Рак прямої кишки - причини, поширеність, діагностика, симптоми і методи боротьби

Рак прямої кишки - це найбільш часта локалізація пухлини в шлунково-кишковому тракті, зустрічається в 5% всіх онкологічних захворювань травної системи. Максимум захворювання припадає на вік 40-60 років, але все частіше він вражає людей в більш молодому віці. В даний час в світі намітилася тенденція до збільшення рівня захворюваності на рак прямої кишки. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, щороку в світі реєструється понад півмільйона випадків захворювання.

Фактори ризику розвитку раку прямої кишки

К. В. Пучков: "Онкологічне захворювання - не вирок"

Рак кишки практично завжди виникає на тлі зміненої слизової оболонки.

Велику роль в походженні хвороби відіграють передракові захворювання:

• поліпи прямої кишки,
• сімейно-спадковий дифузний поліпоз,
• хронічні проктити,
• неспецифічний виразковий коліт,
• проктосигмоїдити,
• аноректальні тріщини,
• свищі, виразки і т.д.

Поліпи належать до групи облігатних передракових захворювань. Імовірність трансформації поліпа в рак прямої кишки дуже висока.

Більшість дослідників розглядають можливість розвитку раку товстої кишки більш імовірною за наявності аденоматозних поліпів. Ризик злоякісної трансформації поліпів розцінюється в межах 3-20%, причому він значно зростає зі збільшенням розмірів утворень, складаючи при поліпах діаметром більше трьох см - 40-85%. Частота розвитку раку у великих аденомах пропорційна збільшенню їх розмірів, але лінійної залежності не існує. Імовірність малігнізації великих аденом різко збільшується при існуванні їх протягом 10 років.

Висунуто і альтернативна концепція, згідно з якою велика частина ракових пухлин в товстій кишці розвивається "de novo", тому рак товстої кишки не може бути попереджено тільки однієї Поліпектомія, оскільки злоякісні потенції можуть бути укладені навіть у візуально незміненій слизовій оболонці товстої кишки.

Є дуже суперечливі думки про частоту малігнізації аденом в залежності від їх гістологічної будови. Одні автори вважають, що найбільш часто малігнізуються ворсинчасті аденоми, причому без слизеобразования, інші - тубулярної-ворсинчасті, треті не відзначають суттєвих відмінностей в частоті малігнізації тубулярної-ворсинчастий і ворсинчастий аденом.

Метастатичний потенціал великих аденом з елементами інвазії поки недостатньо вивчений. При хірургічному лікуванні малігнізованих аденом діаметром більше 4,0 см в 51% випадків були виявлені метастази в регіонарні лімфовузли або віддалені метастази.

Клінічні прояви і симптоматика раку прямої кишки

Захворювання протікає безсимптомно, нічим не виявляючи себе, виявити його на цьому етапі дуже складно, а зі збільшенням пухлини в розмірах і її поширенням з'являються перші симптоми.

Спочатку з'являється порушення стільця, які проявляються у вигляді закрепів або діареї. Пацієнт відчуває відчуття неповної дефекації, що не приносить належного задоволення, відзначаються часті помилкові позиви, приєднуються виділення з анального каналу. Кровотечі спостерігаються у 90% пацієнтів у вигляді крові в калі. Часті кровотечі можуть стати причиною анемії, що супроводжується підвищеною втомою, блідістю, відсутністю апетиту.

З ростом пухлини запори набувають завзятий характер, супроводжуються здуттям живота, бурчанням газів. Далі може настати непрохідність кишечника, при якій просвіт кишечника закупорюється зростаючої пухлиною, що призводить до скупчення в кишечнику калових мас і сильному розтягуванню стінок.

Запідозрити непрохідність можна при наявності наступних ознак:

• відсутність газів і калу,
• здуття живота,
• болі у животі,
• нудота,
• багаторазова блювота і т.д.

Кишкова непрохідність - небезпечне ускладнення хвороби і вимагає екстреної допомоги хірурга.

Рак прямої кишки супроводжується і ускладненнями запального характеру: абсцеси, флегмони, перитоніт. Клітини пухлини проростають в сечовий міхур, піхву, утворюючи різні свищі, викликаючи здавлення сечоводів. Поява болючості відбувається лише при ураженні аноректальної зони. У цей період хворі відзначають наростаючу загальну слабкість і катастрофічну втрату ваги - кахексию.

Стадії раку прямої кишки

Розвивається рак прямої кишки досить повільно, поступово поширюючись по колу кишки. Разом з потоком крові і лімфи злоякісні клітини розносяться по організму, утворюючи метастази. Найчастіше рак прямої кишки дає метастази в легені, печінку, яєчники, нирки і т.д.

Сьогодні в світі існує кілька класифікацій онкологічних захворювань, однією з яких є TNM, при якій стадирование злоякісного утворення засноване на трьох критеріях:

T - (tumor) - визначає глибину вростання злоякісного утворення в стінку кишки

N - (nodus) - характеризує пухлину за наявністю або відсутністю регіонарних метастазів.

M - (metastasis) - характеризує пухлину за наявністю або відсутністю віддаленого метастазування

У нас в країні захворювання прийнято розділяти на стадії, і ця класифікація взята за основу в усіх профільних клініках.

Виділяють чотири стадії раку прямої кишки:

I стадія - невелика пухлина, що не перевищує 2 см. Рухома, не виходить за межі стінок кишечника, зачіпаючи тільки слизовий шар, не має метастазів. За умови грамотного лікування виживаність становить близько 90%.

II стадія - розмір пухлини не перевищує 5 см. Метастазів немає, або їх можна виявити тільки в регіональних лімфатичних вузлах. Пухлина виходить за межі стінок кишечника і починає поширюватися в сусідні органи. За умови грамотного лікування виживання досягає 60-85%.

III стадія - злоякісне утворення перевищує 5 см, проростає шари стінки кишечника. При цій стадії в регіональних лімфовузлах виявляються множинні метастази. За умови вчасно розпочатого лікування ймовірність виживання становить 25-60%.

IV стадія - пухлина нерухома, поширилася на навколишні тканини. Є множинні метастази у віддалених органах (печінка, легені, кістки та ін.). Імовірність виживання всього близько 7%.

Визначення стадії хвороби необхідно для точної тактики лікування і розуміння, яким хворим необхідні певні дослідження, а також операція, хіміо- та променева терапія. Пухлини, що мають метастазування в віддалені органи в інші органи, більш агресивні і поширені, ніж утворення невеликих розмірів, обмежені тільки стінкою кишечнику.

Діагностика і методи обстеження хворих з раком прямої кишки

Виявлення захворювання на початкових етапах утруднено через нестачу характерною симптоматики. Клінічна картина, як правило, проявляється на більш пізніх етапах захворювання. При постановці діагнозу інформативними є такі діагностичні прийоми:

Пальцеве дослідження прямої кишки при розташуванні пухлини в нижньо - і среднеампулярного відділах прямої кишки, дає можливість визначити відстань її нижнього полюса від періанальної шкіри, оцінити рухливість пухлини, її взаємовідношення з сусідніми органами, наявність збільшених лімфатичних вузлів в параректальної клітковині. Це дослідження дозволяє діагностувати захворювання у 2/3 пацієнтів.

Ректороманоскопія дозволяє уточнити висоту розташування пухлини, оглянути її нижній полюс і поширення по периметру кишки, провести забір матеріалу для цитологічного або гістологічного досліджень.

Колоноскопія дозволяє не тільки візуально оглянути всю товсту кишку і термінальний відділ клубової кишки, але і точно встановити висоту розташування пухлини, характер її зростання, протяжність, ступінь звуження просвіту кишки і наявність порушення кишкової прохідності, зробити забір матеріалу для гістологічної верифікації пухлинного процесу.

Для уточнення локалізації пухлин невеликих розмірів і визначення меж резекції в процесі оперативного втручання застосовується интраоперационная колоноскопія або ректоскопія.

Рентгенографія органів грудної клітини виконується в двох проекціях, що є обов'язковим при підготовці пацієнтів до операцій на прямій кишці. Це дослідження дозволяє не тільки виявити метастатичне ураження легень у хворих, але і визначити їх функціональний стан, що мають велике значення для проведення анестезії, особливо при лапароскопічних втручаннях.

Іригоскопія є обов'язковим етапом обстеження хворих із захворюваннями прямої кишки. Барієва клізма з подвійним контрастуванням дозволяє уточнити локалізацію пухлини в прямій кишці, визначити її взаємовідношення з оточуючими органами, оглянути вищерозміщені відділи товстої кишки.

Для визначення ураження лімфатичних вузлів і віддалених метастазів при раку прямої кишки використовується комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія з болюсним контрастуванням. Як правило, використовується кілька МР-режимів. У режимі Т1 зваженого зображення чіткіше візуалізуються фасції, а в режимі Т2 - структура пухлини.

У плані обстеження хворих із захворюваннями прямої кишки використовується ультрасонографія органів черевної порожнини і малого таза. Дане дослідження дозволяє оглянути всі органи черевної порожнини, уточнити локалізацію пухлини, її розміри, глибину проростання в кишкову стінку і навколишню клітковину, зв'язок пухлини з оточуючими органами, визначити ознаки віддаленого метастазування в печінку, яєчники, непрямі ознаки канцероматоза (асцит), оцінити стан парааортальних , клубових лімфовузлів.

Трансректальне УЗД дозволяє з високим ступенем достовірності визначити глибину інфільтрації пухлиною стінки кишки і оточуючих тканин, виявити наявність абсцесів в зоні пухлини і метастазів в параректальної області.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)

Дослідження калу на приховану кров - найбільш простий спосіб діагностики.

Дослідження крові на онкомаркери - СЕА (Карциноембріональний антиген) - проводиться до хірургічного втручання і повторюється також після операції. Збільшення рівня показників після проведеного лікування може означати рецидив пухлини.

Клінічний аналіз крові - цей аналіз необхідний для виявлення можливої ​​анемії, яка може розвинутися в результаті тривалих кровотеч.

Лікування раку прямої кишки

Лікування пухлини залежить від стадії захворювання, наявності інших супутніх захворювань і полягає в операції з видалення пухлини, хіміотерапії та радіотерапії. Основним способом лікування є радикальне видалення пухлини, при цьому хірург, прагне видалити пухлину, частина приводить і відводить кишки, все регіонарні лімфатичні вузли і забезпечити безперешкодне відходження вмісту кишечника, по можливості з первинним анастомозом.

Хірургічне лікування пухлин прямої кишки

Хірургічне лікування пухлин прямої кишки проводиться в 72,3%, а комбіноване і комплексне - в 21,0%. Хірургічне лікування, як метод, використовується в 93,3%. Можливості хірургічного лікування різноманітні: від трансанального висічення пухлин, до евісцераціі таза при поширеному раку.

Є тенденція до зростання частки Сфінктеросохраняющіе операцій. Застосування зшивачів дозволяє виконати гранично низьку резекцію прямої кишки зі збереженням функції сфінктера в 80-85%. Межі «пухлинного поля» в дистальному напрямку при екзофітної зростанні становлять 3,5-4,0 см, а при ендофітний зростанні збільшуються на 1,0-1,5 см. Грунтуючись на цьому, автори рекомендують визначати дистальний рівень резекції при РПК, що не менше 5 см. Розташування пухлини вище 7 см від краю ануса служить показанням для виконання Сфінктеросохраняющіе операцій. У разі локалізації пухлини в нижнеампулярном відділі ПК операцією вибору є екстирпація ПК (Резолюція пленуму правління Всеросійського наукового медичного товариства онкологів 1998р).

Для збереження анального жому при операціях у хворих РПК використовуються різні види операцій: передня резекція, черевно-анальна резекція з низведення лівих відділів ободової кишки, Трансанальна видалення пухлини, обструктивні резекції ПК і інші види операцій.

При виборі виду оперативного лікування пухлин товстої кишки, важливе значення має локалізація пухлини, її розміри, ступінь інвазії кишкової стінки, стан регіонарних лімфатичних вузлів, морфологічна характеристика пухлини (екзофітна, ендофітний форма), наявність віддалених метастазів. Отже, хірургічне лікування пухлин прямої кишки має велике різноманіття і виправдану варіабельність.

Анатомічні дослідження фасцій таза і поширення пухлини були покладені в основу хірургічної техніки лікування раку прямої кишки під назвою тотальна мезоректумектомія (ТМЕ).

У 1982 р англійський хірург Richard John Heald вперше опублікував в журналі British Journal of Surgery опис техніки тотальної мезоректальной ексцизію (ТМЕ) при хірургічному лікуванні хворих на рак прямої кишки. Основу концепції техніки ТМЕ становило гостре виділення прямої кишки під контролем зору в безсудинних зоні між вісцеральної фасцією (власною фасцією) прямої кишки і парієтальної фасцією таза в, так званому, священному шарі ( «holy plane» по RJ Heald). Саме в клітковині, укладеної в власну фасцію (мезоректум) розташовані лімфатичні вузли, велика частина з яких, як правило, мають метастази пухлини. При використанні традиційного способу виділення прямої кишки (прийом «човник») частина цієї жирової клітковини відривається і залишається в малому тазі, що, в більшості випадків, призводить до виникнення, так званих «сателіт-метастазів», частота яких може досягати 25%.

Дотримуючись вище описаною методикою диссекции прямої кишки можна виконати наступні види операцій:

• Передня резекція кишки - при пухлини невеликого розміру, виявленої на ранній стадії, яка розташована на 10 см вище анального сфінктера. Проводиться з регионарной лімфаденектоміей, відновлення безперервності кишки виконується шляхом накладення анастомозу. Дана операція при раку прямої кишки обмежує життя хворого незначно, після неї пацієнт досить швидко повертається до звичайного життя.
• Низька передня резекція прямої кишки - виконується при локалізації злоякісного утворення в ректосігмоідном відділі кишечника, якщо нижній край пухлини знаходиться на 8 см вище розташування ануса. Операція проводиться із збереженням сфінктера.
• Черевно-анальна резекція прямої кишки з низведення сигмовидної в анальний канал (операція "зведення" або "протягування") при локалізації пухлини на відстані 7-9 см. Існує кілька модифікацій даного втручання, які розрізняються способом формування Сигма-анального анастомозу. Найбільш поширеними варіантами є зведення сигмовидної кишки в анальний канал з надлишком і формування колоанального анастомозу дворядним або однорядним швами. Досить часто дані операції супроводжуються післяопераційними гнійно-септичними ускладненнями. Найчастіше мають місце і незадовільні функціональні результати, які пов'язані, в першу чергу, з відсутністю у низведенной кишки ампули, тобто з втратою резервуарної функції. Багато авторів рішення даної проблеми бачать у формуванні резервуарних колоанальних анастомозів, серед яких найбільшого поширення набув J-подібний резервуар.
• Черевно-промежинна екстирпація - рекомендована на II-III стадії і проводиться в тому випадку, якщо пухлина розташовується на 4-5 см від ануса. При хірургічному втручанні кишечник виводиться в ліву клубову зону з накладенням колостоми.

Дискусія про доцільність цього доступу давно закінчена і великими рандомізованими дослідженнями показана доцільність цього доступу і абсолютна ідентичність відкритого і лапароскопічного втручання з точки зору онкологічної обгрунтованості.

Променева терапія раку прямої кишки

Основним методом лікування даного захворювання є хірургічне втручання. Поряд з операцією використовується хіміо- і променева терапія. Для деяких локалізацій пухлини прямої кишки обов'язковою складовою передопераційного лікування є опромінення, перевага якого - цілеспрямований вплив на уражені клітини. Принцип дії радіотерапії полягає в пошкодженні ДНК клітини шляхом опромінення. Виниклі біохімічні зміни сприяють або руйнування клітини, або зміни її метаболізму, що призводить до порушення нормального функціонування пухлинної клітини.

Радіотерапія допомагає знизити ймовірність подальшого розвитку хвороби і прояви рецидиву, що покращує не тільки тривалість життя пацієнта, але і її якість. Більш того, при плоскоклеточном злоякісному освіту анального каналу вдається домогтися лікування, використовуючи лише химиолучевую терапію без хірургічного втручання. Післяопераційна променева терапія при раку застосовується рідко в зв'язку її з малою ефективністю. Як паліативний метод, радіотерапія застосовується при метастазуванні в кістки, легких, при неоперабельний пухлини або рецидив.

Для проведення променевої терапії існують протипоказання:

Отриманий раніше курс радіолеченія з приводу іншого захворювання

• Хвороби сполучної тканини, при яких спостерігається підвищена чутливість до процедур
• Важкі супутні захворювання пацієнта (серцево-судинна недостатність, важка форма цукрового діабету, захворювання нирок і ін.)
• кахексія
• гарячкові стану

Побічні ефекти променевої терапії

Виникнення тих чи інших наслідків залежить від дози отриманої радіації і частини опромінюється тіла. При злоякісних утвореннях кишечника опромінення області живота і таза може супроводжуватися нудотою, блювотою, розладами стільця, нетриманням сечі. Шкіра в зоні впливу набуває почервоніння, може стати чутливою і роздратованою. Для полегшення цих симптомів слід використовувати спеціальні препарати і креми. Під час лікування пацієнт може відчувати втому, але до кінця курсу більшість небажаних ефектів проходить. Однак слід виконувати всі приписи лікаря, дотримуватися рекомендованої дієти і регулярно приймати призначені препарати.

На ефективність променевої терапії впливають стадія розвитку хвороби, локалізація і розміри пухлини, а також вік пацієнта. За допомогою опромінення ймовірність рецидиву знижується на 50%. Комбіноване лікування призводить до лікування на ранньому етапі хвороби в 90% випадків.

Хіміотерапія при раку прямої кишки

Хіміотерапія при раку прямої кишки - метод лікування, який може застосовуватися до хірургічного втручання в якості неоадьювантной терапії, а також після операції (адьювантная терапія), що дозволяє зменшити ризик розвитку рецидиву хвороби. Крім того, лікарська терапія показана при виявленні великої кількості метастазів, які неможливо видалити за допомогою хірургічного втручання. Вона покликана зменшити тяжкі симптоми хвороби і продовжити життя у неоперабельних хворих.

Методика лікування планується для кожного пацієнта індивідуально. Правильно поставлений діагноз дає можливість вибрати найбільш ефективну тактику. Після радикальної операція виживання може досягати 70% в залежності від гістології новоутворення, обсягу операції, а також віку пацієнта і наявності важких супутніх хвороб. При виявленні метастазів п'ятирічне виживання суттєво нижче.

Якість життя хворих після колоректальних операцій

Сьогодні зросли вимоги до якості життя після операції на прямій кишці. Безумовно, виведення частини кишечника на передню черевну стінку негативно відбивається на психологічному стані пацієнтів. Тому фахівці орієнтовані на органозберігаючі втручання, прагнучи звести до мінімуму функціональні порушення, які можливі після хірургічного лікування. Зусилля спрямовані на збереження безперервності кишкової трубки і сфінктера прямої кишки за допомогою колоректального анастомозу, а також на збереження максимальної кількості нервових закінчень в зоні оперативного втручання.

У деяких випадках, коли з'єднати кінці кишки немає можливості через велику зони ураження або стан здоров'я пацієнта не дозволяє зробити це, доводиться виводити кишкову стому на черевну стінку, а відновну операцію необхідно відкласти на 6-8 місяців.

Якість життя тісно пов'язане з обсягом хірургічного втручання. При операції, проведеної в терміновому порядку (кишкова непрохідність, перфорація стінки, кровотеча) відновлення вимагає великих зусиль і супроводжується високим ризиком, ніж при плановому втручанні на тих же умовах.

Ведення післяопераційного періоду

Рецидиви хвороби, як правило, виникають протягом 5 років після радикальної операції. Для їх своєчасного виявлення, а також для корекції функціональних порушень, пов'язаних з операцією, необхідно лікарське спостереження після первинного лікування. Рекомендується проходити огляд кожні 3 місяці протягом 2 років. Далі протягом 3 років кожні 6 місяців, після 5 років досить одного разу на рік. Для рутинного обстеження хворому рекомендується проходження УЗД печінки і заочеревинних лімфовузлів, визначення в сироватці рівня РЕА або СА, а також колоноскопія. У разі підвищення онкомаркерів або іншого відхилення, виявленого під час огляду, показано проведення комп'ютерної томографії, сканування кісток і ін.

Корисні посилання на різні розділи сайту з питань оперативного лікування раку прямої кишки: