MEDISON.RU - Пролиферирующая фіброліпому паренхіми нирки в поєднанні з множинними доброякісними утвореннями печінки - Буйлов В.М.

УЗД сканер RS80

Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.

Описаний випадок поєднання пролиферирующей фіброліпому паренхіми нирки з множинними доброякісними утвореннями печінки. Використання ультразвукового сканування і спіральної комп'ютерної томографії (КТ) позбавила змоги повністю виключити злоякісну пухлину нирки з метастазами в печінку. При пункційної біопсії під ультразвуковим контролем з цитологічним дослідженням біоптату була помилково діагностована аденокарцинома нирки. Діагноз пролиферирующей фіброліпому нирки встановлений після нефректомії. При динамічному спостереженні протягом трьох років зростання утворень в печінці і рецидиву пухлини нирки не відзначено.

З широким застосуванням, часто з профілактичною метою, УЗД органів черевної порожнини нерідкими стали безсимптомні, "випадкові" знахідки доброякісних утворень нирок і печінки. Однак важким завданням, незважаючи на застосування всіх сучасних методів діагностичної візуалізації і навіть морфологічного вивчення матеріалу біопсії, залишається уточнення діагнозу і виключення злоякісного характеру утворень, особливо при поєднаних ураженнях з локальним утворенням в нирці і множинними вогнищами в печінці.

опис випадку

Хвора Т., 59 років, поступила в урологічне клініку для обстеження з приводу "випадкової знахідки": при профілактичному УЗД органів черевної порожнини були виявлені солітарні освіти в лівій нирці і множинні - у печінці. Скарги були відсутні. При клініко-рентгено-ендоскопічному (рентгенографія органів грудної клітини, езофагогастродуоденоскопія) і лабораторних дослідженнях патологічних змін не виявлено.

При УЗД, вироблених в різних клініках, освіту в нижньому сегменті лівої нирки мало розміри 50 x 40 мм, округлі чіткі контури, гіперехогенну структуру (рис. 1), а освіти, локалізованих в 4, 7, 8 сегментах печінки, мали розміри від 7 до 45 мм в діаметрі, гіперехогенну структуру (рис. 2) і трактувалися як більш характерні для ниркової ангіоміоліпоми і гемангіоми або вузловий регенеративної гіперплазії печінки. У той же час, повністю виключити злоякісну пухлину лівої нирки з метастазами в печінку не представлялося можливим. при кольоровий доплерографії утворень в лівій нирці і печінки кровотік в них не визначався. При спіральної КТ нирок в средненіжнем відділі лівої нирки - додаткова освіта 34 x 29 x 32 мм з чіткими контурами, нерівномірно зниженою щільності - близько 60 одиниць Хаунсфілда, найбільш типовою для жирової тканини (рис. 3).

Мал. 1. Ехограма лівої нирки. Округле утворення розмірами 50 x 40 мм гіперехогенной структури в нижньому сегменті.

Мал. 2. Ехограма правої частки печінки. Округлі з чіткими контурами і гіперехогенних структурою освіти від 7 до 45 мм в діаметрі в 4, 7, 8 сегментах печінки.

Мал. 3. Комп'ютерна томограма на рівні освіти в лівій нирці. Освіта округлої форми розмірами 34 x 29 x 32 мм зниженої щільності з чіткими контурами в средненіжнем сегменті.

При КТ печінки в вищевказаних сегментах - ділянки розмірами 56 x 43 мм і 76 x 72 мм, з чіткими контурами, нерівномірно зниженою щільності, особливо в центральних відділах (рис. 4а). Після контрастного посилення (болюсне внутрішньовенне введення 40 мл Ультравісту-300) відзначено накопичення контрастного препарату в гіподенсівних ділянках печінки, до 15-ї хв. практично порівнює по щільності з ділянками незміненої печінки (рис. 4б). Висновок: більше даних за доброякісну з включеннями жирової тканини пухлина лівої нирки (ангіоміоліпома?) І крупнофокусние гіподенсівние зони в печінці, швидше за все гемангіоми печінки. Однак не можна повністю виключити їх вторинний (метастатичний?) Характер.

Проведена пункційна біопсія освіти в лівій нирці під ультразвуковим контролем. При цитологічному дослідженні виявлено клітини, підозрілі на аденокарциному нирки.

З огляду на задовільний загальний стан хворої, відсутність регіонарних і віддалених метастазів за даними УЗД і КТ, за винятком сумнівних щодо метастазів змін в печінці, і для уточнення характеру пухлини лівої нирки проведена нефректомія зліва. Макропрепарат: пухлина близько 3 см в діаметрі в нижньому полюсі нирки з чіткою межею жовтого кольору. Гістологічне дослідження: проліферуюча фіброліпому коркового шару нирки.

При контрольних УЗД через кожні 6 міс. протягом трьох років змін розмірів і структури утворень в печінці і рецидиву пухлини в ложі видаленої лівої нирки не виявлено.

Обговорення

Одними з найпоширеніших виявляються в останні роки доброякісних пухлин нирок, що містять жирову тканину, вважаються ниркова ангіоміоліпома, а також ліпома і фіброліпому, мають досить типову ехографічні картину у вигляді округлого гіперехогенних об'ємного утворення з чіткими рівними контурами, як правило, однорідної тонкоячеістой структури з різко вираженим дистальним ослабленням [3, 8]. І, хоча виявлення жиру при КТ у вигляді негативних значень коефіцієнта ослаблення вважається майже патогномонічним їх ознакою, необхідно пам'ятати, що іноді зустрічаються нирково-клітинний рак з накопиченням жиру [7] і аденома нирки з ліпоматозом [3].

До трьох найбільш клінічно значущим доброякісних пухлин печінки відносять кавернозную гемангиому, вузлову регенеративну гіперплазію і аденому. Найбільш часто серед них зустрічається гемангіома, що має при УЗД вид гіперехогенних локалізованого ураження. При КТ без підсилення освіту має низький коефіцієнт ослаблення, але після внутрішньовенного введення контрастної речовини воно дає характерне посилення від периферії до центру протягом декількох хвилин, до 15-20 хв. набуваючи щільність таку ж, як і щільність навколишнього їх паренхіми [2]. При магнітно-резонансної томографії (МРТ) гемангіома має високу інтенсивність сигналу на Т2-зважених зображеннях. Динаміка після контрастування така ж, як при КТ [4]. Для вузлової регенеративної гіперплазії печінки також характерна наявність гіперехогенних освіти при УЗД, гіподенсівного при КТ і слабо або взагалі не визначається при МРТ [5, 6].

Дослідження біопсійного матеріалу при доброякісних пухлинах нирок пов'язане з труднощами через часте їх змішаного гістологічної будови і можливості поєднання їх з нирково-клітинним раком і аденомою нирки, в останні роки визнається облігатним раком [1, 3]. У наведеному спостереженні це могло бути однією з причин помилкового висновку за даними передопераційної біопсії пухлини нирки.

При тонкоголкової біопсії гемангіоми печінки можна отримати лише кров, що є неспецифічної знахідкою, що дозволило в описуваному випадку утриматися від проведення біопсії пункції утворень в печінці. Діагноз гемангіоми печінки може ставитися на основі комбінації як мінімум двох методів візуалізації [4].

Таким чином, наведене спостереження пролиферирующей фіброліпому нирки в поєднанні з доброякісними множинними утвореннями печінки, якими могли бути швидше за все множинні гемангіоми або вузлова регенеративна гіперплазія, показує високу чутливість УЗД і КТ в їх виявленні. У той же час виключення злоякісних пухлин (змішаних і поєднаних пухлин нирок і метастазів в печінку) залишається важким завданням не тільки для променевих, але і для морфологічних методів діагностики і вимагає застосування всього комплексу променевої та морфологічної діагностики, включаючи оперативну, а також динамічного спостереження.

література

1. Мазін В.В., Буйлов В.М., Турзін В.В., Буров Б.М., Карпов Н.Р. Ультразвукова діагностика і лікування доброякісних пухлин нирок .// Урол. і нефроло. -1995.N 5: 30-33
2. Zacharopoulos G., Nicolaidis J., Pappas J., Kiale K., Andreou J, Eliadis A. US, CT and MRI evaluation of renal angiomyolipomas.Europ.Radiol.Suppl., 1993, 3: 61-65.
3. Zagoria RJ, Dyer RE, McCullough DL Angiomyolipoma arising in the renal sinus: a difficult radiologic diagnosis. Urol. Radiol., 1989, 11: 139-147.
4. Thomsen H., Pollack H. The genitourinary system. In .: Petterson H. (ed.) A Global TextBook of Radiology, 1995, p.1111-1216
5. Зубарєв А.В., Терновий С.К. Гемангіома печінки: діагностичний підхід. // Візуалізація в клініці. -1993.- вип.1 N 2.-C.47-51.
6. Allison DJ, Standerttskjold-Nordenstam C.-G. The liver, biliary tract, pancreas and spleen. In .: Petterson H. (ed.) A Global TextBook of Radiology., 1995, p. 1027-1078.
7. Casillas С., Marti-Bonmati L., Galant J. Pseudotumoral presentation of nodular regenerative hyperplasia of the liver: imaging in five patients including MR imaging. Europ.Radiol., 1997, 7: 654.
8. Grattagliano A., Papaccini GL, Caturelli E., Vecchio FM, Carugni S., Gomes V., Gasbamni G. Nodular regenerative hyperplasia of the liver: ultrasonographic appearance and echo-guided bioptic diagnosis. Ital. J. Gastroenterol., 1994, 26: 349.
9. Ганзен Т.Н., Секамова С.М., Родіонов К.А. Аденома нирок. Архів патології. т.53. -Вип.7С. 48-55.

УЗД сканер RS80

Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.