Рак легенів - діагностика і лікування в центрі онкології ЕМС в Москві - Записатися онлайн на консультацію

1. Види раку легкого
2. Симптоми раку легкого
3. Діагностика раку легкого
4. Молекулярний аналіз пухлини
5. стадіювання
6. Лабораторні дослідження
7. Лікування раку легені
8. Хірургічне лікування раку легені
9. Променева терапія раку легкого в EMC
10. Пухлина Панкоста лікування
11. Лікування раку легенів IV стадії
12. Прогноз при раку легені
13. фактори ризики
14. Скринінг раку легкого

Рак легкого, або бронхогенная карцинома, - злоякісне новоутворення, що відбувається з тканини бронхів або легеневої паренхіми. Рак легенів - одне з найбільш поширених онкологічних захворювань у чоловіків і жінок у всьому світі.

Види раку легкого

• Дрібноклітинний рак легені (МКРЛ) діагностується у 10-15% пацієнтів. Має тенденцію до більш агресивного перебігу, швидкому поширенню, рецидивів.

• Недрібноклітинний рак легені (НДКРЛ) включає в себе всі інші види раку легенів і діагностується у 85-90% пацієнтів. НДКРЛ має підкатегорії, найбільш поширеними серед яких є аденокарцинома і плоскоклітинний рак. Цей вид раку легенів нерідко є показанням до хірургічного лікування, особливо на ранніх стадіях захворювання.

Дрібноклітинний і недрібноклітинний рак легені припускають різні підходи до хірургічного лікування, променевої і хіміотерапії. До недавнього часу просте гістологічне поділ НДКРЛ і МКРЛ поряд зі стадією було адекватним для прийняття рішення про лікування при вперше встановленого діагнозу раку легкого. Сьогодні вже доведено, що для визначення оптимальної терапії важливо відрізняти аденокарциному, плоскоклітинний карциному та інші гістологічні форми пухлини.

Симптоми раку легкого

На ранніх стадіях захворювання, при яких лікування буде найбільш ефективним, симптоми незначні і відсутні, що підкреслює актуальність скринінгових досліджень у пацієнтів, що мають високий онкологічний ризик.

Найбільш частими клінічними проявами раку легкого є:

• Кашель - у 50-75% пацієнтів

• Кровохаркання - у 25-50% пацієнтів

• Задишка - у 25% пацієнтів

• Біль в грудях - у 20% пацієнтів

Поява симптомів, як правило, свідчить про далеко зайшов процесі.

Рідше рак легені може виявлятися відхиленнями в лабораторних показниках внаслідок метастазування в інші органи (найчастіше в печінку, кістки, головний мозок) або Паранеопластіческая синдромом - це комплекс проявів, які пов'язані безпосередньо з пухлиною, але викликаних впливом ракових клітин на організм.

Паранеопластический синдром включає:

• гиперкальциемію (підвищення концентрації кальцію в плазмі крові),

• синдром Кушинга (підвищене виділення гормону кортизолу корою наднирників),

• гіперкоагуляційні порушення (посилення згортання крові),

• різні неврологічні синдроми (порушення координації, проблеми з рівновагою, труднощі при ходьбі, утруднена мова, ковтання і т.д.).

Дрібноклітинний і недрібноклітинний рак легені можуть проявлятися однаковими симптомами. Але для дрібноклітинного раку характерні:

• швидке прогресування симптомів,

• паранеопластический синдром,

• об'ємні множинні метастази в медіастинальні лімфовузли,

• синдром верхньої порожнистої вени,

• кісткові метастази і метастази в головний мозок.

Тоді як синдром Панкоста (слабкість і біль в руці, викликана проростанням пухлини верхньої частки легені в плечове сплетіння) і гіперкальціємія частіше виявляються у пацієнтів з недрібноклітинний рак легені.

Діагностика раку легкого

Пацієнту з підозрою на рак легені призначається комп'ютерна топографія (КТ) грудної порожнини і верхніх відділів черевної порожнини (зазвичай з контрастуванням) для оцінки ступеня поширеності первинної пухлини і можливого поширення в середостіння, печінку і наднирники.

Остаточний діагноз раку встановлюється тільки на підставі цитологічного дослідження (наприклад, плевральної рідини) або гістологічного дослідження (біопсії тканини).

Біопсія може бути виконана одним із таких способів:

• бронхоскопія

• Ендобронхіальна ультразвукова бронхоскопія, або EBUS, - техніка, яка поєднує в собі застосування гнучкого бронхоскоп з ультразвуком

• Тонкоголкової біопсія під контролем КТ

• голкова аспірація

• торакоцентез

• У тому випадку, якщо інші процедури біопсії не дозволили визначити діагноз, може знадобитися операція . Найбільш поширеними хірургічними процедурами є Медіастіноскопії, яка використовується для біопсії лімфатичних вузлів в центральній частині грудної порожнини; відео-ассістірованнаяторакоскопіческая операція (VATS) - менш інвазивний метод для біопсії легеневої тканини; і торакотомия, яка представляє собою порожнинну операцію з видалення великих частин легеневої тканини або пухлин.

Радіолог, фахівець з діагностики онкологічних захворювань Інституту онкології EMC професор Євген Лібсон (Ізраїль) має багаторічний досвід проведення тонкоголкової біопсій під контролем КТ , Що дозволяє багатьом пацієнтам уникнути відкритої операції, яка виконується з діагностичною метою.

Після біопсії матеріал відправляється в Гістологічну лабораторію EMC для установки точного діагнозу і отримання важливих характеристик пухлини, які допомагають в подальшому виборі лікування.

При необхідності або за бажанням пацієнта проводиться верифікація діагнозу в провідних клініках США, Великобританії, Ізраїлю, Німеччини, Франції, Швейцарії (методом телепатологіі). Отримання «другої думки» зарубіжного фахівця входить в стандартну вартість дослідження.

Молекулярний аналіз пухлини

В Інституті онкології EMC проводиться також молекулярний аналіз пухлини для визначення специфічних біомаркерів пухлини або генних мутацій. Це дозволяє скласти так званий «молекулярний портрет» пухлини і проводити терапію таргетними препаратами , Яка дає кращий ефект, ніж стандартна хіміотерапія. Найбільш поширеними біомаркерами раку легенів є мутації EGFR, транслокації ALK і транслокації c-ROS онкогена 1 (онкогена ROS1).

стадіювання

Після встановлення діагнозу необхідно провести дообстеження для правильного стадіювання захворювання. З цією метою можуть бути призначені:

• Ультразвукові дослідження плевральних і черевній порожнині, судин, лімфатичних вузлів (для діагностики поширення і викликаних пухлиною ускладнень)

• МРТ головного мозку (при наявності неврологічної симптоматики)

• Рентген тазової області (при болю в області тазу)

• Ехокардіографія для оцінки злоякісного плеврального випоту (при наявності гіпотензії з синусовою тахікардією).

Лабораторні дослідження

При підозрі на рак легені за даними КТ виконуються наступні дослідження:

• Загальний аналіз крові

• електроліти

• кальцій

• лужна фосфатаза

• АЛТ, АСТ, білірубін загальний

• креатинін

• Загальний білок, альбумін і лактатдегідрогенази (не обов'язково)

• коагулограма

Клінічний огляд та лабораторні дослідження проводяться для виявлення можливих метастазів. Відхилення лабораторних показників від норми є підставою для призначення додаткових інструментальних досліджень.

В EMC застосовується сучасний високоточний метод стадирования раку легкого - ПЕТ / КТ всього тіла . ПЕТ / КТ проводиться пацієнтам з I, II і III стадією захворювання, обов'язково проведення дослідження перед операцією. ПЕТ / КТ може виявити осередки пухлини в лімфатичних вузлах, що не детектіруемих за допомогою КТ, а також віддалені метастази в інших органах. Найчастіше за результатами ПЕТ / КТ переглядається первісна стадія і тактика лікування.

Стадії недрібноклітинного раку легені визначаються виходячи з таких факторів:

• розміру і розташування пухлини

• поширення пухлини в лімфатичні вузли і тканини всередині грудної порожнини

• поширення пухлини за межі грудної порожнини (наприклад, рак легені може метастазировать в кістки, печінку, надниркові залози або інші органи).

Стадії недрібноклітинного раку легені варіюються від I до IV:

• Стадія I - діаметр пухлини менше або дорівнює 3 см, пухлина не поширилася ні в які інші тканини або лімфовузли.

• Стадія II - стадія II означає, що пухлина має розмір від 3 до 7 см або поширилася в лімфовузли, або проникла в тканини, що оточують легке, або початку проростати в просвіт бронхів.

• Стадія IIIA - стадія IIIA захворювання означає, що пухлина може бути більше 7 см або поширюватися в лімфатичні вузли в центрі грудної порожнини (середостіння), або проросла в ребра, серце, стравохід або трахею.

• Стадія IIIB - стадія IIIB захворювання означає, що пухлина поширилася на лімфатичні вузли за межами середостіння або в лімфатичні вузли вище або нижче ключиці. До стадії IIIB також відносять пухлини, які поширилися на ребра, серце, стравохід або трахею без залучення лімфовузлів середостіння.

• Стадія IV - стадія IV означає, що рак поширився за межі грудної порожнини або на протилежну сторону середостіння. На IV стадії рак може привести до скупчення рідини навколо легкого або серця (злоякісний випіт).

Стадії дрібноклітинного раку легенів. Технічне поділ дрібноклітинного раку на стадії відбувається точно так само, як і для недрібноклітинного раку. Однак варіанти лікування зазвичай визначаються по більш простою схемою. Зазвичай дрібноклітинний рак легені характеризують як «обмежений» або «поширений» процес.

• обмежений процес - це дрібноклітинний рак легені, який обмежений однією стороною грудної порожнини і поразкою регіонарних лімфовузлів.

• поширений процес - це дрібноклітинний рак легені, який поширився на протилежну сторону грудної клітки та інші органи за межами грудної клітини.

Лікування раку легені

В Інституті онкології EMC реалізовані всі можливості для надання допомоги пацієнтам з раком легені за міжнародними стандартами.

Лікування раку легені в EMC:

• Міжнародна команда лікарів: фахівці з досвідом роботи в США, Ізраїлі, Західній Європі.

• Кожен клінічний випадок обговорюється на мультидисциплінарному консиліумі. Команда фахівців, що включає в себе онкологів, хірургів, радіологів, морфологів, променевих терапевтів, визначає тактику лікування індивідуально для кожного пацієнта.

• Комплексна діагностика (КТ, МРТ, ПЕТ / КТ)

• Хіміотерапія за сучасними європейськими та американськими протоколами , Препарати останнього покоління провідних світових виробників.

• таргетная терапія , Заснована на молекулярному аналізі пухлини

• імунотерапія

• Новітні системи для проведення променевої терапії та стереотактичної променевої терапії Varian EDGE, Truebeam, США .

• Психотерапевтична підтримка пацієнта і його сім'ї.

Ранні стадії раку легенів зазвичай піддаються хірургічному лікуванню з видаленням пухлини і навколишнього тканини легені. На III стадії раку легенів часто показано комбіноване лікування - поєднання химиолучевой терапії та хірургічної операції на різних етапах терапії. Якщо рак поширився за межі грудної порожнини (стадія IV), хіміотерапія і променева терапія застосовуються для контролю захворювання і його симптомів.

Для пацієнтів з МКРЛ системна хіміотерапія є одним з найбільш важливих компонентів лікування, оскільки практично у всіх пацієнтів на момент звернення вже має місце поширений МКРЛ. Для пацієнтів з обмеженою стадією застосовується променева терапія грудної порожнини в поєднанні з хіміотерапією. Часто проводиться профілактична променева терапія на головний мозок, щоб знизити частоту розвитку метастазів в головному мозку і збільшити виживаність. Профілактична променева терапія в області голови і грудної клітини також може мати позитивний вплив у пацієнтів з повним або частковим відповіддю на первинну системну хіміотерапію.

Хірургічне лікування раку легені

хірургічна резекція забезпечує найкращу тривалу виживаність і нерідко повне лікування у пацієнтів з недрібноклітинний рак легені. Однак навіть при наявності пухлини, піддається видаленню, пацієнт може бути «неоперабельним» зважаючи на недостатність функції легень або через супутніх захворювань, тому всебічне обстеження має велике значення при підготовці до операції.

Хірургічні втручання у пацієнтів з підозрою або встановленим діагнозом раку легкого можуть бути різними за обсягом і цілям, які необхідно досягти в результаті операції. Прогнозування обсягу операції проводиться за результатами обстеження і спільним рішенням міждисциплінарного консиліуму EMC.

При підозрі на рак легені і неможливості взяття матеріалу для гістологічного дослідження може знадобитися діагностична операція:

• Біопсія лімфатичних вузлів середостіння.

Виконується з використанням сучасних малоінвазивних технологій - відеомедіастіноскопіі або відеоторакоскопії з малими хірургічними розрізами (1-2 см) і мінімальною травмою м'язів і інших тканин. Операція, як правило, добре переноситься, тривалість госпіталізації рідко перевищує 2-3 днів.

• Біопсія легкого.

Також може бути виконана відеоторакоскопічну доступом.

Існують хірургічні втручання, спрямовані на видалення плеври або індукцію плевродеза (передаються статевим шляхом в плевральній порожнині). Проведення таких операцій допомагає купірувати ускладнення, пов'язані з ураженням плеври метастазами і розвитком рецидивуючого плевриту. Такі ускладнення можуть не тільки перешкоджати проведенню хіміотерапії, але і загрожувати життю.

Вибір методу радикального хірургічного лікування раку легені залежить від локалізації пухлини, її розмірів, ознак проростання сусідніх структур і поразки лімфатичних вузлів. За обсягом можна виділити наступні операції :

• лобектомія

• пневмонектомія

• Білобектомія і лобектомія з бронхопластікой або ангіопластикою

• сегментектомія

При виявленні раку легкого на ранній стадії, коли немає проростання сусідніх органів і розміри пухлини менше 5-6 см, можливо виконання операції малоінвазивним доступом - з використанням відеоторакоскопії і малих розрізів.

Променева терапія раку легкого в EMC

Стереотаксическая радіохірургія SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy) , Відома також як SABR (Stereotactic Ablative Body Radiotherapy) є ефективним і безпечним неінвазивним методом лікування недрібноклітинного раку легені 1 стадії, тобто пухлин розміром до 5 см і з інтактними лімфатичними вузлами). Дослідження показали рівноцінну загальну виживаність і локальний контроль над пухлиною при порівнянні хірургії (лобектомія, стандарту лікування на сьогоднішній день) і SBRT у літніх або неоперабельних по супутньої патології пацієнтів.

Використовується від 3 до 5 сеансів (фракцій) SBRT.

Центр променевої терапії EMC під керівництвом головного радіотерапевти р Москви д-ра Нідаль Саліма є одним з небагатьох відділень радіотерапії в світі, де метод стереотаксичної радіохірургії використовується при лікуванні первинних і метастатичних пухлин легенів, печінки, передміхурової та підшлункової залози, головного і спинного мозку і кісток. У Центрі встановлено нові системи променевої терапії Truebeam і Trilogy, США, які дозволяють застосовувати найсучасніші методи променевого лікування.

Сучасні технології в променевій терапії, такі як IMRT, VMAT / RapidArc, IGRT, дозволяють підвищити точність опромінення і зберегти що оточують пухлину здорові тканини.

При опроміненні пухлин легені, особливо локалізуються в нижніх частках, спостерігається висока рухливість вогнища на різних фазах дихання. Застосування технології Gated RapidArc дає можливість опромінювати пухлину з урахуванням її реального відхилення на всіх фазах дихання або тимчасово зупиняти опромінення при вдиху / видиху за межами заданого інтервалу.

Пухлина Панкоста лікування

Пухлина Панкоста (пухлина верхньої борозни легкого) відноситься до недрібноклітинному раку легкого, який розташований у верхній частині легкого. Пухлина зачіпає нерви, викликаючи характерні симптоми, такі як:

• Біль у плечі або в руці

• М'язова слабкість в руці

• Гіперемія і надмірне потовиділення на одній стороні особи

У міру прогресування пухлини відбувається опущення століття (птоз), і повністю припиняється потовиділення на стороні поразки. При відсутності відокремлених метастазів, лікування пухлини Панкоста складається з химиолучевой терапії і наступної операції.

Лікування раку легенів IV стадії

Пацієнти з IV стадією захворювання зазвичай отримують лікування системними засобами або симптоматичну паліативну терапію. У належним чином відібраних пацієнтів хіміотерапія, молекулярна таргетная терапія і / або імунотерапія можуть збільшувати виживаність без шкоди якості життя. Деяким пацієнтам доцільно проведення променевої терапії та операції як симптоматичний паліативного лікування.

У пацієнтів з IV стадією захворювання з віддаленими метастазами (наприклад, в головному мозку, надниркових), сприятливо впливає може надати резекція метастазів, а також агресивне лікування первинної пухлини.
В Інституті онкології EMC створені всі можливості для надання допомоги пацієнтам з метастатичним раком легені, в тому числі застосування новітніх препаратів для імунотерапії (Ніволумаб, Пемброзілумаб), які продемонстрували ефективність у підвищенні виживаності у пацієнтів з IV стадією захворювання.

Для поліпшення якості життя пацієнтів з IV стадією захворювання застосовується паліативна терапія . Ми надаємо всю необхідну допомогу тяжкохворим пацієнтам, включаючи адекватне знеболювання, проведення паліативних операцій і променевої терапії, в тому числі в екстреному режимі. Задишка в результаті повного залучення центральних дихальних шляхів може піддаватися паліативному лікуванню шляхом видалення пухлини за допомогою жорсткого або гнучкого бронхоскоп та лазерної коагуляції або кріотерапії. Стентування може знадобитися для підтримки прохідності дихальних шляхів, і щоб створити умови для зовнішньої дистанційної променевої терапії.

Прогноз при раку легені

Для пацієнтів з недрібноклітинний рак легені фактором, який має найбільший вплив на прогноз, є стадія по TNM на момент звернення. Виживання прогресивно знижується при більш високого ступеня захворювання, складаючи, в середньому, від 59 місяців для пацієнтів з IA стадією захворювання до чотирьох місяців для пацієнтів з IV стадією.

Клінічні ознаки на момент встановлення діагнозу також дозволяють прогнозувати виживання, незалежно від стадії хвороби. Більшість таких факторів було виявлено в дослідженнях, які переважно включали в себе пацієнтів з прогресуючими або неоперабельними формами НДКРЛ. Було встановлено, що низька працездатність і втрата ваги пов'язані зі зниженою здатності до виживання. Знижений апетит, фактор, що передує втраті ваги, також має негативний прогностичне значення.

Найбільш важливим прогностичним фактором у пацієнтів з МКРЛ служить ступінь поширеності захворювання на момент звернення. Для пацієнтів з обмеженими стадіями хвороби середня тривалість життя становить від 15 до 20 місяців, п'ятирічне виживання становить 10-13%. Для пацієнтів з прогресуючими стадіями захворювання середня тривалість життя становить 8-13 місяців, а п'ятирічне виживання - 1-2%. Необхідно враховувати, що це середньостатистичні показники, прогноз в кожному окремому випадку індивідуальний.

фактори ризики

Серед усіх факторів ризику розвитку раку легкого лідируюча роль належить куріння, яке «відповідає» за 90% випадків розвитку раку легкого. Ризик захворіти на рак легені у людини, що викурює пачку сигарет в день протягом 40 років, в 20 разів вище, ніж у некурящого. Наявність інших канцерогенних факторів, як наприклад, вплив азбесту, додатково збільшує ризик захворювання.

Відмова від куріння знижує ймовірність розвитку захворювання, особливо у тих, хто кинув палити у віці до 30 років. Але у колишніх курців ризик захворіти на рак легені з віком вище, ніж у тих, хто не курив ніколи.

Серед інших доведених факторів ризику:

• Променева терапія на область легенів. Ризик розвитку раку легенів вище у пацієнтів, які раніше проходили променеву терапію з приводу іншого онкологічного захворювання (зокрема, у пацієнтів, яким проводилася променева терапія при раку молочної залози і лімфомі Ходжкіна)

• Екзогенні токсини (азбест, радон, миш'як, хром, нікель, іонізуюче випромінювання, поліциклічні ароматичні вуглеводні, а також пасивне куріння).

• Пневмосклероз (фіброз легенів) - за результатами декількох досліджень, ризик захворіти на рак легенів приблизно в сім разів вище у пацієнтів, які страждають на легеневий фіброз.

• Віч інфекція

• генетична Схильність

Роль алкоголю в розвитку раку легенів вимагає подальшого вивчення. Спроби знизити захворюваність у груп високого ризику за допомогою дієти (антиоксидантів, фітоестрогенів) поки не увінчалися успіхом. Навпаки, в ході одного з досліджень було доведено, що прийом курцями бета-каротину в складі вітамінних препаратів призвело до збільшення захворюваності.

Скринінг раку легкого

Скринінг - дослідження, що дозволяє виявити захворювання до появи симптомів. До недавнього часу скринінг раку легкого не був широко поширений, так як за результатами декількох досліджень рентгенографія грудної клітки та цитологічне дослідження мокротиння не приводили до зниження смертності від раку легені.

За останні кілька років з'явилися більш точні методи дослідження, такі як низькодозового комп'ютерна томографія легенів. Променеве навантаження при проведенні даного дослідження в 5-10 разів менше в порівнянні зі стандартною КТ, що дозволяє використовувати метод як скринінгу.

В результаті крупного дослідження, проведеного Національним інститутом раку США було встановлено, що низькодозового КТ, що проводилася курцям зі стажем, дозволила знизити смертність від раку легенів на 20% в порівнянні з курцями, яким в аналогічному режимі виконувалася рентгенографія грудної клітки.

На сьогоднішній день цей метод рекомендований спеціальною комісією США з профілактики захворювань (United States Preventive Service Task Force - USPSTF) для скринінгу раку легкого людям у віковій групі від 55 до 80 років і які при цьому мають 30-річну історію куріння або кинули палити не більше ніж 15 назад.

EMC одним з перших центрів в Росії впровадив у практику низькодозового КТ легенів для ранньої діагностики раку легкого.