий шари, поверхнева біопсія може дати помилково негативні результати. З цієї причини використовується комбінація технік петлевий біопсії і біопсії з «отщіпиваніем» фрагмента тканини, якщо є підозра на рак шлунка дифузного типу. Погана еластичність шлунка або класичне зображення при дослідженні з прийомом барію (зовні має вигляд шкіряній фляжки) дозволяє запідозрити дане захворювання.

Дослідження з барієм дозволяють виявити як злоякісні виразки шлунка, так і инфильтрирующие поразки, а також в деяких випадках можна побачити рак шлунка на ранніх стадіях. Однак частота хибно-негативних результатів при цьому дослідженні досягає 50% випадків. Ця проблема має особливе значення на ранніх стадіях раку шлунка, коли чутливість дослідження з барієвої суспензією може не перевищувати 14%. Таким чином, в більшості випадків ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є найкращим методом первинної діагностики для пацієнтів з підозрою на рак шлунка. Єдиним випадком, коли дослідження з барієм може мати переваги, порівняно з ендоскопією, це пацієнти з пластичним лініт.

Комп'ютерна томографія органів грудної клітки, черевної порожнини і таза з контрастом дозволяє оцінити стан регіонарних лімфатичних колекторів, поширення пухлини на сусідні органи і тканини, а також виключити наявність віддалених метастазів.

Визначення стадії і передопераційне обстеження

В даний час використовуються дві основні класифікаційні системи при раку шлунка. Найбільш складна Японська класифікація заснована на уточнення анатомічної локалізації, особливо ступеня ураження лімфатичних вузлів. Інша система класифікації, розроблена спільно Американської комісією по раку (American Joint Committee on Cancer, AJCC) і Міжнародним товариством по боротьбі з раком (International Union Against Cancer, UICC) - це класифікація, яка частіше використовується в західних країнах і в даний час також часто в країнах Азії.

Схема класифікації AJCC / UICC заснована на критеріях TNM: пухлина (tumor, T), лімфатичні вузли (node, N) і метастази (metastasis, M). T-стадія при раку шлунка залежить від глибини проростання пухлини, а не від її розміру. Стадія N заснована на кількості уражених лімфатичних вузлів, а не на наближеності вузлів до первинної пухлини.

Залучення внутрішньочеревних груп лімфовузлів (тобто гепатодуоденальной, ретропанкреатіческіе, брижових і парааортальні) класифікується як віддалені метастази.

Вибір лікування в залежності від стадії захворювання

Незважаючи на те, що найбільш точно визначити стадію захворювання дозволяє гістологічне дослідження операційного матеріалу, клінічна класифікація визначає напрямки первинного підходу до лікування.

Пацієнти, у яких за результатами передопераційного обстеження виявлено місцево-поширена пухлина (стадія I-III), потенційно можуть бути вилікувані; всі пацієнти з первинною пухлиною, яка розцінена як проникаюча через підслизовий шар (T2 або вище), або у яких за результатами обстеження до лікування є підозра на залучення лімфовузлів, повинні бути спрямовані на багатопрофільне обстеження, щоб визначити кращу стратегію лікування.

Пацієнти з прогресуючою IV стадією захворювання зазвичай направляються на паліативне лікування, в залежності від наявних у них симптомів і загального стану. Множинні дослідження показують, що при системному лікуванні відзначається як більш тривала виживаність, так і кращу якість життя.

РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ і Нерезектабельний рак шлунка

Мета передопераційного обстеження полягає в тому, щоб спочатку розділити пацієнтів на дві клінічні групи: з місцево, потенційно РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ захворюванням (стадії I-III) і з системним залученням (стадія IV).

Єдиним широко прийнятим критерієм нерезектабельних раку шлунка служить наявність віддалених метастазів і поширення в великі судинні структури.

Лімфатичніосвіти навколо шлунка численні, і наявність метастазів в регіональних лімфовузлах, які розташовані віддалено від пухлини (наприклад, чреваті лімфовузли при первинної пухлини на великій кривизні шлунка) не обов'язково вважаються показником нерезектабельних.
Однак:

• Пацієнти, які мають масивну лімфаденопатія, спаяні з головкою підшлункової залози, що може вказувати на необхідність виконання операції Уиппла, схильні до високого ризику прихованого метастатичного ураження. У цих випадках виконується Постадійний лапароскопія або попередня хіміотерапія або комбіноване лікування, а не первинне хірургічне лікування. Результативність операції Уиппла при раку шлунка вкрай низька.

• Лімфатичні вузли, розташовані позаду або нижче підшлункової залози, в аорто-кавальної області, в середостінні або воротах печінки, зазвичай вважаються такими, що виходять за межі операційного поля, і, отже, свідчать про нерезектабельних.

Приблизно в 5% випадків первинного раку шлунка велика частина стінки шлунка або навіть весь шлунок можуть бути в значній мірі інфільтровані злоякісним новоутворенням. Це призводить до ригідності і потовщення стінки шлунка, що називається пластичним лініт. Пластичний лініт має вкрай несприятливий прогноз, і багато хірургів вважають, що наявність пластичного лініт служить протипоказанням для потенційної радикальної резекції.

Лікування раку шлунка

Після верифікації діагнозу та визначення ступеня поширеності пухлинного процесу колегіально за участю кількох фахівців (хірурга, радіолога, хіміотерапевта) визначається тактика і стратегія лікування пацієнта.

Хірургічне лікування раку шлунка

Якщо випадок визнається операбельним, в залежності від локалізації та розмірів пухлини виконується:

• резекція шлунка - часткова гастректомія (дистальна резекція шлунка) - в цьому випадку видаляється 2/3 об'єму органу і регіонарні лімфовузли. За обсягом лімфодіссекціі розрізняють D2 і D3 лімфодіссекціі;

• при розташуванні пухлини середньої або верхньої третини органу - тотальна гастректомія, видалення всього шлунка, з аналогічним об'ємом лімфодіссекціі.

При невеликих пухлинних утвореннях, що не проростає під слизовий шар шлунка, стандартом є виконання підслизової резекції (мукозектоміі), яка проводиться під час гастроскопії.

У деяких випадках при первинних неоперабельних пухлинах, коли виявляються віддалені метастатичні вогнища, є високий ризик розвитку кровотечі або неможливості евакуації вмісту зі шлунка, виконується паліативна гастректомія, яка дозволяє поліпшити стан хворого і уникнути ризику важких ускладнень на тлі химиолучевой терапії.

Операції на шлунку виконуються як відкритим, так і лапароскопічним доступом з дотриманням всіх принципів онкології і виконання аналогічного обсягу лімфодіссекціі (D2, D3).

В EMC пацієнт надходить в клініку безпосередньо в день проведення операції за винятком тих випадків, коли необхідна підготовка до операції в умовах стаціонару. При стандартному перебігу операції післяопераційний період займає від 5 до 7 діб, після чого пацієнт виписується на амбулаторне доліковування. Після операції на шлунку пацієнта підбирається індивідуальне харчування в залежності від обсягу резекції шлунка (тотальна або часткова резекція).

В операційних EMC використовується найсучасніше електрохірургічне обладнання та одноразові витратні матеріали, що дозволяє звести до нуля ризик післяопераційних ускладнень.

Операції виконують висококваліфіковані хірурги-онкологи:

Можливість застосування всіх сучасних методів лікування в Інституті онкології Європейського медичного центру дозволяє значно поліпшити результати лікування і прогноз при раку шлунка, в тому числі у пацієнтів з поширеною формою пухлинного процесу.