67 гостей
Етапне лікування місцево-поширеного раку шлунка, ускладненого рецидивуючим кровотечею, в умовах багатопрофільного стаціонару
В даний час в усьому світі одним з найпоширеніших онкологічних захворювань (другий після раку легенів) є рак шлунка, від якого щорічно гинуть більше 500 тис. Чоловік [1-3]. Незважаючи на тенденцію до зниження частоти цього захворювання, в ряді розвинених країн Азії, таких як Японія, Південна Корея, Китай, за останні 3-4 десятиліття своєчасна діагностика і радикальне лікування раку шлунка залишаються актуальною і соціально значущою проблемою [3, 4].
Прогресування раку шлунка пов'язано не тільки з ранньої лімфогенної і перитонеальній дисемінацією, а також з великим місцевим поширенням з залученням в пухлинний процес навколишніх органів і тканин. Проростання ракової пухлини в стінку шлунка часто призводить до її некрозу та аррозии великого напруги стінку судини, що створює умови для появи низки серйозних ускладнень - перфорацій і кровотеч, які можуть стати причиною смерті хворого [4, 5].
Незважаючи на розвиток сучасної онкології, модернізацію медичних технологій, питома вага взятих на облік хворих з I-II стадією раку шлунка не перевищує 25,3% [3]. Близько 75% хворих поступають в спеціалізовані установи із запущеною III-IV стадією процесу [1, 2]. При цьому у більшості пацієнтів мають місце різні ускладнення, які диктують необхідність виконання термінової хірургічної корекції. З них найбільш часто зустрічаються кровотеча, стеноз, а в деяких випадках і туморозного перфорація з розвитком перитоніту. У цих випадках в зв'язку з місцевою поширеністю патологічного процесу, що відповідає III-IV стадії, адекватне хірургічне втручання є надзвичайно важке завдання [6, 7].
Вибір клінічної стратегії в лікуванні місцево-поширеного раку шлунка, ускладненого кровотечею, залежить від численних факторів, що включають в себе тяжкість стану хворого, обсяг крововтрати, оснащеність стаціонару сучасним медичним обладнанням та кваліфікації персоналу.
В даний час в літературі щодо підходів до лікування місцево-поширеного раку шлунка, ускладненого кровотечею, представлені три основні точки зору [8, 9]:
1) виконання радикальних розширених хірургічних втручань;
2) проведення паліативних операцій;
3) консервативна тактика, заснована на проведенні ендоскопічних гемостатичних заходів / рентгенендоваскулярної втручань, одночасно з гемостатической і крововозмещающей терапією.
На сьогоднішній день особливо актуальною є проблема хірургічного лікування місцево-поширеного раку шлунка III-IV стадії, частота якого серед всіх нововиявлених хворих з даною нозологічною формою коливається, за даними різних авторів, від 20 до 60% [10, 11]. Радикальні втручання щодо таких хворих, на думку різних авторів, виконуються в 19-53,6% випадків [3, 12, 13]. Навіть після потенційно радикальних операцій більшість хворих місцево-поширеним раком шлунка гинуть від прогресування і рецидиву пухлини [6, 14].
Паліативним методом хірургічного втручання у хворих місцево-поширеним раком шлунка, ускладненим кровотечею, є перев'язка живить пухлину артерії [2, 13], а прошивання кровоточить пухлини необгрунтовано і безперспективно через неефективність і розвитку рецидивів кровотечі [9, 15]. Найчастіше при рецидивах профузного шлункової кровотечі виникає необхідність у виконанні паліативних операцій - субтотальної резекції шлунка або гастректомія.
Провідну і значиму роль в діагностиці раку шлунка відіграє гастроскопия. У 95% випадків проведення ендоскопічного дослідження дозволяє підтвердити діагноз:
1) описати макроскопічний вид і характер росту пухлини;
2) уточнити розмір і локалізацію;
3) виконати біопсію для гістологічної верифікації;
4) провести комбінований гемостаз.
У спеціалізованих лікувальних установах для зупинки кровотечі з пухлини шлунка в останні роки стали використовувати регіонарний рентгеноендоваскулярна гемостаз. Цей метод лікування показаний хворим при неефективності ендоскопічного гемостазу і в разі високого операційного ризику внаслідок важкої супутньої патології або поширеності пухлинного процесу. У цих випадках застосовують такі способи ендоваскулярного гемостазу, як селективне введення вазоконстрикторів або емболізацію аферентного судини. Ангіографічні лікувальні процедури при злоякісних новоутвореннях шлунково-кишкового тракту використовують нечасто [9, 15, 16] у зв'язку з високим ризиком ішемічного стенозу або перфорації полого органу, що має тільки артеріальний джерело кровопостачання, а також технічними труднощами катетеризації невеликих по діаметру живлять артерій.
Показання до внутрішньосудинним втручанням можна сформулювати наступним чином [2, 5]:
1) необхідність зупинки кровотечі з пухлини;
2) передопераційна підготовка;
3) регіонарна хіміотерапія;
4) паліативне лікування.
клінічний приклад
Хворий С., 71 рік, страждає на виразкову хворобу шлунка протягом тривалого часу, в грудні 2016 був екстрено оперований з приводу перфоративної виразки шлунка. Виконана лапаротомія, перфоративное отвір шлунка ушито, біопсію не виконували. У квітні 2017 року вступив в екстреному порядку в хірургічну клініку Боткінської лікарні з клінічною картиною шлункового кровотечі, яка проявилася меленою і артеріальноюгіпотензією (АТ до 90/60 мм рт.ст.). При надходженні гемоглобін 72 г / л, еритроцити 2,9 ∙ 1012 / л. З урахуванням тяжкості стану хворої був госпіталізований в реанімаційне відділення, де йому виконали езофагогастродуоденоскопію (ЕГДС) (рис. 1).
Мал. 1. Рак антрального відділу шлунка. Інфільтративно-виразкова форма. Видно тромб-згусток в дні виразки (ЕГДС).
Протокол. Апарат під контролем зору проведено в стравохід. Слизова оболонка його блідо-рожева, гладка. Кардіо замикається. У шлунку помірне кількість червоної і зміненої крові, згустків темного кольору. Вміст евакуйовано. Слизова оболонка тіла шлунка, доступна огляду в області склепіння, а також по передній, задній стінках і малої кривизни, бліда. Відзначається деформація просвіту антрального відділу шлунка з переходом на кут і частково дистальний відділ нижньої третини тіла за рахунок інфільтрації слизової. Слизова стінки антрального відділу шлунка має нерівну горбисту поверхню з неглибокими дефектами, покритими фибрином і плотнофіксірованнимі дрібними згустками темного кольору. На фоні інфільтрації слизової антрального відділу по малій кривизні з переходом на задню стінку визначається середньої глибини дефект неправильної форми розмірами 3,0 × 3,5 см. Дно дефекту представлено щільною инфильтрированной тканиною з нальотами фібрину, гематина і щільно фіксованим згустком темного кольору, з- під якого підтікає червона кров. Виконана біопсія. Тканина ригідність. Апарат діаметром 0,9 см за зону деформації пілоричного каналу проходить з технічними труднощами. В просвіті дванадцятипалої кишки - змінена кров без згустків з домішкою жовчі. Слизова оболонка постбульбарная відділу бліда, еластична, без видимих дефектів на момент огляду. Великий дуоденальний сосок не візуалізується. Висновок. Рак антрального відділу шлунка з ознаками триваючого кровотечі і стенозирования.
Виконано ендоскопічний гемостаз безконтактним методом з використанням аргонно-плазмової коагуляції. Встановлено назоінтестінальний зонд в дванадцятипалу кишку для ентерального харчування.
Результат морфологічного дослідження: помірно-диференційована аденокарцинома шлунку з розпадом.
У відділенні хворому проводили гемостатическую, інфузійну терапію, ентеральне харчування. Дообследоваться на предмет поширеності онкологічного процесу. При комп'ютерній томографії з внутрішньовенним контрастуванням органів черевної та грудної порожнини виявлено потовщення стінок шлунка в антральному відділі протягом 4 см, лімфаденопатія черевної порожнини з підозрою на регионарное метастазування в області лімфовузлів 3, 4 і 5-ї груп; ознак віддалених метастазів не виявлено. За результатами ендоскопічного сканування діагностовано ураження стінки шлунка до серозного шару і збільшення лімфовузлів в області 3, 4 і 5-ї груп.
При ЕХО-КГ серця виявлена помірна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Незначна дилатація лівого і правого передсердь. Систолическая функція збережена, фракція викиду 60%. Порушення діастолічної функції лівого шлуночка 1-го типу. Незначна легенева гіпертензія. Ультразвукове ангиосканирование судин нижніх кінцівок (неокклюзівний тромбоз суральной вени лівої гомілки).
На підставі даних, отриманих при комплексному обстеженні, встановлений діагноз: «Помірно-диференційована аденокарцинома антрального відділу шлунка T4NхM0. ECOG 2. Ускладнення основного захворювання: відбулося шлункова кровотеча, постгеморрагическая анемія середнього ступеня тяжкості, субкомпенсований стеноз вихідного відділу шлунка ».
Незважаючи на проведену гемостатичну комплексну терапію, на 12-ту добу розвинулася клініка рецидиву кровотечі, яка проявилася блювотою кров'ю, артеріальноюгіпотензією до 90/60 мм рт.ст. і зниженням гемоглобіну до 57 г / л. Хворий переведений до реанімаційного відділення. При контрольної ЕГДС виявлені ознаки відбувся рецидивного кровотечі. Проведено консиліум: враховуючи тяжкість стану хворого, неефективність консервативної терапії та клініко-лабораторні дані рецидиву шлункової кровотечі, підтвердженого при ЕГДС, прийнято рішення виконати хворому ангіографію з можливістю механічної емболізацією «живить» судини.
19.04.2017. в умовах рентгенопераціонной під місцевою анестезією 0,5% розчину новокаїну (20,0) проведена пункція правої загальної стегнової артерії по Сельдингеру, встановлений інтродьюсер 5 F. Катетери С2, SIM-2 розміром 5 F встановлені в верхньої брижової артерії, черевний стовбур, селезінкової і лівої шлункової артерії, проведені серії знімків. При селективної ангіографії лівої шлункової артерії візуалізуються зони нерівномірно підвищеного накопичення контрастного препарату з зонами патологічної неоваскуляризації (рис. 2).
Мал. 2. Селективна ангіографія лівої шлункової артерії. Коаксіально встановлений мікрокатетер, візуалізуються зони нерівномірно-підвищеного накопичення контрастного препарату, зони патологічної неоваскуляризації. Коаксіально в гілки лівої шлункової і шлункових гілок від селезінкової артерії встановлено мікрокатетер Progreat (Terumo) розміром 2.8 Fr - 130 см. Виконана механічна емболізація їх микросферами PVA-500 (COOK) 500-710 мкм - 2 мл, дві відокремлювані мікроспіралі Azur 18 Detachable 6 мм × 20 см і 4 мм × 15 см з використанням пристрою Azur detachment controller (1) до оклюзії (рис. 3). 
Через 3 доби після емболізації аферентних судин виконана контрольна ЕГДС: ознак рецидиву кровотечі і зон ішемії не виявлено (рис. 5, а,
Мал. 5. ЕГДС (контроль) після емболізації лівої шлункової артерії. В антральному відділі шлунка видно вогнища некротизированной пухлинної тканини (а); на тлі некрозу пухлини видно тромбірованний посудину (б). б).
На тлі лікування стан хворого стабілізувався, анемія скоригувати, рівень гемоглобіну склав 102 г / л. Проведено онкологічний консиліум: з огляду на відсутність віддаленого метастазування, рецидивирующее шлункова кровотеча, низький функціональний статус, рекомендовано проведення корекції імунологічного статусу і трофологіческой порушень (індекс маси тіла 23,5 кг / м2), планового оперативного лікування в обсязі резекції шлунка з лімфаденектоміей. Хіміопроменеве лікування в неоад'ювантному режимі не показано.
10 травня 2017 р хворий поступив в плановому порядку в відділення абдомінальної онкології. Індекс маси тіла під час вступу 24,9 кг / м2 (прибавка в масі тіла склала 4 кг).
11 травня 2017 р виконано планове оперативне лікування: лапаротомія, гастректомія, лімфодіссекція в обсязі D-2. Протокол операції. Під ендотрахеальним наркозом проведена верхнесредінная лапаротомія, в черевній порожнині випоту немає, при ревізії виявлено пухлину антрального відділу шлунка до 7 см в діаметрі, що розташовується по передній стінці з переходом на малу кривизну. Є збільшені парагастральной лімфовузли. Печінка звичайних розмірів, поверхня гладка, метастатичного ураження не виявлено. Очеревина гладка. Параортальние лімфовузли не збільшені. Виконана гастректомія з видаленням малого і великого сальників з лігуванням лівої і правої шлункових артерій, лівої і правої шлунково-сальникових артерій і лімфодіссекціей в обсязі D-2. Сформовано езофагоеюноанастомоз на виключеною по Ру порожній кишці циркулярним сшивающим апаратом діаметром 25 мм; однорядний тонко-тонкокишковий анастомоз «кінець в бік» ПДС 3-0. У тонку кишку за зону міжкишкових анастомозу встановлений зонд для харчування. Гемостаз по ходу операції, обсяг крововтрати 200 мл. Страховий дренаж встановлений праворуч до зони анастомозу та виведений через контрапертуру в правому підребер'ї. Рахунок матеріалу співпав. Виконано пошарове шов рани, накладена асептична пов'язка.
Интраоперационно хворому була виконана гастроскопия з метою візуального огляду слизової малої кривизни шлунка і зони пухлинного ураження (рис. 6, а,
Мал. 6. Інтраопераційна гастроскопия. У просвіт шлунка вдаються раніше встановлені мікроспіралі (а); видна некротизированная тканину стінки антрального відділу шлунка (б). б).
Після операції досліджений макропрепарат: в основному стовбурі лівої шлункової артерії виявлені мікроспіралі, повністю обтурирующие просвіт судини (рис. 7, а,
Мал. 7. Макропрепарат. В просвіті лівої шлункової артерії візуалізуються мікроспіралі (сині стрілки): а - стінка шлунка на розрізі; б - посудину в розрізі. б).
Післяопераційний період протікав без ускладнень. У відділенні проводилася інфузійно-коригуюча, антибактеріальна, протизапальна, антикоагулянтная, симптоматична терапія, хворий отримував ентеральне харчування. На тлі терапії стан хворого з позитивною динамікою. Страховий дренаж після ультразвукового дослідження і контролю рівня амілази видалений на 3-ю добу, назоінтестінальний зонд після контрольного рентгенологічного дослідження видалений на 4-у добу. Післяопераційна рана загоїлася первинним натягом.
Гістологічне заключення по макропрепарати. Помірно-диференційована аденокарцинома антрального відділу шлунка, G2, з осередкової періневральной інвазією, наявністю пухлинних емболів в просвіті судинних щілин. Пухлина проростає всю стінку шлунка, очагово инфильтрирует сальник на глибину 0,3 см, pT4а, pN3а, стадія IIIС. Лімфатичні вузли: 1-я група (6 штук), позитивні - 1; 3а група (5 штук), позитивні - 2; 3 В група (10 штук.), Позитивні - 2; 5-я група (2 штуки), позитивні - 1; 4sа група (2 штуки), позитивні - 0; 4d група (1 штука), позитивні - 0; 6 група (9 штук), позитивні - 7; 8а група (3 штуки), позитивні - 0. Співвідношення позитивних лімфовузлів до загальної кількості - 13/38. У краях резекції стравоходу і антрального відділу шлунка пухлинного росту не виявлено, R0.
19 травня 2017 р онкологічний консиліум, враховуючи стадію захворювання (pT4а pN3а М0, стадія IIIС), поширеність пухлинного процесу, рекомендував хворому проведення восьми курсів ад'ювантної хіміотерапії за схемою XELOX, спостереження онколога за місцем проживання.
При обстеженні через 5 міс ознак прогресування онкологічного захворювання не виявлено, проходить п'ятий курс поліхіміотерапії.
Проблема лікування раку шлунка, ускладненого кровотечею, як і раніше продовжує залишатися досить актуальною. Частка хворих з таким ускладненням досягає 41,5% [2, 3].
У структурі невиразкова шлункових кровотеч рак шлунка становить 10-55% [3]. Незважаючи на вдосконалення техніки хірургічних втручань і методик інтенсивної терапії, післяопераційна летальність у пацієнтів з кровоточить на рак шлунка досягає 50-60% [1, 3].
У Сейчас годину поки немає підстав Визнати результати хірургічного лікування цього контингенту Хворов задовільнімі. Про це говорять Досить Високі Цифри післяопераційної летальності (15-20%), нізькі показатели операбельности и резектабельності Хворов, что становляться в Середньому 45-62,1% [3, 4, 13]. Відзначається велика кількість післяопераційних ускладнень, а показники 5-річного виживання незначно перевищують 20% від числа оперованих хворих [6, 9, 12]. В значній мірі це пов'язано з порушеннями гомеостазу, водно-електролітного обміну, що визначає тяжкість стану цих хворих і їх неоперабельних [2, 7, 13].
В даний час питання про вибір лікувальної тактики та методів оперативного лікування у хворих кровоточить на рак шлунка залишається діскутабельним [4, 5, 16]. Використовувані ендоскопічні методи гемостазу не завжди виявляються остаточними методами зупинки кровотечі з пухлини, що розпадається.
Альтернативою хірургічного лікування є селективна або суперселектівная емболізація аферентного судини. Огляд сучасної літератури свідчить про те, що Ангіографічнийознака доступ з артеріальною емболізацією для лікування ускладнених кровотечею пухлин шлунково-кишкового тракту може бути використаний при неефективності або неможливості застосування альтернативних методів лікування.
У нашому клінічному випадку у літнього хворого з супутніми хронічними захворюваннями (серцево-судинна недостатність, цукровий діабет 2-го типу, доброякісна гіперплазія передміхурової залози 2-й стадії, тромбоз вен нижніх кінцівок і т. Д.) На тлі значних рецидивів шлункової кровотечі з пухлини, що розпадається антрального відділу шлунка, прогресуючої внаслідок цього анемії, після ендоскопічного гемостазу (з короткочасним ефектом) в процесі дообстеження і підготовки до оперативного лікування виконаний а селективна ангіографія з емболізацією аферентного судини. Ця сучасна рентгенендоваскулярної операція дозволила стабілізувати загальний стан пацієнта, дообследовать, підготувати, виконати радикальну планову операцію і перейти до наступного етапу лікування - системної хіміотерапії.
Таким чином, наш власний досвід дозволяє зробити висновок, що емболізація аферентних судин пухлини, що розпадається є ефективним методом в лікуванні раку шлунка, ускладненого кровотечею. Установка мікроспіралей при даній мініінвазівной методикою може бути як доповненням, так і альтернативою ендоскопічного та хірургічного лікування раку шлунка при рецидивному кровотечі.
Даним прикладом ми хотіли продемонструвати можливості комплексного лікування хворих на рак шлунка, ускладненим кровотечею, в умовах багатопрофільного стаціонару.
Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів в.
* E-mail: [email protected]
