Рак матки, рак ендометрія - про причини, симптоми, діагностику та профілактику, а також про методи боротьби із захворюванням. Сайт хірурга К.В. Пучкова - Хірург К. В. Пучков

Мій досвід становить понад 160 лапароскопічних операцій при раку матки з відмінними і хорошими результатами, який узагальнено в монографіях і наукових працях. Щорічно я проводжу майстер-класи для гінекологів і онкологів з проблем хірургічного лікування раку матки.

Подивитися відео операцій в моєму виконанні Ви можете на сайті "Відео операцій кращих хірургів світу" .

Актуальність проблеми раку матки (раку ендометрія).

Рак матки (РТМ - часто використовують як синонім злоякісні пухлини тіла матки, рак ендометрія) займає 1-е місце по частоті серед злоякісних пухлин жіночих статевих органів. У 2004р захворюваність в Росії склала 13.3 на 100000 жінок. Найбільш високий рівень захворюваності відзначений в великих індустріальних центрах - Москві, Санкт-Петербурзі, Ставрополі (Чіссов В.І., 2000).

У структурі захворюваності злоякісними пухлинами тіла матки до 75% складають жінки в пре- і постменопаузі (старше 50 років), але в останні роки помітна тенденція омолодження контингенту хворих. За даними МНІОІ ім. Герцена П.А., аденокарцинома ендометрію діагностується у 10% жінок молодше 40 років.

Вибір методу лікування раку матки (раку ендометрія).

У пацієнтки, яка знаходиться в операційній телевізійної клініки програми "Здоров'я", найзлоякісніша форма раку матки. Бригада лікарів-ендоскопістів під керівництвом професора К.В. Пучкова віртуозно провела безкровну операцію з видалення раку матки

При відсутності прямих протипоказань (генералізація захворювання, важкі супутні захворювання) хірургічне лікування є основним або першим етапом в лікуванні хворих на злоякісні пухлини тіла матки.

Для визначення стадії захворювання при раку ендометрія і ступеня ураження сусідніх органів, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу опис УЗД органів малого таза і черевної порожнини, дані МРТ малого таза з контрастом, результати гістероскопії і гістології, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Основний шлях метастазування РТМ лімфогенний. Клінічний досвід багатьох тисяч операцій показує, що видалення пухлини до формування регіонарних і віддалених метастазів забезпечує стійке лікування більшості хворих.

Доведено, що у 38% хворих першої клінічної стадії під час операції виявляється більшого поширення пухлини, ніж передбачалося до втручання, а метастази в лімфатичних вузлах таза виявляються в 16% випадків (Я.В. Бохман, 2002р).

При утворенні метастазів раку матки в регіонарних лімфатичних вузлах, їх бар'єрна імунологічна функція на якийсь час затримує наступ широкої дисемінації пухлини, тому в тих випадках, коли процес не вийшов за межі органу і регіонарних лімфатичних вузлів 1 етапу, застосування розширених оперативних втручань може забезпечити тривале лікування хворих із злоякісними пухлинами матки.

При значному місцевому та регионарном поширенні злоякісної пухлини матки підвищується ймовірність виникнення ортоградне і ретроградних лімфогенних метастазів у віддалені лімфатичні вузли, а також гематогенних метастазів. Природно, що при цьому хірургічні впливу, спрямовані на первинну пухлину і її регіональні лімфатичні колектори, не вирішують основних проблем лікування. Проте видалення основної маси пухлини, безсумнівно, сприяє реалізації ефекту лікарського лікування, спрямованого на дисеміновані пухлинні клітини (Бохман Я.В., 2002).

Не можна недооцінювати важливість клінічного стадіювання раку матки на етапі передопераційного обстеження, багато в чому зумовлює обсяг оперативного втручання. Необхідно уточнити локалізацію пухлини, її гістологічну структуру і ступінь диференціювання, ймовірність регіонарних метастазів.

В результаті комплексних досліджень була висунута і обгрунтована концепція про двох основних патогенетичних варіантах РТМ (Бохман Я.В., 1985):

Патогенетичні варіанти раку матки

(гормонозалежний) 2 патогенетичний варіант
(Гормононезалежний, автономний) Гормональний фон Хронічна гіперестрогенія Гіпоестрогенії (в менопаузі) менструальної функції У анамнезі ановуляторні маткові кровотечі Чи не порушена Дітородної функції Нерідко безпліддя Чи не порушена Час настання менопаузи Часто після 50 років Зазвичай до 50 років Тип кольпоцітологіческого реакції в менопаузі Естрогенний Атрофічний Стан яєчників Гіперплазія тека-тканини
Синдром Штейна-Левенталя
Фемінізірующіе пухлини Фиброз Фон ендометрію або вироблені раніше зіскрібки Гіперпластичні процеси Атрофія Стан міометрія Фіброміома, внутрішній ендометріоз Без особливостей Порушення жирового обміну Є Немає Цукровий діабет Є Немає Гіпертонічна хвороба поєднується з ожирінням і / або цукровий діабет Відсутня або не сполучається з ожирінням і цукровим діабетом Т- система імунітету Без істотних змін у 60-70% хворих Імунодепресія у 30-40% хворих

Для того щоб віднести кожне конкретне спостереження до першого патогенетичної варіанту раку тіла матки, необхідні 2 умови: відповідність більш, ніж половині його ознак і поєднання симптомів гіперестрогенії з обмінними порушеннями.

У практичній роботі можливий спрощений варіант визначення патогенетичного варіанту в постменопаузі: поєднання ожиріння і естрогенного типу кольпоцітологіческого реакції дозволяє віднести дане спостереження до 1 варіанту (Бохман Я.В., 1985).

Визначення у кожної хворої 1 або 2 патогенетичного варіанту РТМ допоможе лікарю більш уважно оцінити особливості організму і вибрати раціональний план лікування.

Особливості пухлини матки і її клінічного перебігу залежно від патогенетичного варіанту:

Тривалість симптомів Зазвичай тривала Зазвичай коротка Ступінь диференціювання пухлини Висока (частіше 1 або 2 ступінь) Знижено (частіше 3 або 4 ступінь) Глибина інвазії в міометрій Найчастіше поверхнева Найчастіше глибока Потенції до лимфогенному метастазування Невисокі Високі Чутливість до прогестагенной Висока Невисока первинно множинні пухлини

яєчники

Молочна залоза

Товста кишка

Чи не характерні Прогноз Сприятливий Сумнівний 5-річна виживаність 85,6% 58,8%

У хворих на РТМ встановлена ​​достовірна кореляція патогенетичного варіанту зі ступенем диференціювання пухлини.

У 80-90% випадків РТМ є аденокарциному. Виділяють 3 ступеня диференціювання аденокарціономи:

• високодиференційований рак - G1 - солідне будова мають не більше 5% пухлин.
• помірно диференційований рак - G2 - солідне будова мають 5-50% пухлин.
• низькодиференційований рак - G3 - солідне будова мають 50% пухлин.

Решта спостереження розподіляються між мають кілька найгірший прогноз світлоклітинну мезонефроідной аденокарциномой і диморфних железисто-плоскоклітинний рак.

Світлоклітинний (мезонефроідний) рак матки становить менше 5% від усіх випадків раку тіла матки. Найчастіше спостерігається у літніх хворих, відрізняється надзвичайно агресивним перебігом і поганим прогнозом. П'ятирічна виживаність при світлоклітинного раку матки коливається від 33 до 64% ​​і залежить від глибини інвазії в міометрій і наявності ракових емболів (Козаченко В.П., 2005).

Міжнародна класифікація стадій раку матки

TNM FIGO T1 A Стадія 1А Пухлина в межах ендометрія B Стадія 1В Інвазія в міометрій менш 1/2 його товщини C Стадія 1С Інвазія в міометрій більш 1/2 його товщини T2 A Стадія 2А Пухлина поширюється на канал шийки матки в межах ендоцервікальних залоз B Стадія 2В Пухлина поширюється на строму шийки матки T3 A Стадія 3А Проростання серозної оболонки матки,
Метастази в маткові труби або яєчники,
Наявність пухлинних клітин в асциті або змивах з черевної порожнини B Стадія 3В Пухлина поширюється на піхву (пряме або метастази) C N1 Стадія 3С Метастази в тазових і / або поперекових лімфатичних вузлах T4 Стадія 4А Проростання слизової оболонки сечового міхура або прямої кишки M1 Стадія 4В Віддалені метастази, в тому числі в межах черевної порожнини,
а також метастази в пахові лімфатичні вузли

На сьогоднішній день визначені основні принципи планування обсягу оперативного лікування при раку матки . Основним принципом є диференційований підхід до застосування різних варіантів хірургічного лікування.

В даний час завдяки накопиченню клінічного досвіду, показання до лімфаденектомії у хворих на РТМ зазнали значної еволюції.

Питання про показання до видалення лімфатичних вузлів таза має 2 різних аспекти: доцільність розширення обсягу операції з точки зору особливостей лімфогенного метастазування і можливість її здійснення у літніх людей, нерідко страждають вираженими ендокринно-обмінними порушеннями.

Показаннями до заочеревинної лімфаденектомії при раку ендометрія (рак матки) є наявність одного або декількох несприятливих факторів прогнозу (Козаченко В.П., 2005):

1. гістологічна структура пухлини - світлоклітинний, серозно-папілярний або плоскоклітинний рак, помірно і низькодиференційованих аденокарцинома;
2. інвазія в міометрій більш ніж на 1/2 його товщини;
3. перехід пухлини на перешийок або шийку матки;
4. розмір пухлини більше 2 см;
5. вихід пухлини за межі матки, метастази в придатки матки;
6. наявність пухлинних емболів і метастазів в лімфатичних вузлах.

Для РТМ характерна ортодоксальність метастазування - послідовність і етапність ураження регіонарних і віддалених лімфатичних колекторів і приєднання потім гематогенного метастазування.

Етапи лімфогенного метастазування:
1 етап - зовнішні і внутрішні клубові, запірательние л / в;
2 етап - поперекові і загальні клубові л / в;
3 етап - латеральні крижові, пахові, нижні і верхні сідничні л / у.

Імовірність лімфогенного метастазування невелика у хворих з високодиференційований аденокарциномой ендометрія з локалізацією пухлини в верхній третині матки. У цьому випадку результати простий і розширеної екстирпації матки однаково високі, адекватним лікуванням є проста пангістеректоміі.

В результаті аналізу віддалених результатів лікування хворих на РТМ було встановлено, що видалення регіонарних лімфатичних вузлів підвищує п'ятирічну виживаність з 69,9 до 81,9% (Сhambers JTet al., 1992).

Ризик виникнення метастазів в лімфатичних вузлах в першу чергу визначається ступенем диференціювання пухлини і глибиною її інвазії в міометрій (Boronow RSet al., 1984, Creasman WTet al., 1987).

При 1 клінічної стадії раку матки метастази в лімфатичних вузлах діагностуються:

• у 3% хворих з G1,
• у 9% хворих з G2,
• у 18% хворих з G3.

При інвазії в міометрій менш 1/2 його товщини частота метастазування становить менше 5% (для G1 і G2).

При більш глибокої інвазії для G1 і G2, а також при інвазії менш 1/2 товщини міометрія для G3 метастази спостерігаються приблизно у 15% хворих.

При G3 з інвазією в міометрій більш ніж на 1/2 його товщини цей показник досягає 46%.

При переході на шийку матки метастазування в лімфатічекіе вузли спостерігається у 15% хворих (Creasman WTet al., 1987).

Доведено перевагу розширеної пангістеректоміі при глибокій інвазії пухлини в міометрій. При глибині інвазії більше 1 см 5-річна виживаність після простий екстирпації склала 51,2%, а після розширеної - 62,9%, що пов'язано з високою частотою метастазування в лімфатичні вузли-34,4%. (Козаченко В.П., 2005).

Лімфогенна диссеминация (метастазування) раку тіла матки залежить також від розмірів пухлини (Schink JCet al., 1987):

• до 2-х см - метастази в тазових лімфатичних вузлах в 4% випадків;
• більше 2-х см - 15%;
• при пухлинах, що займають всю порожнину матки - 35%.

Таким чином, при переході злоякісної пухлини тіла матки на шийного каналу не можна виключити можливості її прямого поширення на клітковину параметрия і паракольпіев, а також міхурово-шеечние, крижово-маткові і особливо кардинальні зв'язки. Тому у хворих, у яких клінічне обстеження, гістероцервікографія або гістероскопія вказують на перехід пухлини на шийного каналу, виконується розширена екстирпація матки з придатками, верхньої третю піхви і тазової клітковиною в тому ж обсязі, як і при раку шийки матки.

Якщо пухлина обмежена тілом матки, застосовується модифікація розширеної екстирпації по Я.В. Бохману. Обидві ці операції об'єднує їх схожість у виконанні одного з основних етапів - видалення регіонарних лімфатичних вузлів таза. Головна відмінність цих операцій базується на особливостях прямого росту пухлини при її різної локалізації в тілі матки.

Якщо РЕ не досягає внутрішнього зіва, ймовірність проростання пухлини в піхві, клітковину параметріїв і паракольпіев і інфільтрації зв'язкового апарату матки невелика. Тому в цих випадках можливе утриматися від видалення верхньої третини піхви, широкого висічення кардинальних і крижово-маткових зв'язок і клітковини паракольпіев.

У хворих на РТМ з одночасним злоякісним ураженням яєчників, а також при серозно-папілярний РТМ, операцію необхідно доповнити резекцією великого сальника. (Козаченко В.П., 2005).

Придатки матки при РТМ залучаються до пухлинний процес безпосередньо або метастатичним шляхом (за даними різних авторів від 0,8 до 27,9%). Частота метастазів РТМ в яєчники залежить від гістологічного типу пухлини, клінічної стадії, глибини інвазії, наявності метастазів в лімфатичних вузлах і менструальної функції у хворих (Aida і співавт., 1992).

На окрему увагу заслуговують вікові особливості. У хворих старше 60 років результати лікування злоякісних пухлин тіла матки погіршуються за рахунок наростання частоти несприятливих ознак пухлини - зниження диференціювання, відсутність секреторної активності, підвищення частоти глибокої інвазії і лімфогенних метастазів. Вивчення прогностичних критеріїв дозволило одночасно встановити, що застосування радикального лікування (розширена екстирпація і післяопераційне опромінення) у літніх хворих з зазначеними особливостями пухлини виявляється значно більш ефективним, ніж проста екстирпація матки з придатками і променеве лікування. Похилий вік сам по собі не повинен розглядатися в якості прямого протипоказання до хірургічного втручання.

Планування комплексного лікування хворих на рак матки (Бохман Я.В., 2005):

Стадія (FIGO) Ступінь диференціювання пухлини Вид операції 1 G1 Викорінення матки з придатками G2 G3 Модифікація розширеної екстирпації матки з придатками
і лімфатичними вузлами таза 2 G1 G2 G3 Розширена екстирпація матки з придатками, верхньої третю піхви
і лімфатичними вузлами за методом Вертгейма 3 G1 G2 G3 1) при метастазах в придатках і лімфатичних вузлах - модифікація розширеної екстирпації
матки з придатками і лімфатичними вузлами таза
2) при переході пухлини на цервікальний канал-операція Вертгейма 4 G1 G2 G3 ----------------------------------- -

Слід зазначити розбіжність перед- і післяопераційного гістологічних діагнозів у 27% хворих на злоякісні пухлини матки, в тому числі у 34% за ступенем диференціювання пухлини, у 51% по стадії (Coff BAet al., 1994).

Після операції стадія змінюється в бік збільшення у 12,4% хворих з 1 клінічною стадією і у 27,3% з 2 стадією, що негативно позначається на виживання хворих на РТМ.

На жаль, у великому числі випадків захворювання РТМ виявляється не в початковій стадії, і радикальне лікування трудноосуществимо. 30-40% хворих помирають від прогресування хвороби, обумовленого неизлеченного первинної пухлини, виникненням рецидивів і пізніх метастазів.

Рецидиви протягом першого року склали 31,3% від усіх випадків повернення хвороби, перших 2-х років - 60,2% (Takeshima N. Et al., 1994). У 18% хворих рецидиви виникають через 3,5 року після первинного лікування (Козаченко В.П., 2005). Частота рецидиву при ураженні одного з лімфатичних вузлів становить 40%, при ураженні 3-х і більше лімфатичних вузлів зростає до 70%. (Козаченко В.П, 2005).

За даними N.Takeshima і співавт., Серед 360 хворих, у яких не були вражені лімфатичні вузли, частота рецидивів склала лише 8,6%. На підставі цього авторами зроблено висновок про доцільність виконання тазової лімфаденектомії в групі хворих високого ризику, що знижує ймовірність виникнення рецидивів захворювання.

Аналіз віддалених результатів комбінованого лікування хворих, після простий і розширеної екстирпації матки з придатками виявляє значні переваги розширеної екстирпації матки: підвищення 5-річної виживаності на 13,1%, 10-річної виживаності на 17,1%. Якщо врахувати, що щорічно від РЕ вмирають тисячі жінок, то досягнуте поліпшення віддалених результатів лікування слід визнати істотним (Бохман Я.В., 2005).

При відсутності метастазів раку матки 5-річні результати наближаються до 90%, а при ураженні лімфатичних вузлів таза - до 45,7%.

При видаленні одиночних метастазів в лімфатичних вузлах таза 5-річні результати майже такі ж (80%), як і у хворих без лімфогенних метастазів. Отже, своєчасне видалення одиночних лімфогенних метастазів, коли пухлинний процес ще обмежений місцево-регіонарним розповсюдженням, забезпечує не тільки високі, але і стабільні віддалені результати лікування. Інша ситуація складається при ураженні 3 і більше лімфатичних вузлів: прогноз при цьому вкрай несприятливий.

В даний час, коли після екстирпації матки вдається вилікувати 60-70% хворих РЕ, розширення обсягу операції призводить до підвищення частоти 5-річних вилікуваних на 10-15% і знижує частоту виникнення рецидивів і метастазів більш ніж в 2 рази. Це показує, що попередження прогресування захворювання шляхом удосконалення методів лікування первинних хворих перспективніше, ніж лікування рецидивів і метастазів.

Рішення про доцільність лімфаденектоміі при РТМ визначається даними передопераційного обстеження і операційними знахідками.

Мета дослідження полягала в оцінці ефективності лапароскопічної лімфаденектоміі при раку матки.

Діагностика раку матки (ендометрія).

У передопераційному періоді проводяться такі комплексні діагностичні заходи: ретельне знайомство з анамнестичними даними, виявлення обмінних порушень-цукрового діабету і ожиріння, вагінальне дослідження, цитологічне дослідження аспірату ендометрію, УЗД органів малого таза і черевної порожнини, гістероцервікоскопія і роздільне діагностичне вишкрібання (уточнення гістоструктури пухлини, локалізація і протяжність поразки), рентгенографія грудної клітки, рентгеноконтрастная лімфографія і комп'ютерна я томографія малого таза і черевної порожнини.

Техніка лапароскопічної операції при раку матки (ендометрія):

хірург розташовується праворуч від хворої, асистент з відеокамерою - з боку голови, другий асистент - на етапі пангістеректоміі розташовується між розведеними ногами пацієнтки і здійснює переміщення матки за допомогою маточного маніпулятора, на етапі лімфаденектоміі - зліва від пацієнтки. Схема введення троакара показана на рис.1. Над пупком і лобком вводять 10-мм троакара, в клубових областях - 5-міліметрові. Ще один 10-мм троакар вводять в лівій мезогастральной області для введення затиску ЕндоБебкокка. Операція починається з отримання змивів з черевної порожнини для цитологічного дослідження. Потім проводиться ревізія органів малого таза і черевної порожнини, лімфатичних вузлів. Пангістеректоміі виконується з широким видаленням крижово-маткових і кардинальних зв'язок.

Здійснюють діссекцію тканин до рівня внутрішньочеревної фасції - безпосередньо біля аорти і до предпочечного листка забрюшинной фасції - латеральнее внутрішньочеревної фасції. Дотримуючись вздовж зазначених фасцій, зверху вниз отсепаровивают парааортальной, паракавальні клітковину, а також клітковину в області біфуркації аорти і клубових судин.

Латеральними межами є сечоводи, які оточені фасціальним листком (цей фасціальний футляр утворений двома листками приниркової фасції). Таким чином, подальше лімфодіссекцію здійснюють по ходу внутрішньочеревної фасції, відтісняючи забрюшинную фасцію з проходять в ній сечоводами латерально. Дорсальній кордоном лімфодіссекціі на цьому етапі операції є поперековий м'яз. Сигмовидну кишку затискачем Бебкокка відводять медіально, роблячи вікно в області кореня брижі. Виконують лімфодіссекцію в області біфуркації аорти і нижньої порожнистої вени, уздовж клубових судин.

Дотримуючись вздовж внутрішньочеревної фасції і орієнтуючись на окістя крижів в області мису, отсепаровивают париетальную фасцію таза. Починають видалення парієтальної фасції з задньої півкола з подальшим переходом на бічні стінки. Тазову лімфодіссекцію починають з отсепаровкі парієтальної фасції від крижів.

Найскладнішим етапом тазової лімфодіссекціі є латеральна лімфаденектомія. На даному етапі слід бути максимально обережним, щоб не пошкодити розташований латеральніше зовнішньої клубової артерії стегнової-статевого нерв і проходить досередини клубову вену. Остання зазвичай знаходиться в спав стані внаслідок підвищеного внутрішньочеревного тиску, обумовленого пневмоперитонеума. Лімфодіссекцію з запирательного простору здійснюють наступним чином. Сечовід виділяють і відводять медіально. Захопивши жорстким затискачем краю розсіченою очеревини, уздовж зовнішньої клубової артерії латеральнее сечоводу за допомогою гострої і тупий отсепаровкі видаляють клітковину у напрямку до зовнішньої клубової вени.

За допомогою ендоскопічного ретрактора зовнішні клубові судини відводять латерально і вгору, відкриваючи доступ до запирательной областям. При цьому назад і медіально виявляється запірательний нерв з супроводжуючими його судинами і внутрішня запирательная м'яз, яка є орієнтиром глибини лімфодіссекціі. Постійно здійснюючи тракцию вгору і в сторони, видаляють клітковину, розташовану під зовнішніми клубовими судинами в запирательной області єдиним блоком із збереженням запирательного нерва.

Тривалість операції в руках досвідченого хірурга становить близько 1,5 години. Кількість ускладнень не перевищує 1,7%.

Після ретельного гістологічного дослідження видаленого препарату проводиться остаточне стадирование процесу і вибір тактики подальшого лікування спільно з хіміотерапевтів і лікарем променевої діагностики.