Ефективність лікування раку шлунка: ключові моменти лапароскопічної резекції шлунка

Резюме. Наведено літературний аналіз результатів лікування хворих на рак шлунка методом лапароскопічної і відкритої резекції шлунка. Визначено ключові моменти, що впливають на вибір методу лікування. Названо показання до лапароскопічної резекції шлунка

Хірургічний метод є основним способом лікування при практично всіх різновидах злоякісних новоутворень шлунка. Лапароскопічна гастректомія на сьогодні визнана альтернативою традиційному відкритому хірургічному втручанню у пацієнтів з аденокарциномою шлунка в ранніх стадіях захворювання. Відмінні безпосередні і найближчі клінічні результати при мінімальній травматичності переводять цю операцію в розряд пріоритетних процедур . І хоча існуючі рекомендації відрізняються для різних країн, а наявний досвід малоінвазивної хірургії багато в чому визначається технічною оснащеністю, тенденція малоінвазивного лікування пацієнтів з раком шлунка поступово витісняє традиційний хірургічний підхід. Розвиток нових технічно досконалих інструментів для малоінвазивних втручань дозволить розширити межі лапароскопічної резекції шлунка при різних стадіях захворювання в найближчому майбутньому.

В даний час проводяться кілька багатоцентрових проспективних рандомізованих досліджень в країнах з високим рівнем захворюваності на рак шлунка для оцінки ефективності та безпеки хірургічних методик, в тому числі і малоінвазивних, а також для оцінки безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування.

У представленому огляді автори Тайел Сон (Taeil Son) і Ву Джин Хунг (Woo Jin Hyung) з відділу хірургії Медичного коледжу Йонсей (Department of Surgery, Yonsei University College of Medicine), Сеул, Південна Корея, спробували відповісти на питання про сучасних уявленнях, стосуються лапароскопічної резекції шлунка при раку шлунка, а також висвітлити спірні питання даної методики. Стаття опублікована в «Міжнародному журналі гастроентерології» ( «World Journal of Gastroenterology») в 2016 р

Хірургічна резекція є основним методом лікування аденокарциноми шлунка в мультидисциплінарному терапевтичному підході, дає можливість індивідуалізувати лікування і підвищити його якість. Проте, як підкреслюють автори дослідження, це не привело до скільки-небудь значимого прогресу в лікуванні через вельми поступового підвищення виживаності.

Тенденції в лікуванні пацієнтів з раком шлунка за останнє десятиліття радикально змінилися, особливо в східній півкулі: від теоретичних передумов трактування патогистологических даних (визначення стадії інвазії, залучення лімфатичних вузлів і т.п.) до розроблених методів ендоскопічної резекції шлунка і розширеної лімфодіссекціі. Це зумовило радикально протилежні результати лікування раку шлунка в східних країнах (Корея, Японія) по відношенню до західних. Як підкреслюють автори, виявлення раку шлунка в ранніх стадіях захворювання і застосування лапароскопічної резекції або резекції шлунка в цей період різко поліпшили результати лікування і підвищили функціональність втручання.

Результати лікування на ранній стадії більш ніж вражаючі - віддалена виживаність становить 96%. Даний підхід дає можливість виконати резекцію пухлини малоінвазійними методами з доповненням її розширеної лімфодіссекціей, що створює умови для повноцінного життя пацієнту.

Однак лапароскопічна гастректомія може бути застосована тільки у обмеженого числа пацієнтів, що відповідають суворим критеріям. Ідеальними умовами вважаються: аденокарцинома шлунку (T1N0), обмежена підслизовим шаром тіла і дна без ознак регіонарногометастазування лімфатичних вузлів, які не потребують розширеної лімфодіссекціі, за винятком тих вузлів, які можуть бути видалені без технічних складнощів.

Однак в країнах Східної Азії показання до лапароскопічної резекції шлунка за останнім часом значно розширилися, і на сьогодні процедуру виконують навіть при інвазіях в лімфатичні вузли, розташовані перігастральних, і проростання пухлини в м'язовий шар. Автори підкреслюють, що це не привело до погіршення результатів лікування, що є порівнянними з такими при відкритої хірургії. Але це вимагає додаткового вивчення.

Проте до більш широкого застосування лапароскопічних методик для лікування хворих на рак шлунка наштовхують отримані останнім часом достатні докази їх безпеки та ефективності практично у всіх провідних клініках світу. Проміжний аналіз 179 лапароскопічних гастректомія і 161 відкритій резекції шлунка з найбільшого рандомізованого клінічного дослідження лікування пацієнтів з раком шлунка в ранніх стадіях, що включає 1416 учасників, виявив подібні результати лікування. І все ж частота виконання лапароскопічної резекції шлунка залишається низькою через технічні складнощі формування дистального анастомозу і адекватної лімфодіссекціі.

Радикалізм для досягнення позитивних результатів при инфильтративном раку - аксіома. З цією метою необхідно повністю видалити лімфатичні вузли (певна кількість) уздовж загальної печінкової артерії (LN 8), чревного стовбура (LN 9) і селезінкової артерії (LN 11), а також лімфатичні вузли по ходу печінкової артерії (LN 12) у випадках дистальної субтотальной резекції шлунка. Це технічно може виконати не кожен хірург, який володіє малоінвазивної технікою, що, як пишуть автори дослідження, обмежує широке поширення методики.

Однак цей висновок виявилося клінічно несуттєвим, оскільки такий підхід не вплинув на найближчі і віддалені результати виживання, але при цьому на порядок знизив потребу в аналгезії і скоротив тривалість перебування в стаціонарі. В кінцевому підсумку все визначається досвідченістю хірурга. В літературі все частіше з'являються повідомлення про позитивні результати лікування поширеного раку шлунка, зіставні з даними відкритої хірургії.

Зупиняючись на технічних особливостях лапароскопічної резекції шлунка, автори вказують на такі деталі:

• технічний розвиток ендоскопічної техніки допоможе значно розширити можливості хірургічного втручання;
• впровадження в клінічну практику формування інтракорпорального анастомозу зробило процедуру «повністю лапароскопічної», скасувавши потреба в міні-лапаротомії для видалення резецированного шлунка;
• заміна ручного шва апаратним дозволила формувати не тільки гастроеюноанастомоза, але і інтракорпорального анастомоз з стравоходом. Запропонована інтракорпорального паралельна езофагоеюностомія з використанням лінійного степплера виявилася надійної та безпечної методикою.

У висновку автори підкреслюють, що розвиток малоінвазивних технологій дозволить значно розширити можливості в лікуванні раку шлунка будь-яких стадій і з будь-якої локалізацією метастатических вузлів. Значні успіхи в терапії хворих на рак, досягнуті в країнах з високою захворюваністю (країни Азії), - тому підтвердження.

Отримані зіставні результати лікування пацієнтів з раком шлунка з використанням лапароскопічних методик і відкритої хірургії вимагають ширшого їх застосування в клінічній практиці.

• Taeil Son, Woo Jin Hyung (2016) Laparoscopic gastric cancer surgery: Current evidence and future perspectives. World J. Gastroenterol., 22 (2): 727-735.

Олександр Осадчий