Інфекційно - запальні ПРОЦЕСИ В СТРУКТУРІ УСКЛАДНЕНЬ ГОСТРОЇ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ при раку ЛІВИХ ВІДДІЛІВ ободової кишки

1. бібліографічна посилання

1 Артюхов С.В. 1

1 ГБУЗ «Олександрівська лікарня»

У Росії, як і в цілому в світі, не знижуються темпи зростання хворих на колоректальний рак. Зростає і число хворих старшої вікової групи. Одним з важких ускладнення раку ободової кишки є розвиток обтураційної кишкової непрохідності, яка в свою чергу в до- або післяопераційному періоді може також ускладнюватися розвитком ряду інфекційно-запальних процесів - пневмонія, абсцеси, перитоніт, сепсис. Дані ускладнення, кожне окремо, може бути фатальним для пацієнта. Потрібно ретельний аналіз як епідеміології даних процесів, так і розуміння того, які заходи, на якому етапі можна зробити для поліпшення якості лікування хворих ускладненим колоректальний рак. На підставі ретроспективного і проспективного аналізу 2200 випадків гострої обтураційної кишкової непрохідності при раку лівих відділів ободової кишки показані поєднані ускладнення інфекційно-запального характеру, частота виявлення й причини, що призводять до їх виникнення.

сепсис

ускладнення

непрохідність

рак ободової кишки

1. Абдулаєв М. А. Вибір хірургічної тактики при гострих ускладненнях раку ободової кишки: дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2007. - 250 с.

2. Александров В. Б. Які перспективи лапароскопічних технологій в лікуванні раку товстої кишки (досвід 53 1 операції) // Тез. доп. III Всерос. з'їзду з ендоскопічної хірургії (Москва, 24-25 лютого 2000 р.) - С.З.

3. Алієв М. Я. Тактика хірургічної детоксикації при лікуванні хворих з гострою непрохідністю кишечника пухлинного генезу // Актуальні проблеми сучасної хірургії: матеріали міжнародного хірургічного конгресу. - М., 2003. - С. 130.

4. Бєлобородов В. Б. Сепсис. - М., 2000. - С. 13.

5. Васильєв С. В. Первинне відновлення кишкової безперервності при ускладнених формах раку ободової і прямої кишки: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1993. - 34 с.

6. Марусанов В. Е. Інтенсивна терапія сепсису і септичного шоку на догоспітальному етапі і в стаціонарі: навчальний посібник. 2-е изд., Доп. / В. Е. Марусанов, Н. В. Петрова. - СПб .: Изд-во СЗГМУ ім. І.І. Мечникова, 2013. - 36 с.

7. Михайлов А. П., Данилов AM, Ігнатенко В. А., Сигуа Б. В., Петров AC Гостра кишкова непрохідність при колоректальному раку у хворих похилого та старечого віку // Вісник Російської Військово-медичної академії. - 2008. - № 4.

8. Невідкладна хірургія раку ободової кишки / Г. В. Пахомова, Т. Г. Подловченко, Н. С. Утешев, І. Е. Селіна, А. В. Скворцова. - М .: Міклош, 2009. - 96 с.

9. Орлов Г. М., Мовчан К. Н., Старцев В. Ю., Долгов В. П., Хижа В. В., Іванов Г. Н., Алексєєв П. С., Ботян А. Ю., Сеньків Р. Е., Некрасова А. В. Основні медико-статистичні показники надання онкологічної допомоги мешканцям Санкт-Петербурга в 2009-2013 роках. - СПб .: МІАЦ, 2014. - 99 с.

10. Сепсис: Клініко-патофізіологічні аспекти інтенсивної терапії: рук. для лікарів / В. В. Мороз, В. Н. Лукач, Е. М. Шифман ін. - Петрозаводск: ІнтелТек, 2004. - 291 с.

11. Соринсон С. Н. Сепсис (етіологія, патогенез, клініка, діагностика, терапія): короткий довідковий посібник. - Нижній Новгород: Изд-во Нижегородської держ. мед. академії, 2000. - 64 с.

12. Стан онкологічної допомоги населенню Росії в 2014 році / Філія ФГБУ «НМІРЦ» МОЗ. Під ред. А. Д. Капріні, В. В. Старинського, Г. В. Петрової. ? М .: МНІОІ ім. П.А. Герцена, 2015.? 236 с .; мул. ISBN 978-5-85502-210-0? Росії,

13. Уханов А. П., Ігнатьєв А. І., Мергенов М. М., Карпеченко М. В. Оперативні втручання при обтураційній товстокишковій непрохідності пухлинного походження // Вісник Російської Військово-медичної академії. - 2008. - № 4.

14. Хірургічний сепсис / М. В. Гриньов, М. І. Громов, В. Е. Комраков. - СПб .; М., 2001. - 315 с.

У Росії захворюваність на колоректальний рак незмінно зростає [13, 14]. Санкт-Петербург відноситься до міст, в яких зберігається один з найвищих рівнів онкологічної захворюваності в Російській Федерації, що пов'язано в основному із значною питомою вагою осіб похилого та старечого віку. Так, серед хворих на рак ободової кишки 65-75% старше 60 років [1, 2, 13, 14].

Залишається високою кількість вперше діагностованого раку ободової кишки III-IV стадії, який становить 81-90% всіх спостережень раку товстої кишки, причому на частку III стадії припадає не більше 30% [3, 4]. Найбільш частими поєднаними ускладненнями при раках ободової кишки є інтраабдомінальні абсцеси, перфорації пухлини з розвитком перитоніту, некроз і перфорація, а також диастатический розриви призводять відділів ободової кишки, кровотеча з пухлини [5, 6]. Причиною розвитку даних ускладнень онкологічного процесу в ободової кишці вважають невідповідність ангіогенезу швидкості росту пухлини, внаслідок чого розвивається ішемія, некроз і перфорація стінки, як призводять відділів. Величезну роль грає ступінь занедбаності толстокишечной непрохідності та спроможність баугиниевой заслінки, коли за короткий проміжок часу відбувається швидке підвищення внутрипросветного тиску, що сприяє порушенню мікроциркуляції в кишковій стінці [9, 12].

Згідно з даними ВООЗ, частота розвитку сепсису досягає 200-275 на 100 тис. Населення в рік, а летальність досягає 80% [8]. В його основі лежить генералізована запальна реакція макроорганізму, обумовлена ​​викидом різних біологічно активних речовин у відповідь на дію мікроорганізмів [9, 10]. Поняття «абдомінальний» сепсис об'єднує групу хворих, в основі розвитку сепсису у яких лежить перитоніт. Сам термін «абдомінальний сепсис» є умовним, збірним, що підкреслює локалізацію первинного гнійно-запального процесу в животі [11]. Кишечник розглядається як потенційне джерело інфекції або, принаймні, як джерело, з якого в кров потрапляють різні продукти життєдіяльності бактерій [9, 11]. На сьогоднішній день в більшості великих багатопрофільних центрів частота грампозитивних і грамнегативною сепсису виявилася приблизно рівною [7, 8, 11].

Поєднання ускладненого обтураційною непрохідністю раку ободової кишки та інфекційно-запальних процесів, включаючи сепсис, являє собою самостійну проблему, яка потребує вивчення.

Метою нашої роботи є вивчення інфекційно-запальних процесів в структурі ускладнень гострої кишкової непрохідності при раку лівих відділів товстої кишки, з метою розуміння шляхів профілактики.

Матеріал і методи

Проведено аналіз лікування 2200 хворих на рак лівої половини товстої кишки, що знаходилися на лікуванні в ГБУЗ «Олександрівська лікарня» Санкт-Петербурга за період 2003-2012 років. Дослідження проводилося за результатами ретроспективного і проспективного аналізу. Обсяг обстеження і лікування узгоджувався з медико-економічними стандартами у відповідність до Міжнародної класифікації хвороб (МКБ-10). Отримані дані заносилися в електронну таблицю, яка в подальшому була піддана статистичному аналізу з використанням програм Statistika for Windows v. 5.11 і Excel 2007.

Результати та їх обговорення

Всього за вказаний період в лікарню звернулися 2200 хворих на рак лівої половини товстої кишки, ускладненою гострою кишковою непрохідністю, у віці від 26 років до 91 року. Чоловіків було 44,2%, жінок - 55,8%. До 12 годин з моменту розвитку клініки гострої кишкової непрохідності були госпіталізовані лише 1,1% хворих. У період з 12 до 24 годин в стаціонар доставлено трохи менше 2% пацієнтів, протягом 24- 48 годин госпіталізовано 17,6% хворих. Основна маса пацієнтів (70,4%) швидкою допомогою доставлені протягом 48-72 годин з моменту захворювання. Після 72 годин госпіталізовано 9% хворих. Таким чином, питома вага пацієнтів, госпіталізованих після 48 годин з моменту розвитку гострої кишкової непрохідності, в різні роки склав від 70% до 80%.

У порівнянні з 2003 роком, число госпіталізованих в стаціонар хворих з діагнозом гострої обтураційної кишкової непрохідності при раку лівої половини товстої кишки зросла до 2012 року на 22%. Це обумовлено не тільки абсолютним зростанням кількості хворих, а й скороченням ліжкового фонду хірургічних відділень міста, а також зниженням числа хворих, госпіталізованих за програмою ОМС, в федеральні медичні установи міста.

За локалізацією онкологічного процесу хворі розподілилися так - у 4,6% хворих злоякісна пухлина локалізувати в лівій третини поперечної ободової кишки, у 9,8% - в області селезінкової вигину, у 17,4% - в низхідній кишці, у 39,5% - в сигмоподібної кишці, у 22,7% - в ректосігмоідном відділі і у 6% - в прямій кишці. З 131 хворого на рак прямої кишки у 112 пухлина розташовувалася в верхнеампулярном відділі, у 17 - в среднеампулярного відділі і у 2 - на рівні анального каналу.

Під час гістологічного дослідження аденокарцинома в різному ступені диференціації була виявлена ​​більш ніж у 88% хворих. Більш злоякісні форми раку були виявлені у 11,9%, з яких найбільш прогностично несприятлива форма - некласифікований рак, визначений у 1,7%.

Серед хворих чоловіків було 973 (44,2%), жінок - 1127 (55,8%). Пацієнтів віком до 40 років було 2,3%, 41-60 років - 22,4%, 61-70 років - 35,2% і старше 70 років - 40,1%. Всього пацієнтів старше 60 років було 75,3%.

Важливим фактором результату лікування хворих є дошпитальний етап, і зокрема, його тривалість. Особливе значення це має у хворих похилого віку, коли є поєднання ряду захворювань, взаємно обтяжуючих один одного. Тривалий дошпитальний період тягне за собою збільшення водно-електролітних розладів, інтоксикації, запуск цитокінового каскаду [1,9,10]. До 12 годин з моменту розвитку клініки гострої кишкової непрохідності були доставлені тільки 1,1% хворих. У період від 12 до 24 годин в стаціонар доставлено менше 2% пацієнтів, протягом 24-48 годин - 17,6% хворих. Більшість пацієнтів (70,4%) звернулися протягом 48-72 годин від моменту захворювання, після 72 годин - 9% хворих. Таким чином, питома вага пацієнтів, що надійшли після 48 годин від моменту розвитку гострої кишкової непрохідності, в різні роки становив від 70% до 80%. При аналізі причин пізньої обіговості, факторами, що впливають на терміни, були:

- пізнє звернення хворих за медичною допомогою внаслідок розвитку подібних симптомів протягом декількох попередніх днів або тижнів. Як правило, пацієнти та їхні родичі займалися самолікуванням, застосовуючи для усунення симптомів проносні або клізми;

- фізична немічність хворих внаслідок наявності важких супутніх захворювань, відсутність догляду;

- усвідомлена відмова від госпіталізації через різних сімейних або соціально-економічних проблем;

- помилки медичних працівників.

Важкість стану тільки у 21,3% хворих була оцінена нижче 15 балів, операційно-анестезіологічний ризик відповідало III ступеня. У 88,7% хворих операційно-анестезіологічний ризик відповідав IV-V ступеня. При цьому 6% (124 пацієнта) перебували у вкрай важкому стані, і вони відразу прямували в блок критичних станів. Важкість стану була обумовлена ​​як занедбаністю онкологічного процесу, так і ступенем тяжкості гострої кишкової непрохідності.

Найчастіше спостерігалася перфорація пухлини (у 41,9% хворих). У кожного третього хворого (30,3%) діагностовано околоопухолевий абсцес. З приблизно однаковою частотою (12,9-11,6 %%) спостерігалися некроз призводять відділів, поширений перитоніт без перфорації кишки. Важкий сепсис діагностовано у 8,8% хворих, в тому числі у 1,7% - септичний шок. Післяопераційні ускладнення після спостерігалися у 237 (23,3%) пацієнтів (всього 318 ускладнень). Інфекційно-запальні ускладнення поодиноко або в поєднаннях зустрічалися в 170 випадках. Пневмонія виявлена ​​у 49 чоловік (4,8%), тромбофлебіти в 2,7% випадків (27 пацієнтів), нагноєння післяопераційної рани відзначено у хворих (6,8%), емпієма плеври діагностовано у 4 хворих (0,4%). Абсцеси черевної порожнини у 21 хворого (2,1%) і некроз колостоми у 7 пацієнтів (0,7%).

Важливу роль відіграють і лабораторні індикатори. Майже у 5% хворих кількість лейкоцитів було нижче 4 х 109 / л, що свідчило про важку інтоксикації або абдомінальному сепсисі. Системна запальна реакція з підвищенням рівня лейкоцитів вище 12,1 х 109 / л відзначена більш ніж у 44% хворих. Паличкоядерних зсув більше 6% спостерігалася у 93% хворих. Про наявність вираженого імунодефіциту свідчить низький відсоток вмісту лімфоцитів в крові. Так їх питома вага менше 1% виявлено у 8,2%, менше 3% - у 50,4% і від 3 до 6% - у 30,1% хворих. Таким чином, недостатній рівень лімфоцитів був діагностований більш ніж у 88% пацієнтів. Ці дані свідчать про важкому імунодефіциті у пацієнтів з гострою кишковою непрохідністю, обумовленому раком лівої половини товстої кишки.

Таким чином, різні інфекційно-запальні ускладнення ізольовано або в поєднанні зустрічаються в середньому у кожного п'ятого хворого. Це обумовлено різними причинами - віком, термінами надходження, супутніми захворюваннями. Наявність факторів ризику слід враховувати при складанні плану лікування таких пацієнтів.

висновки:

1. При надходженні хворих з гострою кишковою непрохідністю слід враховувати вік, терміни доставки для розуміння можливих патогенетичних процесів з метою профілактики інфекційно-запальних ускладнень.
2. З огляду на поєднання різних ускладнень, слід якомога раніше починати емпіричну антибактеріальну профілактику з переходом в антибактеріальну терапію.
3. Пацієнти з гострою кишковою непрохідністю з поєднанням ряду ускладнень і наявністю супутніх захворювань вимагають мультидисциплінарного підходу.

бібліографічна посилання

Артюхов С.В. Інфекційно - запальні ПРОЦЕСИ В СТРУКТУРІ УСКЛАДНЕНЬ ГОСТРОЇ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ при раку ЛІВИХ ВІДДІЛІВ ободової кишки // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 2 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24274 (дата звернення: 01.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)